Quản lý chi bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Lào Cai

Luận văn thạc sĩ: Quản lý chi bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Lào Cai - Vũ Thị Ngọc

• Tác giả: Vũ Thị Ngọc
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Thị Thu
• Trường học: Đại học Thái Nguyên, Trường Đại học Kinh tế và Quản trị Kinh doanh
• Chuyên ngành: Quản lý kinh tế
• Đề tài: Quản lý chi bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Lào Cai
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan về quản lý chi bảo hiểm y tế tại tỉnh Lào Cai

Quản lý chi bảo hiểm y tế giữ vai trò then chốt trong hệ thống an sinh xã hội. Hoạt động này điều tiết việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh đúng pháp luật. Tại tỉnh Lào Cai, cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện nhiệm vụ kiểm soát dòng tiền chi trả y tế hàng năm. Địa bàn tỉnh có nhiều đồng bào dân tộc thiểu số sinh sống. Tỷ lệ bao phủ thẻ y tế tại địa phương đạt mức rất cao. Quản lý chi quỹ đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa ngành bảo hiểm và các cơ sở y tế. Mục tiêu cốt lõi là bảo đảm quyền lợi khám chữa bệnh cho nhân dân. Đồng thời, cơ quan quản lý phải cân đối nguồn quỹ, hạn chế thâm hụt kéo dài. Công tác này bao gồm lập kế hoạch ngân sách, thẩm tra hồ sơ và chi trả quyền lợi. Quy trình giám định chi phí y tế được triển khai nghiêm ngặt theo quy chuẩn quốc gia. Các chỉ tiêu tài chính được theo dõi liên tục qua từng quý và từng năm. Việc sử dụng công nghệ số giúp tối ưu hóa tiến độ xử lý hồ sơ viện phí. Nhờ vậy, nguồn quỹ bảo hiểm luôn được vận hành minh bạch và bền vững.

1.1. Khái niệm và vai trò quản lý chi quỹ y tế địa phương

Quản lý chi quỹ là việc lập dự toán, tổ chức cấp phát và kiểm tra các khoản chi khám bệnh. Hoạt động này bảo đảm nguồn quỹ được dùng đúng đối tượng và định mức luật định. Đối với tỉnh miền núi như Lào Cai, công tác này càng có ý nghĩa thiết thực. Ngân sách bảo hiểm y tế hỗ trợ người nghèo tiếp cận các dịch vụ y tế hiện đại. Việc quản lý chặt chẽ giúp ngăn chặn thất thoát và hạn chế lãng phí thuốc men. Đồng thời, nguồn tài chính ổn định tạo điều kiện cho các bệnh viện nâng cấp hạ tầng. Nhân viên y tế yên tâm cứu chữa người bệnh khi có nguồn thanh toán kịp thời. Quản lý tài chính minh bạch tạo dựng niềm tin vững chắc trong cộng đồng địa phương.

1.2. Mục tiêu và phạm vi quản lý chi bảo hiểm y tế năm 2024

Mục tiêu năm 2024 tập trung vào nâng cao hiệu quả phân bổ ngân sách y tế cơ sở. Cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Lào Cai chú trọng kiểm soát chi phí khám chữa bệnh nội trú. Phạm vi quản lý trải rộng trên toàn bộ các trung tâm y tế và phòng khám tư nhân. Việc ký kết hợp đồng khám bệnh gắn liền với cam kết chất lượng điều trị. Đơn vị đề ra định mức chi tiêu hợp lý cho từng tuyến điều trị. Quy trình cấp tạm ứng kinh phí diễn ra nhanh chóng, chính xác. Mọi sai sót trong kê đơn hoặc trùng lặp chỉ định đều bị loại bỏ. Đảm bảo an toàn quỹ đi đôi với bảo đảm quyền lợi tối đa cho bệnh nhân. Đây là kim chỉ nam trong toàn bộ hoạt động quản lý tại địa phương.

II. Thực trạng và phân tích quản lý chi bảo hiểm y tế Lào Cai

Thực trạng quản lý chi bảo hiểm y tế tại tỉnh Lào Cai bộc lộ nhiều điểm sáng cùng khó khăn. Số lượt khám bệnh ngoại trú và nội trú gia tăng đáng kể qua từng giai đoạn. Cơ quan bảo hiểm đã chủ động phối hợp các cơ sở y tế thẩm định hồ sơ. Hệ thống giám định điện tử phát hiện nhiều chỉ định xét nghiệm chưa hợp lý. Tuy nhiên, áp lực vượt dự toán chi vẫn luôn hiện hữu. Một số bệnh viện tuyến huyện đối mặt với tình trạng thiếu hụt nhân lực giám định chuyên sâu. Chi phí thuốc đặc trị và vật tư y tế tiêu hao chiếm tỷ trọng rất lớn. Hiện tượng bệnh nhân vượt tuyến điều trị gây lãng phí nguồn lực tại tuyến cơ sở. Nhiều ca bệnh thông thường vẫn chuyển tuyến gây quá tải bệnh viện tỉnh. Tình trạng này làm phát sinh chi phí điều trị không cần thiết. Công tác kiểm tra liên ngành từng thời điểm còn chưa thường xuyên. Sự chênh lệch dữ liệu giữa cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm đôi khi xảy ra. Những hạn chế này đặt ra bài toán cấp bách cần giải quyết dứt điểm. Việc minh bạch dòng tiền chi trả đòi hỏi sự giám sát chặt chẽ từ nhiều phía.

2.1. Phân tích biến động chi phí khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú

Số liệu theo dõi cho thấy chi phí khám nội trú chiếm tỷ lệ áp đảo trong tổng chi quỹ y tế. Cơ cấu chi phí nội trú tăng cao do tiền giường bệnh và xét nghiệm kỹ thuật cao. Nhiều cơ sở y tế kéo dài ngày điều trị nội trú mà chưa thật sự cấp thiết. Ngược lại, chi phí khám chữa bệnh ngoại trú có xu hướng tăng nhẹ nhưng ổn định hơn. Chi phí thuốc chữa bệnh ngoại trú được kiểm soát tốt hơn nhờ phác đồ chuẩn hóa. Tuy nhiên, việc kê đơn thuốc biệt dược giá cao vẫn xuất hiện ở vài cơ sở y tế tuyến huyện. Tỷ lệ chi vượt mức dự toán được giao đòi hỏi các bên phải rà soát từng danh mục thanh toán.

2.2. Những tồn tại và vướng mắc trong công tác thanh quyết toán quỹ

Quy trình thanh quyết toán chi phí khám bệnh giữa hai ngành vẫn phát sinh sự chậm trễ. Nguyên nhân chủ yếu xuất phát từ hồ sơ thanh toán chưa chuẩn hóa dữ liệu đầu vào. Một số cơ sở y tế cập nhật sai mã danh mục kỹ thuật và mã bệnh theo quy chuẩn. Giám định viên phải mất nhiều thời gian kiểm tra thủ công từng chứng từ bệnh án. Việc từ chối thanh toán các khoản chi sai quy định gây ra bất đồng quan điểm giữa các bên. Tình trạng này làm kéo dài tiến độ quyết toán kinh phí cuối kỳ kế toán. Thêm vào đó, năng lực công nghệ thông tin tại vùng sâu vùng xa còn nhiều hạn chế, gây khó khăn cho việc kết nối dữ liệu liên thông.

III. Giải pháp hoàn thiện quản lý chi bảo hiểm y tế tại Lào Cai

Hoàn thiện quản lý chi bảo hiểm y tế đòi hỏi các giải pháp đồng bộ và quyết liệt. Đầu tiên, cơ quan bảo hiểm cần đổi mới phương thức lập dự toán ngân sách hàng năm. Dự toán phải dựa trên dữ liệu bệnh tật thực tế và chỉ số lạm phát y tế. Cơ quan quản lý cần áp dụng phương thức thanh toán theo định suất và trường hợp bệnh. Cách thức này thúc đẩy các bệnh viện tự giác tiết kiệm chi phí không cần thiết. Thứ hai, ngành bảo hiểm cần đẩy mạnh giám định điện tử trên hệ thống thông tin. Phần mềm thông minh sẽ tự động cảnh báo các chỉ định xét nghiệm bất thường. Nhân lực giám định y khoa cần được đào tạo bổ sung kiến thức lâm sàng định kỳ. Đội ngũ giám định viên đủ năng lực sẽ phát hiện sớm các hành vi trục lợi quỹ. Thứ ba, công tác thanh tra liên ngành cần được tiến hành thường xuyên và đột xuất. Mọi hành vi gian lận hồ sơ viện phí đều phải xử lý nghiêm minh theo luật. Cuối cùng, việc tăng cường truyền thông chính sách sẽ giúp người dân nâng cao nhận thức trách nhiệm.

3.1. Ứng dụng công nghệ thông tin trong quy trình giám định chi trả

Số hóa quy trình giám định y tế là khâu đột phá trong quản lý quỹ hiện đại. Hệ thống giám định tự động đối soát hồ sơ bệnh án với cơ sở dữ liệu quốc gia. Các lỗi kê đơn sai thuốc hoặc trùng dịch vụ kỹ thuật được loại bỏ ngay lập tức. Cán bộ giám định tiết kiệm thời gian thẩm tra chứng từ giấy tờ phức tạp. Dữ liệu liên thông giữa bảo hiểm và bệnh viện đảm bảo tính thống nhất liên tục. Công nghệ trí tuệ nhân tạo hỗ trợ phân tích hành vi chỉ định điều trị bất thường. Nhờ đó, rủi ro gian lận quỹ bảo hiểm y tế giảm thiểu rõ rệt qua từng tháng. Quá trình thanh toán chi phí điều trị trở nên nhanh chóng, thuận tiện cho người dân.

3.2. Đổi mới phương thức thanh toán và kiểm soát chỉ định điều trị

Cơ quan quản lý cần chuyển đổi linh hoạt các phương thức chi trả y tế. Thay thế dần phương thức thanh toán theo giá dịch vụ bằng phương thức định suất. Cách làm này buộc các cơ sở điều trị phải cân đối chi phí kỹ lưỡng hơn. Cơ chế khoán ngân sách khuyến khích bác sĩ lựa chọn phác đồ chữa trị tối ưu. Bệnh viện chủ động cắt giảm thuốc men đắt đỏ mà không ảnh hưởng chất lượng khám. Bên cạnh đó, các tiêu chí chỉ định điều trị nội trú cần được kiểm tra nghiêm. Chỉ bệnh nhân thật sự nặng mới chuyển vào điều trị nội trú dài ngày. Giải pháp này giúp kiểm soát trần chi phí và tránh hiện tượng nằm viện ảo.

IV. Đánh giá ứng dụng và kết luận về quản lý chi bảo hiểm y tế

Quản lý chi bảo hiểm y tế tại tỉnh Lào Cai là một quá trình liên tục và đòi hỏi sự linh hoạt cao. Nghiên cứu thực tế khẳng định tầm quan trọng của việc duy trì cân đối quỹ an sinh. Nguồn quỹ vững mạnh trực tiếp bảo đảm quyền chăm sóc sức khỏe của cộng đồng. Các mô hình quản trị tài chính tiên tiến đem lại kết quả tích cực rõ nét. Tỷ lệ bội chi quỹ khám chữa bệnh từng bước được kiềm chế hiệu quả. Sự phối hợp chặt chẽ giữa ngành bảo hiểm và cơ sở y tế tạo lập niềm tin xã hội. Những bài học kinh nghiệm tại Lào Cai có giá trị tham khảo cho các tỉnh miền núi. Việc ứng dụng phân tích dữ liệu lớn mở ra cơ hội tối ưu hóa toàn diện công tác quản lý. Năm 2024 đánh dấu bước ngoặt chuyển đổi số mạnh mẽ trong giám định viện phí. Mỗi chính sách ban hành đều hướng tới người tham gia bảo hiểm y tế. Quản lý chi quỹ hiệu quả là nền tảng xây dựng hệ thống y tế công bằng, nhân văn và hiện đại.

4.1. Hiệu quả thực tiễn từ mô hình quản lý chi ngân sách y tế

Mô hình quản lý mới đem lại sự chuyển biến tích cực trong việc kiểm soát dòng tiền chi trả. Tỷ lệ thất thoát quỹ bảo hiểm y tế giảm mạnh qua từng đợt rà soát. Các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh tuân thủ nghiêm ngặt quy chế thanh toán. Nguồn kinh phí được phân bổ đúng trọng tâm cho nhu cầu cứu chữa người bệnh hiểm nghèo. Người dân vùng sâu được tiếp cận thuốc điều trị chất lượng cao với chi phí hợp lý. Mối quan hệ phối hợp giữa cơ quan bảo hiểm và bệnh viện trở nên gắn kết hơn. Mọi vướng mắc về thủ tục được đối thoại và tháo gỡ kịp thời. Đây là tiền đề thuận lợi để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế công cộng.

4.2. Khuyến nghị và phương hướng phát triển bền vững đến năm 2030

Tỉnh Lào Cai cần tiếp tục kiện toàn bộ máy giám định bảo hiểm chuyên trách. Các cơ quan chức năng cần tăng cường đầu tư hạ tầng số hóa đồng bộ. Nâng cao trình độ tin học và năng lực chuyên môn cho nhân viên y tế cơ sở. Việc đẩy mạnh kiểm toán độc lập chi phí khám bệnh cần được thể chế hóa. Quy định xử phạt nghiêm các hành vi trục lợi bảo hiểm cần áp dụng triệt để. Tăng cường thông tin tuyên truyền giúp mọi người dân hiểu rõ quyền lợi và nghĩa vụ. Sự chung tay của toàn xã hội là chìa khóa duy trì quỹ an sinh vững chắc. Quản lý tài chính y tế hiệu quả sẽ thúc đẩy phát triển kinh tế địa phương bền vững.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Chính sách bảo hiểm y tế là một trong những trụ cột an sinh xã hội hàng đầu tại Việt Nam, đóng vai trò cơ chế tài chính vững chắc nhằm bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân. Tuy nhiên, tình trạng bội chi quỹ khám chữa bệnh đang trở thành thách thức lớn trên phạm vi cả nước. Báo cáo của Bảo hiểm xã hội Việt Nam chỉ rõ, năm 2020 số thu vào quỹ đạt hơn 84.000 tỷ đồng nhưng số chi đã vượt ngưỡng 96.000 tỷ đồng; đến năm 2022, tình trạng bội chi đã lan rộng tới 60 trên 63 tỉnh, thành phố, trong đó có 13 địa phương bội chi trên 200 tỷ đồng.

Tại tỉnh Lào Cai, công tác quản lý nguồn kinh phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cũng chịu áp lực vô cùng nặng nề. Thống kê giai đoạn 2020 - 2022 cho thấy chi phí khám chữa bệnh gia tăng nhanh chóng: năm 2020 tổng số chi ghi nhận ở mức 370.631 triệu đồng với 1.086 nghìn lượt khám, nhưng sang năm 2021 số chi đã tăng vọt lên 610.155 triệu đồng (tăng 64,63%) với 1.701 nghìn lượt khám (tăng 5,74%). Bước sang năm 2022, mặc dù số lượt khám giảm nhẹ 0,39% về mức 1.055 nghìn lượt nhưng chi phí điều trị vẫn ở mức cao. Vấn đề nghiên cứu trọng tâm đặt ra là làm thế nào để giải quyết triệt để tình trạng mất cân đối thu chi, ngăn chặn các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ từ phía cơ sở y tế cũng như người thụ hưởng.

Mục tiêu cụ thể của luận văn là hệ thống hóa cơ sở lý luận, phân tích thực trạng quản lý chi bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Lào Cai giai đoạn 2020 - 2022, xác định nguyên nhân cốt lõi gây thất thoát và đề xuất hệ thống giải pháp ứng dụng đồng bộ đến năm 2027 - 2028. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn, hỗ trợ địa phương bảo toàn nguồn tài chính công, đảm bảo quyền lợi điều trị công bằng và tối ưu hóa tỷ lệ sử dụng 90% nguồn quỹ dành cho khám chữa bệnh theo đúng quy định pháp luật.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên sự kết hợp giữa lý thuyết quản lý tài chính công và lý thuyết chia sẻ rủi ro an sinh xã hội. Lý thuyết quản lý tài chính công chỉ rõ rằng quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính tập trung ngoài ngân sách, hoạt động theo nguyên tắc hạch toán độc lập, công khai, minh bạch và không vì mục đích lợi nhuận. Song song đó, lý thuyết chia sẻ rủi ro khẳng định cơ chế đóng góp số đông bù trừ số ít, bảo đảm công bằng xã hội trong tiếp cận dịch vụ y tế.

Mô hình nghiên cứu vận dụng quy trình quản lý chu trình khép kín gồm ba giai đoạn: lập kế hoạch giao dự toán chi, thực hiện giám định thanh quyết toán và kiểm tra, giám sát chuyên đề. Bên cạnh đó, luận văn làm rõ các khái niệm then chốt: Quỹ bảo hiểm y tế theo Điều 1 Luật số 46/2014/QH13 sửa đổi bổ sung Luật Bảo hiểm y tế quy định rõ cơ cấu phân bổ gồm 90% số thu dành cho khám chữa bệnh, 10% dành cho quỹ dự phòng và chi phí quản lý bộ máy (trong đó tối thiểu 5% cho quỹ dự phòng); Chi bảo hiểm y tế được định nghĩa là toàn bộ chi phí khám chữa bệnh hợp pháp được cơ quan bảo hiểm chấp thuận thanh toán; Giám định bảo hiểm y tế là hoạt động chuyên môn của cơ quan bảo hiểm nhằm kiểm tra tính hợp lý của chỉ định điều trị, danh mục thuốc và vật tư y tế.

Phương pháp nghiên cứu

Nguồn dữ liệu thứ cấp được thu thập toàn diện từ các báo cáo định kỳ giai đoạn 2020 - 2022 của phòng Giám định bảo hiểm y tế, phòng Kế hoạch tài chính, phòng Thanh tra kiểm tra thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh Lào Cai cùng các niên giám thống kê địa phương.

Về dữ liệu sơ cấp, tác giả tiến hành điều tra thực địa trong tháng 04/2023. Địa bàn nghiên cứu được chọn mẫu điển hình đại diện cho ba tuyến chuyên môn: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai (tuyến tỉnh với 734 cán bộ), Bệnh viện Đa khoa thị xã Sa Pa (tuyến huyện phát triển khá với 141 cán bộ) và Trung tâm Y tế huyện Si Ma Cai (vùng cao khó khăn với 214 cán bộ). Quy mô mẫu được xác định khoa học theo công thức Slovin năm 1984 với mức sai số cho phép 10%. Tổng cỡ mẫu điều tra đạt 231 đối tượng, bao gồm: 40 cán bộ làm công tác giám định viên tại Bảo hiểm xã hội tỉnh và các huyện (khảo sát toàn bộ 100% đội ngũ); 91 y, bác sĩ trực tiếp tham gia khám chữa bệnh được chọn ngẫu nhiên phân tầng từ tổng số 1.089 nhân lực y tế; 100 người bệnh thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế đại diện cho 163.471 lượt người đến khám trong năm 2022.

Tác giả sử dụng thang đo Likert 5 mức độ với khoảng cách giá trị 0,8 điểm để lượng hóa ý kiến đánh giá. Phương pháp phân tích kết hợp giữa thống kê mô tả, phân tổ thống kê và so sánh chuỗi số liệu thời gian ba năm. Việc lựa chọn tổ hợp phương pháp này giúp phản ánh chính xác cả phương diện định lượng về biến động dòng tiền lẫn phương diện định tính về tính minh bạch, sự tuân thủ quy trình và mức độ hài lòng của các bên liên quan.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phát hiện thứ nhất thể hiện ở tốc độ gia tăng chi phí vượt xa tốc độ gia tăng lượt khám. Năm 2020, chi phí thanh toán khám chữa bệnh là 370.631 triệu đồng với 1.086 nghìn lượt khám. Bước sang năm 2021, số lượt khám chỉ tăng 5,74% (đạt 1.701 nghìn lượt) nhưng chi phí phát sinh lại tăng tới 64,63%, chạm mốc 610.155 triệu đồng. Điều này phản ánh chi phí bình quân trên mỗi lượt khám chữa bệnh gia tăng nhanh chóng, tạo gánh nặng cực lớn lên khả năng cân đối quỹ.

Phát hiện thứ hai chỉ ra sự chênh lệch đáng kể giữa chi phí đề nghị thanh toán của cơ sở y tế và số tiền thực tế được cơ quan bảo hiểm chấp thuận quyết toán. Qua công tác thẩm định định kỳ với tỷ lệ rút khoảng 30% hồ sơ bệnh án nội trú và ngoại trú, cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Lào Cai đã kiên quyết từ chối thanh toán hàng tỷ đồng chi phí sai phạm mỗi năm, bao gồm việc áp sai giá dịch vụ kỹ thuật, thống kê trùng lặp thuốc và vật tư y tế.

Phát hiện thứ ba nằm ở sự mất cân đối trầm trọng về nhân lực giám định. Toàn tỉnh Lào Cai chỉ có 40 cán bộ làm công tác giám định viên phụ trách hàng chục cơ sở y tế phân bổ trên địa bàn đồi núi rộng lớn, trong đó chỉ khoảng một phần ba có trình độ bác sĩ hoặc dược sĩ đại học. Khối lượng công việc bình quân mỗi giám định viên phải đối soát vượt quá 100 hồ sơ bệnh án mỗi ngày, tương tự áp lực tại tỉnh Thái Nguyên khi mỗi giám định viên xử lý trên 141 hồ sơ một ngày, gây nguy cơ bỏ sót các khoản chi không hợp lý.

Phát hiện thứ tư phản ánh tình trạng lạm dụng chỉ định dịch vụ kỹ thuật cao và kéo dài ngày điều trị nội trú. Sau khi triển khai Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC điều chỉnh giá dịch vụ y tế tăng trên 30% cùng việc kết cấu chi phí tiền lương khoảng 17% vào giá viện phí, nhiều cơ sở y tế đã kê thêm giường bệnh ngoài định mức, thu hút bệnh nhân nhẹ vào điều trị nội trú để tối đa hóa nguồn thu từ quỹ bảo hiểm.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân căn bản dẫn đến sự gia tăng chi phí khám chữa bệnh tại Lào Cai xuất phát từ cả yếu tố khách quan lẫn chủ quan. Về khách quan, việc mở rộng tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân, tác động của chính sách thông tuyến chuyên môn kỹ thuật và giá dịch vụ y tế mới tính đúng, tính đủ đã thúc đẩy nhu cầu khám chữa bệnh chính đáng của nhân dân tăng cao. Về chủ quan, cơ chế tự chủ tài chính bệnh viện đã tạo áp lực khiến các cơ sở khám chữa bệnh tìm mọi cách tăng nguồn thu thông qua việc chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết và ưu tiên lựa chọn biệt dược, vật tư y tế thay thế có giá thành cao.

Tình trạng bội chi này mang tính quy luật phổ biến khi so sánh với các địa phương khác. Tại tỉnh Nghệ An, quỹ khám chữa bệnh từng ghi nhận mức bội chi 919 tỷ đồng năm 2016 và 1.700 tỷ đồng năm 2017, buộc cơ quan bảo hiểm phải từ chối thanh toán gần 52,6 tỷ đồng sai phạm; hay tại tỉnh Thanh Hóa quỹ từng thâm hụt tới 854,2 tỷ đồng năm 2016. Để minh họa trực quan bức tranh biến động này, dữ liệu nghiên cứu có thể được biểu diễn qua biểu đồ cột chồng thể hiện cơ cấu chi phí theo từng nhóm (tiền thuốc, vật tư y tế, xét nghiệm, tiền giường) và bảng so sánh đa chiều giữa dự toán được giao với số quyết toán thực tế tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh, Bệnh viện thị xã Sa Pa và Trung tâm Y tế huyện Si Ma Cai. Cách trình bày này giúp nhận diện rõ ràng các điểm nóng chi tiêu bất thường tại từng phân tuyến kỹ thuật.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, hoàn thiện công tác lập kế hoạch và phân bổ dự toán chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Bảo hiểm xã hội tỉnh Lào Cai cần chủ trì, phối hợp với Sở Y tế xây dựng phương án giao dự toán chi tiết cho từng cơ sở khám chữa bệnh dựa trên mô hình bệnh tật, năng lực chuyên môn thực tế và số thẻ đăng ký ban đầu. Mục tiêu trọng tâm là kiểm soát tỷ lệ vượt dự toán không quá 5% trên toàn địa bàn trong giai đoạn 2024 - 2026, gắn chặt trách nhiệm của người đứng đầu cơ sở y tế với kết quả cân đối quỹ.

Thứ hai, kiện toàn và chuẩn hóa quy trình giám định bảo hiểm y tế. Cơ quan bảo hiểm cần thực hiện nghiêm ngặt quy trình giám định theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội Việt Nam với nguyên tắc đúng người, đúng thẻ, đúng bệnh, đúng thuốc. Triển khai kế hoạch đào tạo lại 100% cán bộ giám định viên về kiến thức dược lý và quy chuẩn kỹ thuật; nâng tỷ lệ rút hồ sơ giám định trực tiếp từ mức 30% hiện nay lên tối thiểu 50% vào năm 2025 đối với các hồ sơ bệnh án có chi phí lớn hoặc thời gian nằm viện kéo dài.

Thứ ba, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin và chuyển đổi số toàn diện. Đơn vị cần nâng cấp hạ tầng kết nối, tích hợp các thuật toán trí tuệ nhân tạo vào Cổng thông tin giám định bảo hiểm y tế nhằm tự động đối soát 100% dữ liệu hồ sơ ra viện. Hệ thống này giúp cảnh báo tức thì các trường hợp chỉ định xét nghiệm trùng lặp, chia tách gói phẫu thuật, thủ thuật hoặc kê đơn thuốc trái phác đồ điều trị của Bộ Y tế trong giai đoạn 2024 - 2027.

Thứ tư, tăng cường kiểm tra liên ngành và xử lý nghiêm minh các hành vi vi phạm. Bảo hiểm xã hội tỉnh cần phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế, Thanh tra tỉnh và lực lượng Công an tổ chức kiểm tra đột xuất các chuyên đề về quản lý ngày giường bệnh, kiểm soát kho thuốc và việc sử dụng vật tư y tế tiêu hao. Đặt mục tiêu giảm ít nhất 20% các khoản chi sai quy định, thu hồi triệt để 100% số tiền trục lợi quỹ phát hiện qua kiểm tra trong chu kỳ 2024 - 2028.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nhóm thứ nhất bao gồm ban giám đốc, cán bộ phòng giám định và phòng kế hoạch tài chính thuộc hệ thống Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố. Luận văn cung cấp khung phương pháp đánh giá thực tiễn cùng bộ chỉ tiêu định lượng khoa học, giúp các nhà quản lý quỹ vận dụng trực tiếp vào việc phân tích dữ liệu chi phí và xây dựng phương án phòng ngừa bội chi tại địa phương.

Nhóm thứ hai là ban giám đốc, trưởng khoa phòng và nhân viên quản trị chất lượng tại các cơ sở khám chữa bệnh công lập lẫn tư nhân. Tài liệu này là cẩm nang hữu ích giúp các bác sĩ và kế toán bệnh viện nắm rõ các quy định thanh quyết toán, từ đó tối ưu hóa quy trình chỉ định chuyên môn, lựa chọn danh mục thuốc hợp lý và hạn chế tối đa nguy cơ bị cơ quan bảo hiểm xuất toán chi phí.

Nhóm thứ ba gồm các cơ quan quản lý nhà nước như Sở Y tế, Sở Tài chính và Hội đồng nhân dân tỉnh. Các số liệu phân tích và kiến nghị chính sách trong nghiên cứu là cơ sở tin cậy để các cấp lãnh đạo hoạch định kế hoạch an sinh xã hội địa phương, phân bổ ngân sách hỗ trợ thẻ bảo hiểm y tế cho đồng bào dân tộc thiểu số và đầu tư trang thiết bị y tế tuyến cơ sở đúng trọng tâm.

Nhóm thứ tư là giảng viên, học viên cao học và sinh viên chuyên ngành Quản lý kinh tế, Quản lý công và Kinh tế y tế. Nghiên cứu đóng vai trò tài liệu tham khảo giá trị về cách tiếp cận phương pháp chọn mẫu Slovin, thiết kế thang đo Likert trong khảo sát y tế và xử lý bài toán cân đối ngân sách an sinh tại các tỉnh miền núi phía Bắc.

Câu hỏi thường gặp

Câu hỏi thứ nhất: Nguyên nhân chính nào khiến chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Lào Cai tăng vọt 64,63% trong năm 2021? Trả lời: Sự gia tăng đột biến này bắt nguồn từ tác động cộng hưởng của việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC, tính thêm 17% chi phí tiền lương vào viện phí, kết hợp với việc gia tăng các chỉ định cận lâm sàng và kê đơn thuốc biệt dược giá cao tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh.

Câu hỏi thứ hai: Cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Lào Cai áp dụng quy trình giám định hồ sơ bệnh án như thế nào? Trả lời: Cơ quan bảo hiểm thực hiện quy trình ba bước khép kín: tiếp nhận hồ sơ điện tử qua Cổng thông tin giám định, rút kiểm tra xác suất khoảng 30% bệnh án để đối chiếu thủ tục hành chính và tính hợp lý của chỉ định điều trị, sau đó từ chối các khoản chi sai quy định trước khi phê duyệt tạm ứng và quyết toán kinh phí định kỳ.

Câu hỏi thứ ba: Nguồn thu từ đóng bảo hiểm y tế được phân bổ cho việc khám chữa bệnh theo tỷ lệ quy định nào? Trả lời: Căn cứ Điều 1 Luật số 46/2014/QH13, toàn bộ số tiền đóng bảo hiểm y tế được phân bổ theo tỷ lệ bắt buộc gồm 90% dành riêng cho quỹ khám chữa bệnh, 10% còn lại trích lập vào quỹ dự phòng và chi phí quản lý bộ máy của cơ quan bảo hiểm xã hội, trong đó quỹ dự phòng giữ tối thiểu 5%.

Câu hỏi thứ tư: Tình trạng chi vượt quỹ bảo hiểm y tế tại tỉnh Lào Cai có điểm gì tương đồng với các tỉnh Nghệ An và Thanh Hóa? Trả lời: Điểm chung nổi bật là tình trạng bội chi hàng trăm đến hàng nghìn tỷ đồng đều chịu ảnh hưởng từ chính sách thông tuyến chuyên môn và cơ chế tự chủ tài chính khiến bệnh viện lạm dụng việc kê thêm giường bệnh ngoài chỉ tiêu, thu hút bệnh nhân điều trị nội trú không cần thiết để tăng nguồn thu.

Câu hỏi thứ năm: Hệ thống thông tin giám định điện tử đóng vai trò then chốt ra sao trong việc kiểm soát thất thoát quỹ? Trả lời: Hệ thống công nghệ thông tin cho phép tự động hóa đối soát 100% dữ liệu chi phí được các cơ sở khám chữa bệnh đẩy lên mạng lưới, giúp phát hiện ngay lập tức các trường hợp trùng lặp mã thẻ, bệnh nhân khám nhiều lần cùng ngày tại các bệnh viện khác nhau và ngăn chặn việc lập hồ sơ bệnh án khống.

Kết luận

• Luận văn đã hệ thống hóa vững chắc cơ sở lý luận về quản lý chi bảo hiểm y tế và đúc kết kinh nghiệm thực tiễn quý báu từ các quốc gia tiên tiến như Nhật Bản, Hàn Quốc cũng như các địa phương trong nước để vận dụng sáng tạo vào bối cảnh vùng cao Lào Cai.
• Nghiên cứu phản ánh sâu sắc bức tranh tài chính giai đoạn 2020 - 2022, vạch rõ hiện tượng chi phí điều trị tăng nhanh tới 64,63% trong năm 2021 và chỉ ra các lỗ hổng chuyên môn trong quản lý ngày giường, đấu thầu vật tư y tế và chỉ định thuốc.
• Kết quả khảo sát thực chứng trên 231 đối tượng tại ba tuyến y tế trọng điểm đã cung cấp bằng chứng định lượng thuyết phục, làm rõ thực trạng quá tải của 40 giám định viên và sự cần thiết phải chuẩn hóa quy trình thanh quyết toán.
• Đề tài đóng góp hệ thống 4 nhóm giải pháp chiến lược có tính ứng dụng cao, vạch rõ lộ trình hành động cụ thể từ năm 2024 đến năm 2028 nhằm giữ vững an toàn quỹ an sinh xã hội địa phương và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe nhân dân.
• Thành công của công tác quản lý quỹ đòi hỏi sự vào cuộc quyết liệt, đồng bộ giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội, Sở Y tế và chính quyền các cấp; các cơ sở khám chữa bệnh cần nêu cao y đức và trách nhiệm xã hội, chung tay xây dựng hệ thống y tế công bằng, hiệu quả và bền vững.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ 1.Cơ sở lý luận về quản lý chi BHYT 1.Khái niệm, vai trò, chức năng, nhiệm vụ của quản lý chi BHYT 1. Các khái niệm cơ bản a. Khái niệm về bảo hiểm: Bảo hiểm là sự cam kết bồi thường của tổ chức bảo hiểm cho người tham gia khi gặp rủi ro dẫn đến tổn thất với điều kiện người tham gia bảo hiểm nộp một khoản phí cho tổ chức bảo hiểm. Phạm vi bảo hiểm là những rủi ro mà người tham gia đăng ký với tổ chức bảo hiểm.

Khái niệm bảo hiểm y tế Theo từ điển Bách Khoa Việt Nam (2005): BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân. “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chămsóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Mặc dù có nhiều cách hiểu khác nhau về BHYT nhưng điểm chung nhấtđều xác định BHYT là một loại hình bảo hiểm huy động sự đóng góp của nhiều cá nhân, tập thể, cộng đồng hình thành quỹ BHYT để phục vụ chăm sóc sứckhỏe đảm bảo quyền lợi cho người tham gia, đảm bảo an toàn xã hội phục vụcho sự phát triển bền vững của đất nước. BHYT hoạt động không vì mục đích lợinhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định.

Trong đó, BHYT bắt buộc được thực hiện với một số nhóm đối tượng cụ thể đã được Nhà nước quy định phải tham gia. Ngược lại, đối với loại hình BHYT hộ gia đình không mang tính bắt buộc, tùy theo nhu cầu và khả năng có thể tham gia của từng đối tượng. BHYT hộ gia 6 đình nhằm thực hiện chính sách an sinh xã hội đảm bảo sự công bằng trong khám, chữa bệnh, không vì mục đích kinh doanh, không áp dụng các quy định của pháp luật về kinh doanh bảo hiểm. Như vậy, BHYT là sự bù đắp một phần tài chính cho người tham gia, khi họkhông may gặp phải biến cố, rủi ro làm suy giảm sức khỏe, ốm đau, bệnh tật; hoạtđộng BHYT đã hình thành mối quan hệ giữa nghĩa vụ, trách nhiệm và quyền lợi của 3 bên là: bên tham gia BHYT, bên cung cấp các dịch vụ y tế và bên chi trả các khoản chi phí mà người tham gia đã sử dụng.

Trong đó: - Bên tham gia BHYT là bên có trách nhiệm đóng góp BHYT theo quy định của pháp luật. Bên tham gia BHYT gồm có: người lao động, người sử dụng lao động, bảo hiểm xã hội, Nhà nước và người dân (BHYT hộ gia đình). - Bên cung cấp các dịch vụ y tế là các cơ sở khám chữa bệnh bao gồm tất cả các cơ sở khám chữa bệnh công lập và ngoài công lập từ các trạm y tế xã đến tuyến huyện, tuyến tỉnh và tuyến Trung ương. - Bên chi trả các khoản chi phí mà người tham gia đã sử dụng là cơ quan Bảo hiểm xã hội nhận sự đóng góp BHYT từ những người tham gia tạo lập nên quỹ BHYT.

BHXH có trách nhiệm quản lý tập trung, thống nhất quỹ BHYT và giám định, thanh toán theo quyền lợi và mức hưởng các khoản chi phí do các cơ sở khám chữa bệnh cung cấp mà người tham gia BHYT đã được thụ hưởng. Khái niệm cơ sở khám chữa bệnh: “Cơ sở khám chữa bệnh là cơ sở cố định hoặc lưu động đã được cấp giấy phép hoạt động và cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh. Khái niệm quỹ bảo hiểm y tế: “Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế. 7 Điều 33, Luật số 25/2008/QH12, Luật BHYT, Quốc Hội khóa 12 banhành ngày 14/11/2008 có hiệu lực thi hành từ ngày 01/07/2009, quy định: “QuỹBHYT được hình thành từ các nguồn sau: tiền đóng BHYT theo quy định củaLuật này; tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT; tài trợ, viện trợ củacác tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài; các nguồn thu hợp pháp khác.”Điều 1, Luật số 46/2014/QH13, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, Quốc Hội khóa 13 ban hành ngày 13/06/2014, có hiệu lực thi hành từ 01/01/2015 quy định: “Việc phân bổ và sử dụng quỹ BHYT được thực hiệncụ thể như sau: - 90% số tiền đóng BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh; - 10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phòng, chi phí quản lý quỹ BHYT, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng.

- Số tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT được sử dụng để đầu tư theo các hình thức quy định của Luật BHXH. Hội đồng quản lý BHXHVN quyết định và chịu trách nhiệm trước Chính phủ về hình thức và cơ cấu đầu tư của quỹ BHYT trên cơ sở đề nghị của BHXHVN. - Trường hợp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh trong năm, sau khi được BHXHVN thẩm định quyết toán thì phần kinh phí chưa sử dụng hết được phân bổ theo lộ trình như sau: + Từ ngày Luật này có hiệu lực đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2020 thì 80% chuyển về quỹ dự phòng, 20% chuyển về địa phương để sử dụng theo thứ tự ưu tiên sau đây: (1) Hỗ trợ quỹ khám bệnh, chữa bệnh cho người nghèo; hỗ trợ mức đóng BHYT cho một số nhóm đối tượng phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội của địa phương; mua trang thiết bị y tế phù hợp với năng lực, trình độ của cán bộ y tế; mua phương tiện vận chuyển người bệnh ở tuyến huyện. (2) Trong thời hạn 1 tháng, kể từ ngày BHXHVN thẩm định quyết toán, BHXHVN phải chuyển 20% phần kinh phí chưa sử dụng hết về cho địa phương.

8 (3) Trong thời hạn 12 tháng, kể từ ngày BHXHVN thẩm định quyết toán, phần kinh phí chưa sử dụng hết được chuyển về quỹ dự phòng; + Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, phần kinh phí chưa sử dụng hết được hạch toán toàn bộ vào quỹ dự phòng để điều tiết chung. Trường hợp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh nhỏ hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh trong năm, sau khi thẩm định quyết toán, BHXHVN có trách nhiệm bổ sung toàn bộ phần kinh phí chênh lệch này từ nguồn quỹ dự phòng. Khái niệm chi bảo hiểm y tế: Theo khuôn khổ nghiên cứu của đề tài này, khái niệm chi BHYT được hiểu là những chi phí được cơ quan BHXH đồng ý thanh toán cho các cơ sở khám chữa bệnh, lấy từ nguồn quỹ BHYT do cơ quan BHXH quản lý. Vai trò của quản lý quỹ bảo hiểm y tế Thứ nhất, tạo nên nguồn tài chính để bổ sung cho nguồn tài chính của hệ thống Y tế Nhà nước và tư nhân, với mức đóng góp được huy động giữa nhóm người lao động, chủ sử dụng lao động; nhóm tổ chức BHXH đóng; nhóm do ngân sách nhà nước đóng; nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng và nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình.

Nguồn kinh phí này sẽ được sử dụng để chi trả cho các cơ sở y tế khi người tham gia BHYT đi KCB.Các cơ sở y tế sử dụng nguồn kinh phí quỹ BHYT chi trả cho người bệnhcùng với nguồn ngân sách hiện đang phân bổ từ trung ương đến địa phươngđể nâng cao chất lượng dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT. Thứ hai, làm giảm bớt gánh nặng cho người tham gia BHYT khi không may ốm đau, hay trong các trường hợp bệnh nặng phải sử dụng các dịch vụ y tế kỹ thuật cao, chi phí lớn. BHYT giúp giảm bớt gánh nặng về tài chính bằng cách cho phép người tham gia đóng góp một khoản tiền để giảm bớt những thiệt hại về tài chính khi ốm đau, bệnh tật. Thứ ba, góp phần thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ và tái phân phối thu nhập.

Với một số lượng lớn người tham gia đóng góp, mỗi người 9 tham gia BHYT sẽ được hưởng phúc lợi tối đa, đồng thời điều này cũng đảm bảo công bằng trong việc thụ hưởng và chi trả chi phí các dịch vụ y tế.Chức năng, nhiệm vụ của BHXH Viêt Nam trong quản lý chi BHYT Nghị định 01/2016/NĐ-CP, Nghị định quy định chức năng, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam, Chính Phủ ban hành ngày 05/01/2016. Theo đó: - BHXHVN là cơ quan nhà nước thuộc Chính phủ, có chức năng tổ chức thực hiện các chế độ, chính sách BHXH, BHYT; tổ chức thu, chi chế độ BHTN; quản lý và sử dụng các quỹ: BHXH, BHTN, BHYT; thanh tra chuyên ngành việc đóng BHXH, BHTN, BHYT theo quy định của pháp luật. - BHXHVN chịu sự quản lý nhà nước của Bộ Y tế về BHYT; của Bộ Tài chính về chế độ tài chính đối với quỹ BHYT. - Đề xuất, kiến nghị Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXHVN; (2).

Trình Thủ tướng Chính phủ chiến lược phát triển ngành BHXHVN; kế hoạch dài hạn, năm năm, hàng năm về hoạt động của BHXHVN; đề án bảo toàn và tăng trưởng các quỹ BHYT sau khi được Hội đồng quản lý BHXHVN thông qua; tổ chức thực hiện chiến lược,các kế hoạch, đề án sau khi được phê duyệt.