Kết Quả Thanh Quyết Toán Chi Phí Khám Chữa Bệnh Bảo Hiểm Y Tế Tại Bệnh Viện Đa Khoa Sài Gòn Giai Đoạn 2018-2020

• Tác giả: Nguyễn Ngọc Vinh
• Người hướng dẫn: TS. Trần Tùng
• Trường học: Trường Đại Học Y Tế Công Cộng
• Chuyên ngành: Quản Lý Bệnh Viện
• Đề tài: Kết Quả Thanh Quyết Toán Chi Phí Khám Chữa Bệnh Bảo Hiểm Y Tế Tại Bệnh Viện Đa Khoa Sài Gòn (2018-2020)
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sỹ
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Một số khái niệm
• 1.2. Thanh toán chi phí KCB BHYT
• 1.2.1. Mối quan hệ giữa cơ sở y tế và cơ quan BHXH
• 1.2.2. Chính sách bảo hiểm y tế tại Việt Nam
• 1.2.3. Các văn bản chính sách liên quan đến thanh toán chi phí KCB bảo hiểm y tế
• 1.3. Phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT
• 1.3.1. Quy trình thanh quyết toán chi phí KCB BHYT giữa cơ sở y tế và cơ quan BHXH
• 1.3.2. Nội dung thanh quyết toán chi phí KCB BHYT giữa cơ quan BHXH và cơ sở y tế
• 1.3.3. Một số nghiên cứu về kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT giữa cơ sở y tế với cơ quan BHXH
• 1.3.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thanh toán BHYT
• 1.4. Địa bàn nghiên cứu
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Thời gian và thời điểm nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
• 2.3.2. Công cụ thu thập số liệu. Nhóm biến số chính và các chủ đề trong nghiên cứu
• 2.3.3. Phương pháp phân tích số liệu
• 2.3.4. Vấn đề đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Một số thông tin chung về thanh quyết toán chi phí KCB của bệnh viện với cơ quan BHXH từ năm 2018 đến 2020
• 3.2. Mô tả kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT của bệnh viện với cơ quan BHXH từ 2018 đến 2020
• 3.3. Số lượt KCB BHYT thanh quyết toán
• 3.4. Số tiền thanh quyết toán chi phí KCB BHYT từ 2018 đến 2020
• 3.5. Kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT phân theo đối tượng nội trú và ngoại trú
• 3.6. Kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT phân theo đối tượng BHYT
• 3.7. Kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT phân theo nhóm chi phí
• 3.8. Kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT nội trú theo mã bệnh chính
• 3.9. Tổng hợp lý do chưa được thanh toán phân theo KCB BHYT nội trú và ngoại trú
• 3.10. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT của bệnh viện với cơ quan BHXH từ 2018 đến 2020
• 3.10.1. Yếu tố liên quan đến cơ quan quản lý nhà nước
• 3.10.2. Yếu tố liên quan đến cơ quan BHXH
• 3.10.3. Yếu tố liên quan đến cơ sở y tế
• 3.10.4. Yếu tố liên quan đến người bệnh
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT của bệnh viện đa khoa Sài Gòn với cơ quan BHXH từ 2018 đến 2020
• 4.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT của bệnh viện với cơ quan BHXH từ 2018 đến 2020
• 4.2.1. Yếu tố liên quan đến cơ quan quản lý nhà nước
• 4.2.2. Yếu tố liên quan đến cơ quan BHXH
• 4.2.3. Yếu tố liên quan đến cơ sở y tế
• 4.2.4. Yếu tố liên quan đến người bệnh
• 4.3. Hạn chế nghiên cứu
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1: BIỂU MẪU THU THẬP SỐ LIỆU
• PHỤ LỤC 2: BỘ CÔNG CỤ HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU VỀ THANH QUYẾT TOÁN BHYT TẠI BỆNH VIỆN
• PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BIẾN SỐ, PHÂN LOẠI VÀ PHƯƠNG PHÁP THU THẬP
• PHỤ LỤC 4: GIẤY CHẤP THUẬN SỬ DỤNG SỐ LIỆU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA SÀI GÒN

I. Tổng Quan Thanh Quyết Toán BHYT Tại Bệnh Viện Sài Gòn

Bài viết này đi sâu vào phân tích kết quả thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn trong giai đoạn 2018-2020. Mục tiêu là cung cấp cái nhìn toàn diện về tình hình sử dụng quỹ BHYT, xác định những vấn đề còn tồn tại và đề xuất các giải pháp cải thiện. Bảo hiểm y tế (BHYT) là một hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận. Nghị quyết 20-NQ/TW đặt mục tiêu đến năm 2025, tỉ lệ tham gia BHYT đạt 95% dân số. Nguồn thu KCB từ BHYT đã trở thành nguồn thu chính tại các cơ sở y tế.

1.1. Khái Niệm Cơ Bản Về Thanh Toán BHYT

Bảo hiểm y tế giúp người mua bảo hiểm chi trả chi phí KCB dựa trên nguyên tắc chia sẻ rủi ro. Luật BHYT quy định đây là hình thức bảo hiểm bắt buộc. Quỹ BHYT được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp, sử dụng để chi trả chi phí KCB, chi phí quản lý, và các chi phí hợp pháp khác. Phương thức thanh toán chi phí KCB là cách phân bổ nguồn tài chính cho các cơ sở y tế. Luật BHYT quy định ba phương thức thanh toán: theo giá dịch vụ, theo định suất, theo trường hợp bệnh.

1.2. Mối Quan Hệ Giữa Bệnh Viện Và Cơ Quan BHXH

Hoạt động BHYT có sự tham gia của người bệnh BHYT, cơ quan BHXH, cơ sở y tế, và cơ quan quản lý nhà nước. Người bệnh BHYT đến các cơ sở y tế và được cung cấp dịch vụ. Cơ sở y tế cung cấp dịch vụ KCB, bảo đảm quyền lợi và thực hiện yêu cầu thanh toán với cơ quan BHXH. Cơ quan BHXH hướng dẫn thủ tục, thực hiện chế độ BHYT, thu tiền đóng BHYT, cấp thẻ BHYT, ký hợp đồng KCB BHYT và thanh toán chi phí cho cơ sở y tế.

II. Thách Thức Trong Thanh Quyết Toán Chi Phí BHYT Tại Sài Gòn

Mặc dù BHYT đóng vai trò quan trọng, việc thanh quyết toán chi phí KCB BHYT vẫn còn nhiều vướng mắc. Bệnh viện tuyến tỉnh như Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn, với số lượng lớn bệnh nhân BHYT, đối mặt với nhiều thách thức trong quá trình này. Các nguyên nhân bao gồm các văn bản pháp luật chậm sửa đổi, cơ sở y tế không tuân thủ quy định, và hệ thống giám định BHYT còn hạn chế. Do đó, việc phân tích chi tiết kết quả thanh quyết toán và xác định khó khăn là rất quan trọng để đảm bảo nguồn tài chính cho bệnh viện.

2.1. Vướng Mắc Trong Quy Trình Thanh Quyết Toán BHYT

Quy trình thanh quyết toán chi phí KCB BHYT giữa cơ quan BHXH và cơ sở y tế còn nhiều vướng mắc do các nguyên nhân như các văn bản của Bộ Y tế chậm sửa đổi, bổ sung; một số cơ sở không tuân thủ các quy định pháp luật về KCB, đấu thầu, liên danh liên kết; hệ thống giám định BHYT còn nhiều hạn chế (4).

2.2. Ảnh Hưởng Của Chính Sách BHYT Đến Quyết Toán

Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT đã có nhiều điểm mới như mở rộng đối tượng tham gia, mở rộng đối tượng hưởng 100% chi phí KCB, tăng mức hưởng BHYT. Tuy nhiên, việc áp dụng các chính sách này vào thực tế thanh quyết toán vẫn còn nhiều khó khăn và bất cập. Báo cáo của BHXH Việt Nam cho thấy số lượng người tham gia BHYT ngày càng tăng.

2.3. Khó Khăn Về Nguồn Lực Và Nhân Lực Giám Định BHYT

Hệ thống giám định BHYT còn nhiều hạn chế, dẫn đến việc chậm trễ trong quá trình thanh quyết toán và gây khó khăn cho cả cơ sở y tế và cơ quan BHXH. Số lượng và chất lượng của đội ngũ giám định viên cần được nâng cao để đảm bảo tính chính xác và hiệu quả của công tác giám định.

III. Phân Tích Kết Quả Thanh Toán BHYT 2018 2020 Tại BV Sài Gòn

Nghiên cứu đã tiến hành phân tích kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT của Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn trong giai đoạn 2018-2020. Tổng số tiền KCB BHYT mà bệnh viện đề nghị thanh toán gia tăng qua các năm 2018, 2019, 2020 từ 49,9 tỷ, 51,2 tỷ và 50,1 tỷ. Số tiền bệnh viện chưa được thanh toán vẫn còn cao, cụ thể là 1,6 tỷ đồng năm 2018, đến 2019 và 2020 giảm xuống còn lần lượt là 530 triệu và 630 triệu. Nghiên cứu sử dụng bảng kiểm để hồi cứu bộ số liệu và phỏng vấn sâu các đối tượng.

3.1. Thống Kê Chi Tiết Số Lượt Khám Và Chi Phí BHYT

Số lượt KCB BHYT đề nghị thanh toán và kết quả thanh quyết toán của Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn được thống kê chi tiết theo từng năm. Từ năm 2018 đến 2020, số tiền đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT ngoại trú của bệnh viện chiếm tỷ lệ trên 60% tổng số tiền KCB BHYT đề nghị thanh toán.

3.2. Phân Tích Theo Tình Trạng Điều Trị Nội Trú Ngoại Trú

Kết quả thanh toán theo tình trạng điều trị ngoại trú, nội trú cho thấy tỷ lệ và số tiền thanh toán khác nhau giữa hai hình thức điều trị. Điều này phản ánh đặc điểm bệnh tật và chi phí điều trị của từng nhóm bệnh nhân. Cần phân tích sâu hơn để hiểu rõ nguyên nhân của sự khác biệt này.

3.3. Cơ Cấu Chi Phí BHYT Thuốc Dịch Vụ Vật Tư Y Tế

Kết quả thanh quyết toán từ năm 2018 đến năm 2020 cho thấy số tiền KCB BHYT đề nghị thanh toán chiếm nhiều nhất là thuốc với tỉ lệ trên 50% tổng số tiền đề nghị thanh toán. Điều này cho thấy vai trò quan trọng của thuốc trong điều trị và cần có giải pháp quản lý chi phí thuốc hiệu quả.

IV. Yếu Tố Ảnh Hưởng Thanh Quyết Toán BHYT Tại Bệnh Viện

Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thanh quyết toán bao gồm yếu tố liên quan đến cơ quan quản lý nhà nước (như chính sách chi trả và hệ thống các văn bản chính sách, các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, quy trình kỹ thuật.), yếu tố liên quan đến cơ quan BHXH (bất đồng trong quá trình giám định và thanh quyết toán,.), yếu tố liên quan đến cơ sở y tế (như CNTT, quy trình,.), yếu tố liên quan đến người bệnh (mô hình bệnh tật, đặc điểm kinh tế - xã hội,.).

4.1. Tác Động Của Quy Định Pháp Lý Và Chính Sách BHYT

Chính sách chi trả và hệ thống các văn bản chính sách, các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, quy trình kỹ thuật có tác động lớn đến kết quả thanh quyết toán. Việc thiếu đồng bộ và cập nhật của các quy định pháp lý có thể gây ra nhiều vướng mắc và tranh cãi trong quá trình thanh toán.

4.2. Vai Trò Của Cơ Quan BHXH Trong Giám Định Và Thanh Toán

Bất đồng trong quá trình giám định và thanh quyết toán là một trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả. Sự khác biệt về quan điểm và cách hiểu giữa cơ sở y tế và cơ quan BHXH có thể dẫn đến việc từ chối thanh toán hoặc giảm trừ chi phí.

4.3. Năng Lực Và Quy Trình Của Bệnh Viện Ảnh Hưởng Thanh Toán

CNTT, quy trình quản lý và chất lượng dịch vụ của bệnh viện có vai trò quan trọng trong việc đảm bảo tính chính xác và hiệu quả của quá trình thanh quyết toán. Việc ứng dụng CNTT giúp giảm thiểu sai sót và tăng cường khả năng kiểm soát chi phí.

V. Giải Pháp Nâng Cao Hiệu Quả Thanh Quyết Toán BHYT Sài Gòn

Để nâng cao hiệu quả thanh quyết toán BHYT tại Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn, cần có các giải pháp đồng bộ từ cơ quan quản lý, cơ quan BHXH và cơ sở y tế. Điều này bao gồm việc hoàn thiện hệ thống pháp luật, tăng cường năng lực giám định, cải thiện quy trình quản lý và nâng cao chất lượng dịch vụ. Tập trung giám sát và cải thiện hiệu quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT ngoại trú khi thay đổi phương thức chi trả sang định suất; KCB BHYT nội trú tại khoa Nội tổng hợp và đối với các nhóm chi phí có tỷ lệ chưa được chấp nhận thanh toán đang tăng nhanh như DVKT.

5.1. Hoàn Thiện Khung Pháp Lý Và Chính Sách Về BHYT

Cần rà soát và sửa đổi, bổ sung các văn bản pháp luật liên quan đến BHYT để đảm bảo tính đồng bộ và phù hợp với thực tiễn. Việc ban hành các hướng dẫn chi tiết và cụ thể về chẩn đoán, điều trị và thanh toán sẽ giúp giảm thiểu tranh cãi và vướng mắc.

5.2. Nâng Cao Năng Lực Giám Định Của Cơ Quan BHXH

Cần tăng cường đào tạo và bồi dưỡng đội ngũ giám định viên để nâng cao trình độ chuyên môn và kỹ năng giám định. Đồng thời, cần đầu tư vào công nghệ thông tin để hỗ trợ công tác giám định, giúp tăng cường tính chính xác và hiệu quả.

5.3. Tối Ưu Hóa Quy Trình Quản Lý Tại Cơ Sở Y Tế

Bệnh viện cần rà soát và tối ưu hóa quy trình quản lý, từ khâu tiếp đón bệnh nhân đến khâu thanh toán chi phí. Việc ứng dụng CNTT trong quản lý bệnh viện giúp giảm thiểu sai sót và tăng cường khả năng kiểm soát chi phí. Đồng thời, cần nâng cao chất lượng dịch vụ để thu hút bệnh nhân và tăng doanh thu.

VI. Kết Luận Và Hướng Nghiên Cứu Thanh Quyết Toán BHYT

Nghiên cứu về kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT tại Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn trong giai đoạn 2018-2020 đã cung cấp nhiều thông tin hữu ích cho việc quản lý và sử dụng hiệu quả quỹ BHYT. Các giải pháp được đề xuất có thể giúp cải thiện quá trình thanh quyết toán và đảm bảo nguồn tài chính cho bệnh viện. Nghiên cứu này có thể được mở rộng để đánh giá hiệu quả của các phương thức thanh toán khác nhau và so sánh với các bệnh viện khác.

6.1. Tóm Tắt Kết Quả Chính Về Thanh Quyết Toán BHYT

Tổng số tiền KCB BHYT mà bệnh viện đề nghị thanh toán gia tăng lần lượt qua các năm 2018, 2019, 2020 từ 49,9 tỷ, 51,2 tỷ và 50,1 tỷ. Số tiền bệnh viện chưa được thanh toán vẫn còn cao. Kết quả thanh quyết toán từ năm 2018 đến năm 2020 cho thấy số tiền KCB BHYT đề nghị thanh toán chiếm nhiều nhất là thuốc với tỉ lệ trên 50% tổng số tiền đề nghị thanh toán.

6.2. Hạn Chế Của Nghiên Cứu Và Hướng Phát Triển Tiếp Theo

Nghiên cứu có một số hạn chế về phạm vi và phương pháp. Cần có các nghiên cứu sâu hơn để đánh giá hiệu quả của các giải pháp được đề xuất và so sánh với các bệnh viện khác. Nghiên cứu cũng có thể mở rộng để đánh giá tác động của BHYT đến chất lượng dịch vụ và sự hài lòng của bệnh nhân.

6.3. Ý Nghĩa Thực Tiễn Của Nghiên Cứu Về Thanh Quyết Toán

Nghiên cứu này có ý nghĩa thực tiễn quan trọng trong việc cung cấp thông tin cho cơ quan quản lý, cơ quan BHXH và cơ sở y tế để đưa ra các quyết định chính sách và quản lý hiệu quả quỹ BHYT. Kết quả nghiên cứu cũng có thể được sử dụng để đào tạo và nâng cao năng lực cho đội ngũ cán bộ làm công tác BHYT.

Tổng quan nghiên cứu

Trong giai đoạn 2018-2020, Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn đã thực hiện thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) với cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) TP. Hồ Chí Minh. Tổng số lượt KCB BHYT của bệnh viện năm 2020 là 83.958 lượt, chiếm 78,9% tổng số lượt KCB toàn bệnh viện, tăng so với các năm trước đó. Tổng số tiền đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT qua các năm lần lượt là 49,9 tỷ đồng (2018), 51,2 tỷ đồng (2019) và 50,1 tỷ đồng (2020). Tuy nhiên, số tiền chưa được thanh toán vẫn còn cao, với 1,6 tỷ đồng năm 2018, giảm còn 530 triệu đồng năm 2019 và 630 triệu đồng năm 2020.

Nghiên cứu nhằm mục tiêu mô tả kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT của Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn với cơ quan BHXH TP. Hồ Chí Minh trong giai đoạn 2018-2020, đồng thời phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thanh quyết toán này. Phạm vi nghiên cứu tập trung tại Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn, TP. Hồ Chí Minh, với dữ liệu thu thập từ hồ sơ thanh toán và phỏng vấn sâu các cán bộ y tế, quản lý và giám định viên BHXH.

Ý nghĩa nghiên cứu thể hiện qua việc cung cấp bằng chứng cập nhật hỗ trợ quản lý hiệu quả nguồn thu BHYT, góp phần nâng cao hiệu quả tài chính và chất lượng dịch vụ y tế tại bệnh viện. Kết quả nghiên cứu cũng giúp nhận diện các khó khăn, vướng mắc trong quy trình thanh toán, từ đó đề xuất các giải pháp cải thiện phù hợp với bối cảnh thực tế.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên mô hình mối quan hệ ba bên trong hoạt động BHYT gồm: người bệnh BHYT, cơ sở y tế và cơ quan BHXH. Các lý thuyết chính bao gồm:

• Lý thuyết thanh toán chi phí KCB BHYT: Bao gồm ba phương thức thanh toán chính là thanh toán theo giá dịch vụ, thanh toán theo định suất và thanh toán theo trường hợp bệnh. Mỗi phương thức có ưu nhược điểm riêng, ảnh hưởng đến hiệu quả sử dụng quỹ BHYT và chất lượng dịch vụ y tế.

• Lý thuyết giám định BHYT: Quá trình giám định nhằm đánh giá tính hợp lý của dịch vụ y tế được cung cấp, làm cơ sở cho việc thanh toán chi phí KCB BHYT. Giám định bao gồm kiểm tra tính chính xác của hồ sơ, phù hợp của dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế với quy định.

• Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thanh quyết toán: Bao gồm yếu tố liên quan đến cơ quan quản lý nhà nước (chính sách, văn bản pháp luật), cơ quan BHXH (quy trình giám định, thủ tục), cơ sở y tế (hệ thống CNTT, trình độ nhân viên, quy trình nội bộ) và người bệnh (mô hình bệnh tật, đặc điểm kinh tế - xã hội).

Các khái niệm chuyên ngành quan trọng gồm: thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, giám định BHYT, phương thức thanh toán chi phí KCB, chi phí thuốc BHYT, chi phí dịch vụ kỹ thuật (DVKT), chi phí vật tư y tế, chi phí nội trú và ngoại trú.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế kết hợp định lượng và định tính.

• Nguồn dữ liệu định lượng: Toàn bộ số liệu thanh toán chi phí KCB BHYT của Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn với cơ quan BHXH TP. Hồ Chí Minh trong giai đoạn 2018-2020, bao gồm các biểu mẫu báo cáo thanh toán (C79a-HD, C79b-HD, C80a-HD, C80b-HD, C79-HD, C80-HD) và các biên bản giám định.

• Phương pháp chọn mẫu: Toàn bộ dữ liệu thanh toán được sử dụng cho phân tích định lượng. Đối với nghiên cứu định tính, 12 cuộc phỏng vấn sâu được thực hiện với các nhóm đối tượng gồm: nhóm quản lý bệnh viện (5 người), nhóm chuyên môn (5 người), và nhóm giám định viên BHXH (2 người). Các đối tượng được chọn có kinh nghiệm từ 3 năm trở lên liên quan đến công tác thanh toán và giám định BHYT.

• Phương pháp phân tích: Dữ liệu định lượng được nhập và xử lý bằng Microsoft Excel, phân tích mô tả tổng số lượt, tổng số tiền đề nghị thanh toán, tỷ lệ được chấp nhận và không được chấp nhận thanh toán, phân theo các nhóm chi phí, đối tượng BHYT, nội trú và ngoại trú. Dữ liệu định tính được ghi âm, gỡ băng và phân tích theo chủ đề nhằm làm rõ các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thanh toán.

• Timeline nghiên cứu: Thời gian thu thập và phân tích dữ liệu từ tháng 03/2021 đến tháng 11/2021 tại Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn, TP. Hồ Chí Minh.

• Vấn đề đạo đức: Nghiên cứu tuân thủ quy định của Hội đồng đạo đức Trường Đại học Y tế công cộng, có sự đồng ý bằng văn bản của Ban Giám đốc bệnh viện và sự đồng thuận của các cán bộ tham gia nghiên cứu.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tổng số lượt và tỷ lệ thanh toán KCB BHYT: Tổng số lượt KCB BHYT năm 2020 là 83.958 lượt, chiếm 78,9% tổng lượt KCB toàn bệnh viện, tăng so với 74,7% năm 2018 và 68,4% năm 2019. Tỷ lệ số lượt KCB được chấp nhận thanh toán tăng từ 92,6% năm 2018 lên 93,9% năm 2019. Số lượt chưa được chấp nhận thanh toán giảm từ 7,4% năm 2018 xuống 6,1% năm 2019.

2. Số tiền thanh toán và chưa thanh toán: Tổng số tiền đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT của bệnh viện lần lượt là 49,9 tỷ đồng (2018), 51,2 tỷ đồng (2019) và 50,1 tỷ đồng (2020). Số tiền chưa được thanh toán giảm từ 1,6 tỷ đồng năm 2018 xuống còn 530 triệu đồng năm 2019, nhưng tăng nhẹ lên 630 triệu đồng năm 2020.

3. Phân bố chi phí theo nhóm chi phí và đối tượng: Chi phí thuốc chiếm trên 50% tổng số tiền đề nghị thanh toán trong giai đoạn nghiên cứu. Chi phí KCB BHYT ngoại trú chiếm trên 60% tổng số tiền đề nghị thanh toán. Số lượt KCB nội trú giảm 7,1% năm 2020 so với 2018, trong khi số lượt ngoại trú giảm 4,8%.

4. Các mã bệnh chính có số lượt KCB BHYT nội trú cao nhất: Bao gồm các bệnh thuộc chương XIX (vết thương, ngộ độc), chương IX (bệnh hệ tuần hoàn) và chương XI (bệnh hệ tiêu hóa). Số ngày nằm viện trung bình của người bệnh BHYT nội trú giảm từ 5,33 ngày năm 2018 xuống 3,49 ngày năm 2020.

Thảo luận kết quả

Kết quả cho thấy Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn đã duy trì tỷ lệ thanh toán chi phí KCB BHYT được chấp nhận ở mức cao, với xu hướng cải thiện qua các năm. Việc giảm số lượt KCB và số ngày nằm viện nội trú có thể phản ánh tác động của các chính sách quản lý dịch vụ y tế và hiệu quả trong sử dụng nguồn lực.

Tỷ lệ chi phí thuốc chiếm trên 50% tổng chi phí phù hợp với xu hướng chung của các cơ sở y tế tại Việt Nam, tuy nhiên vẫn cao so với các nước phát triển, cho thấy cần tiếp tục kiểm soát chi phí thuốc. Chi phí KCB ngoại trú chiếm tỷ trọng lớn, đồng thời số tiền chưa được thanh toán vẫn còn đáng kể, đặc biệt trong nhóm chi phí dịch vụ kỹ thuật, cho thấy các khó khăn trong quy trình giám định và thanh toán.

Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thanh quyết toán được xác định bao gồm: sự chưa đồng bộ và chưa rõ ràng của các văn bản chính sách, quy trình kỹ thuật; bất đồng trong quá trình giám định giữa cơ quan BHXH và cơ sở y tế; hạn chế về hệ thống công nghệ thông tin và trình độ nhân viên y tế; đặc điểm mô hình bệnh tật và kinh tế xã hội của người bệnh. Những phát hiện này tương đồng với các nghiên cứu trước đây và báo cáo của các tổ chức chuyên môn.

Dữ liệu có thể được trình bày qua các biểu đồ thể hiện tỷ lệ thanh toán theo năm, phân bố chi phí theo nhóm chi phí và mã bệnh, cũng như bảng tổng hợp số lượt KCB và số tiền thanh toán được chấp nhận và không chấp nhận theo từng năm.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường giám sát và cải thiện hiệu quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT ngoại trú: Đặc biệt khi chuyển đổi phương thức thanh toán sang định suất, cần xây dựng hệ thống kiểm soát chặt chẽ nhằm hạn chế lạm dụng dịch vụ và đảm bảo cân đối quỹ BHYT. Thời gian thực hiện: 1-2 năm; Chủ thể: Ban Giám đốc bệnh viện phối hợp với BHXH TP. Hồ Chí Minh.

2. Nâng cao năng lực và phối hợp giữa cơ sở y tế và cơ quan BHXH trong giám định và thanh toán: Tổ chức đào tạo chuyên sâu cho cán bộ giám định và nhân viên y tế về quy trình, chính sách, kỹ thuật thanh toán BHYT; đồng thời thiết lập kênh trao đổi thông tin hiệu quả để giải quyết bất đồng. Thời gian: 6-12 tháng; Chủ thể: Sở Y tế, BHXH và bệnh viện.

3. Cải thiện hệ thống công nghệ thông tin và quy trình nội bộ tại bệnh viện: Đầu tư nâng cấp phần mềm quản lý thanh toán BHYT, tự động hóa quy trình kiểm tra hồ sơ, giảm thiểu sai sót và tăng tốc độ xử lý thanh toán. Thời gian: 1 năm; Chủ thể: Phòng Công nghệ thông tin và Ban Giám đốc bệnh viện.

4. Kiểm soát chi phí thuốc và dịch vụ kỹ thuật y tế: Xây dựng cơ chế kiểm soát chặt chẽ việc kê đơn thuốc và chỉ định dịch vụ kỹ thuật, áp dụng các hướng dẫn điều trị chuẩn, giảm thiểu chỉ định không hợp lý. Thời gian: liên tục; Chủ thể: Khoa Dược, các khoa lâm sàng và phòng Kế hoạch tổng hợp.

5. Tăng cường tuyên truyền, nâng cao nhận thức người bệnh về quyền lợi và nghĩa vụ BHYT: Giúp người bệnh hiểu rõ phạm vi quyền lợi, quy trình KCB đúng tuyến, hạn chế tình trạng vượt tuyến không cần thiết gây áp lực tài chính cho bệnh viện. Thời gian: liên tục; Chủ thể: Phòng Công tác xã hội và phòng Khám bệnh.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Quản lý bệnh viện và cán bộ tài chính kế toán: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn và phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến thanh toán chi phí BHYT, giúp họ xây dựng kế hoạch tài chính, quản lý nguồn thu hiệu quả và cải thiện quy trình thanh toán.

2. Cán bộ giám định và quản lý BHXH: Luận văn làm rõ các khó khăn, vướng mắc trong giám định và thanh toán BHYT, từ đó hỗ trợ cải tiến quy trình, nâng cao chất lượng giám định và phối hợp với cơ sở y tế.

3. Nhà hoạch định chính sách y tế và bảo hiểm xã hội: Cung cấp bằng chứng khoa học về thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT, giúp xây dựng chính sách phù hợp, hoàn thiện văn bản pháp luật và hướng dẫn kỹ thuật.

4. Các nhà nghiên cứu và sinh viên chuyên ngành quản lý bệnh viện, y tế công cộng: Tài liệu tham khảo quý giá về phương pháp nghiên cứu kết hợp định lượng và định tính, cũng như các phân tích chuyên sâu về quản lý tài chính y tế và bảo hiểm y tế.

Câu hỏi thường gặp

1. Kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT của Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn trong giai đoạn 2018-2020 như thế nào?
   Tổng số lượt KCB BHYT năm 2020 là 83.958 lượt, chiếm 78,9% tổng lượt KCB toàn bệnh viện. Tỷ lệ lượt KCB được chấp nhận thanh toán tăng từ 92,6% năm 2018 lên 93,9% năm 2019. Số tiền đề nghị thanh toán dao động quanh 50 tỷ đồng mỗi năm, với số tiền chưa được thanh toán giảm từ 1,6 tỷ đồng năm 2018 xuống còn khoảng 600 triệu đồng năm 2020.

2. Những yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT?
   Bao gồm yếu tố chính sách và văn bản pháp luật chưa đồng bộ, quy trình giám định và thanh toán còn bất đồng giữa cơ quan BHXH và cơ sở y tế, hạn chế về hệ thống công nghệ thông tin, trình độ nhân viên y tế, cũng như đặc điểm mô hình bệnh tật và kinh tế xã hội của người bệnh.

3. Phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT nào đang được áp dụng tại Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn?
   Trong giai đoạn nghiên cứu, bệnh viện áp dụng phương thức thanh toán theo giá dịch vụ, với nguyên tắc thanh toán dựa trên giá dịch vụ do cấp có thẩm quyền quy định, cùng với thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế theo giá mua và các quy định pháp luật.

4. Tỷ lệ chi phí thuốc trong tổng chi phí KCB BHYT tại bệnh viện như thế nào?
   Chi phí thuốc chiếm trên 50% tổng số tiền đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT, tương tự với xu hướng chung tại các cơ sở y tế Việt Nam, cho thấy cần có biện pháp kiểm soát chi phí thuốc hiệu quả hơn.

5. Làm thế nào để cải thiện hiệu quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT tại bệnh viện?
   Cần tăng cường giám sát thanh toán ngoại trú, nâng cao năng lực giám định và phối hợp giữa các bên, cải thiện hệ thống công nghệ thông tin, kiểm soát chi phí thuốc và dịch vụ kỹ thuật, đồng thời nâng cao nhận thức người bệnh về quyền lợi BHYT.

Kết luận

• Kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT của Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn giai đoạn 2018-2020 duy trì tỷ lệ chấp nhận thanh toán trên 90%, với số tiền đề nghị thanh toán khoảng 50 tỷ đồng mỗi năm.
• Chi phí thuốc chiếm tỷ trọng lớn nhất trong tổng chi phí KCB BHYT, trên 50%, và chi phí ngoại trú chiếm trên 60% tổng số tiền đề nghị thanh toán.
• Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thanh toán bao gồm chính sách và văn bản pháp luật, quy trình giám định BHYT, hệ thống công nghệ thông tin, trình độ nhân viên y tế và đặc điểm người bệnh.
• Cần triển khai các giải pháp đồng bộ nhằm nâng cao hiệu quả thanh quyết toán, bao gồm giám sát thanh toán ngoại trú, đào tạo nhân lực, cải tiến công nghệ thông tin và kiểm soát chi phí thuốc.
• Các bước tiếp theo là thực hiện các khuyến nghị đề xuất, theo dõi và đánh giá hiệu quả cải tiến trong vòng 1-2 năm, đồng thời mở rộng nghiên cứu sang các bệnh viện khác để so sánh và hoàn thiện chính sách.

Call-to-action: Các cơ sở y tế, cơ quan BHXH và nhà quản lý cần phối hợp chặt chẽ để áp dụng các giải pháp cải tiến nhằm đảm bảo hiệu quả tài chính và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế cho người dân tham gia BHYT.