Nghiên cứu quản lý tương tác thuốc bất lợi tại Bệnh viện Đa khoa Nông Nghiệp

Tài liệu nghiên cứu quản lý tương tác thuốc bất lợi ở bệnh nhân nội trú thông qua hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng, giúp giảm thiểu rủi ro điều trị.

• Tác giả: Nguyễn Kim Oanh
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Thành Hải
• Trường học: Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược học
• Đề tài: Nghiên cứu quản lý tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong điều trị bệnh nhân nội trú thông qua hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa Nông Nghiệp
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Khái niệm và tầm quan trọng của quản lý tương tác thuốc bất lợi

Quản lý tương tác thuốc bất lợi là một trong những nhiệm vụ quan trọng của dược sĩ lâm sàng trong việc đảm bảo an toàn dùng thuốc cho bệnh nhân. Tương tác thuốc-thuốc xảy ra khi hai hay nhiều thuốc tác động lẫn nhau, có thể làm giảm hiệu quả điều trị hoặc gây ra những tác dụng không mong muốn nguy hiểm. Việc phát hiện và quản lý kịp thời những tương tác bất lợi có thể giúp giảm chi phí điều trị, tránh những biến chứng nặng nề và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy rằng tương tác thuốc là nguyên nhân gây ra 2-6% các trường hợp nhập viện không mong muốn. Do đó, quản lý tương tác thuốc cần được thực hiện một cách hệ thống và có khoa học.

1.1. Định nghĩa tương tác thuốc thuốc bất lợi

Tương tác thuốc-thuốc bất lợi là sự thay đổi hoặc ảnh hưởng của một thuốc đến tác dụng của thuốc khác khi dùng đồng thời. Các tương tác có thể được phân loại thành: tương tác chống chỉ định (không được dùng cùng nhau), tương tác nghiêm trọng (cần giám sát chặt chẽ), và tương tác trung bình (có thể quản lý được). Hiểu rõ cơ chế tương tác giúp dược sĩ đưa ra những khuyến cáo phù hợp cho bác sĩ và bệnh nhân.

1.2. Dịch tễ học tương tác thuốc

Theo các nghiên cứu gần đây, dịch tễ học tương tác thuốc cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nội trú gặp tương tác bất lợi dao động từ 10-30% tùy thuộc vào độ tuổi và số lượng thuốc sử dụng. Bệnh nhân cao tuổi, mắc nhiều bệnh và dùng trên 5 loại thuốc có nguy cơ cao gặp tương tác. Việc theo dõi và quản lý tương tác trong quá trình điều trị là yếu tố then chốt để phòng ngừa các biến cố bất lợi.

II. Phân loại tương tác thuốc và các yếu tố ảnh hưởng

Phân loại tương tác thuốc được thực hiện dựa trên mức độ nguy hiểm và cơ chế tác động. Tương tác có thể xảy ra ở mức độ dược động học (ảnh hưởng đến absorption, distribution, metabolism, excretion) hoặc dược lực học (ảnh hưởng trực tiếp đến tác dụng dược lý). Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc bất lợi bao gồm: tuổi bệnh nhân, chức năng gan-thận, trạng thái dinh dưỡng, bệnh kèm theo, và số lượng thuốc được sử dụng. Việc hiểu rõ các yếu tố này giúp dược sĩ lâm sàng dự đoán và can thiệp phù hợp. Quản lý tương tác thuốc hiệu quả đòi hỏi phải xem xét toàn diện các khía cạnh này.

2.1. Phân loại dựa trên mức độ nguy hiểm

Tương tác được phân chia thành ba nhóm chính: chống chỉ định (tuyệt đối không dùng cùng nhau), nghiêm trọng (cần giám sát chặt chẽ hoặc điều chỉnh liều), và trung bình (có thể quản lý được). Mỗi nhóm đòi hỏi chiến lược can thiệp khác nhau từ dược sĩ lâm sàng để đảm bảo an toàn điều trị.

2.2. Cơ chế tương tác dược động học và dược lực học

Tương tác dược động học xảy ra khi một thuốc ảnh hưởng đến quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa hoặc bài tiết của thuốc khác. Tương tác dược lực học liên quan đến sự tác động trực tiếp của thuốc lên nhau tại các vị trí thụ thể. Việc xác định đúng cơ chế tương tác giúp dược sĩ đề xuất những giải pháp quản lý hiệu quả nhất.

III. Hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc

Hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng (Clinical Decision Support System - CDSS) là công cụ quan trọng giúp phát hiện và cảnh báo tương tác thuốc bất lợi một cách tự động trong quá trình kê đơn. Hệ thống này tích hợp trong các phần mềm HIS (Hospital Information System) cho phép dược sĩ và bác sĩ truy cập thông tin về tương tác thuốc một cách nhanh chóng và chính xác. Việc kết hợp hệ thống CDSS với hoạt động dược lâm sàng của dược sĩ tạo nên một cơ chế phòng ngừa toàn diện. Các cảnh báo từ hệ thống giúp nhân viên y tế nhận biết những tương tác nghiêm trọng trước khi thuốc được phát cho bệnh nhân, từ đó có cơ hội can thiệp kịp thời.

3.1. Chức năng và ưu điểm của CDSS

CDSS cung cấp cảnh báo tự động, giúp giảm sai sót trong kê đơn thuốc và phát hiện tương tác bất lợi sớm. Hệ thống này có khả năng lưu trữ dữ liệu lâu dài, cho phép phân tích xu hướng và đánh giá hiệu quả can thiệp. Ưu điểm chính là tính nhất quán, tốc độ xử lý nhanh và độ chính xác cao trong việc phát hiện tương tác thuốc tiềm ẩn.

3.2. Vai trò dược sĩ lâm sàng bổ sung CDSS

Mặc dù CDSS rất hiệu quả, nhưng dược sĩ lâm sàng vẫn đóng vai trò không thể thay thế trong việc biện giải, đánh giá mức độ nguy hiểm thực tế của tương tác thuốc và đề xuất các giải pháp can thiệp phù hợp. Dược sĩ cần xem xét toàn bộ bối cảnh lâm sàng của bệnh nhân để đưa ra những khuyến cáo tối ưu nhất.

IV. Chiến lược quản lý và can thiệp tương tác thuốc bất lợi

Chiến lược quản lý tương tác thuốc bất lợi cần được thực hiện một cách toàn diện từ giai đoạn phát hiện đến can thiệp. Dược sĩ lâm sàng cần tiến hành rà soát toàn bộ đơn thuốc của bệnh nhân, xác định những tương tác chống chỉ định hoặc nghiêm trọng, sau đó liên hệ với bác sĩ để thảo luận và đề xuất phương án điều chỉnh. Các giải pháp có thể bao gồm: thay thế thuốc, điều chỉnh liều, thay đổi thời gian dùng thuốc, hoặc giám sát bệnh nhân chặt chẽ hơn. Việc quản lý tương tác thuốc thành công đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa các thành viên trong đội ngũ y tế và sự cam kết từ bệnh nhân.

4.1. Quy trình phát hiện và phân tích tương tác thuốc

Quy trình bắt đầu với rà soát danh sách thuốc của bệnh nhân sử dụng hệ thống CDSS kết hợp kiểm tra thủ công. Dược sĩ cần phân loại mức độ tương tác bất lợi từ chống chỉ định đến trung bình, sau đó biện giải nguyên nhân và tác động tiềm ẩn. Việc ghi chép chi tiết tương tác và can thiệp giúp theo dõi hiệu quả điều trị.

4.2. Các giải pháp can thiệp và monitoring

Các giải pháp can thiệp bao gồm: thay thuốc, điều chỉnh liều, tách thời gian dùng thuốc, và monitoring lâm sàng. Dược sĩ phải thường xuyên giám sát bệnh nhân để đánh giá hiệu quả điều trị, phát hiện các tác dụng không mong muốn, và điều chỉnh phác đồ kịp thời. Ghi chép chứng cứ là cần thiết để chứng minh tác động của hoạt động dược lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Tương tác thuốc-thuốc là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng và là một trong những nguyên nhân phổ biến của các vấn đề liên quan đến thuốc, làm tăng nguy cơ nhập viện, kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tai biến do thuốc [1-3], thậm chí tử vong [4] và tăng chi phí điều trị [3]. Theo nhiều nghiên cứu, khoảng 16,6% - 59,1% các phản ứng có hại của thuốc là do tương tác thuốc-thuốc bất lợi gây ra [5- 8], khoảng 2,8% số ca nhập viện là do hậu quả trực tiếp của tương tác thuốc-thuốc [9] và các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng vấn đề tương tác thuốc-thuốc bất lợi có thể phòng tránh được nếu chúng ta thực hiện quy trình quản lý với các giải pháp phù hợp bao gồm kết hợp cả nâng cao vai trò của dược sĩ lâm sàng và ứng dụng giải pháp công nghệ số [9-12]. Trong số các giải pháp công nghệ số đã được chứng minh mang lại hiệu quả phòng tránh nguy cơ xảy ra tương tác thuốc bất lợi khi kê đơn là hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng (CDSS) tích hợp trên phần mềm kê đơn (CPOE) [13-16]. CDSS đã được nhiều bệnh viện trên thế giới sử dụng và tích hợp trực tiếp vào phần mềm kê đơn điện tử để đưa ra các cảnh báo tương tác thuốc bất lợi tiềm tàng cho các bác sĩ ngay tại thời điểm kê đơn, từ đó góp phần làm giảm nguy cơ gặp tương tác thuốc bất lợi [17].

Tuy nhiên, những cảnh báo này có thể làm tăng tình trạng quá tải trên lâm sàng, gây ra sự mệt mỏi cảnh báo (alert fatigue) cho người kê đơn [18, 19]. Hơn nữa, việc phụ thuộc quá nhiều vào hỗ trợ quyết định có thể dẫn đến sai lệch tự động, từ đó dễ sai sót trong việc ra quyết định lâm sàng [20]. Để hạn chế nhược điểm này, nên lựa chọn các cặp tương tác thuốc-thuốc bất lợi thực sự có ý nghĩa lâm sàng (ở mức độ chống chỉ định và nghiêm trọng) kết hợp với việc tích hợp dữ liệu bệnh nhân để đưa vào CDSS và rất cần thiết có đánh giá lại hệ thống CDSS sau mỗi thời gian nhằm nâng cao hiệu quả của việc cảnh báo tương tác thuốc-thuốc [21-24]. Ngoài ra, để quản lý tương tác thuốc-thuốc trong thực hành lâm sàng rất cần có vai trò của dược sĩ lâm sàng (DSLS) trong việc giám sát các cặp tương tác thuốc đã được cảnh báo cho bác sĩ khi kê đơn, từ đó giúp xem xét, tư vấn hay can thiệp các biện pháp xử trí cho bác sĩ kê đơn phù hợp với từng bệnh nhân.

Nhiều nghiên cứu cũng đã chỉ ra các can thiệp của DSLS về các vấn đề liên quan đến thuốc, trong đó 1 có tương tác thuốc-thuốc, đạt được tỷ lệ chấp thuận cao từ các bác sĩ khi có áp dụng cả hệ thống CDSS [25, 26]. Nghiên cứu của Moura và cộng sự đã chỉ ra tỷ lệ tương tác thuốc-thuốc nghiêm trọng giảm tới 81% khi có sự tư vấn của dược sĩ lâm sàng kết hợp với phần mềm cảnh báo tương tác thuốc [27]. Bệnh viện Đa khoa Nông Nghiệp là bệnh viện đa khoa hạng I thuộc Bộ Nông Nghiệp. Là một trong những bệnh viện lớn trong địa bàn huyện Thanh Trì, mỗi ngày bệnh viện tiếp nhận hơn 1000 bệnh nhân đến khám và hơn 500 bệnh nhân điều trị nội trú với nhiều mặt bệnh phức tạp, đòi hỏi phải kết hợp nhiều thuốc trong đơn nên dễ có nguy cơ gặp tương tác thuốc-thuốc bất lợi.

Hiện nay, bệnh viện đang sử dụng phần mềm quản lý bệnh viện (HIS-VIETSENS) và cũng đã xây dựng được danh mục Tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng từ năm 2022 (phụ lục 2). Tuy nhiên, tháng 12/2022, Ban giám đốc bệnh viện mới chỉ cho phép cài đặt danh mục tương tác thuốc chống chỉ định bắt buộc lên phần mềm HIS nhằm thử nghiệm hiệu quả cảnh báo trên lâm sàng và bước đầu kết quả đã hỗ trợ phòng tránh rất tốt các cặp tương tác thuốc chống chỉ định bắt buộc. Do đó, việc triển khai tiếp theo cần có vai trò của dược sĩ lâm sàng nhằm giám sát các tương tác thuốc-thuốc bất lợi xảy ra để nâng cao hiệu quả điều trị cũng là vấn đề mới được Ban giám đốc bệnh viện rất quan tâm và ủng hộ. Xuất phát từ các lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu quản lý tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong điều trị bệnh nhân nội trú thông qua hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa Nông Nghiệp” với hai mục tiêu: 1.

Khảo sát thực trạng tương tác thuốc-thuốc bất lợi trong điều trị bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Nông Nghiệp trong giai đoạn tháng 05/2023 - tháng 09/2023. Phân tích kết quả của hoạt động dược lâm sàng về quản lý tương tác thuốc- thuốc bất lợi trong điều trị bệnh nhân nội trú thông qua hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa Nông Nghiệp từ tháng 11/2023 đến tháng 02/2024. Tổng quan về tương tác thuốc-thuốc 1. Định nghĩa về tương tác thuốc-thuốc Tương tác thuốc-thuốc là hiện tượng một thuốc bị thay đổi tác dụng hoặc trở nên có độc tính trên người bệnh khi sử dụng đồng thời với thuốc khác [28-30].

Kết quả có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng và độc tính của một thuốc hoặc cả hai, gây nguy hiểm cho người bệnh và giảm hiệu quả điều trị. Tương tác thuốc-thuốc được chia thành nhiều dạng khác nhau. Các nghiên cứu thường báo cáo hai loại tương tác thuốc - thuốc là tương tác thuốc - thuốc tiềm tàng và tương tác thuốc - thuốc có ý nghĩa lâm sàng. Tương tác thuốc - thuốc tiềm tàng là những cặp thuốc có khả năng tương tác và gây ra hậu quả bất lợi trên bệnh nhân [31, 32].

Loại tương tác này gồm cả các tương tác thuốc có thể hoặc không gây hậu quả trên lâm sàng. Tương tác thuốc - thuốc có ý nghĩa lâm sàng là những tương tác có thể làm giảm hiệu quả điều trị hoặc tăng độc tính của thuốc, đòi hỏi phải giám sát bệnh nhân chặt chẽ, điều chỉnh liều thậm chí chống chỉ định phối hợp trong quá trình điều trị [29, 31]. Trong phạm vi đề tài này, chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc bất lợi và tập trung vào các tương tác bất lợi có ý nghĩa trên lâm sàng. Dịch tễ tương tác thuốc-thuốc Tỷ lệ tương tác thuốc-thuốc (TTT) được báo cáo trong các nghiên cứu thường rất khác nhau tùy thuộc vào bối cảnh nghiên cứu (nội trú hay ngoại trú), thiết kế nghiên cứu (hồi cứu hay tiến cứu), đối tượng nghiên cứu (tất cả người bệnh hay tập trung vào đối tượng đặc biệt như người cao tuổi hoặc người mắc bệnh lý cụ thể như tim mạch, tiêu hóa, ung thư…), phương pháp phát hiện TTT (sách hoặc phần mềm khác nhau), thời gian đánh giá và tiêu chí thu thập dữ liệu (TTT tiềm tàng, TTT có ý nghĩa lâm sàng hay chỉ TTT thực sự gây hại cho người bệnh).

Các nghiên cứu dịch tễ học hầu hết được thực hiện ở Châu Âu và Châu Mỹ, đã cho thấy tỷ lệ TTT tiềm tàng khác nhau, dao động từ 5 đến 80% [33-37]. Tương tự, tỷ lệ chung của TTT tiềm tàng ở các nước đang phát triển là cao, dao động từ 23% - 86% theo báo cáo từ các bệnh viện ở Uganda, Ethiopia, Pakistan và Iran [38]. Một nghiên cứu cắt ngang gần đây được thực hiện tại khoa ung thư của cùng một bệnh 3 viện vùng Mbarara, Uganda cho thấy tỷ lệ TTT có ý nghĩa lâm sàng là 60,3% ở những bệnh nhân hóa trị, phần lớn (79,9%) là bệnh nhân ngoại trú [39]. Tỷ lệ bệnh nhân nội trú gặp TTT tiềm tàng dao động 16,3-71,1% [31].

Một số khoa có nhiều bệnh nhân nặng, có nhiều bệnh mạn tính, sử dụng đồng thời nhiều thuốc như Nội, Tim mạch, ICU, Ung bướu thường có tỷ lệ gặp TTT cao hơn các khoa khác [31, 40-42]. Kết quả phân tích meta của Zheng và cộng sự từ 27 bài báo trong giai đoạn 2000-2016 cho thấy có 33% bệnh nhân nội tổng hợp và 67% bệnh nhân ICU gặp TTT tiềm tàng [31]. Nghiên cứu của Cristina Leal Rodríguez và cộng sự trên bệnh nhân nội trú tại 12 bệnh viện Đan Mạch từ 2008-2016 chỉ ra có ít nhất 1 TTT trong 64% số lần nhập viện của 70% bệnh nhân, trong đó có 7 cặp TTT không được khuyến khích sử dụng [39]. Thomas và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên BN tâm thần nội trú, phân tích dữ liệu hồi cứu trong 3 năm và phát hiện ra rằng TTT chiếm tỉ lệ chính (47,7%) trong số tất cả các ADR có thể phòng ngừa được, trong đó phần lớn (67%) được phân loại là nghiêm trọng (“nghiêm trọng” khi ADR đe dọa đến tính mạng, thương tật vĩnh viễn hoặc phải chuyển cơ sở chăm sóc y tế) [43].

Ở Iran, một nghiên cứu tổng quan hệ thống về tương tác thuốc trên BN nội trú và ngoại trú cho thấy tỷ lệ trung bình của TTT tiềm tàng ở cơ sở điều trị ngoại trú là 8,5% mỗi đơn thuốc trong khi ở cơ sở điều trị nội trú là 19,2%. Yếu tố được cho là ảnh hưởng nhiều nhất đến tỷ lệ mắc TTT là tuổi bệnh nhân. Mặc dù hầu hết tất cả các nghiên cứu đều kết luận rằng tỷ lệ mắc TTT tiềm tàng ở Iran trên cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú là tương đối cao, nhưng vẫn không có bằng chứng nào về tỷ lệ mắc TTT thực tế [44]. Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có TTT tiềm tàng dao động 10,8-30,3% [41, 45-47].

Tuy nhiên, tỷ lệ TTT có ý nghĩa lâm sàng ít gặp hơn. Hầu hết các nghiên cứu được công bố về TTT bất lợi ở bệnh nhân ngoại trú đều dựa trên đánh giá nhập viện [10]. Một số nghiên cứu được thực hiện ở các cơ sở chuyên khoa như bệnh viện Nhi, khoa Hồi sức tích cực (ICU) hoặc khoa Ung bướu cho thấy tỷ lệ mắc TTT thực tế ở bệnh nhân nhi [48] rất thấp (0,009%), trong khi tỷ lệ này cao hơn ở những bệnh nhân nhập viện do ung thư (2%) [49] hoặc nằm ICU [50]. Một nghiên cứu tại Pháp khảo sát 6.910 đơn thuốc truy xuất từ hệ thống bảo hiểm y tế giai đoạn 2010-2015 báo 4 cáo có 13.169 (0,2%) đơn thuốc có tương tác chống chỉ định và 95.

Người cao tuổi là đối tượng có nguy cơ gặp phải TTT cao hơn các nhóm tuổi khác, do BN có xu hướng mắc các bệnh mạn tính phức tạp, cần sử dụng nhiều thuốc hoặc do thay đổi đặc điểm dược động học và dược lực học dẫn đến tỷ lệ gặp các phản ứng bất lợi nghiêm trọng cao hơn [52].