Khóa luận dược học: Thực trạng thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại Bệnh viện E năm 2022

Luận văn thạc sĩ nghiên cứu phân tích thực trạng thanh toán chi phí khám chữa bệnh từ nguồn bảo hiểm y tế tại bệnh viện e năm, đánh giá hiện trạng, phân tích vấn đề, đề xuất biện

• Tác giả: Hoàng Đình Quỳnh
• Người hướng dẫn: ThS. Trần Thị Thu Thư
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược học
• Đề tài: Phân Tích Thực Trạng Thanh Toán Chi Phí Khám, Chữa Bệnh Nguồn Bảo Hiểm Y Tế Tại Bệnh Viện E Năm 2022
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• MỤC LỤC
• LỜI MỞ ĐẦU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế
• 1.2. Bảo hiểm y tế toàn dân
• 1.3. Quỹ bảo hiểm y tế
• 1.4. THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
• 1.4.1. Khái niệm thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế
• 1.4.2. Quy định về mức hưởng theo nhóm BHYT
• 1.4.3. Các phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
• 1.5. GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ
• 1.5.1. Khái niệm giám định bảo hiểm y tế
• 1.5.2. Quy trình giám định bảo hiểm y tế
• 1.5.3. Giám định chi phí KCB BHYT trên hồ sơ, tài liệu
• 1.6. TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
• 1.6.1. Khái niệm từ chối thanh toán
• 1.6.2. Các lỗi dẫn đến từ chối thanh toán chi phí KCB thường gặp
• 1.7. THỰC TRẠNG THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI MỘT SỐ CƠ SỞ Y TẾ
• 1.7.1. Thực trạng về chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bị từ chối tại một số cơ sở y tế
• 1.7.2. Thực trạng về nguyên nhân chi phí khám, chữa bệnh BHYT bị từ chối tại một số cơ sở y tế
• 1.8. GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN E
• 1.8.1. Sơ đồ tổ chức Bệnh viện E
• 1.8.2. Công tác tổ chức bảo hiểm y tế tại Bệnh viện E
• 1.9. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Biến số của nghiên cứu
• 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.2.4. Mẫu nghiên cứu
• 2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.2.6. Phương pháp phân tích số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. CƠ CẤU CHI PHÍ THANH TOÁN KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2022
• 3.1.1. Kết quả thanh toán chi phí KCB BHYT tại bệnh viện E năm 2022
• 3.1.2. Cơ cầu hồ sơ thanh toán KCB BHYT
• 3.1.3. Cơ cấu chi phí thanh toán KCB BHYT phân loại theo mức hưởng
• 3.1.4. Cơ cấu chi phí một đợt điều trị bệnh
• 3.1.5. Cơ cấu chi phí thanh toán KCB BHYT phân loại theo chi phí điều trị
• 3.2. NGUYÊN NHÂN TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KCB BHYT TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2022
• 3.2.1. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí CĐHA, TDCN
• 3.2.2. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí DVKT
• 3.2.3. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí TT-PT
• 3.2.4. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí giường bệnh
• 3.2.5. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí công khám bệnh
• 3.2.6. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí VTYT
• 3.2.7. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí xét nghiệm
• 3.2.8. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí thuốc
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. PHÂN TÍCH CƠ CẤU CHI PHÍ THANH TOÁN KCB BHYT TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2022
• 4.1.1. Chi phí và hồ sơ thanh toán KCB BHYT của Bệnh viện E năm 2022
• 4.1.2. Cơ cấu chi phí thanh toán BHYT theo mức hưởng và nhóm đối tượng
• 4.1.3. Cơ cấu chi phí thanh toán BHYT phân loại theo nhóm chi phí điều trị
• 4.2. PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KCB BHYT CỦA BỆNH VIỆN E NĂM 2022
• 4.2.1. Nguyên nhân từ chối thanh toán thuộc chi phí CĐHA, TDCN
• 4.2.2. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí DVKT
• 4.2.3. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí TT-PT
• 4.2.4. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí ngày giường
• 4.2.5. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí công khám bệnh
• 4.2.6. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí VTYT
• 4.2.7. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí xét nghiệm
• 4.2.8. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí thuốc
• 4.3. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• KẾT LUẬN & KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Thực trạng thanh toán BHYT tại Bệnh viện E năm 2022

Thực trạng thanh toán BHYT tại Bệnh viện E năm 2022 được phân tích chi tiết trong luận văn thạc sĩ này. Nghiên cứu tập trung vào cơ cấu chi phí và nguyên nhân từ chối thanh toán. Kết quả cho thấy, tỷ lệ thanh toán BHYT đạt mức cao, nhưng vẫn tồn tại nhiều vấn đề liên quan đến quy trình và chính sách. BHYT 2022 đã ghi nhận sự gia tăng số lượng người tham gia, đạt 92,04% dân số. Tuy nhiên, việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh vẫn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là trong việc xử lý hồ sơ và giám định.

1.1. Cơ cấu chi phí thanh toán BHYT

Cơ cấu chi phí thanh toán BHYT tại Bệnh viện E năm 2022 được phân tích theo các nhóm dịch vụ y tế. Kết quả cho thấy, chi phí thuốc và vật tư y tế chiếm tỷ trọng lớn nhất, tiếp theo là chi phí dịch vụ kỹ thuật và giường bệnh. Nghiên cứu cũng chỉ ra sự chênh lệch trong mức hưởng BHYT giữa các nhóm đối tượng, với nhóm được hưởng 100% chi phí chiếm tỷ lệ cao nhất. Điều này phản ánh sự cần thiết của việc điều chỉnh chính sách BHYT để đảm bảo công bằng trong quyền lợi BHYT.

1.2. Nguyên nhân từ chối thanh toán

Nguyên nhân từ chối thanh toán BHYT tại Bệnh viện E năm 2022 chủ yếu liên quan đến sai sót trong hồ sơ và việc sử dụng dịch vụ y tế không đúng quy định. Các chi phí bị từ chối bao gồm chi phí chẩn đoán hình ảnh, dịch vụ kỹ thuật, và thuốc. Nghiên cứu đề xuất cần tăng cường đào tạo nhân viên và cải thiện quy trình giám định để giảm thiểu tình trạng này.

II. Phân tích chính sách BHYT và dịch vụ y tế

Chính sách BHYT và dịch vụ y tế tại Bệnh viện E năm 2022 được đánh giá dựa trên hiệu quả thực tiễn. Nghiên cứu chỉ ra rằng, mặc dù chính sách BHYT đã góp phần giảm gánh nặng chi phí cho người dân, nhưng vẫn còn nhiều hạn chế trong việc áp dụng. BHYT và dịch vụ y tế cần được điều chỉnh để phù hợp với nhu cầu thực tế của người bệnh và khả năng tài chính của quỹ BHYT.

2.1. Quyền lợi BHYT và mức hưởng

Quyền lợi BHYT và mức hưởng được phân tích theo các nhóm đối tượng khác nhau. Kết quả cho thấy, nhóm được hưởng 100% chi phí chiếm tỷ lệ cao nhất, trong khi nhóm chỉ được hưởng 80% chi phí gặp nhiều khó khăn trong việc tiếp cận dịch vụ y tế. Nghiên cứu đề xuất cần điều chỉnh mức hưởng BHYT để đảm bảo công bằng và hiệu quả trong việc sử dụng quỹ BHYT.

2.2. Cải thiện dịch vụ y tế

Cải thiện dịch vụ y tế là một trong những giải pháp quan trọng để nâng cao hiệu quả của BHYT tại Bệnh viện E. Nghiên cứu đề xuất cần tăng cường đầu tư vào cơ sở vật chất và đào tạo nhân viên y tế. Đồng thời, cần cải thiện quy trình thanh toán và giám định để giảm thiểu các sai sót và từ chối thanh toán không đáng có.

III. Giá trị và ứng dụng thực tiễn của nghiên cứu

Nghiên cứu Phân tích thực trạng thanh toán BHYT tại Bệnh viện E năm 2022 mang lại nhiều giá trị thực tiễn. Kết quả nghiên cứu cung cấp cái nhìn toàn diện về tình hình thanh toán BHYT, từ đó đề xuất các giải pháp cải thiện hiệu quả sử dụng quỹ BHYT. Luận văn thạc sĩ này cũng góp phần vào việc hoàn thiện chính sách BHYT và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế tại Bệnh viện E.

3.1. Đóng góp cho chính sách BHYT

Nghiên cứu đóng góp vào việc hoàn thiện chính sách BHYT bằng cách chỉ ra các điểm còn hạn chế và đề xuất các giải pháp cụ thể. Kết quả nghiên cứu có thể được sử dụng làm cơ sở để điều chỉnh mức hưởng và quy trình thanh toán BHYT, đảm bảo công bằng và hiệu quả trong việc sử dụng quỹ BHYT.

3.2. Ứng dụng trong thực tiễn

Nghiên cứu có thể được ứng dụng trong thực tiễn để cải thiện quy trình thanh toán và giám định BHYT tại Bệnh viện E. Các giải pháp đề xuất bao gồm tăng cường đào tạo nhân viên, cải thiện cơ sở vật chất, và điều chỉnh chính sách BHYT để phù hợp với nhu cầu thực tế của người bệnh.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Bảo hiểm y tế (BHYT) giữ vai trò là một trong những trụ cột an sinh xã hội cơ bản, thực hiện cơ chế tài chính y tế chia sẻ rủi ro nhằm giảm thiểu gánh nặng chi trả trực tiếp từ tiền túi của người dân khi khám chữa bệnh (KCB). Theo số liệu từ Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Việt Nam, tính đến cuối năm 2022, cả nước có khoảng 91,1 triệu người tham gia BHYT (đạt tỷ lệ bao phủ 92,04% dân số), với tổng chi trả từ Quỹ BHYT hàng năm đạt trên 100.000 tỷ đồng. Tại địa bàn thành phố Hà Nội, số người tham gia BHYT tính đến ngày 31/12/2022 ước đạt 7.435.000 người, đạt độ bao phủ 92,9% dân số.

Bệnh viện E là bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc Bộ Y tế, thành lập từ năm 1967, hiện có quy mô 1.100 giường bệnh và 52 khoa phòng chức năng, đồng thời là cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu quản lý 7.700 đầu thẻ BHYT. Cùng với số lượng lượt khám và điều trị nội trú, ngoại trú rất lớn mỗi năm, bệnh viện đối mặt với áp lực gia tăng số lượng hồ sơ bị từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT trong công tác giám định và nguy cơ vượt dự toán kinh phí hàng năm. Thực trạng này dẫn đến những khó khăn trong cân đối tài chính, chậm thu hồi vốn và ảnh hưởng đến công tác mua sắm, cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế. Trước thời điểm nghiên cứu, tại Bệnh viện E chưa có công trình nào phân tích toàn diện về cơ cấu chi phí KCB BHYT và các nguyên nhân cụ thể dẫn đến việc bị cơ quan BHXH từ chối thanh toán.

Đề tài khóa luận tốt nghiệp ngành Dược học của tác giả Hoàng Đình Quỳnh thực hiện nhằm giải quyết 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Phân tích cơ cấu chi phí thanh toán khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện E năm 2022.
2. Phân tích nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện E năm 2022.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Toàn bộ hồ sơ thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT và các hồ sơ bị cơ quan BHXH từ chối thanh toán tại Bệnh viện E.
• Phạm vi thời gian: Dữ liệu hồi cứu trích xuất từ ngày 01/01/2022 đến hết ngày 31/12/2022; thời gian triển khai nghiên cứu từ tháng 01/2023 đến tháng 05/2023.
• Phạm vi không gian: Bệnh viện E và Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung pháp lý và cơ sở lý thuyết

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên hệ thống văn bản quy phạm pháp luật và quy chuẩn chuyên môn y tế hiện hành:

• Luật và Nghị định: Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13; Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12; Nghị định số 146/2018/NĐ-CP; Nghị quyết số 144/NQ-CP ngày 05/11/2022.
• Quy định danh mục và điều kiện thanh toán: Thông tư số 20/2022/TT-BYT và Thông tư số 13/VBHN-BYT (danh mục thuốc); Thông tư số 04/2017/TT-BYT (danh mục vật tư y tế); Thông tư số 43/2013/TT-BYT, Thông tư số 21/2017/TT-BYT, Thông tư số 50/2014/TT-BYT, Thông tư số 18/2016/TT-BYT, Thông tư số 13/2020/TT-BYT, Thông tư số 50/2017/TT-BYT (danh mục dịch vụ kỹ thuật và quy trình chuyên môn).
• Quy định giá dịch vụ và giám định: Quyết định số 1351/QĐ-BHXH quy định mã số ghi trên thẻ BHYT (5 nhóm mức hưởng: 100% không giới hạn, 100% có giới hạn, 95%, 80%, và 100% lực lượng vũ trang); Thông tư số 39/2018/TT-BYT và Thông tư số 13/2019/TT-BYT quy định giá dịch vụ KCB; Quyết định số 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành Quy trình giám định BHYT (kết hợp giám định chủ động và tự động; giám định trên dữ liệu, trên hồ sơ tài liệu và thanh toán trực tiếp).
• Lý thuyết phương thức thanh toán: Phân tích ba cơ chế thanh toán KCB BHYT gồm: thanh toán theo định suất, thanh toán theo trường hợp bệnh (chẩn đoán nhóm bệnh) và thanh toán theo giá dịch vụ (phương thức chủ đạo tại Bệnh viện E, tính theo công thức tổng mức thanh toán $T = [T_{n-1} \times k]{thuốc, HC} + [T{n-1} \times k]{VTYT} + [T{n-1}]{máu} + [T{n-1}]_{DVKT} + C_n$).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu dữ liệu hành chính và tài chính y tế.
• Cỡ mẫu và chọn mẫu:
  • Mẫu cho Mục tiêu 1: Toàn bộ 189.000 hồ sơ đề nghị thanh quyết toán KCB BHYT tại Bệnh viện E trong năm 2022.
  • Mẫu cho Mục tiêu 2: Toàn bộ 19.987 hồ sơ bị từ chối thanh toán một phần hoặc toàn bộ trong năm 2022.
  • Tiêu chí lựa chọn: Toàn bộ hồ sơ KCB BHYT hợp lệ phát sinh trong khoảng thời gian từ 01/01/2022 đến 31/12/2022; không áp dụng tiêu chí loại trừ.
• Nguồn thu thập dữ liệu: Báo cáo quyết toán Biểu C79a-HD (ngoại trú) và C80a-HD (nội trú); bảng kê chi phí KCB của từng hồ sơ bệnh án; dữ liệu kết xuất chi tiết thanh toán theo quý từ hệ thống phần mềm quản lý bệnh viện; biên bản giám định BHYT nội trú và ngoại trú lưu tại Phòng Kế hoạch Tổng hợp và Phòng Tài chính - Kế toán.
• Phương pháp xử lý và phân tích số liệu: Số liệu được làm sạch, chuẩn hóa và tổng hợp bằng phần mềm Microsoft Excel 365, sử dụng các hàm logic và tra cứu (Custom filter, Sort, SUM, VLOOKUP). Áp dụng phương pháp phân tích so sánh, phân tích cơ cấu tỷ trọng và trực quan hóa dữ liệu qua biểu đồ, bảng biểu.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1 - Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận về BHYT, chính sách BHYT toàn dân và quản lý Quỹ BHYT. Tác giả phân tích cụ thể 3 phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT (định suất, giá dịch vụ, trường hợp bệnh), chỉ rõ ưu - nhược điểm của từng loại và tập trung vào cơ chế giá dịch vụ hiện hành. Chương này tổng kết các căn cứ pháp lý về danh mục thuốc, vật tư y tế (VTYT), dịch vụ kỹ thuật (DVKT), giá dịch vụ y tế và quy trình giám định BHYT theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH.

Bên cạnh đó, chương tổng quan phân loại các nhóm lỗi dẫn đến từ chối thanh toán thường gặp trong thực tiễn (lỗi văn bản quy định, lỗi thủ tục hành chính, lỗi chỉ định chuyên môn). Tác giả dẫn chứng số liệu so sánh tỷ lệ từ chối thanh toán tại một số cơ sở y tế trong các nghiên cứu giai đoạn 2017–2022:

Cơ sở y tế	Tác giả (Năm)	Tỷ lệ hồ sơ bị từ chối (%)	Tỷ lệ chi phí bị từ chối (%)	Nhóm chi phí bị từ chối lớn nhất
Bệnh viện Quân Y 7	Đặng Thị Son (2017)	9,35% (5.766/61.650 HS)	1,28%	DVKT, TT-PT (148.429 nghìn đồng)
BVĐKKV Thủ Đức	Đoàn Văn Nghĩa (2021)	—	1,24% (trên tổng 252.643 nghìn đồng)	Thuốc (1.284 nghìn đồng), CĐHA-TDCN (920.591 nghìn đồng)
BVTT Trung ương 2	Lê Thị Thanh (2018)	5,1% (830/16.420 HS)	1,9% (90.299 nghìn đồng)	Thuốc (85.000 nghìn đồng)

Chương 1 khép lại bằng việc giới thiệu sơ đồ tổ chức, năng lực chuyên môn và thực trạng công tác BHYT tại Bệnh viện E (quản lý 7.700 đầu thẻ BHYT).

Chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình nghiên cứu mô tả hồi cứu. Tác giả xây dựng sơ đồ nội dung nghiên cứu gắn liền với 2 mục tiêu và định nghĩa hệ thống biến số nghiên cứu:

• Biến số Mục tiêu 1: Tổng số hồ sơ và chi phí KCB BHYT đề nghị; chi phí phân loại theo hình thức KCB (nội trú, ngoại trú); chi phí theo 5 nhóm mức hưởng BHYT; chi phí theo từng nhóm cấu thành dịch vụ điều trị (công khám, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh - CĐHA, thăm dò chức năng - TDCN, phẫu thuật - thủ thuật - TT-PT, thuốc, VTYT, giường bệnh, máu và chế phẩm máu).
• Biến số Mục tiêu 2: Các nhóm nguyên nhân sai sót, xuất toán chi phí KCB BHYT tương ứng theo 8 nhóm dịch vụ phát sinh (thuốc, VTYT, xét nghiệm, CĐHA/TDCN, DVKT/TT-PT, công khám, ngày giường).

Chương này trình bày kỹ thuật thu thập số liệu từ các biểu mẫu C79a-HD, C80a-HD, biên bản giám định của cơ quan BHXH và quy trình xử lý, kiểm soát sai số bằng phần mềm Microsoft Excel 365.

Chương 3 - Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng chi tiết theo hai mục tiêu nghiên cứu:

• Về cơ cấu chi phí và hồ sơ: Tổng chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán năm 2022 là 354.238 nghìn đồng; trong đó chi phí được chấp nhận thanh toán là 352.770 nghìn đồng (99,5%), chi phí bị từ chối thanh toán là 1.468 nghìn đồng (0,5%). Về số lượng hồ sơ, hồ sơ ngoại trú chiếm đa số với gần 160.000 hồ sơ (83,03%), hồ sơ nội trú chiếm 32.987 hồ sơ (16,97%). Tổng số hồ sơ có chi phí bị từ chối thanh toán là 19.987 hồ sơ (chiếm 10,53% ở khối nội trú và tương đương gần 1/10 tổng số hồ sơ toàn viện).
• Về mức hưởng và nhóm chi phí: Nhóm đối tượng hưởng mức 80% (Nhóm 4: người lao động, học sinh sinh viên, hộ gia đình...) chiếm số lượng hồ sơ và kinh phí đề nghị cao nhất ở cả nội trú (22.000 hồ sơ) và ngoại trú; nhóm hưởng mức 100% không giới hạn (Nhóm 1) chiếm tỷ trọng thấp nhất (409 hồ sơ nội trú, 137.324 nghìn đồng). Chi phí đề nghị thanh toán theo nhóm điều trị cao nhất là tiền thuốc (126.759 nghìn đồng, chiếm 35,58%), thấp nhất là công khám bệnh (<2%).
• Về nguyên nhân từ chối thanh toán theo nhóm điều trị:
  • Chi phí TT-PT bị từ chối nhiều nhất với 1.962 nghìn đồng (chiếm 58,95% tổng số tiền bị từ chối); tiếp theo là xét nghiệm (17,21%), thuốc (8,26%), CĐHA/TDCN (74.389 nghìn đồng), công khám (34.796 nghìn đồng), giường bệnh (15.810 nghìn đồng) và VTYT (10.782 nghìn đồng).
  • Tác giả chi tiết hóa nguyên nhân từ chối trong từng nhóm dịch vụ:
    • CĐHA, TDCN: Nguyên nhân do "Sai giá chụp CT Scanner theo Thông tư 13/2020/TT-BYT" chiếm 57,81% (43.008 nghìn đồng); sai quy trình chẩn đoán loãng xương chiếm 14,97% (11.139 nghìn đồng).
    • DVKT: "Xác nhận tình trạng cấp cứu chưa phù hợp" chiếm tỷ lệ cao nhất (34,33%, 47.906 nghìn đồng); áp sai giá hóa chất chiếm 17,65% (24.625 nghìn đồng); áp sai mã tương đương người lớn - trẻ em chiếm 11,33% (15.812 nghìn đồng).
    • TT-PT: "Thu hồi chi phí thuốc chưa sử dụng hết cơ cấu giá theo Công văn 1163/BHXH-CSYT, CV 4824/BYT-KHTC, CV 1731/BHXH-GĐĐT" chiếm 79,52% (828.556 nghìn đồng); thủ thuật nằm trong quy trình khác theo các Quyết định 4420, 198, 4484 chiếm 15,98% (166.519 nghìn đồng).
    • Giường bệnh: Giảm trừ giá ngày giường theo phân loại phẫu thuật (Thông tư 13/2019/TT-BYT) chiếm 58,49% (9.247 nghìn đồng); áp sai tên/giá DVKT chiếm 27,04% (4.275 nghìn đồng).
    • Công khám bệnh: Thanh toán đồng thời sai quy định (Công văn 4861/BHXH-CSYT, CV 285/BHXH-CSYT) chiếm 75,31% (26.205 nghìn đồng).
    • VTYT: Thanh toán sai Thông tư 39/2018/TT-BYT chiếm 72,70% (7.782 nghìn đồng); áp sai định mức chiếm 17,81% (1.920 nghìn đồng).
    • Xét nghiệm: Chỉ định sai quy định tại Thông tư 35/2016/TT-BYT và Thông tư 50/2017/TT-BYT chiếm 29,86% (90.835 nghìn đồng); chỉ định cùng thời điểm sai Quyết định 3705/QĐ-BYT chiếm 25,26% (76.830 nghìn đồng); chỉ định sai Quyết định 320/QĐ-BYT chiếm 11,56% (35.148 nghìn đồng).
    • Thuốc: Chỉ định chưa đúng hướng dẫn Thông tư 01/2020/TT-BYT, Thông tư 30/2018/TT-BYT và hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất chiếm 80,95% (118.206 nghìn đồng); chỉ định rộng rãi không hợp lý chiếm 15,75% (22.991 nghìn đồng). Xét theo từng loại thuốc, các khoản bị từ chối chủ yếu rơi vào kháng sinh ngoại trú (2.456 nghìn đồng), nhóm thuốc tiêm tăng cường dẫn truyền thần kinh (Citicholin, Cerebrolysin, Choline alfoscerat: 1.951 nghìn đồng), Vin-Hepa (1.576 nghìn đồng), Amoxicilin + Sulbactam tiêm (840 nghìn đồng), Piascledine (756 nghìn đồng) và Esomeprazol.

Chương 4 - Bàn luận

Chương 4 tiến hành so sánh, đối chiếu các phát hiện tại Bệnh viện E với các nghiên cứu trước đây tại Bệnh viện Quân Y 7, BVĐKKV Thủ Đức, Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2. Tác giả luận giải nguyên nhân dẫn đến cơ cấu chi phí (đặc biệt là tỷ trọng thuốc chiếm cao nhất trong đề nghị thanh toán do đặc thù bệnh viện đa khoa tuyến cuối tiếp nhận nhiều ca bệnh nặng, mãn tính) và phân tích sâu cơ chế phát sinh các lỗi xuất toán (do bác sĩ chưa cập nhật kịp thời quy định chuyển đổi mã tương đương, chỉ định cận lâm sàng trùng lặp, lỗi nhập liệu ánh xạ danh mục phần mềm, và việc áp dụng các công văn hướng dẫn thu hồi chi phí kết cấu giá thuốc trong phẫu thuật). Cuối chương, tác giả chỉ ra các hạn chế trong phạm vi dữ liệu nghiên cứu và đề xuất các giải pháp quản lý.

---

Kết quả và đóng góp

Tổng hợp kết quả chính

Chỉ số thanh toán BHYT năm 2022	Giá trị ghi nhận	Tỷ lệ (%)
Tổng chi phí đề nghị thanh toán	354.238 nghìn đồng	100%
Chi phí được chấp nhận thanh toán	352.770 nghìn đồng	99,5%
Chi phí bị từ chối thanh toán	1.468 nghìn đồng	0,5%
Tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán	Khoảng 189.000 hồ sơ	100%
- Hồ sơ ngoại trú	Gần 160.000 hồ sơ	83,03%
- Hồ sơ nội trú	32.987 hồ sơ	16,97%
Tổng số hồ sơ bị từ chối thanh toán	19.987 hồ sơ	~10,5%
Chi phí bình quân 1 đợt điều trị	3.758 đồng/đợt	—
Nhóm chi phí chiếm tỷ trọng đề nghị cao nhất	Thuốc (126.759 nghìn đồng)	35,58%
Nhóm chi phí bị từ chối thanh toán cao nhất	Thủ thuật - Phẫu thuật (TT-PT)	58,95% (1.962 nghìn đồng)

Giải pháp và kiến nghị của tác giả

Dựa trên các lỗi từ chối thanh toán đã phân tích, tác giả đề xuất một số nhóm giải pháp:

1. Đối với công tác quản lý chuyên môn và chỉ định: Tăng cường tập huấn, cập nhật thường xuyên các văn bản quy phạm pháp luật (Thông tư 20/2022/TT-BYT, Thông tư 30/2018/TT-BYT, Thông tư 39/2018/TT-BYT, Thông tư 13/2019/TT-BYT) và hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất cho đội ngũ bác sĩ điều trị; kiểm soát chặt chẽ chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và phân loại mức độ cấp cứu đúng quy chuẩn.
2. Đối với công tác công nghệ thông tin và quản trị dữ liệu: Nâng cấp phần mềm quản lý bệnh viện (HIS), hoàn thiện việc ánh xạ chính xác danh mục thuốc, VTYT, DVKT giữa bệnh viện và Cổng giám định BHYT của BHXH; tích hợp các tính năng cảnh báo tự động khi bác sĩ chỉ định trùng lặp, chỉ định sai điều kiện thanh toán hoặc vượt định mức ngày giường, ngày thở oxy.
3. Đối với công tác phối hợp giám định: Thiết lập cơ chế rà soát hồ sơ nội bộ chặt chẽ giữa Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Phòng Tài chính - Kế toán và Khoa Dược trước khi gửi dữ liệu quyết toán; chủ động đối thoại và giải trình kịp thời các hồ sơ vướng mắc với cơ quan BHXH.

Đóng góp của đề tài

Khóa luận là công trình đầu tiên tại Bệnh viện E thực hiện phân tích có hệ thống cả về cơ cấu chi phí lẫn nguyên nhân chi tiết bị từ chối thanh toán BHYT phân theo 8 nhóm dịch vụ y tế. So với các nghiên cứu trước đây vốn chỉ khảo sát tỷ lệ từ chối chung hoặc trên nhóm bệnh lý hẹp, nghiên cứu này bóc tách chi tiết từng điều khoản thông tư, công văn hướng dẫn và cụ thể hóa các danh mục thuốc, dịch vụ bị xuất toán nhiều nhất trong năm 2022.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu: Đề tài chỉ hồi cứu số liệu trong phạm vi 01 năm (năm 2022) tại một cơ sở y tế duy nhất (Bệnh viện E), do đó chưa phản ánh được xu hướng biến động chi phí qua chuỗi thời gian nhiều năm. Việc phân tích nguyên nhân chủ yếu dựa trên biên bản giám định và dữ liệu quyết toán sẵn có, chưa tiến hành phỏng vấn sâu nhân viên y tế để đánh giá các yếu tố chủ quan tác động đến sai sót chỉ định.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng nghiên cứu hồi cứu chi phí KCB BHYT theo chuỗi thời gian 3–5 năm để đánh giá xu hướng sau khi áp dụng các quy định giám định mới (theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH); thực hiện các nghiên cứu đánh giá hiệu quả can thiệp của hệ thống cảnh báo kê đơn trên phần mềm HIS đối với việc giảm tỷ lệ xuất toán chi phí thuốc và dịch vụ kỹ thuật.

---

Giá trị tham khảo

• Đối tượng tham khảo: Giảng viên, sinh viên và học viên sau đại học chuyên ngành Dược học, Quản lý và Kinh tế dược, Quản trị bệnh viện, Y tế công cộng; cán bộ phòng Kế hoạch Tổng hợp, phòng Tài chính - Kế toán, Khoa Dược tại các bệnh viện đa khoa và giám định viên BHYT thuộc cơ quan Bảo hiểm Xã hội.
• Nội dung có giá trị tham khảo nổi bật:
  • Khung phương pháp thu thập, làm sạch và xử lý dữ liệu thanh quyết toán BHYT từ Biểu C79a-HD, C80a-HD bằng Microsoft Excel.
  • Bảng tổng hợp chi tiết các căn cứ pháp lý, danh mục thông tư, công văn điều chỉnh điều kiện thanh toán BHYT đối với thuốc, DVKT, xét nghiệm và VTYT.
  • Danh mục các nhóm nguyên nhân và các loại thuốc cụ thể (kháng sinh ngoại trú, thuốc bổ trợ thần kinh dạng tiêm...) thường xuyên bị cơ quan BHXH xuất toán trong thực tế điều trị tại bệnh viện tuyến trung ương.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ chi phí KCB BHYT bị từ chối thanh toán tại Bệnh viện E năm 2022 là bao nhiêu và nhóm dịch vụ nào bị từ chối nhiều nhất?
Tỷ lệ chi phí bị từ chối thanh toán là 0,5% trên tổng chi phí đề nghị (tương ứng 1.468 nghìn đồng bị từ chối trên tổng số 354.238 nghìn đồng đề nghị). Nhóm dịch vụ có chi phí bị từ chối thanh toán cao nhất là Thủ thuật – Phẫu thuật (TT-PT), chiếm 58,95% tổng số tiền bị từ chối.

2. Nhóm đối tượng tham gia BHYT nào chiếm tỷ trọng hồ sơ và chi phí thanh toán lớn nhất tại Bệnh viện E?
Nhóm 4 (nhóm có mức hưởng BHYT 80%, bao gồm người lao động, người tham gia BHYT hộ gia đình, học sinh, sinh viên...) chiếm số lượng hồ sơ và kinh phí đề nghị thanh toán cao nhất ở cả điều trị nội trú (hơn 22.000 hồ sơ) và khám ngoại trú.

3. Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến việc cơ quan BHXH từ chối thanh toán chi phí thuốc tại Bệnh viện E là gì?
Nguyên nhân lớn nhất là chỉ định thuốc chưa đúng theo quy định tại Thông tư 01/2020/TT-BYT, Thông tư 30/2018/TT-BYT và hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất, chiếm tới 80,95% tổng chi phí thuốc bị từ chối (tương đương 118.206 nghìn đồng).

4. Trong nhóm chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng (CĐHA, TDCN), sai sót nào chiếm giá trị từ chối cao nhất?
Sai sót có số tiền từ chối cao nhất là “Sai giá chụp CT Scanner theo quy định tại Thông tư số 13/2020/TT-BYT”, với số tiền bị từ chối là 43.008 nghìn đồng, chiếm 57,81% tổng chi phí bị từ chối của nhóm CĐHA, TDCN.

5. Khóa luận sử dụng những nguồn dữ liệu nào để phân tích thực trạng thanh toán BHYT?
Nghiên cứu sử dụng dữ liệu hồi cứu năm 2022 gồm: Báo cáo quyết toán BHYT Biểu C79a-HD và C80a-HD; bảng kê chi phí KCB nội/ngoại trú từ Phòng Tài chính - Kế toán; dữ liệu trích xuất theo quý từ phần mềm quản lý bệnh viện; cùng các biên bản, kết quả giám định BHYT lưu tại Phòng Kế hoạch Tổng hợp của Bệnh viện E.

---

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Hoàng Đình Quỳnh đã phản ánh thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT tại Bệnh viện E năm 2022 thông qua phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu trên 189.000 hồ sơ. Nghiên cứu xác định tỷ lệ chấp nhận thanh toán đạt 99,5%, trong đó chi phí thuốc chiếm tỷ trọng lớn nhất trong tổng chi phí đề nghị (35,58%), còn chi phí thủ thuật - phẫu thuật và xét nghiệm chiếm tỷ trọng lớn nhất trong các khoản bị từ chối thanh toán. Công trình đã làm rõ các nhóm nguyên nhân sai sót chuyên môn và quản trị dữ liệu, cung cấp cơ sở thực tiễn để bệnh viện hoàn thiện quy trình kiểm soát chỉ định và nâng cao hiệu quả thanh quyết toán BHYT.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1. Khái niệm bảo hiểm y tế Bảo Hiểm Y Tế là hình thức bảo hiểm trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và là một trong chín nội dung của bảo hiểm xã hội theo công ước 102 ngày 28/6/1952 của tổ chức lao động quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp bảo hiểm xã hội [4,5]. Bảo Hiểm Y Tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc do Nhà nước tổ chức và quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cả công đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám và chữa bệnh cho nhân dân không vì mục đích lợi nhuận [4,5]. Bảo Hiểm Y Tế áp dụng cho các đối tượng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế để giúp người dân giảm thiểu chi phí khám chữa bệnh và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế [4,5].

Bảo hiểm y tế toàn dân Bảo hiểm y tế toàn dân là hình thức bảo hiểm mà tất cả tổ chức, cá nhân trong nước và tổ chức, cá nhân nước ngoài có thẻ cư trú phải tham gia để được hỗ trợ chi phí KCB [4,5]. Bảo hiểm y tế toàn dân là một trong những tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) về bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân (UHC) gồm ba phương diện: (1) Bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số được hưởng quyền lợi BHYT; (2) Bao phủ gói quyền lợi về BHYT, tức là phạm vi dịch vụ y tế được bảo hiểm; và (3) Bao phủ về chi phí hay mức độ giảm thiểu chi trả từ tiền túi của người bệnh [6]. Theo các số liệu của Bộ Y tế, những năm qua, Việt Nam đã có những tiến bộ rõ rệt trong việc nâng cao tỷ lệ bao phủ BHYT. Năm 2017 là 81,133 triệu người tham gia BHYT, chiếm khoảng 86,6% dân số.

Năm 2018 là 83 triệu người tham gia BHYT, chiếm khoảng 88,5% dân số. Năm 2019 là 86 triệu người tham gia BHYT, chiếm khoảng 90% dân số. Năm 2020 là 87,96 triệu người tham gia BHYT, chiếm khoảng 90,85% dân số. Năm 2021 là 88,8 triệu người tham gia BHYT, chiếm khoảng 91,01% dân số và năm 2022 có khoảng 91,1 triệu người tham gia BHYT, đạt tỷ lệ bao phủ 92,04% dân số [3].

Mục tiêu của ngành y tế Việt Nam là phát triển BHYT toàn dân bền vững. Theo Bộ Y tế, lộ trình bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2021 - 2025 là một trong 3 những nội dung của dự thảo Chiến lược tổng thể về phòng, chống dịch COVID-19 giai đoạn 2021 - 2023. Tỷ lệ bao phủ BHYT toàn quốc năm 2022 là 92,6%; năm 2023 là 93,2%; năm 2024 là 94,1%; năm 2025 là 95,15%, trong đó, tỷ lệ bao phủ BHYT năm 2022 của thành phố Hà Nội là 91,66%. Bộ Giáo dục và Đào tạo chỉ đạo xây dựng kế hoạch, giải pháp thực hiện bảo hiểm y tế cho học sinh, sinh viên, đảm bảo đến năm 2023 có 100% học sinh, sinh viên tham gia bảo hiểm y tế; phối hợp với Bảo hiểm xã hội Việt Nam tăng cường thông tin, truyền thông, vận động học sinh, sinh viên tham gia bảo hiểm y tế, nhất là sinh viên [7].

Quỹ bảo hiểm y tế Quỹ BHYT là quỹ tài chính từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, dùng để trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý của BHYT và các khoản chi hợp pháp khác [4]. Nguồn tạo quỹ BHYT do người lao động, chủ sử dụng lao động, cá nhân, ngân sách nhà nước và các nguồn thu khác đóng [4]. Tùy quốc gia và cơ cấu quỹ bảo hiểm y tế, thường quỹ BHYT dành một tỷ lệ để chi quản lý, phần lớn quỹ trả chi phí KCB. Ở Việt Nam, quỹ BHYT dành 90% lập quỹ KCB BHYT, 10% lập quỹ dự phòng KCB BHYT và chi phí quản lý, trong đó tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng [4,5,8].

Quỹ KCB BHYT dùng để trả một phần hoặc toàn bộ chi phí trong quá trình khám và điều trị của người bệnh BHYT. Ở Việt Nam, quỹ KCB BHYT dùng để trả các chi phí sau [4]: - Khám chữa bệnh (nội trú, ngoại trú), phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con. - Khám bệnh sàng lọc chẩn đoán sớm một số bệnh. - Vận chuyển người bệnh.

- Thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật theo danh mục của Bộ Y tế sử dụng trong KCB được trả theo quy định. THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 1. Khái niệm thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế có hai hình thức: trực tiếp và gián tiếp. 4 - Hình thức thanh toán trực tiếp được tổ chức quản lý quỹ bảo hiểm y tế thực hiện thông qua các thủ tục pháp lý do nhà nước quy định để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người sử dụng thẻ bảo hiểm y tế [4,5].

- Hình thức thanh toán gián tiếp là khi cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người sử dụng thẻ bảo hiểm y tế thông qua cơ sở KCB theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế [4,5]. Quy định về mức hưởng theo nhóm BHYT Theo Quyết định số 1351/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội Việt Nam ngày 16 tháng 11 năm 2015 về việc ban hành mã số ghi trên thẻ bảo hiểm y tế và Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ quy định về mức hưởng theo nhóm BHYT như sau: Ký hiệu số 1: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả BHYT và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế về danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán dịch vụ kỹ thuật; chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. Các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CC, TE [8,9]. Ký hiệu số 2: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS [8,9]. Ký hiệu số 3: Được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: HT, TC, CN [8,9]. Ký hiệu số 4: Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng 5 hưởng có ký hiệu là: DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, CT, XB, TN, CS, XN, MS, HD, TQ, TA, TY, HG, LS, PV, HS, SV, GB, GD [8,9]. Ký hiệu số 5: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB, kể cả chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT; chi phí vận chuyển.

Các đối tượng hưởng có ký hiệu là QN, CA, CY [8,9]. Mức hưởng KCB BHYT được thể hiện đơn giản qua bảng sau [8,9]: Bảng 1.1: Phân loại mức hưởng bảo hiểm y tế Mức STT Nhóm đối tượng Ký hiệu trên BHYT hưởng Ký hiệu 1 Nhóm 1 CC, TE 100% số 1 Ký hiệu 2 Nhóm 2 CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS 100% số 2 Ký hiệu 3 Nhóm 3 HT, TC, CN 95% số 3 DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, Ký hiệu 4 Nhóm 4 CT, XB, TN, CS, XN, MS, HD, TQ, TA, 80% số 4 TY, HG, LS, PV, HS, SV, GB, GD Ký hiệu 5 Nhóm 5 QN, CA, CY 100% số 5 1. Các phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 và Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định ba cách thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT như sau: Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một khoảng thời gian nhất định; được áp dụng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú [4,10]. Thanh toán theo giá dịch vụ là phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh do cấp có thẩm quyền quy định và chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế, máu, chế phẩm máu chưa được 6 tính vào giá dịch vụ được sử dụng cho người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [4,10].

Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán [4,10]. Thanh toán theo định suất Khái niệm: là phương thức cơ quan BH sẽ trả trước cho cơ sở Khám Chữa Bệnh một số tiền cố định theo định kỳ (mỗi năm) dựa trên số người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ở cơ sở đó. Số tiền trả trước cho mỗi cơ sở y tế là số tiền trung bình tính theo đầu thẻ đăng ký [4,10]. Ưu điểm: Giúp cơ sở khám chữa bệnh có thể sử dụng kinh phí một cách tiết kiệm và hiệu quả, chủ động trong việc chăm sóc sức khỏe cộng đồng, tích cực điều trị bệnh nhẹ nhằm giảm nguy cơ bệnh nặng.

Tăng thu nhập cho thầy thuốc do sử dụng dịch vụ hợp lý, tránh các dịch vụ thừa, giảm nhập viện không cần thiết. Phương thức này có chi phí hành chính thấp, đặc biệt so với phương thức thanh toán theo phí dịch vụ.