CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Các khái niệm cơ bản 1. Khái niệm chi phí, viện phí 1. Chi phí Chi phí là giá trị của hàng hóa, dịch vụ được xác định thông qua việc sử dụng các nguồn lực theo các cách khác nhau để sản xuất ra các hàng hóa, dịch vụ này.
Trong lĩnh vực y tế, chi phí là giá trị của các nguồn lực được sử dụng để tạo ra một dịch vụ y tế (DVYT) cụ thể hoặc một loạt các DVYT. Để thuận tiện trong giao dịch và quản lý các chi phí thường được thể hiện dưới dạng tiền tệ, thể hiện giá trị của các nguồn lực thực tế được sử dụng. Các nhà nghiên cứu đã có nhiều quan điểm khác nhau về chi phí, nhưng chung nhất là quan điểm về chi phí đối với người cung cấp dịch vụ thì đó là các khoản chi mà người sử dụng phải chi trả cho các dịch vụ đó trên cơ sở tính đúng, tính đủ các nguồn lực đã sử dụng để thực hiện việc chuyển giao dịch vụ. Đối với người bệnh, chi phí là tổng số tiền mà người bệnh phải trả trực tiếp cho các dịch vụ y tế theo thực tế đã sử dụng (5).
Phân loại chi phí Tổng chi phí là tất cả các chi phí được sử dụng để sản xuất ra một sản phẩm hay một dịch vụ nhất định. Chi phí trung bình là chi phí cho một đơn vị sản phẩm. Tổng chi phí trung bình bằng tổng chi phí chia cho số lượng sản phẩm (5). Trong y tế, khi phân tích chi phí của các hoạt động hoặc các chương trình chăm sóc sức khỏe (CSSK) người ta thường phân loại chi phí thành hai loại: chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp.
Chi phí trực tiếp trong y tế Là những chi phí trực tiếp sử dụng cho các hoạt động y tế trong khi điều trị cho người bệnh, bao gồm: chi phí thuốc, máu dịch 5 truyền; chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; chi phí thủ thuật phẫu thuật; chi phí vật tư y tế, tiền khám, giường bệnh và chi phí vận chuyển;… (6, 7). Phân tích chi phí KCB là sự nghiên cứu về chi tiêu cho hoạt động CSSK để các nhà quản lý quyết định các nguồn lực được sử dụng như thế nào cho đảm bảo hiệu quả cao nhất nhưng với mức chi thấp nhất. Phân tích chi phí còn giúp nhà quản lý có thể cân đối đầu tư thêm hoặc giảm bớt để thu được hiệu quả nhiều hơn. Phân tích chi phí còn có thể mang lại những thông tin quan trọng cho những nhà quản lý, giúp họ phân tích và sử dụng các nguồn lực một cách có hiệu quả và công bằng (7, 8).
Viện phí Viện phí là hình thức chi trả cho các chi phí trực tiếp cho các dịch vụ KCB tại tại thời điểm người bệnh sử dụng các DVYT. Hay nói cách khác, viện phí là khoản chi mà người bệnh phải trả cho đơn vị cung ứng khi sử dụng các DVYT. Viện phí được áp dụng đối với các dịch vụ KCB mà người dân chi trả cho việc sử dụng các DVYT để chẩn đoán và điều trị bệnh (7, 8). Tổng quan về bảo hiểm y tế: 1.
Khái niệm về bảo hiểm y tế BHYT hay bảo hiểm sức khỏe là hình thức bảo hiểm được thực hiện trong lĩnh vực CSSK. Nguyên tắc của BHYT là chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia. BHYT xã hội: là hình thức BHYT bắt buộc mọi người trong cộng đồng cùng tham gia, mức đóng góp theo khả năng tài chính, quyền lợi hưởng không phụ thuộc vào mức đóng tình trạng sức khỏe của người tham gia. Do nhà nước tổ chức, không vì mục đích lợi nhuận.
BHYT thương mại: Là hình thức BHYT tham gia tự nguyện, mức đóng góp theo xác suất rủi ro bệnh tật, quyền lợi hưởng theo mức. BHYT thương mại thường do tư nhân thành lập, có mục đích kinh doanh vì lợi nhuận. Khái niệm về bảo hiểm y tế: Đây là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức 6 thực hiện và bắt buộc các nhóm đối tượng trong xã hội phải có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật (6, 7, 8). Phương thức chi trả chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Phương thức chi trả (còn gọi là phương thức thanh toán): Là cách thức chi trả mà cơ quan quản lý quỹ (cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) trả tiền cho bên cung ứng DVYT (cơ sở KCB) (7, 8).
Có ba phương thức chi trả chi phí KCB BHYT đang được áp dụng phổ biến tại các cơ sở y tế, đó là: chi trả theo phí dịch vụ; chi trả theo định suất và chi trả theo chẩn đoán bệnh (6). a) Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ: Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ là phương thức thanh toán dựa trên chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế (VTYT), dịch vụ kỹ thuật (DVKT),… thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT theo số lượng dịch vụ thực tế sử dụng và theo mức giá viện phí do các cơ quan có thẩm quyền của nhà nước quy định (6, 9). Danh mục thuốc, VTYT, DVKT thuộc phạm vi người tham gia BHYT được thụ hưởng do Bộ Y tế ban hành và được chỉnh sửa, bổ sung hàng năm; Giá viện phí theo các thông tư được liên bộ hoặc Bộ Y tế ban hành (hiện nay đang áp dụng giá DVYT theo thông tư số 13/2019/TT-BYT ngày 05/07/2019 của Bộ Y tế). Phương thức chi trả theo phí dịch vụ có ưu điểm là dễ thực hiện, làm NB hài lòng do được hưởng đầy đủ các DVYT, nhưng có nhược điểm là khuyến khích cơ sở y tế cung ứng các DVYT quá mức cần thiết để thu tối đa lợi nhuận; khó kiểm soát chi phí và sự gia tăng chi phí y tế; dễ dẫn đến mất cân đối thu chi quỹ KCB BHYT.
Tuy nhiên, hiện nay các cơ sở y tế trên toàn quốc vẫn đang áp dụng phương thức thanh toán này. b) Phương thức thanh toán theo định suất: Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí KCB và mức đóng tính trên mỗi thẻ BHYT được đăng ký tại cơ sở KCB BHYT trong một khoảng thời gian nhất định, thường là một năm dương lịch. Phạm vi thanh toán theo định suất bao gồm chi phí KCB trong quy định của người có thẻ BHYT đăng ký 7 KCB ban đầu tại một cơ sở y tế. Tổng quỹ định suất phụ thuộc vào số lượng người đăng ký và mức phí cố định theo mỗi đầu thẻ đăng ký tại cơ sở y tế đó, nhưng không phụ thuộc vào số lượng dịch vụ thực tế được thực hiện (6, 9).
Ưu điểm: thủ tục thanh toán đơn giản, dễ quản lý, khuyến khích cơ sở cung ứng DVYT hợp lý. Nhược điểm: chưa thực sự công bằng giữa các cơ sở y tế; quyền lợi của NB có thẻ BHYT có thể bị cắt giảm, làm tăng chi tiền túi của NB BHYT. c) Phương thức thanh toán theo chẩn đoán bệnh: Là phương thức thanh toán theo chi phí KCB được xác định cho từng trường hợp theo chẩn đoán của một bệnh, hoặc nhóm bệnh; Tổng quỹ KCB theo chẩn đoán bệnh phụ thuộc vào chi phí của các chẩn đoán bệnh hoặc nhóm bệnh được xác định trước và tổng số ca mắc các bệnh lý bệnh đó đã đến khám tại cơ sở y tế trong năm dương lịch (6, 9). Ưu điểm là: minh bạch, dễ sử dụng và thanh toán nhanh chóng và thuận tiện; Sử dụng quỹ hợp lý; tương đối công bằng giữa các tuyến điều trị; Khuyến khích các cơ sở y tế tuyến dưới phát triển các dịch vụ y tế và khả năng chuyên môn để điều trị những ca bệnh khó, giảm tỷ lệ chuyển tuyến, góp phần giảm tải cho BV tuyến trên.
Nhược điểm của phương thức này: có thể làm giảm quyền lợi và chất lượng điều trị, tăng chi tiền túi của người bệnh; hoặc cơ sở y tế tăng thu bằng cách chỉ định nhập viện điều trị nội trú không phù hợp; hoặc chia nhỏ đợt điều trị. Do vậy để quản lý chặt chẽ chi phí KCB cần phải có một hệ thống công nghệ thông tin thật tốt hỗ trợ quản lý và tính toán chính xác chi phí KCB cho từng chẩn đoán bệnh hoặc nhóm bệnh; Đồng thời phải giám sát chặt chẽ việc thực hiện tại cơ sở điều trị và tạo sự công bằng trong KCB BHYT. Chính sách BHYT và phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại Việt Nam 1. Chính sách bảo hiểm y tế tại Việt Nam (10) Trước năm 1986, ngành y tế nước ta gần như được ngân sách bao cấp hoàn toàn, người dân khi đi KCB không phải đóng tiền.
Nhà nước cung cấp tài chính cho 8 mọi hoạt động của ngành y tế. Tuy nhiên, do đất nước còn nhiều khó khăn, ngân sách còn eo hẹp nên chi phí dành cho KCB rất thấp, do vậy không đảm bảo được hiệu quả về chăm sóc y tế cho người dân. Sang thời kỳ đổi mới, hệ thống y tế đã bắt đầu xuất hiện những bất cập do nhu cầu CSSK của nhân dân ngày càng tăng trong khi ngân sách nhà nước hạn chế, nhiều bệnh viện cơ sở hạ tầng còn quá nghèo nàn, trang thiết bị y tế vừa thiếu vừa cũ, lạc hậu, không đáp ứng được nhu cầu CSSK của nhân dân. Để có thêm nguồn kinh phí hỗ trợ cho hoạt động CSSK, từ năm 1989 Nhà nước đã ban hành chính sách thu một phần viện phí.
Nhiều nghị quyết, chỉ thị về việc thu một phần viện phí và xã hội hóa công tác y tế được triển khai. Năm 1990, BHYT được Chính phủ chọn là một phương thức huy động nguồn lực về tài chính, với mục tiêu giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nước trong lĩnh vực CSSK. Năm 1992, Hội đồng Bộ trưởng đã ban hành điều lệ BHYT kèm theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15 tháng 8 năm 1992. Với ý nghĩa nhân văn và sự lãnh đạo kịp thời, sáng suốt của Ðảng và Chính phủ, chính sách BHYT ngày càng phát triển mạnh mẽ.
Hai năm sau, hệ thống tổ chức BHYT đã được hình thành rộng khắp từ trung ương đến địa phương với sự quản lý của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và trực thuộc Bộ Y tế. Năm 2002, hai hệ thống BHXH và BHYT được sáp nhập thành Hệ thống an sinh xã hội thống nhất trên toàn quốc theo Quyết định số 20/QĐ-TTg do Chính phủ ban hàn. Kể từ đó, BHXH và BHYT trở thành hai trụ cột chính trong chính sách an sinh xã hội ở Việt Nam BHXHVN (10).