Chương 1 KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN VÀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN 1. KHÁI NIỆM VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN 1. Quan niệm về bảo hiểm y tế tự nguyện Trong quá trình sinh tồn và trưởng thành của mỗi con người, nhằm thỏa mãn những nhu cầu thiết yếu về ăn, ở, mặc, sinh hoạt v. con người phải lao động để làm ra của cải, vật chất cần thiết.
Nhưng trong thực tế, không phải lúc nào con người cũng gặp may mắn, thuận lợi. Con người có thể phải rơi vào rất nhiều trường hợp khó khăn, trắc trở, rủi ro xảy ra do điều kiện tự nhiên, môi trường sống hoặc điều kiện xã hội khiến họ bị giảm hoặc mất thu nhập như ốm đau, bệnh tật, rủi ro tai nạn v. Khi rơi vào những trường hợp này, các nhu cầu của cuộc sống không những giảm đi mà còn tăng thêm, thậm chí còn phát sinh nhu cầu mới như thuốc men, chữa bệnh v. Do đó, những người gặp rủi ro đã khó khăn về tài chính lại càng khó khăn thêm khi phải chi trả các chi phí y tế, nhiều người còn buộc phải chấp nhận sự chăm sóc y tế ở mức hạn chế, tối thiểu, thậm chí là chung sống với bệnh tật.
Để giúp mỗi cá nhân vượt qua những khó khăn để tồn tại và đảm bảo sự phát triển của xã hội, con người đã tìm ra nhiều cách giải quyết khác nhau, trong đó tham gia BHYT được coi là cách giải quyết tốt nhất bởi đây là một loại hình hoạt động có tính nhân văn sâu sắc nhằm chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho người dân. Bảo hiểm y tế xuất hiện lần đầu tiên dưới hình thức bảo hiểm ốm đau và thương tật cho công nhân của các chủ doanh nghiệp. Vào thời Trung cổ, tại Tây Âu, một số các hiệp hội đã tự nguyện hỗ trợ các thành viên của mình trong thời gian có nhu cầu y tế dưới hình thức hỗ trợ thu nhập. Các nước châu Âu phương Tây sau đó dần hình thành nhiều hiệp hội cung cấp BHYT, trong đó có áp dụng quy tắc liên kết trên cơ sở của nghề nghiệp, những người khác 13 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com về nơi làm việc, nơi cư trú hoặc dân tộc.
Đến thế kỷ 19, quá trình công nghiệp hóa dẫn đến sự tăng trưởng và phát triển của tổ chức người lao động đã khiến cho giới cầm quyền phải thay đổi chính sách cho người lao động như tuần làm việc ngắn hơn, bảo hiểm thất nghiệp, lương hưu và bảo hiểm về sức khỏe. Năm 1850, dưới thời thủ tướng Bismark của Đức đã ban hành chính sách BHYT bắt buộc. Đây là hình thức BHYT đầu tiên trên thế giới và nó được hình thành trong mô hình bảo hiểm xã hội. Ban đầu, hình thức BHYT này chỉ được áp dụng cho những người lao động trong các trường hợp ốm đau do rủi ro, bệnh tật.
Sau đó, cùng với sự tiến bộ của mô hình này, phạm vi đối tượng được bảo vệ không chỉ dừng lại ở người lao động trong quan hệ lao động mà được mở rộng đối với mọi thành viên trong xã hội. Mô hình BHYT của Đức cũng dần dần lan rộng ra các quốc gia khác và được coi là biện pháp bảo vệ hữu hiệu trước những rủi ro bệnh tật. Một số quốc gia đã áp dụng mô hình BHYT này như Bỉ (1894), Đan Mạch (1892), Anh (1911), Thụy Sĩ (1911), Pháp (1920), Hà Lan (1941). Mặc dù BHYT ra đời vào thế kỷ 19 nhưng định nghĩa BHYT đã xuất hiện từ thế kỷ 17.
Định nghĩa đầu tiên về BHYT được đưa ra năm 1694 bởi Hugh the elder Chamberlen (1630-1720): "Bảo hiểm y tế là hình thức chi trả chi phí y tế cho người được bảo hiểm tính trên rủi ro sức khỏe đã được thỏa thuận khi mua bảo hiểm và số tiền chi trả chi phí y tế phải cân đối với số phí Bảo hiểm y tế mà những người tham gia bảo hiểm đóng góp" [Dẫn theo 20, tr. Đây là cách định nghĩa BHYT theo bản chất kinh tế, theo đó, BHYT được hiểu là sự hợp nhất kinh tế của các cá nhân trước rủi ro do bệnh tật gây nên mà trong từng trường hợp cá biệt không thể tính toán trước và lo liệu được. Sự đóng góp chung này cần phải đáp ứng được bằng nguồn tài chính dự tính một cách thỏa đáng thông qua hệ thống cân bằng rủi ro tương ứng do BHYT đứng ra tổ chức thực hiện. Tổng chi phí cho khám chữa bệnh phải luôn bằng hoặc lớn hơn tổng số tiền đóng góp của những người tham gia BHYT.
14 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Sau này, định nghĩa BHYT được Tổ chức Lao động quốc tế (ILO) tiếp cận với tư cách là một bộ phận cấu thành của hệ thống ASXH quốc gia có mục đích chung là bảo vệ cuộc sống của các thành viên trong xã hội. Theo Công ước số 102 - Công ước quy định những quy chuẩn tối thiểu về ASXH (1952) của ILO, ASXH: Là sự bảo vệ của xã hội đối với các thành viên của mình thông qua hàng loạt các biện pháp công cộng nhằm chống lại tình cảnh khốn khó về kinh tế và xã hội gây ra bởi tình trạng bị ngừng hoặc giảm sút đáng kể về thu nhập do ốm đau, thai sản, thương tật trong lao động, thất nghiệp, tàn tật, tuổi già, tử vong, sự cung cấp về chăm sóc y tế và cả sự cung cấp các khoản tiền trợ giúp cho các gia đình đông con [26]. Như vậy, theo Công ước 102 của ILO thì chăm sóc y tế là nội dung được đề cập đầu tiên trong 9 chế độ trợ cấp thuộc hệ thống ASXH. Qua các tài liệu nghiên cứu và điều tra tình hình thực hiện ASXH trên thế giới của ILO cho thấy chăm sóc y tế có nội dung rộng hơn BHYT.
Nội dung chăm sóc y tế không chỉ dừng lại ở chế độ bảo hiểm cho các thành viên trong xã hội mà còn bao gồm các hoạt động y tế công cộng khác nhằm mục đích chăm lo và bảo vệ sức khỏe toàn dân. BHYT mang nhiều nét tương đồng nhưng không bao quát hết được mọi nội dung của chăm sóc y tế. Trên thực tế, do điều kiện kinh tế xã hội và nhận thức ở các quốc gia khác nhau mà khái niệm chăm sóc y tế có thể được đồng nhất với BHYT hoặc có quốc gia coi chăm sóc y tế bao hàm cả BHYT và các dịch vụ chăm sóc sức khỏe công, thậm chí có quốc gia quy định BHYT bao gồm cả chế độ khám chữa bệnh, chế độ ốm đau, chế độ thai sản cho người lao động (vì có cùng phương thức hoạt động và nguyên tắc thực hiện) v. Do đó, việc xác định vị trí độc lập hay không của BHYT trong hệ thống các chế độ BHXH hay hệ thống ASXH của các quốc gia khác nhau phụ thuộc vào đặc thù riêng của từng quốc gia.
15 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cũng xác định BHYT có vai trò quan trọng trong đời sống kinh tế xã hội. Trong tuyên bố Alma-Ata năm 1978 "Sức khỏe cho mọi người", WHO quan niệm "bảo hiểm y tế là loại hình bảo hiểm không kinh doanh, không vì mục đích lợi nhuận và được tiếp cận chủ yếu dưới góc độ quyền con người". Cách tiếp cận về BHYT của WHO hiện nay được hầu hết các quốc gia thống nhất, trên cơ sở đó, tùy thuộc vào điều kiện của mình mà các quốc gia có cách thức tổ chức thực hiện riêng. Theo quan điểm của Tổ chức Phát triển và hợp tác kinh tế (Organíation for Economic Development and Cooperation - OECD), thì BHYT có thể được định nghĩa như là một cách để phân phối các rủi ro tài chính liên quan tới sự sự thay đổi chi phí chăm sóc sức khỏe cá nhân bằng cách tổng hợp chi phí theo thời gian thông qua thanh toán trước (OECD, 2004).
OECD còn phân loại mô hình BHYT theo bốn tiêu chí lớn là nguồn tài chính; mức độ bắt buộc tham gia của chương trình; BHYT theo nhóm hoặc các chương trình cá nhân và phương pháp tính phí bảo hiểm sức khỏe (tức là mức độ đóng có thể thay đổi theo nguy cơ, tình trạng sức khỏe, tuổi v. Cơ quan phát triển quốc tế Anh (Department for International Development - DFID) cũng đưa ra định nghĩa cho BHYT như sau: Bảo hiểm y tế là một cách để chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí y tế cho các cá nhân bởi chính phủ hoặc các tổ chức bảo hiểm y tế vì mục đích lợi nhuận hay không vì mục đích lợi nhuận. Nó hỗ trợ những người tham gia bảo hiểm chi trả chi phí khám chữa bệnh khi gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật và hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh thường xuyên để đảm bảo nhu cầu của người mua bảo hiểm [Dẫn theo 20, tr. Định nghĩa này của cơ quan phát triển quốc tế Anh không những chỉ ra bản chất kinh tế của BHYT mà còn nêu lên bản chất xã hội của nó.
Theo đó, BHYT được hiểu là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, 16 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com giúp đỡ nhau vượt qua khó khăn về tài chính khi không may gặp rủi ro, đau ốm cần phải khám, điều trị. Bảo hiểm y tế cũng có thể được tiếp cận dưới góc độ là một cơ chế để bảo đảm cho dân số của quốc gia chống lại các nguy cơ phát sinh chi phí y tế hoặc như là một cơ quan đóng vai trò ASXH. Các hoạt động của hệ thống BHYT còn có thể được xem như một cơ chế để liên kết các lợi ích xã hội, khuyến khích tình đoàn kết, xây dựng các hiệp hội công dân và đảm bảo quyền công dân. Quan điểm này đặc biệt phổ biến ở Tây Âu.
Ở Việt Nam, khái niệm BHYT được đề cập trong Luật BHYT (2008) như sau: "Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của luật này" [23]. Cuốn Thuật ngữ ASXH Việt Nam do Tổ chức GIZ và Viện Khoa học lao động và Xã hội xuất bản năm 2001 cũng đưa ra định nghĩa sau về BHYT: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhằm đảm bảo chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm. Quỹ bảo hiểm y tế được hình thành từ đóng góp của cá nhân, doanh nghiệp, nhà nước và các nguồn thu hợp pháp khác.