Tổng quan nghiên cứu

Trong bối cảnh đổi mới cơ chế quản lý kinh tế y tế tại Việt Nam, việc chuyển đổi từ cơ chế bao cấp sang cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP và Nghị định 43/2006/NĐ-CP là một bước ngoặt mang tính tất yếu. Bệnh viện Đa khoa Đức Giang là một trong bốn bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc Sở Y tế Hà Nội, đảm nhận nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho người dân tại quận Long Biên, huyện Gia Lâm và các tỉnh lân cận như Bắc Ninh, Hưng Yên. Với quy mô 620 giường bệnh kế hoạch nhưng thực tế phải kê tới 918 giường nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị, cùng đội ngũ 984 cán bộ nhân viên, áp lực quản lý chi thường xuyên tại bệnh viện là vô cùng lớn.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm xuất phát từ thực trạng nhiều đơn vị y tế công lập rơi vào tình trạng thu không đủ bù chi khi thực hiện quyền tự chủ. Tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang, các hạn chế trong công tác lập dự toán chưa sát thực tế, việc sử dụng 432 lao động hợp đồng ngắn hạn tạo gánh nặng lớn lên quỹ lương, cùng hệ thống kiểm soát nội bộ chưa đồng bộ đã đặt ra yêu cầu cấp thiết phải hoàn thiện công tác quản lý tài chính. Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá toàn diện thực trạng quản lý chi thường xuyên trong giai đoạn 2016-2018 theo 4 khâu: lập dự toán, tổ chức thực hiện, quyết toán và thanh tra kiểm tra. Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 8/2018 đến tháng 8/2019, mang lại giá trị thực tiễn cao thông qua việc đề xuất hệ thống chỉ tiêu định mức, tối ưu hóa dòng tiền và nâng cao hiệu quả phân bổ ngân sách tại các bệnh viện công lập tự đảm bảo kinh phí hoạt động.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên nền tảng lý thuyết quản lý tài chính công và mô hình quản trị đơn vị sự nghiệp công lập theo cơ chế tự chủ. Theo điều 4 Luật Ngân sách nhà nước năm 2015, chi thường xuyên là nhiệm vụ chi nhằm duy trì hoạt động bộ máy và thực hiện các nhiệm vụ chuyên môn thường xuyên của Nhà nước. Đối với các đơn vị y tế công lập, cơ chế tự chủ tài chính được cụ thể hóa thông qua Nghị định 43/2006/NĐ-CP, Nghị định 85/2012/NĐ-CP và Nghị định 16/2015/NĐ-CP, trao quyền cho bệnh viện tự quyết định các khoản thu, chi trong khung quy định của pháp luật.

Khung lý thuyết phân loại chi thường xuyên tại bệnh viện công lập thành 4 nhóm cơ bản:

  • Chi thanh toán cho cá nhân: Chiếm khoảng 20% tổng chi ngân sách theo chuẩn truyền thống, bao gồm tiền lương ngạch bậc, lương hợp đồng, các khoản phụ cấp nghề y và bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế.
  • Chi quản lý hành chính: Định mức chuẩn từ 10% đến 15% tổng chi, phục vụ điện nước sinh hoạt, văn phòng phẩm, công tác phí và thông tin liên lạc.
  • Chi hoạt động chuyên môn nghiệp vụ: Nhóm chi cốt lõi chiếm khoảng 50% tổng kinh phí hoạt động, bao gồm chi mua thuốc điều trị, hóa chất xét nghiệm, vật tư y tế tiêu hao và trang phục bảo hộ.
  • Chi mua sắm, sửa chữa tài sản cố định: Định mức khuyến nghị trên 20% tổng ngân sách, nhằm bảo trì máy móc kỹ thuật cao và nâng cấp hạ tầng buồng bệnh.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu kết hợp nguồn dữ liệu thứ cấp và dữ liệu sơ cấp nhằm đảm bảo tính khách quan và khoa học. Dữ liệu thứ cấp được thu thập từ báo cáo tài chính, bảng cân đối kế toán, sổ chi tiết thu chi và các văn bản quy chế chi tiêu nội bộ của Bệnh viện Đa khoa Đức Giang trong giai đoạn 2016-2018.

Dữ liệu sơ cấp được thu thập thông qua phương pháp điều tra chọn mẫu phân tầng có chủ đích với tổng cỡ mẫu là 146 đối tượng khảo sát. Cấu trúc mẫu điều tra được thiết kế đại diện cho toàn bộ hệ thống quản lý và vận hành của bệnh viện, bao gồm: 5 cán bộ thuộc Ban Giám đốc và lãnh đạo quản lý; 24 cán bộ thuộc 10 phòng ban chức năng (gồm 10 trưởng phòng và 14 chuyên viên); 117 cán bộ y tế tại 33 khoa lâm sàng, cận lâm sàng và 6 đơn nguyên chuyên sâu (gồm 39 trưởng khoa, 39 bác sĩ điều trị và 39 điều dưỡng trưởng). Phương pháp chọn mẫu này đảm bảo phản ánh đầy đủ góc nhìn từ khâu chỉ đạo chiến lược đến thực thi chuyên môn tại từng bộ phận.

Nghiên cứu áp dụng phương pháp thống kê mô tả để lượng hóa các đặc trưng về cơ cấu nhân lực, độ tuổi và chức danh công việc; kết hợp phương pháp thống kê so sánh để đối chiếu số liệu dự toán với số liệu quyết toán thực tế qua các năm 2016, 2017 và 2018. Việc phân tích biến động và xác định sai số phương sai ngân sách giúp chỉ rõ các điểm nghẽn trong quy trình phân bổ chi phí.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, bệnh viện luôn hoạt động trong tình trạng vượt công suất giường bệnh thiết kế. Năm 2018, số giường thực kê đạt 918 giường, vượt 48,06% so với kế hoạch giao là 620 giường. Lưu lượng bệnh nhân nội trú và ngoại trú gia tăng nhanh chóng khiến nhu cầu chi cho chuyên môn nghiệp vụ luôn chiếm tỷ trọng áp đảo, dao động từ 48% đến 52% tổng chi thường xuyên của toàn bệnh viện.

Thứ hai, cơ cấu nhân sự tạo áp lực chi phí tiền lương rất lớn. Trong tổng số 984 nhân viên y tế tính đến ngày 31/12/2018, chỉ có 499 người thuộc diện biên chế nhà nước, 53 hợp đồng dài hạn, trong khi có tới 432 lao động hợp đồng ngắn hạn, chiếm tỷ lệ 43,90% tổng lực lượng lao động. Việc duy trì số lượng lớn lao động hợp đồng để đáp ứng quy mô 43 khoa phòng và 8 đơn nguyên khiến quỹ chi thanh toán cá nhân tăng cao, đòi hỏi nguồn thu viện phí phải tăng trưởng tương ứng để đảm bảo mức thu nhập ổn định.

Thứ ba, công tác lập dự toán chi thường xuyên còn bộc lộ độ lệch đáng kể so với thực tế thực hiện. Số liệu so sánh giai đoạn 2016-2018 cho thấy tỷ lệ chênh lệch giữa dự toán được duyệt và số quyết toán thực tế ở một số khoản mục hành chính và mua sắm sửa chữa tài sản cố định dao động từ 10% đến 18%. Nguyên nhân xuất phát từ việc các khoa phòng cơ sở lập dự toán còn mang tính ước lệ, chưa bám sát danh mục kỹ thuật và phác đồ điều trị thực tế.

Thứ tư, công tác kiểm soát và phân phối chênh lệch thu chi còn gặp nhiều vướng mắc. Việc trích lập 4 quỹ sự nghiệp gồm Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp, Quỹ dự phòng ổn định thu nhập, Quỹ khen thưởng và Quỹ phúc lợi chịu tác động trực tiếp từ biến động nguồn thu bảo hiểm y tế. Khoảng 70% nguồn thu bảo hiểm y tế được giữ lại để tái đầu tư phục vụ bệnh nhân, 25% đến 28% trích quỹ khen thưởng, và 2% đến 5% nộp cấp trên, đòi hỏi quy trình hạch toán phải cực kỳ chuẩn xác để không gây thâm hụt.

Thảo luận kết quả

Thực trạng quản lý chi tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang phản ánh rõ nét rào cản chung của các bệnh viện công lập hạng I khi chuyển đổi sang cơ chế tự chủ hoàn toàn kinh phí thường xuyên. Nguyên nhân cốt lõi là giá dịch vụ khám chữa bệnh theo Thông tư liên tịch 37/2015/TTLT-BYT-BTC mới chỉ kết cấu chi phí trực tiếp và tiền lương, chưa tính đủ chi phí khấu hao tài sản cố định và chi phí quản lý vận hành. Khi ngân sách nhà nước cắt giảm cấp phát trực tiếp, bệnh viện buộc phải tự cân đối toàn bộ chi phí duy trì bộ máy từ nguồn thu viện phí và bảo hiểm y tế.

So sánh với bài học thực tiễn tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn và Bệnh viện Bạch Mai, hai đơn vị này đã giải quyết bài toán chi phí bằng giải pháp "thí điểm khoán quản" cho từng khoa phòng và áp dụng mức thưởng 27% trên tổng số thu vượt khoán. Đồng thời, các bệnh viện tuyến trên đã mạnh dạn thuê ngoài toàn bộ dịch vụ vệ sinh công nghiệp, bảo vệ, giặt là và trông giữ xe, giúp tinh giản bộ máy phục vụ gián tiếp.

Để phản ánh trực quan các kết quả này, dữ liệu nghiên cứu có thể được mô tả bằng biểu đồ tròn thể hiện cơ cấu 4 nhóm chi thường xuyên qua từng năm, kết hợp với bảng đối chiếu phương sai dự toán nhằm làm nổi bật các khoản mục vượt chi trong công tác quản lý tài chính.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, nâng cao chất lượng công tác lập dự toán ngân sách. Phòng Tài chính - Kế toán phối hợp cùng 43 khoa, phòng, đơn nguyên chuyển đổi phương thức lập dự toán từ cách tiếp cận truyền thống sang phương pháp lập dự toán từ cơ sở dựa trên định mức kỹ thuật y tế. Mục tiêu đặt ra là kiểm soát sai số giữa dự toán và thực chi dưới mức 5%, hoàn thành triển khai áp dụng từ quý I năm 2020.

Thứ hai, hoàn thiện quy chế chi tiêu nội bộ và triển khai cơ chế khoán chi hành chính. Ban Giám đốc bệnh viện chỉ đạo xây dựng lại định mức sử dụng văn phòng phẩm, cước phí điện thoại và công tác phí theo từng đầu việc cụ thể; tiến hành thí điểm giao khoán chi phí hoạt động cho 5 khoa lâm sàng trọng điểm trong năm 2020, hướng tới mục tiêu tiết giảm từ 8% đến 10% chi phí quản lý hành chính hàng năm.

Thứ ba, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong kiểm soát dược phẩm và vật tư y tế. Phòng Công nghệ thông tin cùng Phòng Vật tư - Thiết bị y tế hoàn thiện hệ thống phần mềm quản trị bệnh viện tổng thể, kết nối liên thông dữ liệu kê đơn thuốc và quản lý kho vật tư tiêu hao. Giải pháp này giúp loại bỏ hao hụt thất thoát, giảm tỷ lệ tồn kho không cần thiết xuống dưới 3% trong giai đoạn 2020-2022.

Thứ tư, tái cơ cấu nhân sự và xã hội hóa các hoạt động dịch vụ phụ trợ. Phòng Tổ chức cán bộ tiến hành rà soát vị trí việc làm đối với 432 lao động hợp đồng ngắn hạn, chuyển đổi mô hình tự vận hành sang ký hợp đồng thuê ngoài trọn gói đối với các dịch vụ giặt là, vệ sinh buồng bệnh và trông giữ xe từ năm 2021, giúp giảm tải chi phí thanh toán cá nhân cho bộ máy gián tiếp.

Thứ năm, tăng cường công tác kiểm soát nội bộ và siết chặt kỷ cương quyết toán. Ban Giám đốc kiện toàn tổ kiểm toán nội bộ độc lập, thực hiện đối chiếu chứng từ thu chi định kỳ hàng tháng, đảm bảo hoàn thành báo cáo quyết toán quý sau 15 ngày và quyết toán năm sau 45 ngày theo đúng quy định của Nhà nước.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và kết quả nghiên cứu của luận văn mang lại giá trị ứng dụng thiết thực cho 4 nhóm đối tượng sau:

  • Ban Giám đốc và các nhà quản lý bệnh viện công lập: Luận văn cung cấp khung tham chiếu toàn diện và các bước triển khai cụ thể để quản trị dòng tiền, xây dựng quy chế khoán chi khi chuyển đổi bệnh viện sang mô hình tự chủ tài chính nhóm 2 theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP.
  • Trưởng phòng và chuyên viên Phòng Tài chính - Kế toán y tế: Cung cấp phương pháp luận chi tiết về kỹ thuật lập dự toán từ dưới lên, quy trình phân bổ chênh lệch thu chi và kỹ năng kiểm soát định mức tiêu hao vật tư tại 43 khoa phòng chuyên môn.
  • Cơ quan hoạch định chính sách y tế và tài chính: Các dữ liệu thực chứng trong luận văn là cơ sở thực tế quan trọng giúp Sở Y tế Hà Nội, Bộ Y tế và Bảo hiểm Xã hội hoàn thiện cơ chế giá dịch vụ y tế và phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
  • Giảng viên, học viên cao học và nghiên cứu sinh ngành Kế toán: Tài liệu là một nghiên cứu tình huống điển hình về ứng dụng phương pháp thống kê mô tả, thống kê so sánh và kỹ thuật khảo sát 146 mẫu trong lĩnh vực tài chính công y tế.

Câu hỏi thường gặp

Tự chủ tài chính tạo ra thách thức lớn nhất nào đối với công tác quản lý chi tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang? Thách thức lớn nhất là áp lực tự cân đối toàn bộ chi phí hoạt động thường xuyên trong bối cảnh giá dịch vụ y tế chưa tính đủ khấu hao tài sản và chi phí quản lý. Bệnh viện phải đảm bảo tiền lương cho 984 nhân sự và duy trì chất lượng khám chữa bệnh mà không còn nhận cấp phát ngân sách trực tiếp.

Bệnh viện giải quyết bài toán vượt công suất giường bệnh từ 620 giường kế hoạch lên 918 giường thực kê như thế nào? Để đảm bảo phục vụ người bệnh khi số giường thực kê vượt 48,06%, bệnh viện phải điều tiết linh hoạt nguồn thu viện phí, tối ưu hóa vòng quay sử dụng thuốc và vật tư y tế, đồng thời kiểm soát chặt chẽ quy trình thanh toán bảo hiểm y tế nhằm hạn chế tình trạng xuất toán.

Cơ chế khoán chi nội bộ mang lại lợi ích gì cho đơn vị y tế công lập? Khoán chi nội bộ giúp nâng cao ý thức thực hành tiết kiệm của từng cán bộ y tế tại khoa phòng. Khi vượt chỉ tiêu kế hoạch hoặc tiết giảm được chi phí hành chính, các đơn vị được trích thưởng từ nguồn chênh lệch thu chi, tạo động lực gia tăng năng suất lao động và minh bạch tài chính.

Tại sao tỷ lệ lao động hợp đồng ngắn hạn tại bệnh viện chiếm tới 43,90% tổng số nhân sự? Do quy mô chuyên môn phát triển nhanh với 43 khoa phòng và 8 đơn nguyên kỹ thuật cao, chỉ tiêu biên chế 499 người được giao không đủ đáp ứng nhu cầu phục vụ bệnh nhân. Bệnh viện buộc phải tuyển dụng 432 lao động hợp đồng ngắn hạn để đảm bảo công tác điều dưỡng và hậu cần.

Thời hạn lập và nộp báo cáo quyết toán tài chính tại bệnh viện được quy định như thế nào? Theo quy định quản lý tài chính hiện hành, bộ phận kế toán bệnh viện có trách nhiệm hoàn thành và gửi báo cáo quyết toán quý trong thời hạn 15 ngày sau khi kết thúc quý, và gửi báo cáo quyết toán năm tài chính trong thời hạn 45 ngày sau khi kết thúc năm ngân sách.

Kết luận

  • Luận văn đã hệ thống hóa sâu sắc cơ sở lý luận về quản lý chi thường xuyên tại các đơn vị sự nghiệp y tế công lập theo cơ chế tự chủ tài chính.
  • Phân tích chi tiết thực trạng quản trị tài chính tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang giai đoạn 2016-2018 với quy mô 984 cán bộ nhân viên và 918 giường bệnh thực kê.
  • Chỉ rõ 4 nhóm hạn chế then chốt: sai lệch trong dự toán, áp lực từ 432 lao động hợp đồng, cơ cấu giá viện phí chưa bù đắp chi phí và công tác kiểm soát nội bộ chưa đồng bộ.
  • Đúc kết bài học kinh nghiệm về khoán quản và thuê ngoài dịch vụ từ các bệnh viện lớn như Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Xanh Pôn.
  • Xây dựng hệ thống 5 nhóm giải pháp đồng bộ và khả thi nhằm tối ưu hóa chi thường xuyên tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang giai đoạn 2020-2023.

Đóng góp chính của công trình là cung cấp mô hình quản lý chi thường xuyên gắn kết quả đầu ra với định mức kinh tế kỹ thuật y tế, tạo tiền đề vững chắc cho sự phát triển bền vững của bệnh viện hạng I. Quý bạn đọc và các nhà nghiên cứu quan tâm có thể tiếp tục mở rộng đề tài theo hướng ứng dụng chuyển đổi số toàn diện trong quản trị tài chính bệnh viện công lập.