Quản Lý Chi Quỹ Bảo Hiểm Y Tế Tại Bảo Hiểm Xã Hội Huyện Sông Mã, Tỉnh Sơn La

• Tác giả: Nguyễn Thị Thủy
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Văn Thông
• Trường học: Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Quản lý kinh tế
• Đề tài: Quản Lý Chi Quỹ Bảo Hiểm Y Tế Tại Huyện Sông Mã, Tỉnh Sơn La
• Loại tài liệu: luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Thái Nguyên

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ CHI QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ
• 1.1. Cơ sở lý luận về quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế
• 1.2. Quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế
• 1.2.1. Khái niệm bảo hiểm y tế
• 1.2.2. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
• 1.2.3. Phạm vi được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế
• 2. CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Câu hỏi nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Phương pháp tổng hợp, xử lý số liệu
• 2.2.2. Phương pháp phân tích số liệu
• 2.3. Hệ thống các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.3.1. Nhóm chỉ tiêu phản ánh quản lý thu quỹ bảo hiểm y tế
• 2.3.2. Nhóm chỉ tiêu phản ánh quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế
• 2.3.3. Nhóm chỉ tiêu phản ánh quản lý cân đối quỹ bảo hiểm y tế
• 3. CHƯƠNG 3: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CHI QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN SÔNG MÃ, TỈNH SƠN LA
• 3.1. Giới thiệu về Bảo hiểm xã hội huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La
• 3.2. Tổng quan về Bảo hiểm xã hội huyện Sông Mã
• 3.3. Một số kết quả hoạt động BHYT của Bảo hiểm xã hội huyện Sông Mã
• 3.4. Thực trạng quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La
• 3.4.1. Lập kế hoạch chi quỹ bảo hiểm y tế
• 3.4.2. Tổ chức quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế tại huyện Sông Mã
• 3.4.3. Công tác kiểm tra, giám sát chi quỹ BHYT
• 3.4.4. Công tác giải quyết khiếu nại, tố cáo trong quản lý chi quỹ BHYT
• 3.4.5. Các yếu tố ảnh hưởng tới quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế tại BHXH huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La
• 3.4.5.1. Các yếu tố khách quan
• 3.4.5.2. Các yếu tố chủ quan
• 3.4.6. Đánh giá công tác quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế tại BHXH huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La
• 3.4.6.1. Những kết quả đạt được
• 3.4.6.2. Những hạn chế và nguyên nhân
• 4. CHƯƠNG 4: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ CHI QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN SÔNG MÃ, TỈNH SƠN LA
• 4.1. Phương hướng, mục tiêu quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La
• 4.2. Giải pháp hoàn thiện công tác quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La
• 4.2.1. Nhóm giải pháp trực tiếp đến công tác quản lý chi quỹ BHYT
• 4.2.2. Nhóm giải pháp bổ trợ đến công tác quản lý chi quỹ BHYT
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

I. Tổng Quan về Quản Lý Chi Quỹ BHYT Sông Mã Sơn La

Chính sách BHYT là một trụ cột quan trọng của hệ thống an sinh xã hội, hướng đến mục tiêu công bằng và hiệu quả trong chăm sóc sức khỏe. Quỹ BHYT đóng vai trò then chốt trong việc đảm bảo quyền lợi cho người tham gia, giúp họ tiếp cận dịch vụ y tế khi cần thiết. Tại Sông Mã, Sơn La, việc quản lý chi quỹ BHYT có ý nghĩa đặc biệt quan trọng, do địa phương này có nhiều đồng bào dân tộc thiểu số sinh sống và điều kiện kinh tế - xã hội còn nhiều khó khăn. Hiệu quả sử dụng quỹ BHYT trực tiếp tác động đến chất lượng cuộc sống và sức khỏe của người dân. Do đó, việc nghiên cứu và đưa ra giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý chi phí khám chữa bệnh BHYT Sông Mã là vô cùng cần thiết.

1.1. Định nghĩa và vai trò của Quỹ Bảo Hiểm Y Tế

Quỹ BHYT là quỹ tài chính y tế công ngoài ngân sách, được sử dụng để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia theo quy định của pháp luật. Nguồn hình thành từ đóng góp của người tham gia và các nguồn thu hợp pháp khác. Quỹ BHYT có tính chất chia sẻ rủi ro giữa các đối tượng tham gia, chia sẻ về tài chính giữa những người có điều kiện kinh tế khác nhau, chia sẻ giữa các khu vực kinh tế xã hội khác nhau. Quỹ đóng vai trò quan trọng trong việc thực hiện thành công chính sách BHYT, đảm bảo mọi người dân đều có cơ hội tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng.

1.2. Tầm quan trọng của Quản Lý Chi Quỹ BHYT Hiệu Quả ở Sông Mã

Việc quản lý chi quỹ BHYT hiệu quả tại Sông Mã có ý nghĩa then chốt trong việc đảm bảo quyền lợi của người dân, đặc biệt là đồng bào dân tộc thiểu số. Do điều kiện kinh tế còn khó khăn, nhiều người dân phụ thuộc lớn vào BHYT để chi trả chi phí khám chữa bệnh. Quản lý tốt chi tiêu quỹ BHYT giúp đảm bảo nguồn lực tài chính cho y tế, nâng cao chất lượng dịch vụ và mở rộng phạm vi bảo hiểm. Đồng thời, còn giúp giảm thiểu tình trạng gian lận, lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, đảm bảo sử dụng nguồn lực một cách minh bạch và hiệu quả.

II. Thách Thức trong Quản Lý Chi Phí Khám Chữa Bệnh BHYT Sông Mã

Mặc dù đạt được nhiều thành tựu, công tác quản lý chi quỹ BHYT tại Sông Mã vẫn đối mặt với không ít thách thức. Một trong số đó là tình trạng gian lận, lạm dụng quỹ BHYT, gây thất thoát nguồn lực. Bên cạnh đó, việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh, đặc biệt là tại các cơ sở y tế tư nhân, còn gặp nhiều khó khăn. Cơ sở hạ tầng y tế chưa đồng bộ và đội ngũ cán bộ còn hạn chế cũng ảnh hưởng đến hiệu quả thẩm định BHYT và thanh toán BHYT. Các yếu tố khách quan và chủ quan tác động không nhỏ đến quản lý chi quỹ.

2.1. Tình trạng lạm dụng và gian lận Bảo Hiểm Y Tế Huyện Sông Mã

Lạm dụng và gian lận BHYT là một vấn đề nhức nhối, gây thất thoát nguồn lực và ảnh hưởng đến quyền lợi của những người tham gia chân chính. Các hành vi này có thể bao gồm kê khai khống chi phí khám chữa bệnh, sử dụng dịch vụ không cần thiết, hoặc thông đồng giữa người bệnh và cơ sở y tế. Để giải quyết vấn đề này, cần tăng cường công tác kiểm tra, giám sát, cũng như nâng cao nhận thức của người dân và cán bộ y tế về trách nhiệm trong việc sử dụng quỹ BHYT.

2.2. Khó khăn trong kiểm soát Chi Tiêu Quỹ BHYT tại cơ sở y tế

Kiểm soát chi tiêu quỹ BHYT tại các cơ sở y tế, đặc biệt là tuyến xã, còn gặp nhiều khó khăn do năng lực của đội ngũ cán bộ y tế cơ sở còn hạn chế, công tác quản lý còn lỏng lẻo. Hơn nữa, việc áp dụng công nghệ thông tin vào quản lý BHYT còn chậm, gây khó khăn trong việc theo dõi và phân tích dữ liệu. Để giải quyết vấn đề này, cần tăng cường đào tạo, bồi dưỡng đội ngũ cán bộ, đầu tư vào cơ sở hạ tầng y tế và đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin vào quản lý BHYT.

III. Cách Hoàn Thiện Lập Kế Hoạch Chi Quỹ BHYT ở Sông Mã

Lập kế hoạch chi quỹ bảo hiểm y tế là bước quan trọng để đảm bảo sự bền vững tài chính của quỹ và đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người dân. Để lập kế hoạch hiệu quả, cần có số liệu chính xác về tình hình sử dụng BHYT trong quá khứ, dự báo xu hướng trong tương lai và đánh giá khả năng cân đối ngân sách BHYT. Việc tham khảo ý kiến của các chuyên gia y tế và đại diện người dân cũng rất quan trọng để đảm bảo tính khả thi và phù hợp của kế hoạch.

3.1. Nâng cao chất lượng Báo Cáo Quỹ BHYT và phân tích dữ liệu

Chất lượng báo cáo quỹ BHYT và phân tích dữ liệu đóng vai trò quan trọng trong việc lập kế hoạch chi tiêu hiệu quả. Cần đảm bảo tính chính xác, đầy đủ và kịp thời của các số liệu thống kê về số lượng người tham gia BHYT, tần suất khám chữa bệnh, chi phí khám chữa bệnh và các yếu tố khác. Phân tích dữ liệu một cách khoa học sẽ giúp xác định xu hướng, dự báo nhu cầu và đưa ra quyết định phù hợp. Điều này liên quan trực tiếp đến việc sử dụng quỹ BHYT hiệu quả.

3.2. Tăng cường phối hợp giữa các bên liên quan trong lập kế hoạch

Lập kế hoạch chi quỹ BHYT cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các bên liên quan, bao gồm cơ quan BHXH, cơ sở y tế, đại diện người dân và các chuyên gia. Sự tham gia của nhiều bên sẽ đảm bảo tính toàn diện, khách quan và phù hợp của kế hoạch. Cơ quan BHXH cung cấp số liệu và thông tin về tình hình BHYT, cơ sở y tế đưa ra dự báo về nhu cầu khám chữa bệnh, đại diện người dân phản ánh ý kiến và nguyện vọng.

IV. Hướng Dẫn Tăng Cường Kiểm Soát Chi Phí BHYT Tại Sông Mã

Kiểm soát chi phí BHYT là một trong những nhiệm vụ quan trọng nhất của công tác quản lý chi quỹ. Để kiểm soát hiệu quả, cần áp dụng đồng bộ nhiều biện pháp, bao gồm kiểm soát chi phí khám chữa bệnh, kiểm soát giá thuốc và vật tư y tế, và kiểm soát tần suất sử dụng dịch vụ y tế. Việc tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra và xử lý nghiêm các trường hợp vi phạm cũng rất quan trọng để răn đe và ngăn ngừa gian lận, lạm dụng.

4.1. Kiểm soát chặt chẽ Quy Trình Thanh Toán BHYT và Thẩm Định BHYT

Quy trình thanh toán và thẩm định BHYT cần được thực hiện một cách chặt chẽ, minh bạch và công khai. Cần có các quy định rõ ràng về hồ sơ, thủ tục thanh toán, cũng như các tiêu chí thẩm định chi phí khám chữa bệnh. Việc áp dụng công nghệ thông tin vào quy trình thanh toán và thẩm định sẽ giúp tăng cường tính chính xác và hiệu quả. Đồng thời, cũng cần đào tạo, bồi dưỡng đội ngũ cán bộ làm công tác này để nâng cao năng lực chuyên môn.

4.2. Thiết lập hệ thống giám sát và đánh giá Sử Dụng Quỹ BHYT

Cần thiết lập một hệ thống giám sát và đánh giá sử dụng quỹ BHYT thường xuyên, định kỳ nhằm phát hiện sớm các bất thường và đưa ra giải pháp kịp thời. Hệ thống này cần theo dõi và phân tích các chỉ số quan trọng, như tần suất khám chữa bệnh, chi phí trung bình cho một lần khám, tỷ lệ sử dụng thuốc đắt tiền và các chỉ số khác. Kết quả giám sát và đánh giá cần được công khai và minh bạch để các bên liên quan có thể tham gia đóng góp ý kiến.

V. Ứng Dụng Thực Tiễn và Kết Quả Quản Lý Chi Quỹ BHYT

Việc triển khai các giải pháp quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế đã mang lại nhiều kết quả tích cực. Số lượng người tham gia bảo hiểm y tế tăng lên, tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế được nâng cao. Chất lượng dịch vụ y tế được cải thiện, đáp ứng tốt hơn nhu cầu khám chữa bệnh của người dân. Công tác kiểm soát chi phí khám chữa bệnh được tăng cường, góp phần giảm thiểu tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế.

5.1. Cải thiện tiếp cận Khám Chữa Bệnh BHYT cho người dân Sông Mã

Một trong những kết quả quan trọng của việc quản lý tốt quỹ BHYT là cải thiện khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho người dân, đặc biệt là người nghèo và đồng bào dân tộc thiểu số. Điều này có thể đạt được thông qua việc mở rộng mạng lưới cơ sở y tế, nâng cao chất lượng dịch vụ và giảm chi phí khám chữa bệnh. Cần chú trọng đến việc đưa dịch vụ y tế đến gần hơn với người dân, đặc biệt là ở các vùng sâu, vùng xa.

5.2. Giảm thiểu tình trạng bội chi Ngân Sách BHYT và tăng tính bền vững

Quản lý chi quỹ hiệu quả góp phần giảm thiểu tình trạng bội chi ngân sách BHYT và tăng tính bền vững của hệ thống. Điều này có thể đạt được thông qua việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh, giảm thiểu gian lận, lạm dụng và tăng cường hiệu quả sử dụng nguồn lực. Cần có một chiến lược dài hạn để đảm bảo sự ổn định tài chính của quỹ BHYT và đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người dân trong tương lai.

VI. Kết Luận và Tương Lai Quản Lý Chi Quỹ BHYT Sông Mã

Công tác quản lý chi quỹ BHYT tại Sông Mã đã đạt được những thành tựu đáng kể, góp phần quan trọng vào việc đảm bảo an sinh xã hội và nâng cao sức khỏe người dân. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều thách thức phía trước, đòi hỏi sự nỗ lực và phối hợp của tất cả các bên liên quan. Với sự quyết tâm và những giải pháp phù hợp, tin rằng công tác quản lý chi quỹ BHYT tại Sông Mã sẽ ngày càng hiệu quả hơn, đáp ứng tốt hơn nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân.

6.1. Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý BHYT Điện Tử

Ứng dụng công nghệ thông tin đóng vai trò then chốt trong việc nâng cao hiệu quả quản lý BHYT. Cần đẩy mạnh việc số hóa các quy trình nghiệp vụ, xây dựng hệ thống thông tin BHYT đồng bộ và kết nối liên thông giữa các cơ sở y tế và cơ quan BHXH. Điều này sẽ giúp tăng cường tính minh bạch, chính xác và hiệu quả trong việc theo dõi, quản lý và kiểm soát chi phí khám chữa bệnh.

6.2. Tiếp tục hoàn thiện hệ thống Quy Định Về BHYT và cơ chế Giải Quyết Khiếu Nại BHYT

Hệ thống quy định về BHYT cần được tiếp tục hoàn thiện để đáp ứng yêu cầu thực tiễn và đảm bảo quyền lợi của người tham gia. Cần có các quy định rõ ràng, cụ thể và dễ hiểu về phạm vi bảo hiểm, mức hưởng, quy trình khám chữa bệnh và các vấn đề khác. Đồng thời, cần có một cơ chế giải quyết khiếu nại BHYT hiệu quả, minh bạch và công bằng để bảo vệ quyền lợi của người dân.

Tổng quan nghiên cứu

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách an sinh xã hội quan trọng, góp phần thực hiện mục tiêu công bằng và phát triển trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhân dân. Tại huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La, tính đến hết tháng 7/2021, số người tham gia BHYT đạt khoảng 1.912 người, chiếm 83,2% dân số. Tuy nhiên, do ảnh hưởng của Quyết định 861/QĐ-TTg về danh sách các xã khu vực đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2021-2025, số người tham gia BHYT giảm khoảng 186.000 người, tương ứng tỷ lệ giảm từ 95,7% xuống còn 82,7%. Quản lý chi quỹ BHYT tại địa phương này đang đối mặt với nhiều thách thức như nợ BHYT, gian lận, lạm dụng quỹ, và việc tạm ứng chi phí khám chữa bệnh chưa đúng quy định.

Mục tiêu nghiên cứu là phân tích, đánh giá thực trạng quản lý chi quỹ BHYT tại BHXH huyện Sông Mã giai đoạn 2019-2021, từ đó đề xuất các giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý, đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT. Phạm vi nghiên cứu tập trung vào việc sử dụng quỹ BHYT để chi trả chi phí khám chữa bệnh, với dữ liệu thu thập chủ yếu trong giai đoạn 2019-2021 tại huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La. Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT, góp phần ổn định an sinh xã hội và phát triển kinh tế địa phương.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn dựa trên các lý thuyết và mô hình quản lý quỹ BHYT, tập trung vào ba khái niệm chính: (1) Quản lý chi quỹ BHYT là hoạt động sử dụng các công cụ và phương pháp quản lý nhằm điều khiển hoạt động chi trả quỹ BHYT đúng đối tượng, đúng mức và kịp thời; (2) Nguyên tắc quản lý chi quỹ BHYT bao gồm quản lý đúng đối tượng, công khai minh bạch, chi trả kịp thời và thủ tục đơn giản; (3) Vai trò của quản lý chi quỹ BHYT trong bảo đảm quyền lợi người tham gia, an toàn quỹ và phát triển xã hội. Ngoài ra, luận văn tham khảo các mô hình kiểm soát chi phí khám chữa bệnh (KCB) như phương thức thanh toán, đồng chi trả, chuẩn hóa quy trình điều trị nhằm kiểm soát chi phí hiệu quả.

Phương pháp nghiên cứu

Nguồn dữ liệu bao gồm số liệu thứ cấp từ BHXH huyện Sông Mã, BHXH tỉnh Sơn La, các báo cáo kinh tế xã hội, văn bản pháp luật liên quan và các nghiên cứu trước đó. Số liệu sơ cấp được thu thập qua khảo sát 450 người tham gia BHYT, 50 cán bộ cơ sở KCB và 12 cán bộ quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Sông Mã. Phương pháp chọn mẫu là ngẫu nhiên đơn giản, đảm bảo tính đại diện.

Phân tích số liệu sử dụng phương pháp thống kê mô tả, phân tổ thống kê và so sánh để đánh giá thực trạng quản lý chi quỹ BHYT qua các năm 2019-2021. Các chỉ tiêu nghiên cứu bao gồm tỷ lệ tham gia BHYT, số lượt KCB, chi phí KCB, tần suất KCB, số chi quỹ BHYT kế hoạch và thực tế. Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm Excel, kết hợp biểu đồ và bảng biểu để minh họa kết quả.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tỷ lệ tham gia BHYT và số thu quỹ BHYT: Tỷ lệ tham gia BHYT tại huyện Sông Mã đạt khoảng 83,2% dân số năm 2021, giảm so với mức 95,7% trước đó do điều chỉnh chính sách. Số thu BHYT hàng năm không ổn định, còn tồn tại tình trạng nợ BHYT ảnh hưởng đến nguồn quỹ.

2. Chi quỹ BHYT và tần suất KCB: Số lượt KCB thực tế tăng đều qua các năm, với tần suất KCB bình quân khoảng 1,5 lần/người/năm. Chi phí KCB thực tế có xu hướng tăng, trong đó chi phí điều trị nội trú chiếm tỷ trọng lớn, gây áp lực lên quỹ BHYT.

3. Kiểm soát chi quỹ BHYT: Công tác giám định và kiểm tra chi quỹ BHYT được thực hiện thường xuyên, tuy nhiên vẫn còn tồn tại các trường hợp gian lận, lạm dụng quỹ. Tỷ lệ chi phí bị từ chối thanh toán do không phù hợp chiếm khoảng 5-7% tổng chi phí đề nghị thanh toán.

4. Thủ tục và giải quyết khiếu nại: Thủ tục chi trả quỹ BHYT đã được cải tiến, rút ngắn thời gian giải quyết, tuy nhiên vẫn còn một số phản ánh về phiền hà và chậm trễ trong xử lý khiếu nại, tố cáo liên quan đến chi quỹ BHYT.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân chính của các hạn chế là do sự biến động về chính sách và đối tượng tham gia BHYT, đặc biệt là tác động của Quyết định 861/QĐ-TTg làm giảm số người tham gia miễn phí. Bên cạnh đó, việc quản lý chi phí KCB chưa chặt chẽ, đặc biệt trong kiểm soát chỉ định điều trị nội trú và xét nghiệm cận lâm sàng, dẫn đến chi phí tăng cao. So sánh với kinh nghiệm tại huyện Lạc Thủy và tỉnh Phú Thọ cho thấy, việc phối hợp chặt chẽ giữa BHXH và cơ sở KCB, ứng dụng công nghệ thông tin trong giám định và thanh toán là yếu tố then chốt để nâng cao hiệu quả quản lý chi quỹ BHYT.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ thể hiện tỷ lệ tham gia BHYT qua các năm, bảng so sánh chi phí KCB theo loại hình dịch vụ và biểu đồ tròn phân bổ chi phí theo nhóm đối tượng tham gia BHYT, giúp minh họa rõ ràng xu hướng và cơ cấu chi quỹ.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường công tác tuyên truyền, vận động tham gia BHYT: Đẩy mạnh truyền thông đa dạng, tập trung vào các nhóm đối tượng chưa tham gia hoặc có nguy cơ giảm tham gia BHYT, nhằm nâng tỷ lệ bao phủ lên trên 90% trong vòng 2 năm tới. Chủ thể thực hiện là BHXH huyện phối hợp với chính quyền địa phương và các tổ chức xã hội.

2. Nâng cao hiệu quả quản lý chi quỹ BHYT: Áp dụng hệ thống công nghệ thông tin hiện đại trong giám định, thanh toán và kiểm soát chi phí KCB, giảm thiểu gian lận và lạm dụng quỹ. Thời gian thực hiện trong 1 năm, do BHXH tỉnh và BHXH huyện chủ trì.

3. Tăng cường phối hợp giữa BHXH và cơ sở KCB: Thiết lập quy trình phối hợp chặt chẽ trong lập kế hoạch, giám sát và đánh giá chi quỹ BHYT, đảm bảo chi đúng, đủ, kịp thời. Chủ thể là BHXH huyện, Sở Y tế và các cơ sở KCB, thực hiện liên tục.

4. Cải tiến thủ tục hành chính và giải quyết khiếu nại: Rút ngắn thời gian xử lý hồ sơ, đơn giản hóa thủ tục chi trả và nâng cao chất lượng dịch vụ khách hàng, nhằm tăng sự hài lòng của người tham gia BHYT. Thời gian thực hiện trong 6 tháng, do BHXH huyện đảm nhiệm.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Cán bộ quản lý BHXH và BHYT: Nghiên cứu giúp nâng cao năng lực quản lý chi quỹ BHYT, áp dụng các giải pháp thực tiễn để cải thiện hiệu quả công tác.

2. Lãnh đạo và nhân viên cơ sở khám chữa bệnh: Hiểu rõ quy trình quản lý chi quỹ BHYT, từ đó phối hợp hiệu quả với BHXH trong công tác giám định và thanh toán.

3. Nhà hoạch định chính sách y tế và an sinh xã hội: Cung cấp cơ sở dữ liệu và phân tích thực trạng để xây dựng chính sách phù hợp, đảm bảo cân đối quỹ BHYT và quyền lợi người dân.

4. Các nhà nghiên cứu và sinh viên ngành quản lý kinh tế, y tế: Là tài liệu tham khảo quý giá về quản lý quỹ BHYT trong bối cảnh địa phương miền núi, giúp phát triển nghiên cứu sâu hơn về lĩnh vực này.

Câu hỏi thường gặp

1. Quản lý chi quỹ BHYT là gì?
   Quản lý chi quỹ BHYT là hoạt động sử dụng các công cụ và phương pháp để điều khiển việc chi trả quỹ BHYT đúng đối tượng, đúng mức và kịp thời, nhằm bảo đảm quyền lợi người tham gia và an toàn quỹ.

2. Những yếu tố nào ảnh hưởng đến quản lý chi quỹ BHYT tại huyện Sông Mã?
   Bao gồm yếu tố khách quan như số lượng người tham gia BHYT, giá dịch vụ y tế, cơ cấu dân số và bệnh tật; yếu tố chủ quan như công tác truyền thông, nguồn nhân lực giám định và hệ thống cung ứng dịch vụ y tế.

3. Làm thế nào để kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT hiệu quả?
   Thông qua các công cụ như phương thức thanh toán hợp lý, giám định hồ sơ, kiểm tra, thanh tra và ứng dụng công nghệ thông tin trong giám định và thanh toán.

4. Tại sao tỷ lệ tham gia BHYT tại huyện Sông Mã giảm?
   Do tác động của Quyết định 861/QĐ-TTg về danh sách các xã khu vực đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi, làm giảm số người được cấp thẻ BHYT miễn phí, ảnh hưởng đến tổng số người tham gia.

5. Giải pháp nào giúp nâng cao hiệu quả quản lý chi quỹ BHYT?
   Bao gồm tăng cường tuyên truyền, ứng dụng công nghệ thông tin, phối hợp chặt chẽ giữa BHXH và cơ sở KCB, cải tiến thủ tục hành chính và nâng cao chất lượng đội ngũ giám định viên.

Kết luận

• Quản lý chi quỹ BHYT tại BHXH huyện Sông Mã giai đoạn 2019-2021 còn nhiều thách thức do biến động chính sách và chi phí KCB tăng cao.
• Tỷ lệ tham gia BHYT đạt khoảng 83,2%, nhưng có xu hướng giảm do điều chỉnh chính sách vùng đồng bào dân tộc thiểu số.
• Công tác giám định, kiểm soát chi quỹ BHYT được thực hiện nhưng cần nâng cao hiệu quả để ngăn ngừa gian lận, lạm dụng.
• Đề xuất các giải pháp trọng tâm gồm tăng cường tuyên truyền, ứng dụng công nghệ, phối hợp liên ngành và cải tiến thủ tục hành chính.
• Tiếp tục nghiên cứu và triển khai các giải pháp trong vòng 1-2 năm tới nhằm đảm bảo quyền lợi người tham gia và an toàn quỹ BHYT, góp phần phát triển kinh tế xã hội địa phương.

Hành động tiếp theo: Các cơ quan quản lý BHYT và y tế địa phương cần phối hợp triển khai các giải pháp đề xuất, đồng thời theo dõi, đánh giá định kỳ để điều chỉnh phù hợp, đảm bảo hiệu quả quản lý quỹ BHYT bền vững.