CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ CHI QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 1. Cơ sở lý luận về quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế. Quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế 1. Khái niệm bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế là một bộ phận cấu thành của chính sách an sinh xã hội, Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và là một trong 9 chế độ của BHXH được quy định tại Công ước 102 ngày 28/6/1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH.
Tuy nhiên, ở Việt Nam, khái niệm BHYT vẫn có tính độc lập tương đối so với khái niệm BHXH, đặc biệt là ở góc độ luật thực định, tính độc lập càng thể hiện rõ. Theo khoản 1, điều 2 Luật Bảo hiểm Y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014 do Quốc hội ban hành: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”. Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn "Từ điển Bách khoa Việt Nam I xuất bản năm 1995" - Nhà xuất bản từ điển Bách khoa - trang 151 như sau: "Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân". BHYT là một trong những biện pháp nhằm huy động sự đóng góp của mọi thành viên trong cộng đồng xã hội, giúp nâng cao chất lượng KCB, nâng cao tính nhân đạo và công bằng xã hội, giúp cho mỗi người tham gia BHYT khắc phục được khó khăn về kinh tế khi có rủi ro ốm đau.
Mặc dù có sự đóng 6 góp của người dân dưới nhiều hình thức khác nhau nhưng vẫn phải có sự hỗ trợ của Nhà nước bởi kể cả những nước có nền kinh tế phát triển cũng chưa có đủ nguồn tài chính đáp ứng cho nhu cầu về chi phí trong KCB. Tựu trung lại: Bảo hiểm y tế là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy động các nguồn lực từ sự đóng góp của những người tham gia để hình thành quỹ bảo hiểm và sử dụng để thanh toán các chi phí khám chữa bệnh cho người được bảo hiểm khi bị ốm đau, bệnh tật. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế Thứ nhất, nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức. Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.
Thứ hai, nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định của Chính phủ; Người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành; Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng; Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi; Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp. Thứ ba, nhóm do ngân sách nhà nước đóng Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang 7 hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; Cựu chiến binh; Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội. Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác. Người được phong tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc họ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người hằng tháng thấp hơn mức lương cơ sở theo quy định của Chính phủ.
Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; Thân nhân của người có công với cách mạng; Thân nhân của sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ, sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân, học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an. Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến ghép mô tạng; Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam; Người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình; Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội. 8 Thứ tư, nhóm do ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ; Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều; Học sinh, sinh viên; Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ. Thứ năm, nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình Thứ sáu, nhóm do người sử dụng lao động đóng Thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội, bao gồm đối tượng theo quy định; Thân nhân của công nhân công an đang phục vụ trong Công an nhân dân Thân nhân của người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu.
Phạm vi được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế Người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây: Thứ nhất, Mức hưởng của người tham gia BHYT : - 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT đối với: + Mã đối tượng CC: Bà mẹ Việt Nam anh hùng, lão thành cách mạng, thương bệnh binh > 81%. + Mã đối tượng CK: những người có công khác. + Mã đối tượng CA: Lực lượng Công an nhân dân. + Mã đối tượng TE: Trẻ em dưới 6 tuổi.
+ Chi Phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương tối thiểu. - 95% chi phí khám chữa bệnh BHYT đối với: + Mã đối tượng HT: Hưu trí, trợ cấp mất sức. + Mã đối tượng HN: Hộ nghèo, dân tộc thiểu số. 9 - 80% chi phí khám chữa bệnh BHYT đối với các đối tượng còn lại.
Thứ hai, Đối với trường hợp cấp cứu : - Mức hưởng: Bệnh nhân được hưởng theo đúng mức hưởng 100%, 95%, 80% theo từng đối tượng. - Trường hợp khám chữa bệnh BHYT không đúng tuyến: Bệnh nhân đến khám xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ sẽ được hưởng 50% chi phí khám chữa bệnh BHYT. Lưu ý:Đối với thẻ BHYT tự nguyện (Mã GD): thời gian BHYT tham gia đủ 180 ngày mới được hưởng quyền lợi dịch vụ kỹ thuật cao. Thứ ba, Quyền lợi khác tham gia BHYT : - Người tham gia BHYT được lựa chọn một cơ sở y tế thuận lợi gần nơi công tác hoặc nơi cư trú theo hướng dẫn của Cơ quan BHXH để đăng ký khám bệnh, chữa bệnh (KCB) ban đầu, được đổi nơi đăng ký ban đầu vào đầu mỗi quý.
- Khi khám bệnh, chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ hoặc theo tuyến chuyên môn kỹ thuật được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo mức: +100% chi phí KCB đối với người có công với cách mạng và trẻ em dưới 6 tuổi; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, chuyên môn, kỹ thuật thuộc lực lượng Công an nhân dân. +100% chi phí khi KCB tại tuyến xã. + 100% chi phí KCB khi tổng chi phí của một lần KCB thấp hơn 15% mức lương tối thiểu ở mọi tuyến điều trị. + 95% chi phí KCB đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
Phần chênh lệch do đối tượng chi trả. + 80% với các đối tượng khác, phần chênh lệch do đối tượng chi trả. 10 - Khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn : + 100% chi phí đối với trẻ em dưới 6 tuổi; người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945, người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến trước ngày 19/8/1945; bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh mất sức lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát. + 100% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, chuyên môn, kỹ thuật thuộc lực lượng Công an nhân dân.
Phần chênh lệch do cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả. + 100% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với người có công với cách mạng (trừ các trường hợp người có công với cách mạng được hưởng 100% chi phí ở trên). Phần chênh lệch do đối tượng chi trả.