Tổng quan nghiên cứu

Hệ thống bảo hiểm y tế giữ vai trò trụ cột trong chính sách an sinh xã hội, bảo đảm quyền tiếp cận dịch vụ y tế công bằng cho nhân dân. Theo thống kê của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, tình trạng mất cân đối thu chi diễn biến phức tạp khi năm 2018 ghi nhận hiện tượng bội chi lan rộng tại 60 tỉnh, thành phố; trong đó 13 địa phương bội chi vượt mức 200 tỷ đồng và 2 tỉnh vượt ngưỡng 700 tỷ đồng. Tại tỉnh Điện Biên, tính đến ngày 31/3/2021, cơ quan Bảo hiểm xã hội quản lý 2.052 đơn vị sử dụng lao động với số tiền thu đạt 295.497 triệu đồng, hoàn thành 22,57% kế hoạch năm. Tuy nhiên, toàn tỉnh vẫn còn 256 đơn vị nợ đọng kéo dài từ 3 tháng trở lên, tạo áp lực nặng nề lên nguồn hình thành quỹ.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm xuất phát từ nghịch lý: giai đoạn 2018 - 2020, chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại địa phương liên tục gia tăng nhưng đến năm 2021 lại sụt giảm đột ngột, đi kèm cơ cấu chi bất hợp lý giữa các danh mục kỹ thuật và khó khăn phát sinh trong thủ tục chuyển đổi mã thẻ. Mục tiêu nghiên cứu là hệ thống hóa lý luận, phân tích thực trạng quản lý chi quỹ tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên giai đoạn 2019 - 2021, nhận diện các yếu tố tác động, từ đó đề xuất hệ thống giải pháp nâng cao hiệu quả phân bổ ngân sách y tế.

Ý nghĩa khoa học của luận văn thể hiện qua việc làm sáng tỏ cơ chế điều hành quỹ tại địa bàn miền núi khó khăn. Về mặt thực tiễn, các khuyến nghị hướng đến mục tiêu kiểm soát tỷ lệ vượt trần dự toán dưới 3%, tối ưu hóa nguồn lực cho hơn 360 nghìn lượt khám chữa bệnh hàng năm và nâng cao chỉ số hài lòng của người thụ hưởng dịch vụ an sinh xã hội.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng lý thuyết tài chính công và an sinh xã hội, xác định bảo hiểm y tế là cơ chế chia sẻ rủi ro tài chính y tế cộng đồng hoạt động theo nguyên tắc phi lợi nhuận. Bên cạnh đó, luận văn tích hợp lý thuyết quản lý công hiện đại, nhấn mạnh việc tối ưu hóa hiệu quả chi tiêu, tính minh bạch và trách nhiệm giải trình trong vận hành ngân sách bảo hiểm y tế. Mô hình nghiên cứu chuẩn hóa chu trình quản lý chi quỹ qua ba giai đoạn cốt lõi: lập dự toán chi, chấp hành dự toán chi trả chi phí khám chữa bệnh, và công tác giám định, thanh quyết toán gắn liền với kiểm tra, thanh tra định kỳ.

Ba khái niệm nền tảng được chuẩn hóa gồm:

  • Quỹ bảo hiểm y tế: Quỹ tài chính tập trung hình thành từ đóng góp của các bên và ngân sách nhà nước, trong đó Điều 1 Luật số 46/2014/QH13 quy định 90% số thu dành cho khám chữa bệnh, 10% dành cho quỹ dự phòng và chi phí quản lý (tối thiểu 5% cho dự phòng).
  • Chi bảo hiểm y tế: Quá trình phân phối và sử dụng quỹ nhằm thanh toán chi phí điều trị cho người tham gia theo hợp đồng cung ứng dịch vụ.
  • Giám định bảo hiểm y tế: Hoạt động chuyên môn của cơ quan bảo hiểm xã hội nhằm đánh giá tính hợp lý, hợp pháp của dịch vụ y tế làm căn cứ quyết toán tài chính.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu kết hợp dữ liệu thứ cấp giai đoạn 2019 - 2021 từ các báo cáo quyết toán, kế hoạch tài chính của Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên và dữ liệu sơ cấp thu thập trong tháng 4 và tháng 5 năm 2022. Cỡ mẫu sơ cấp được xác định khoa học qua công thức chọn mẫu Slovin với mức sai số cho phép 10%. Cụ thể:

  • Mẫu cán bộ giám định: Tiến hành khảo sát toàn bộ 32 cán bộ chuyên trách công tác giám định bảo hiểm y tế tại cấp tỉnh và huyện.
  • Mẫu người thụ hưởng: Từ tổng thể 3.914 bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh (3.152 người) và Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh (762 người), mẫu nghiên cứu xác định là 363 bệnh nhân. Tác giả phát ra 363 phiếu và thu về 363 phiếu hợp lệ, đạt tỷ lệ phản hồi 100%.

Phương pháp chọn mẫu điển hình kết hợp phân tầng bảo đảm tính đại diện cao. Về phân tích, tác giả sử dụng phương pháp thống kê mô tả kết hợp thang đo Likert 5 mức độ với khoảng cách biến thiên chuẩn hóa 0,8 điểm (từ mức 1,00 - 1,80: Rất không đồng ý đến mức 4,21 - 5,00: Rất đồng ý). Phương pháp so sánh tuyệt đối và tương đối được lựa chọn nhằm nhận diện xu hướng biến động chi phí, tốc độ tăng trưởng đối tượng và tỷ lệ chi phí bị từ chối thanh toán một cách khách quan, chặt chẽ.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, quy mô chi trả bảo hiểm y tế biến động bất thường qua các năm. Trong khi giai đoạn 2018 - 2020 ghi nhận mức tăng trưởng chi phí liên tục, thì năm 2021 tổng chi và lượt khám lại sụt giảm khoảng 15% do ảnh hưởng từ giãn cách xã hội phòng chống dịch Covid-19 và sự thay đổi trong chính sách cấp thẻ bảo hiểm miễn phí tại các xã vùng cao.

Thứ hai, cơ cấu danh mục chi phí bộc lộ sự mất cân đối rõ rệt. Nhóm chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng và thủ thuật - phẫu thuật chiếm tỷ trọng cao vượt trội, xấp xỉ 35% tổng chi phí điều trị nội trú. Điều này phản ánh xu hướng lạm dụng dịch vụ cận lâm sàng tại các cơ sở khám chữa bệnh nhằm gia tăng doanh thu.

Thứ ba, công tác giám định chịu áp lực quá tải nghiêm trọng. Toàn tỉnh chỉ có 32 giám định viên phụ trách mạng lưới cơ sở y tế trải rộng trên 10 huyện, thị xã, thành phố. Đội ngũ giám định viên chỉ có khoảng 33% đạt trình độ bác sĩ, dược sĩ đại học, tương tự mức trung bình của toàn quốc. Thực trạng này dẫn đến tỷ lệ hồ sơ được thẩm định trực tiếp chỉ đạt khoảng 25%, số còn lại phụ thuộc vào sàng lọc tự động qua cổng dữ liệu điện tử.

Thứ tư, hiệu quả công tác kiểm tra từng bước được củng cố. Việc đối chiếu tự động và kiểm tra đột xuất hồ sơ bệnh án giúp cơ quan bảo hiểm từ chối thanh toán bình quân hàng trăm triệu đồng mỗi quý đối với các khoản chi sai quy định, chỉ định trùng lặp và áp sai giá viện phí.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân căn bản của sự gia tăng chi phí bình quân một lượt khám xuất phát từ việc áp dụng giá viện phí mới theo Thông tư liên tịch 37/2015/TTLT-BYT-BTC, tính đúng tính đủ các yếu tố cấu thành làm giá dịch vụ kỹ thuật tăng hơn 30% so với giai đoạn trước. Thêm vào đó, quy định thông tuyến tỉnh nội trú có hiệu lực từ ngày 01/01/2021 theo Luật Bảo hiểm y tế đã thúc đẩy làn sóng vượt tuyến, khiến bệnh nhân dồn lên tuyến tỉnh gia tăng khoảng 20%, tạo áp lực bội chi ngân sách y tế cục bộ.

Khi so sánh với tỉnh Thái Nguyên, nơi 44 cán bộ giám định phải xử lý khối lượng khổng lồ với định mức trên 141 hồ sơ một người mỗi ngày trên 49 cơ sở ký hợp đồng, hay tỉnh Bắc Giang với tỷ lệ bao phủ đạt 98,5% dân số nhưng liên tục đối mặt áp lực chi vượt mức 90% số thu được giữ lại, Điện Biên gặp khó khăn kép do địa hình chia cắt phức tạp và tỷ lệ đồng bào dân tộc thiểu số chiếm đa số.

Dữ liệu nghiên cứu có thể được trực quan hóa hiệu quả thông qua biểu đồ cột chồng minh họa cơ cấu biến động của từng hạng mục chi từ năm 2019 đến năm 2021, kết hợp cùng bảng thống kê so sánh ba trục: dự toán được giao, chi phí cơ sở y tế đề nghị quyết toán và số tiền thực tế được cơ quan bảo hiểm chấp thuận thanh toán. Mô hình trực quan này phản ánh rõ nét mức độ vượt trần cục bộ tại các bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả nghiên cứu thực chứng, bốn nhóm giải pháp cụ thể được đề xuất nhằm tăng cường quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế tại địa phương:

Thứ nhất, chuẩn hóa công tác lập dự toán và phân bổ ngân sách chi khám chữa bệnh. Phòng Kế hoạch - Tài chính phối hợp với Sở Y tế tỉnh Điện Biên giao dự toán chi tiết theo quý từ năm 2023 dựa trên tần suất khám và mô hình bệnh tật thực tế, đặt mục tiêu khống chế tỷ lệ vượt trần dự toán dưới 3% tại 100% cơ sở y tế ký hợp đồng.

Thứ hai, nâng cấp và tự động hóa hệ thống giám định điện tử. Ban Công nghệ thông tin cùng phòng Giám định bảo hiểm y tế đẩy mạnh ứng dụng quy tắc cảnh báo tự động trên Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin giám định, rút ngắn thời gian xử lý và giám định 100% hồ sơ đề nghị quyết toán nội trú xuống dưới 5 ngày làm việc trong giai đoạn 2023 - 2024.

Thứ ba, tăng cường thanh tra, kiểm tra chuyên đề và hậu kiểm bệnh án. Phòng Thanh tra - Kiểm tra Bảo hiểm xã hội tỉnh chủ trì các đoàn kiểm tra liên ngành định kỳ hàng quý, tiến hành kiểm tra đột xuất tối thiểu 20% số hồ sơ bệnh án có chi phí cao, ngày điều trị kéo dài bất thường, kiên quyết thu hồi 100% chi phí kê sai danh mục.

Thứ tư, đào tạo chuyên môn và nâng cao năng lực đội ngũ giám định viên. Lãnh đạo cơ quan triển khai kế hoạch tập huấn phác đồ điều trị và dược lâm sàng cho 32 giám định viên, phấn đấu đến năm 2025 nâng tỷ lệ cán bộ có trình độ bác sĩ, dược sĩ đại học đạt trên 50%.

Về mặt chính sách vĩ mô, khuyến nghị Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam sớm triển khai phương thức thanh toán trọn gói theo nhóm chẩn đoán (DRG), đồng thời đề nghị Ủy ban nhân dân tỉnh Điện Biên trích ngân sách địa phương hỗ trợ 30% đến 50% mức đóng bảo hiểm y tế cho người dân thuộc hộ cận nghèo và đồng bào vùng khó khăn sau biến động chính sách.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang lại giá trị tham khảo thiết thực cho bốn nhóm đối tượng chính:

Nhóm 1: Ban lãnh đạo và cán bộ nghiệp vụ tại cơ quan Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố. Luận văn cung cấp khung phân tích thực tế, giải pháp tháo gỡ điểm nghẽn giám định và kinh nghiệm kiểm soát chi phí y tế tại địa bàn miền núi có tỷ lệ bao phủ dân số trên 90%.

Nhóm 2: Ban Giám đốc và phòng Kế hoạch tổng hợp của các bệnh viện, trung tâm y tế. Luận văn giúp các nhà quản trị y tế thấu hiểu nguyên tắc xuất toán của cơ quan bảo hiểm, từ đó chuẩn hóa chỉ định cận lâm sàng, kiểm soát chi phí tiền giường và hạn chế rủi ro vượt dự toán giao hàng quý.

Nhóm 3: Các cơ quan quản lý nhà nước như Sở Y tế, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Hội đồng nhân dân tỉnh. Kết quả phân tích về thực trạng nợ đọng đóng bảo hiểm tại 256 đơn vị và cơ cấu chi phí là căn cứ khoa học quan trọng để hoạch định chính sách an sinh xã hội địa phương.

Nhóm 4: Giảng viên, học viên sau đại học và nhà nghiên cứu khối ngành Kinh tế, Quản lý công và Kinh tế y tế. Nghiên cứu là tài liệu tham khảo giá trị về ứng dụng công thức Slovin, thiết kế thang đo Likert trên mẫu 395 đối tượng và phương pháp phân tích kinh tế lượng trong lĩnh vực an sinh.

Câu hỏi thường gặp

Nguyên nhân chính khiến chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Điện Biên sụt giảm trong năm 2021 là gì? Chi phí y tế năm 2021 sụt giảm khoảng 15% chủ yếu do hai yếu tố: tác động kéo dài của dịch Covid-19 làm hạn chế nhu cầu đến viện của người dân, kết hợp với việc điều chỉnh phân định vùng kinh tế - xã hội khiến hàng nghìn người dân không còn thuộc diện được ngân sách nhà nước đóng thẻ bảo hiểm miễn phí.

Thang đo Likert 5 mức độ được thiết kế và vận dụng ra sao trong nghiên cứu này? Tác giả xây dựng thang đo Likert chuẩn hóa với khoảng biến thiên 0,8 điểm: từ mức 1 (1,00 - 1,80 điểm: Rất không đồng ý) đến mức 5 (4,21 - 5,00 điểm: Rất đồng ý). Thang đo được dùng để lượng hóa phản hồi của 32 giám định viên và 363 bệnh nhân về tính minh bạch, thủ tục hồ sơ và thái độ phục vụ tại cơ sở y tế.

Đâu là hạn chế lớn nhất trong nguồn nhân lực làm công tác giám định tại địa phương? Khó khăn lớn nhất nằm ở số lượng biên chế mỏng và cơ cấu chuyên môn chưa đồng bộ. Với chỉ 32 giám định viên trên toàn tỉnh, trong đó tỷ lệ bác sĩ và dược sĩ đại học chỉ đạt khoảng 33%, việc thẩm định chuyên sâu mới đáp ứng được khoảng 25% tổng khối lượng hồ sơ phát sinh, gây nguy cơ bỏ sót các trường hợp lạm dụng quỹ.

Quy định thông tuyến tỉnh trong điều trị nội trú từ năm 2021 tạo ra áp lực gì cho quản lý chi quỹ? Từ ngày 01/01/2021, người tham gia bảo hiểm y tế điều trị nội trú trái tuyến tại bệnh viện tỉnh được thanh toán 100% chi phí theo phạm vi quyền lợi. Chính sách này khiến số lượt nhập viện tuyến trên tăng khoảng 20%, làm chi phí bình quân một ca bệnh đội lên gấp 2 đến 3 lần so với điều trị tại trung tâm y tế huyện.

Các bệnh viện cần áp dụng biện pháp gì để giảm thiểu tình trạng bị cơ quan bảo hiểm từ chối thanh toán? Cơ sở khám chữa bệnh cần hoàn thiện việc nhập dữ liệu bệnh án lên cổng giám định trong vòng 24 giờ sau khi xuất viện, ứng dụng căn cước công dân gắn chip để xử lý triệt để lỗi sai mã thẻ. Đồng thời, hội đồng thuốc bệnh viện phải kiểm soát chỉ định cận lâm sàng, bảo đảm tỷ trọng xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh không vượt quá định mức kế hoạch.

Kết luận

  • Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên đã nỗ lực thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, mở rộng tỷ lệ bao phủ an sinh đạt trên 90% dân số, song công tác quản lý chi quỹ đối mặt với áp lực cân đối thu chi phức tạp giai đoạn 2018 - 2021.
  • Cơ cấu chi khám chữa bệnh chưa thực sự hợp lý khi chi phí dành cho xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và thủ thuật kỹ thuật cao chiếm tỷ trọng lớn xấp xỉ 35% chi phí nội trú.
  • Đội ngũ 32 giám định viên chuyên trách phải đảm đương khối lượng công việc quá tải tại địa bàn miền núi chia cắt, dẫn đến tỷ lệ giám định bệnh án trực tiếp mới đạt khoảng 25%.
  • Nghiên cứu đóng góp hệ thống cứ liệu thực chứng từ cuộc khảo sát 395 đối tượng, lượng hóa mức độ hài lòng qua thang đo Likert và nhận diện rõ các điểm nghẽn trong kiểm soát dự toán chi y tế.
  • Bốn nhóm giải pháp đồng bộ về phân bổ dự toán, nâng cấp công nghệ cổng giám định, tăng cường thanh tra liên ngành và phát triển nhân lực chuyên sâu y dược cung cấp lộ trình cải cách cụ thể giai đoạn 2023 - 2025.

Các cấp quản lý và cơ sở khám chữa bệnh cần khẩn trương phối hợp hành động, đẩy mạnh chuyển đổi số quy trình giám định ngay trong năm 2023 nhằm bảo đảm an toàn quỹ bảo hiểm y tế và giữ vững an sinh xã hội bền vững trên địa bàn tỉnh.