Chương 1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ SỰ ĐIỀU CHỈNH CỦA PHÁP LUẬT ĐỐI VỚI BẢO HIỂM Y TẾ 1. Những vấn đề cơ bản về bảo hiểm y tế 1. Nguồn gốc ra đời Bảo hiểm có nguồn gốc từ rất xa xưa trong lịch sử văn minh nhân loại. Tuy nhiên, bảo hiểm thực sự xuất hiện từ khi nào thì người ta vẫn chưa có được câu trả lời chính xác.
Ý tưởng về bảo hiểm được coi là đã xuất hiện từ khá lâu, khi mà người xưa đã nhận ra lợi ích của việc xây dựng một kho thóc lúa dự trữ chung phòng khi mất mùa, chiến tranh… Như vậy, ngay từ xa xưa, con người đã có ý thức về những bất trắc có thể xảy đến với mình và tìm cách phòng tránh chúng. Ý tưởng về sự rủi ro (risk) được hình thành một cách rõ nét vào khoảng thế kỷ XV, khi châu Âu mở những cuộc thám hiểm, khai phá tới các miền đất ở Châu Á, Châu Mỹ. Nhu cầu giao thương giữa các châu lục trở nên mạnh mẽ, ngành hàng hải ngày càng phát triển. Những đội tàu buôn lớn ra đi và trở về với sự giàu có từ nguồn hàng dồi dào, hấp dẫn từ những miền đất mới.
Tuy nhiên, đồng hành với đó cũng là những trường hợp rủi ro không quay về được do nhiều nguyên nhân như: giông bão, lạc đường, cướp biển… Những nhà đầu tư cho những chuyến đi mạo hiểm như vậy đã cảm thấy sự cần thiết phải cùng nhau chia sẻ rủi ro để tránh tình trạng một số người bị mất trắng khoản đầu tư của mình do một hiện tượng ngẫu nhiên khiến tàu của họ bị thiệt hại hoặc mất tích. Để thực hiện điều này, người ta có hai lựa chọn: thành lập liên doanh để cùng “lời ăn, lỗ chịu” hoặc tham gia bảo hiểm. Ở trường hợp thứ hai, một số cá nhân hay công ty sẽ nhận được phí bảo hiểm (premium) bằng tiền mặt, đổi lại là lời cam kết sẽ trả một khoản bồi thường (indemnity) cho chủ tàu trong trường hợp tàu bị mất tích. Những người bảo 7 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com hiểm (the insurers) đã tạo ra một quỹ chung mà họ cam kết sử dụng để thanh toán cho người được bảo hiểm (the insured) khi rủi ro xảy ra.
Các hoạt động mang tính chất bảo hiểm phát triển dần theo sự phát triển của xã hội loài người. Trong các rủi ro, rủi ro về sức khỏe luôn thường trực và đe dọa cuộc sống của con người. Tự vệ trước những nguy cơ này, con người từ xa xưa đã tìm đến sự chia sẻ, đùm bọc lẫn nhau những lúc ốm đau. Các hoạt động tương trợ có tính truyền thống và mang nặng yếu tố tình cảm dần được hình thành, đặt nền móng cho chế độ BHYT.
BHYT xuất hiện đầu tiên dưới hình thức bảo hiểm ốm đau và thương tật cho công nhân của các chủ doanh nghiệp. Tại Tây Âu, vào thời kỳ Trung cổ, một số các hiệp hội đã tự nguyện hỗ trợ các thành viên của mình trong thời gian có nhu cầu y tế. Do tính chất hạn chế về chăm sóc y tế nên hầu hết các hỗ trợ tại thời điểm đó là hình thức hỗ trợ thu nhập. Tuy nhiên, đến giữa thế kỷ XIX, các nước Tây Âu đã hình thành rất nhiều hiệp hội cung cấp BHYT, trong đó có áp dụng quy tắc liên kết trên cơ sở của nghề nghiệp, những người khác nhau về nơi làm việc, nơi cư trú, hoặc thậm chí cả dân tộc.
Ví dụ, năm 1885 Thụy Điển đã có hàng chục các quỹ ốm đau với sự tham gia của khoảng 10% dân số.239 quỹ ốm đau được chính thức công nhận, khu vực được bảo hiểm là 869. Thế kỷ XIX đánh dấu quá trình công nghiệp hóa đã biến đổi xã hội châu Âu, dẫn đến sự tăng trưởng của tổ chức người lao động. Điều này đã khiến cho giới cầm quyền phải thay đổi các chính sách cho người lao động chẳng hạn như tuần làm việc ngắn hơn, bảo hiểm thất nghiệp, lương hưu và bảo hiểm về sức khỏe được thực hiện. Điển hình là năm 1850 tại Đức dưới thời Thủ tướng Bismarck (1815-1898) đã ban hành chính sách BHYT bắt buộc.
Có thể nói đây là hình thức BHYT đầu tiên trên thế giới và nó được hình thành trong mô hình bảo hiểm xã hội (BHXH) [45]. 8 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Như vậy, BHYT ra đời xuất phát từ nhu cầu tự nhiên, tất yếu của con người trong việc tìm kiếm một sự bảo đảm, một điều kiện sống an toàn chống lại những rủi ro, những tổn thất do ốm đau, bệnh tật mang lại để tồn tại và phát triển. Khái niệm và Đặc điểm Khái niệm về BHYT ở mỗi một quốc gia đều có sự khác biệt do sự khác nhau về điều kiện kinh tế, xã hội, truyền thống lịch sử. Theo quan niệm của WHO, BHYT là tên gọi của loại hình BHYT không kinh doanh, không vì mục tiêu lợi nhuận mà nhằm mục đích an sinh xã hội trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ.
Theo thông lệ quốc tế tôn chỉ mục đích của loại hình bảo hiểm này là đem lại sự chăm sóc y tế, với tư cách là một trong những nội dung chính của an sinh xã hội theo Công ước số 102 - Công ước về quy phạm tối thiểu an sinh xã hội của Tổ chức Lao động quốc tế (ILO). Các nước công nghiệp phát triển định nghĩa BHYT là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, có nhiệm vụ giữ gìn sức khỏe, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT [42]. Theo tài liệu “BHYT xã hội” do WHO ấn hành tháng 5/2003 thì BHYT bắt buộc thuộc phạm trù BHYT xã hội. Đây là một cơ chế tạo nguồn và quản lý chăm sóc sức khỏe thông qua chia sẻ rủi ro về sức khỏe giữa các thành viên của quỹ đồng thời huy động nguồn đóng góp từ doanh nghiệp, hộ gia đình, Chính phủ.
Cơ chế BHYT là một bộ phận của an sinh xã hội chứ không chỉ đơn giản là một phương pháp huy động vốn mới cho y tế. Đây là giải pháp mang lại sự ổn định tài chính trong thanh toán các dịch vụ khám chữa bệnh đồng thời tăng khả năng tiếp cận của người dân đối với các dịch vụ y tế thiết yếu. Còn theo tác giả Chawla và Berman, BHYT là một nhóm người đóng góp vào một quỹ chung, thông thường do một bên thứ ba nắm giữ. Nguồn quỹ 9 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com này sau đó sẽ được dùng để thanh toán cho toàn bộ hoặc một phần các chi phí nằm trong phạm vi gói quyền lợi của người tham gia bảo hiểm.
Bên thứ ba có thể là bảo hiểm xã hội nhà nước, các cơ quan bảo hiểm công khác hoặc do quỹ tư nhân đảm nhiệm. Cách tiếp cận này chủ yếu xuất phát từ mô hình tài chính theo đóng góp, chưa thể hiện được vai trò của nhà nước đối với hoạt động BHYT. Tác giả Lữ Ngọc Tịnh, một học giả người Trung Quốc cho rằng BHYT là một chế độ trong đó Nhà nước, doanh nghiệp cung cấp sự đảm bảo một cách bình đẳng về vật chất và phí khám, dịch vụ chữa bệnh cần thiết cho người lao động (công dân) bị ốm đau, bệnh tật, thương tật, già yếu, sinh đẻ, thất nghiệp phải đến bệnh viện để chẩn đoán, kiểm tra và chữa trị [42]. Nhìn chung, dù được tổ chức thực hiện dưới mô hình nào, thì quan niệm về BHYT đều thống nhất ở một vấn đề cơ bản đó là mục đích của BHYT nhằm chăm sóc bảo vệ sức khỏe cho người dân không vì mục tiêu lợi nhuận.
Như vậy, trên thế giới quan niệm về tôn chỉ, mục đích của BHYT khá đồng nhất giữa các quốc gia. Sự khác nhau chủ yếu chỉ ở mô hình tổ chức thực hiện, phạm vi và mức độ bảo vệ do điều kiện kinh tế, xã hội, lịch sử truyền thống của từng quốc gia quyết định. Các quan niệm về BHYT đều thống nhất ở mục đích, tôn chỉ là loại hình bảo hiểm về sức khỏe vì mục đích chăm sóc sức khỏe, không kinh doanh lợi nhuận. Về cơ bản, quan niệm về BHYT ở Việt Nam không nằm ngoài những tôn chỉ mục đích và các nguyên lý cơ bản của BHYT theo quan niệm của ILO, WHO.
Theo từ điển Bách khoa Việt Nam, trang 151, “BHYT là loại bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám sức khỏe và chữa bệnh cho nhân dân”. Khái niệm này cơ bản đã khẳng định được bản chất BHYT ở Việt Nam, đó là loại hình BHYT xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện, theo mô hình tài chính đóng góp. Tuy nhiên, khái niệm này chưa lột tả 10 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com được tôn chỉ, mục đích của BHYT. Theo PGS, TS Đào Văn Dũng “BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động nguồn lực tài chính của nhà nước, người sử dụng lao động, người lao động và cộng đồng để hình thành quỹ tài chính dùng chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT theo quy định của pháp luật”.
Theo quan niệm này BHYT có các đặc trưng sau: i) do nhà nước thực hiện; ii) có sự đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động và sự hỗ trợ của nhà nước; iii) quỹ dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh [26]. Tuy nhiên, khái niệm này vẫn chưa nêu bật được nguyên lý của BHYT đó là tính tương trợ cộng đồng, chia sẻ rủi ro. Nguyễn Thị Thanh Hương “BHYT là một chính sách an sinh xã hội của Nhà nước mang tính bắt buộc đối với mọi người trên cơ sở sự đóng góp theo thu nhập của các thành viên, có sự hỗ trợ của ngân sách nhằm mục đích khám chữa bệnh khi thành viên ốm đau, bệnh tật và không vì mục tiêu lợi nhuận”. Theo quan niệm này, khái niệm BHYT sẽ bao quát và đảm bảo 2 yếu tố kinh tế và xã hội.
Tính xã hội được thể hiện ở vai trò nhà nước trong việc bắt buộc các thành viên tham gia, ngân sách nhà nước đảm bảo thực hiện dưới hình thức hỗ trợ kinh phí đóng BHYT cho những đối tượng yếu thế và vì mục tiêu an sinh xã hội, nhà nước đảm bảo trong trường hợp quỹ BHYT mất cân đối thu chi trên phạm vi toàn quốc. Yếu tố kinh tế thể hiện ở sự tham gia đóng góp của các thành viên trên cơ sở thu nhập nhằm cân đối thu chi quỹ BHYT [42].