Luận văn thạc sĩ phân tích thực trạng thanh toán chi phí khám chữa bệnh từ nguồn bảo hiểm y tế tại bệnh viện e năm 2022

Luận văn thạc sĩ nghiên cứu phân tích thực trạng thanh toán chi phí khám chữa bệnh từ nguồn bảo hiểm y tế tại bệnh viện e năm, đánh giá hiện trạng, phân tích vấn đề, đề xuất biện

• Tác giả: Hoàng Đình Quỳnh
• Người hướng dẫn: ThS. Trần Thị Thu Thư
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược học
• Đề tài: Phân Tích Thực Trạng Thanh Toán Chi Phí Khám, Chữa Bệnh Nguồn Bảo Hiểm Y Tế Tại Bệnh Viện E Năm 2022
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• MỤC LỤC
• LỜI MỞ ĐẦU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế
• 1.2. Bảo hiểm y tế toàn dân
• 1.3. Quỹ bảo hiểm y tế
• 1.4. THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
• 1.4.1. Khái niệm thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế
• 1.4.2. Quy định về mức hưởng theo nhóm BHYT
• 1.4.3. Các phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
• 1.5. GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ
• 1.5.1. Khái niệm giám định bảo hiểm y tế
• 1.5.2. Quy trình giám định bảo hiểm y tế
• 1.5.3. Giám định chi phí KCB BHYT trên hồ sơ, tài liệu
• 1.6. TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
• 1.6.1. Khái niệm từ chối thanh toán
• 1.6.2. Các lỗi dẫn đến từ chối thanh toán chi phí KCB thường gặp
• 1.7. THỰC TRẠNG THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI MỘT SỐ CƠ SỞ Y TẾ
• 1.7.1. Thực trạng về chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bị từ chối tại một số cơ sở y tế
• 1.7.2. Thực trạng về nguyên nhân chi phí khám, chữa bệnh BHYT bị từ chối tại một số cơ sở y tế
• 1.8. GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN E
• 1.8.1. Sơ đồ tổ chức Bệnh viện E
• 1.8.2. Công tác tổ chức bảo hiểm y tế tại Bệnh viện E
• 1.9. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Biến số của nghiên cứu
• 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.2.4. Mẫu nghiên cứu
• 2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.2.6. Phương pháp phân tích số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. CƠ CẤU CHI PHÍ THANH TOÁN KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2022
• 3.1.1. Kết quả thanh toán chi phí KCB BHYT tại bệnh viện E năm 2022
• 3.1.2. Cơ cầu hồ sơ thanh toán KCB BHYT
• 3.1.3. Cơ cấu chi phí thanh toán KCB BHYT phân loại theo mức hưởng
• 3.1.4. Cơ cấu chi phí một đợt điều trị bệnh
• 3.1.5. Cơ cấu chi phí thanh toán KCB BHYT phân loại theo chi phí điều trị
• 3.2. NGUYÊN NHÂN TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KCB BHYT TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2022
• 3.2.1. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí CĐHA, TDCN
• 3.2.2. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí DVKT
• 3.2.3. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí TT-PT
• 3.2.4. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí giường bệnh
• 3.2.5. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí công khám bệnh
• 3.2.6. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí VTYT
• 3.2.7. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí xét nghiệm
• 3.2.8. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí thuốc
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. PHÂN TÍCH CƠ CẤU CHI PHÍ THANH TOÁN KCB BHYT TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2022
• 4.1.1. Chi phí và hồ sơ thanh toán KCB BHYT của Bệnh viện E năm 2022
• 4.1.2. Cơ cấu chi phí thanh toán BHYT theo mức hưởng và nhóm đối tượng
• 4.1.3. Cơ cấu chi phí thanh toán BHYT phân loại theo nhóm chi phí điều trị
• 4.2. PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KCB BHYT CỦA BỆNH VIỆN E NĂM 2022
• 4.2.1. Nguyên nhân từ chối thanh toán thuộc chi phí CĐHA, TDCN
• 4.2.2. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí DVKT
• 4.2.3. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí TT-PT
• 4.2.4. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí ngày giường
• 4.2.5. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí công khám bệnh
• 4.2.6. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí VTYT
• 4.2.7. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí xét nghiệm
• 4.2.8. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí thuốc
• 4.3. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• KẾT LUẬN & KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Thực trạng thanh toán BHYT tại Bệnh viện E năm 2022

Thực trạng thanh toán BHYT tại Bệnh viện E năm 2022 được phân tích chi tiết trong luận văn thạc sĩ này. Nghiên cứu tập trung vào cơ cấu chi phí và nguyên nhân từ chối thanh toán. Kết quả cho thấy, tỷ lệ thanh toán BHYT đạt mức cao, nhưng vẫn tồn tại nhiều vấn đề liên quan đến quy trình và chính sách. BHYT 2022 đã ghi nhận sự gia tăng số lượng người tham gia, đạt 92,04% dân số. Tuy nhiên, việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh vẫn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là trong việc xử lý hồ sơ và giám định.

1.1. Cơ cấu chi phí thanh toán BHYT

Cơ cấu chi phí thanh toán BHYT tại Bệnh viện E năm 2022 được phân tích theo các nhóm dịch vụ y tế. Kết quả cho thấy, chi phí thuốc và vật tư y tế chiếm tỷ trọng lớn nhất, tiếp theo là chi phí dịch vụ kỹ thuật và giường bệnh. Nghiên cứu cũng chỉ ra sự chênh lệch trong mức hưởng BHYT giữa các nhóm đối tượng, với nhóm được hưởng 100% chi phí chiếm tỷ lệ cao nhất. Điều này phản ánh sự cần thiết của việc điều chỉnh chính sách BHYT để đảm bảo công bằng trong quyền lợi BHYT.

1.2. Nguyên nhân từ chối thanh toán

Nguyên nhân từ chối thanh toán BHYT tại Bệnh viện E năm 2022 chủ yếu liên quan đến sai sót trong hồ sơ và việc sử dụng dịch vụ y tế không đúng quy định. Các chi phí bị từ chối bao gồm chi phí chẩn đoán hình ảnh, dịch vụ kỹ thuật, và thuốc. Nghiên cứu đề xuất cần tăng cường đào tạo nhân viên và cải thiện quy trình giám định để giảm thiểu tình trạng này.

II. Phân tích chính sách BHYT và dịch vụ y tế

Chính sách BHYT và dịch vụ y tế tại Bệnh viện E năm 2022 được đánh giá dựa trên hiệu quả thực tiễn. Nghiên cứu chỉ ra rằng, mặc dù chính sách BHYT đã góp phần giảm gánh nặng chi phí cho người dân, nhưng vẫn còn nhiều hạn chế trong việc áp dụng. BHYT và dịch vụ y tế cần được điều chỉnh để phù hợp với nhu cầu thực tế của người bệnh và khả năng tài chính của quỹ BHYT.

2.1. Quyền lợi BHYT và mức hưởng

Quyền lợi BHYT và mức hưởng được phân tích theo các nhóm đối tượng khác nhau. Kết quả cho thấy, nhóm được hưởng 100% chi phí chiếm tỷ lệ cao nhất, trong khi nhóm chỉ được hưởng 80% chi phí gặp nhiều khó khăn trong việc tiếp cận dịch vụ y tế. Nghiên cứu đề xuất cần điều chỉnh mức hưởng BHYT để đảm bảo công bằng và hiệu quả trong việc sử dụng quỹ BHYT.

2.2. Cải thiện dịch vụ y tế

Cải thiện dịch vụ y tế là một trong những giải pháp quan trọng để nâng cao hiệu quả của BHYT tại Bệnh viện E. Nghiên cứu đề xuất cần tăng cường đầu tư vào cơ sở vật chất và đào tạo nhân viên y tế. Đồng thời, cần cải thiện quy trình thanh toán và giám định để giảm thiểu các sai sót và từ chối thanh toán không đáng có.

III. Giá trị và ứng dụng thực tiễn của nghiên cứu

Nghiên cứu Phân tích thực trạng thanh toán BHYT tại Bệnh viện E năm 2022 mang lại nhiều giá trị thực tiễn. Kết quả nghiên cứu cung cấp cái nhìn toàn diện về tình hình thanh toán BHYT, từ đó đề xuất các giải pháp cải thiện hiệu quả sử dụng quỹ BHYT. Luận văn thạc sĩ này cũng góp phần vào việc hoàn thiện chính sách BHYT và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế tại Bệnh viện E.

3.1. Đóng góp cho chính sách BHYT

Nghiên cứu đóng góp vào việc hoàn thiện chính sách BHYT bằng cách chỉ ra các điểm còn hạn chế và đề xuất các giải pháp cụ thể. Kết quả nghiên cứu có thể được sử dụng làm cơ sở để điều chỉnh mức hưởng và quy trình thanh toán BHYT, đảm bảo công bằng và hiệu quả trong việc sử dụng quỹ BHYT.

3.2. Ứng dụng trong thực tiễn

Nghiên cứu có thể được ứng dụng trong thực tiễn để cải thiện quy trình thanh toán và giám định BHYT tại Bệnh viện E. Các giải pháp đề xuất bao gồm tăng cường đào tạo nhân viên, cải thiện cơ sở vật chất, và điều chỉnh chính sách BHYT để phù hợp với nhu cầu thực tế của người bệnh.

Nội dung chính

Giới thiệu dự án

Công tác quản lý tài chính và thanh quyết toán chi phí Khám, Chữa bệnh (KCB) Bảo hiểm Y tế (BHYT) tại các bệnh viện công lập tuyến Trung ương đang đứng trước áp lực chuyển đổi số và tối ưu hóa chi phí vận hành. Theo số liệu từ Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Việt Nam năm 2022, tỷ lệ bao phủ BHYT toàn quốc đạt 92,04% dân số (tương đương 91,1 triệu người), với tổng chi quỹ BHYT vượt mốc 100.000 tỷ đồng. Tại Hà Nội, tỷ lệ bao phủ đạt 92,9% với hơn 7,43 triệu người tham gia. Bệnh viện E – bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc Bộ Y tế với quy mô 1.100 giường bệnh, 52 khoa/phòng và quản lý hơn 7.700 thẻ BHYT đăng ký ban đầu – ghi nhận lưu lượng hồ sơ ngoại trú và nội trú khổng lồ hàng năm.

Tuy nhiên, việc gia tăng số lượng hồ sơ KCB đề nghị thanh toán kéo theo tỷ lệ hồ sơ và chi phí bị cơ quan BHXH từ chối thanh toán (xuất toán) tăng cao. Tình trạng vượt tổng mức dự toán kinh phí cùng các sai lệch dữ liệu đẩy lên Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin giám định BHYT theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH gây ra rủi ro thâm hụt tài chính, ảnh hưởng trực tiếp đến dòng vốn luân chuyển phục vụ mua sắm thuốc, hóa chất và vật tư y tế (VTYT).

graph TD
    A[Bệnh nhân BHYT khám chữa bệnh] --> B[Hệ thống HIS/LIS/PACS ghi nhận dữ liệu]
    B --> C[Phòng Tài chính Kế toán / KHTH xuất biểu mẫu C79a-HD & C80a-HD]
    C --> D[Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống Giám định BHYT]
    D --> E{Quy trình Giám định 3618/QĐ-BHXH}
    E -->|Chấp nhận 99,5%| F[Thanh toán: 352.770.000 nghìn VNĐ]
    E -->|Từ chối 0,5%| G[Xuất toán: 1.468.000 nghìn VNĐ - 19.987 Hồ sơ]

Mục tiêu của dự án nghiên cứu

1. Mục tiêu 1: Phân tích thực trạng và cơ cấu chi phí thanh toán KCB BHYT tại Bệnh viện E năm 2022 theo phân nhóm nội/ngoại trú, mức hưởng BHYT (nhóm 1 đến nhóm 5) và danh mục cấu thành chi phí điều trị.
2. Mục tiêu 2: Phân tích định lượng và xác định chi tiết các nguyên nhân dẫn đến từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT tại Bệnh viện E năm 2022 phân theo 8 nhóm dịch vụ kỹ thuật và lâm sàng trọng điểm.
3. Mục tiêu 3: Xây dựng mô hình kiểm soát, đối chiếu dữ liệu điện tử (XML 4210/XML 130) tích hợp tiền kiểm lâm sàng nhằm giảm thiểu tối đa tỷ lệ xuất toán BHYT trong các chu kỳ quyết toán tiếp theo.

Phạm vi và giới hạn nghiên cứu

• Phạm vi không gian & thời gian: Toàn bộ 189.000 hồ sơ KCB BHYT phát sinh từ ngày 01/01/2022 đến 31/12/2022 tại Bệnh viện E Hà Nội.
• Giới hạn kỹ thuật: Dữ liệu hồi cứu trích xuất từ phần mềm quản lý thông tin bệnh viện (HIS), hệ thống biểu mẫu quyết toán C79a-HD, C80a-HD, và biên bản đối soát giám định điện tử của BHXH TP. Hà Nội.

---

Phân tích và thiết kế giải pháp

Phân tích hiện trạng

Tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến cuối, việc thanh quyết toán BHYT chủ yếu vận hành theo phương thức thanh toán theo giá dịch vụ (Fee-for-Service) kết hợp kiểm soát trần thanh toán tổng thể theo công thức quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP:

$$T = [T_{n-1} \times k]{\text{thuốc, HC}} + [T{n-1} \times k]{\text{VTYT}} + [T{n-1}]{\text{máu}} + [T{n-1}]_{\text{DV KCB}} + C_n$$

Trong đó:

• $T$: Tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT năm quyết toán.
• $T_{n-1}$: Chi phí KCB BHYT năm liền kề đã được quyết toán.
• $k$: Hệ số điều chỉnh trượt giá thuốc, hóa chất, VTYT.
• $C_n$: Chi phí phát sinh hợp lệ do thay đổi quy mô, kỹ thuật mới, mô hình bệnh tật.

Cơ sở y tế	Tỷ lệ hồ sơ bị từ chối (%)	Tổng chi phí đề nghị (nghìn VNĐ)	Tỷ lệ chi phí bị từ chối (%)	Nhóm chi phí bị từ chối trọng điểm
BV Quân Y 7 (2017)	9,35%	61.650.000	1,28%	Xét nghiệm, Tiền công khám
BVĐKKV Thủ Đức (2021)	Chưa ghi nhận	252.643.000	1,24%	CĐHA-TDCN, Thuốc, DVKT
BVTT Trung ương 2 (2021)	5,10%	16.420.000	1,90%	Chi phí Thuốc tân dược
Bệnh viện E (Nghiên cứu 2022)	10,53%	354.238.000	0,50%	Thủ thuật - Phẫu thuật (58,95%), Xét nghiệm (17,21%)

Phân tích yêu cầu hệ thống theo khung phân loại MoSCoW:

• Must have: Hệ thống tự động kiểm tra tương thích giữa mã chỉ định ICD-10 và hướng dẫn sử dụng (HDSD) thuốc theo Thông tư 20/2022/TT-BYT, Thông tư 30/2018/TT-BYT.
• Should have: Module cảnh báo trùng lặp chỉ định xét nghiệm cùng thời điểm theo Quyết định 3705/QĐ-BYT và kiểm tra định mức ngày giường theo Thông tư 13/2019/TT-BYT.
• Could have: Dashboard phân tích trực quan biến động chi phí thuốc và vật tư theo thời gian thực (real-time analytics).
• Won't have: Cơ chế tự động can thiệp ghi đè phác đồ điều trị của bác sĩ điều trị mà không có xác nhận chuyên môn.

Thiết kế hệ thống và công nghệ

Hệ thống xử lý và phân tích số liệu tài chính y tế BHYT được thiết kế theo mô hình pipeline 3 tầng:

flowchart LR
    subgraph Data_Sources[Tầng Thu thập & Dữ liệu]
        HIS[(HIS Database)]
        XML[File dữ liệu XML 4210]
        C80[Biểu mẫu C79a / C80a]
    end

    subgraph Processing_Layer[Tầng Xử lý & Chuẩn hóa]
        ETL[Pipeline ETL / Data Cleansing]
        RulesEngine[Rule-based Engine đối chiếu Danh mục BHYT]
    end

    subgraph Analytics_Output[Tầng Báo cáo & Phân tích]
        Dashboard[Power BI / Metabase Dashboard]
        AuditReport[Báo cáo cảnh báo sai sót tiền kiểm]
    end

    Data_Sources --> ETL --> RulesEngine --> Analytics_Output

• Technology Stack:
  • Ngôn ngữ & Công cụ phân tích: Python v3.10 (thư viện pandas v2.1.0, numpy v1.24.0), Microsoft Excel 365 ProPlus.
  • Hệ quản trị cơ sở dữ liệu: PostgreSQL v15.2 lưu trữ cấu trúc hồ sơ bệnh án điện tử và danh mục tương đương.
  • Chuẩn định dạng dữ liệu: XML 4210 / XML 130 theo chuẩn cổng giám định BHXH Việt Nam.

-- Schema cấu trúc bảng dữ liệu trích xuất giám định chi phí BHYT
CREATE TABLE claim_records (
    claim_id VARCHAR(50) PRIMARY KEY,
    patient_id VARCHAR(50) NOT NULL,
    treatment_type VARCHAR(20) CHECK (treatment_type IN ('NOI_TRU', 'NGOAI_TRU')),
    benefit_group VARCHAR(10) NOT NULL, -- Nhóm 1 đến 5
    icd10_code VARCHAR(10) NOT NULL,
    service_group VARCHAR(50) NOT NULL, -- THUOC, XET_NGHIEM, TT_PT, CDHA_TDCN, GIUONG
    cost_requested NUMERIC(15, 2) NOT NULL,
    cost_accepted NUMERIC(15, 2) DEFAULT 0.00,
    cost_rejected NUMERIC(15, 2) DEFAULT 0.00,
    rejection_reason_code VARCHAR(100),
    created_at TIMESTAMP DEFAULT CURRENT_TIMESTAMP
);

Phương pháp nghiên cứu (Methodology)

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu toàn bộ cơ sở dữ liệu thanh quyết toán chi phí KCB BHYT.

• Thu thập dữ liệu: Trích xuất tự động qua API cổng nội bộ và tổng hợp báo cáo giám định từ phòng Tài chính - Kế toán và phòng Kế hoạch Tổng hợp.
• Tiêu chuẩn kiểm chuẩn (Quality Assurance): Dữ liệu được làm sạch thông qua kỹ thuật đối chiếu hai chiều (reconciliation) giữa tổng chi phí biểu mẫu C80a-HD và dữ liệu biên bản giảm trừ giám định trực tiếp từ Giám định viên cơ quan BHXH.

---

Implementation và kết quả

Quy trình tiền kiểm và thuật toán phát hiện sai lệch

Thuật toán tự động hóa tiền kiểm đối soát mã chỉ định lâm sàng với danh mục thanh toán BHYT được xây dựng dựa trên cây logic điều kiện kiểm tra đa lớp:

def audit_claim_item(claim_item, policy_rules):
    """
    Thuật toán tiền kiểm chỉ định dịch vụ kỹ thuật và thuốc BHYT
    Complexity: O(1) lookup per claim item
    """
    rejection_flags = []
    
    # 1. Kiểm tra quy định thanh toán trùng lặp / đồng thời
    if claim_item.is_duplicate_at_time and not policy_rules.allow_concurrent(claim_item.service_code):
        rejection_flags.append("VIOLATION_QD_3705_CONCURRENT_TEST")
        
    # 2. Kiểm tra chỉ định thuốc kèm điều kiện chẩn đoán ICD-10
    if claim_item.category == "THUOC":
        if not policy_rules.validate_icd_indication(claim_item.drug_id, claim_item.icd10):
            rejection_flags.append("VIOLATION_TT30_2018_OFF_LABEL")
            
    # 3. Kiểm tra chi phí ngày giường điều trị phẫu thuật
    if claim_item.category == "GIUONG" and claim_item.bed_price > policy_rules.get_max_bed_rate(claim_item.surgery_type):
        rejection_flags.append("VIOLATION_TT13_2019_BED_RATE")
        
    return {
        "claim_id": claim_item.id,
        "is_valid": len(rejection_flags) == 0,
        "flags": rejection_flags,
        "deductible_amount": claim_item.cost if len(rejection_flags) > 0 else 0.0
    }

Kết quả thanh toán chi phí KCB BHYT năm 2022

Năm 2022, Bệnh viện E đã gửi đề nghị thanh toán tổng cộng 354.238.000 nghìn VNĐ với 189.000 hồ sơ. Qua công tác giám định chủ động và tự động theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH, cơ quan BHXH đã chấp nhận thanh toán 352.770.000 nghìn VNĐ (đạt 99,5%), số tiền bị từ chối thanh toán là 1.468.000 nghìn VNĐ (chiếm 0,5%).

Chỉ tiêu phân tích	Ngoại trú	Nội trú	Tổng cộng
Tổng số hồ sơ đề nghị (HS)	~156.013 (83,03%)	32.987 (16,97%)	189.000 (100%)
Số hồ sơ bị từ chối (HS)	16.510 (82,60%)	3.477 (17,40%)	19.987 (10,53% tổng HS)
Chi phí bình quân / đợt (VNĐ)	1.800.000	7.957.500	3.758.000
Chi phí lớn nhất / đợt (VNĐ)	45.200.000	652.800.000	652.800.000

pie title Cơ cấu chi phí bị từ chối thanh toán BHYT theo nhóm điều trị (Tổng: 1.468.000 nghìn VNĐ)
    "Thủ thuật - Phẫu thuật (TT-PT)" : 58.95
    "Xét nghiệm cận lâm sàng" : 17.21
    "Thuốc tân dược" : 8.26
    "Dịch vụ kỹ thuật (DVKT)" : 7.82
    "Chẩn đoán hình ảnh & TDCN" : 4.25
    "Công khám bệnh" : 2.10
    "Giường bệnh" : 0.85
    "Vật tư y tế (VTYT)" : 0.56

Chi tiết các nguyên nhân xuất toán theo nhóm chi phí

1. Chi phí Thủ thuật - Phẫu thuật (Bị từ chối 828.962 - 1.042.468 nghìn VNĐ, chiếm 58,95%)

• Thu hồi chi phí thuốc chưa sử dụng hết cơ cấu giá: 828.556 nghìn VNĐ (chiếm 79,52% nhóm TT-PT) căn cứ theo Công văn 1163/BHXH-CSYT, Công văn 4824/BYT-KHTC và Công văn 1731/BHXH-GĐĐT.
• TT-PT nằm trong quy trình kỹ thuật khác: 166.519 nghìn VNĐ (15,98%) do tách dịch vụ không đúng quy định tại Quyết định 4420/QĐ-BYT, Quyết định 198/QĐ-BYT và Quyết định 4484/QĐ-BYT.
• Sai quy định Thông tư 13/2019/TT-BYT & Thông tư 15/2018/TT-BYT: 37.272 nghìn VNĐ (3,58%).

2. Chi phí Xét nghiệm (Bị từ chối 304.152 nghìn VNĐ, chiếm 17,21%)

• Chỉ định sai hướng dẫn Thông tư 35/2016/TT-BYT & Thông tư 50/2017/TT-BYT: 90.835 nghìn VNĐ (29,86%).
• Chỉ định xét nghiệm cùng thời điểm trái Quyết định 3705/QĐ-BYT: 76.830 nghìn VNĐ (25,26%).
• Không đúng hướng dẫn chẩn đoán tại Quyết định 320/QĐ-BYT: 35.148 nghìn VNĐ (11,56%).
• Chỉ định xét nghiệm rộng rãi không phục vụ trực tiếp điều trị: 27.065 nghìn VNĐ (8,90%).

3. Chi phí Thuốc tân dược (Bị từ chối 146.015 nghìn VNĐ, chiếm 8,26%)

• Chỉ định không đúng Thông tư 01/2020/TT-BYT, TT 30/2018/TT-BYT và tờ HDSD: 118.206 nghìn VNĐ (80,95%).
• Chỉ định kháng sinh ngoại trú dài ngày không hợp lý: 2.456 nghìn VNĐ (1,68%).
• Các nhóm thuốc bị xuất toán điển hình: Esomeprazol tiêm, Citicholin/Cerebrolysin/Choline alfoscerate dạng tiêm (1.951 nghìn VNĐ), Vin-Hepa (1.576 nghìn VNĐ), Amoxicilin + Sulbactam (840 nghìn VNĐ), Piascledine (756 nghìn VNĐ).

---

Đổi mới và đóng góp

Nghiên cứu mang lại những đóng góp khoa học và giá trị thực tiễn trong công tác quản lý kinh tế y tế:

1. Minh bạch hóa cơ cấu chi phí thực tế: Cung cấp bộ cơ sở dữ liệu hoàn chỉnh đầu tiên về chi phí khám chữa bệnh BHYT tại Bệnh viện E sau giai đoạn dịch bệnh, bóc tách cụ thể từng tỷ lệ sai lệch trên 189.000 hồ sơ.
2. Xác định lỗ hổng nghiệp vụ liên phòng ban: Chỉ rõ 79,52% sai lệch trong phẫu thuật - thủ thuật xuất phát từ việc tính toán sai cơ cấu giá thuốc đi kèm theo văn bản hướng dẫn liên ngành, giúp phòng Kế hoạch Tổng hợp và Dược lâm sàng chuẩn hóa danh mục bóc tách.
3. Cơ chế tiền kiểm tự động hóa (Pre-audit): Đề xuất giải pháp tích hợp các bộ luật kiểm tra (Ruleset) trực tiếp vào hệ thống thông tin bệnh viện (HIS) để cảnh báo tức thời cho bác sĩ điều trị khi kê đơn thuốc off-label hoặc chỉ định cận lâm sàng trùng lặp.

Tiêu chí	Quy trình Giám định Hậu kiểm Truyền thống	Giải pháp Giám định Tiền kiểm Tự động	Mức độ Cải thiện
Thời điểm phát hiện lỗi	Sau 30-90 ngày (khi BHXH gửi biên bản)	Ngay tại thời điểm bác sĩ ra y lệnh	Giảm 100% độ trễ dữ liệu
Tỷ lệ hồ sơ bị từ chối	10,53% (19.987 hồ sơ)	Dự kiến < 1,50% hồ sơ	Giảm ~85% số hồ sơ lỗi
Tổn thất chi phí xuất toán	1.468.000 nghìn VNĐ / năm	Dự kiến < 200.000 nghìn VNĐ / năm	Tiết kiệm > 1,2 tỷ VNĐ/năm

---

Ứng dụng thực tế và triển khai

Kịch bản triển khai tại bệnh viện đa khoa hạng I

gantt
    title Lộ trình Chuẩn hóa và Triển khai Tiền kiểm BHYT
    dateFormat  YYYY-MM-DD
    section Giai đoạn 1: Chuẩn hóa
    Cập nhật Danh mục & Tương đương :2024-01-01, 30d
    Tích hợp quy tắc Thông tư 20 & 30 :2024-01-15, 30d
    section Giai đoạn 2: Tích hợp HIS
    Phát triển Module Cảnh báo Tiền kiểm :2024-02-15, 45d
    Thử nghiệm trên dữ liệu 10.000 HS :2024-03-15, 30d
    section Giai đoạn 3: Vận hành
    Triển khai toàn viện & Đào tạo NVYT :2024-04-15, 60d
    Đánh giá ROI & Báo cáo Quyết toán :2024-06-15, 30d

Phân tích Hiệu quả Đầu tư (ROI)

• Chi phí đầu tư nâng cấp phần mềm HIS & Server: Ước tính 250.000.000 VNĐ (chi phí một lần).
• Chi phí đào tạo và cập nhật danh mục: 50.000.000 VNĐ / năm.
• Giá trị thu hồi tài chính (Tránh xuất toán): Giảm thiểu tối thiểu 70% số tiền bị từ chối thanh toán mỗi năm, tương đương tiết kiệm 1.027.600.000 VNĐ/năm.
• Thời gian hoàn vốn (Payback Period): $\text{ROI} = \frac{1.027.600.000 - 300.000.000}{300.000.000} \times 100% = 242,5%$ trong năm đầu tiên; thời gian hoàn vốn thực tế đạt 3,5 tháng.

---

Hạn chế và hướng phát triển

• Hạn chế kỹ thuật: Nghiên cứu sử dụng số liệu hồi cứu năm 2022 – giai đoạn chuyển giao giữa các văn bản pháp quy cũ và mới (chưa áp dụng đầy đủ tác động của Thông tư 20/2022/TT-BYT có hiệu lực từ đầu năm 2023).
• Ràng buộc hạ tầng: Dữ liệu một số chuyên khoa lẻ chưa được liên thông toàn diện giữa hệ thống quản lý xét nghiệm (LIS) và chẩn đoán hình ảnh (PACS) với phần mềm HIS lõi.
• Hướng phát triển:
  1. Ứng dụng mô hình máy học (Machine Learning - Random Forest / XGBoost) để phân loại rủi ro xuất toán của hồ sơ bệnh án nội trú phức tạp trước khi gửi dữ liệu lên cổng BHXH.
  2. Xây dựng trợ lý ảo hỗ trợ bác sĩ lâm sàng tra cứu điều kiện thanh toán BHYT trực tiếp theo mã hoạt chất và nhóm bệnh nhân cụ thể.

---

Đối tượng hưởng lợi

• Sinh viên & Học viên chuyên ngành Quản lý Dược / Y tế công cộng: Nắm vững phương pháp luận hồi cứu số liệu tài chính y tế, cơ cấu biểu mẫu C79a-HD, C80a-HD và các quy định pháp luật BHYT hiện hành.
• Kỹ sư phát triển phần mềm Y tế (HIS/EMR): Tiếp cận bộ quy tắc logic nghiệp vụ (business rules) để lập trình các module tiền kiểm tự động hóa xử lý dữ liệu XML 4210.
• Ban Giám đốc & Phòng Tài chính Kế toán Bệnh viện: Có căn cứ số liệu khoa học để tái cấu trúc danh mục thuốc, kỹ thuật và kiểm soát chặt chẽ trần thanh toán BHYT, triệt tiêu nguy cơ xuất toán.
• Cơ quan Quản lý BHYT & Nhà hoạch định chính sách: Cung cấp bức tranh thực tế về những vướng mắc phát sinh từ cơ chế thanh toán theo giá dịch vụ và cơ cấu giá kỹ thuật phẫu thuật - thủ thuật.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Yêu cầu kỹ thuật cốt lõi để triển khai module tiền kiểm BHYT trên hệ thống HIS?

Hệ thống HIS cần hỗ trợ kết nối API thời gian thực với cơ sở dữ liệu danh mục dùng chung của Bộ Y tế, có khả năng phân tích cú pháp dữ liệu XML chuẩn 4210/130 và cấu hình bảng quy tắc logic (Rules Engine) trên các hệ quản trị CSDL như SQL Server hoặc PostgreSQL.

2. Nguyên nhân nào khiến chi phí Phẫu thuật - Thủ thuật chiếm tỷ lệ từ chối cao nhất (58,95%)?

Chủ yếu do việc bóc tách và thu hồi chi phí thuốc chưa sử dụng hết trong cơ cấu giá phẫu thuật theo Công văn 1163/BHXH-CSYT và việc chỉ định các thủ thuật đi kèm bị cơ quan BHXH xác định là đã nằm trong quy trình kỹ thuật chính theo Quyết định 4420/QĐ-BYT.

3. Làm thế nào để xử lý triệt để lỗi từ chối thanh toán xét nghiệm cùng thời điểm?

Cần thiết lập rào cản chặn mềm (soft-stop) trên phần mềm kê đơn HIS, cảnh báo bác sĩ khi chỉ định đồng thời các xét nghiệm thuộc nhóm kiểm soát theo Quyết định 3705/QĐ-BYT (ví dụ: các xét nghiệm chẩn đoán miễn dịch hoặc vi sinh trùng lặp mà không có ghi chú chẩn đoán phân biệt).

4. Bệnh viện có thể kháng nghị các khoản chi phí bị từ chối thanh toán không?

Có. Theo quy trình giám định tại Quyết định 3618/QĐ-BHXH, sau khi nhận thông báo kết quả sơ bộ, bệnh viện có quyền gửi văn bản giải trình kèm hồ sơ bệnh án gốc chứng minh tính hợp lý chuyên môn để cơ quan BHXH thẩm định lại trước khi ký biên bản quyết toán cuối cùng.

5. Chi phí đầu tư hệ thống kiểm soát tiền kiểm có mang lại hiệu quả tài chính bền vững?

Rất cao. Với chi phí đầu tư hạ tầng phần mềm dưới 300 triệu VNĐ, việc ngăn chặn nguy cơ bị thu hồi hơn 1,4 tỷ VNĐ xuất toán mỗi năm giúp cơ sở y tế đạt tỷ suất sinh lời trên 240% ngay trong năm đầu vận hành.

---

Kết luận

Đề tài "Phân tích thực trạng thanh toán chi phí khám, chữa bệnh nguồn bảo hiểm y tế tại Bệnh viện E năm 2022" đã hoàn thành việc lượng hóa chi tiết dòng chi phí BHYT với tổng mức đề nghị 354.238.000 nghìn VNĐ, trong đó tỷ lệ chấp nhận đạt 99,5% và tổng chi phí xuất toán là 1.468.000 nghìn VNĐ trên 19.987 hồ sơ. Nghiên cứu đã bóc tách chính xác các nguyên nhân trọng yếu tập trung tại nhóm Thủ thuật - Phẫu thuật (58,95%), Xét nghiệm (17,21%) và Thuốc tân dược (8,26%).

Kết quả này khẳng định yêu cầu cấp thiết của việc chuyển dịch từ quy trình đối soát thủ công sang hệ thống giám định tiền kiểm số hóa toàn diện. Đây là giải pháp nền tảng giúp các bệnh viện công lập tối ưu hóa dòng tiền, bảo vệ nguồn thu tài chính tự chủ và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người tham gia BHYT.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1. Khái niệm bảo hiểm y tế Bảo Hiểm Y Tế là hình thức bảo hiểm trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và là một trong chín nội dung của bảo hiểm xã hội theo công ước 102 ngày 28/6/1952 của tổ chức lao động quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp bảo hiểm xã hội [4,5]. Bảo Hiểm Y Tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc do Nhà nước tổ chức và quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cả công đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám và chữa bệnh cho nhân dân không vì mục đích lợi nhuận [4,5]. Bảo Hiểm Y Tế áp dụng cho các đối tượng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế để giúp người dân giảm thiểu chi phí khám chữa bệnh và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế [4,5].

Bảo hiểm y tế toàn dân Bảo hiểm y tế toàn dân là hình thức bảo hiểm mà tất cả tổ chức, cá nhân trong nước và tổ chức, cá nhân nước ngoài có thẻ cư trú phải tham gia để được hỗ trợ chi phí KCB [4,5]. Bảo hiểm y tế toàn dân là một trong những tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) về bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân (UHC) gồm ba phương diện: (1) Bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số được hưởng quyền lợi BHYT; (2) Bao phủ gói quyền lợi về BHYT, tức là phạm vi dịch vụ y tế được bảo hiểm; và (3) Bao phủ về chi phí hay mức độ giảm thiểu chi trả từ tiền túi của người bệnh [6]. Theo các số liệu của Bộ Y tế, những năm qua, Việt Nam đã có những tiến bộ rõ rệt trong việc nâng cao tỷ lệ bao phủ BHYT. Năm 2017 là 81,133 triệu người tham gia BHYT, chiếm khoảng 86,6% dân số.

Năm 2018 là 83 triệu người tham gia BHYT, chiếm khoảng 88,5% dân số. Năm 2019 là 86 triệu người tham gia BHYT, chiếm khoảng 90% dân số. Năm 2020 là 87,96 triệu người tham gia BHYT, chiếm khoảng 90,85% dân số. Năm 2021 là 88,8 triệu người tham gia BHYT, chiếm khoảng 91,01% dân số và năm 2022 có khoảng 91,1 triệu người tham gia BHYT, đạt tỷ lệ bao phủ 92,04% dân số [3].

Mục tiêu của ngành y tế Việt Nam là phát triển BHYT toàn dân bền vững. Theo Bộ Y tế, lộ trình bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2021 - 2025 là một trong 3 những nội dung của dự thảo Chiến lược tổng thể về phòng, chống dịch COVID-19 giai đoạn 2021 - 2023. Tỷ lệ bao phủ BHYT toàn quốc năm 2022 là 92,6%; năm 2023 là 93,2%; năm 2024 là 94,1%; năm 2025 là 95,15%, trong đó, tỷ lệ bao phủ BHYT năm 2022 của thành phố Hà Nội là 91,66%. Bộ Giáo dục và Đào tạo chỉ đạo xây dựng kế hoạch, giải pháp thực hiện bảo hiểm y tế cho học sinh, sinh viên, đảm bảo đến năm 2023 có 100% học sinh, sinh viên tham gia bảo hiểm y tế; phối hợp với Bảo hiểm xã hội Việt Nam tăng cường thông tin, truyền thông, vận động học sinh, sinh viên tham gia bảo hiểm y tế, nhất là sinh viên [7].

Quỹ bảo hiểm y tế Quỹ BHYT là quỹ tài chính từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, dùng để trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý của BHYT và các khoản chi hợp pháp khác [4]. Nguồn tạo quỹ BHYT do người lao động, chủ sử dụng lao động, cá nhân, ngân sách nhà nước và các nguồn thu khác đóng [4]. Tùy quốc gia và cơ cấu quỹ bảo hiểm y tế, thường quỹ BHYT dành một tỷ lệ để chi quản lý, phần lớn quỹ trả chi phí KCB. Ở Việt Nam, quỹ BHYT dành 90% lập quỹ KCB BHYT, 10% lập quỹ dự phòng KCB BHYT và chi phí quản lý, trong đó tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng [4,5,8].

Quỹ KCB BHYT dùng để trả một phần hoặc toàn bộ chi phí trong quá trình khám và điều trị của người bệnh BHYT. Ở Việt Nam, quỹ KCB BHYT dùng để trả các chi phí sau [4]: - Khám chữa bệnh (nội trú, ngoại trú), phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con. - Khám bệnh sàng lọc chẩn đoán sớm một số bệnh. - Vận chuyển người bệnh.

- Thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật theo danh mục của Bộ Y tế sử dụng trong KCB được trả theo quy định. THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 1. Khái niệm thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế có hai hình thức: trực tiếp và gián tiếp. 4 - Hình thức thanh toán trực tiếp được tổ chức quản lý quỹ bảo hiểm y tế thực hiện thông qua các thủ tục pháp lý do nhà nước quy định để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người sử dụng thẻ bảo hiểm y tế [4,5].

- Hình thức thanh toán gián tiếp là khi cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người sử dụng thẻ bảo hiểm y tế thông qua cơ sở KCB theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế [4,5]. Quy định về mức hưởng theo nhóm BHYT Theo Quyết định số 1351/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội Việt Nam ngày 16 tháng 11 năm 2015 về việc ban hành mã số ghi trên thẻ bảo hiểm y tế và Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ quy định về mức hưởng theo nhóm BHYT như sau: Ký hiệu số 1: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả BHYT và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế về danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán dịch vụ kỹ thuật; chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. Các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CC, TE [8,9]. Ký hiệu số 2: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS [8,9]. Ký hiệu số 3: Được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: HT, TC, CN [8,9]. Ký hiệu số 4: Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng 5 hưởng có ký hiệu là: DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, CT, XB, TN, CS, XN, MS, HD, TQ, TA, TY, HG, LS, PV, HS, SV, GB, GD [8,9]. Ký hiệu số 5: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB, kể cả chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT; chi phí vận chuyển.

Các đối tượng hưởng có ký hiệu là QN, CA, CY [8,9]. Mức hưởng KCB BHYT được thể hiện đơn giản qua bảng sau [8,9]: Bảng 1.1: Phân loại mức hưởng bảo hiểm y tế Mức STT Nhóm đối tượng Ký hiệu trên BHYT hưởng Ký hiệu 1 Nhóm 1 CC, TE 100% số 1 Ký hiệu 2 Nhóm 2 CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS 100% số 2 Ký hiệu 3 Nhóm 3 HT, TC, CN 95% số 3 DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, Ký hiệu 4 Nhóm 4 CT, XB, TN, CS, XN, MS, HD, TQ, TA, 80% số 4 TY, HG, LS, PV, HS, SV, GB, GD Ký hiệu 5 Nhóm 5 QN, CA, CY 100% số 5 1. Các phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 và Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định ba cách thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT như sau: Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một khoảng thời gian nhất định; được áp dụng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú [4,10]. Thanh toán theo giá dịch vụ là phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh do cấp có thẩm quyền quy định và chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế, máu, chế phẩm máu chưa được 6 tính vào giá dịch vụ được sử dụng cho người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [4,10].

Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán [4,10]. Thanh toán theo định suất Khái niệm: là phương thức cơ quan BH sẽ trả trước cho cơ sở Khám Chữa Bệnh một số tiền cố định theo định kỳ (mỗi năm) dựa trên số người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ở cơ sở đó. Số tiền trả trước cho mỗi cơ sở y tế là số tiền trung bình tính theo đầu thẻ đăng ký [4,10]. Ưu điểm: Giúp cơ sở khám chữa bệnh có thể sử dụng kinh phí một cách tiết kiệm và hiệu quả, chủ động trong việc chăm sóc sức khỏe cộng đồng, tích cực điều trị bệnh nhẹ nhằm giảm nguy cơ bệnh nặng.

Tăng thu nhập cho thầy thuốc do sử dụng dịch vụ hợp lý, tránh các dịch vụ thừa, giảm nhập viện không cần thiết. Phương thức này có chi phí hành chính thấp, đặc biệt so với phương thức thanh toán theo phí dịch vụ.