Chương 1 TỎNG QUAN TÀI LIỆU 1. Mô hình tài chính cho y tế I. Trên thế giới Khỏ khăn về tài chính cho hoạt dộng y tế là một vẩn đề mang tính toàn cầu. Bất cứ quốc gia nào cũng đang phải giải quyết vấn dề huy động nguồn lực tài chính như thế nào để đáp ứng được nhu cẩu sừ dụng dịch vụ y tế ngày càng tùng của người dân cũng như sự leo thang cùa chỉ phí y te, Trên thế giới hiện có nhiêu mô hình tài chinh khác nhau để giải quyết vấn đề chãm sóc sửc khoe cho người dân nhưng nhìn chung đều từ 3 mô hình sau: ỉ.
Mô hình tài chinh y tể từ thuế (mô hình Beveridge) Nhà nước cung cấp ngân sách chuyển từ thuế cho khu vực y tế. Nước Anh là điển hình cho mô hình này. Ở Anh vẫn có một số hãng BHYT tư nhân thực hiện bâo hiểm y tể bổ sung cho những người có diều kiện tham gia, dù tất cà mọi người đều sử dụng dịch vụ y tế công. Một số nước cũng sử dụng mô hình nảy như các nước ờ bán đào Scandinavia, Tây Ban Nha, Italia [36].2, Mô hình bảo hiểm y tể xã hội (mô hình Bismarck) Hình thức sơ khai nhất là các quỹ tương hồ, bệnh nhân đóng tiển vào quỷ tương hỗ theo mức thu nhập; khám chừa bệnh tại bệnh viện và dược quỹ tương hỗ thanh toán chi phí cho bệnh viện.
Chinh phủ hỗ trợ một phẩn chi phí từ ngân sách, nhưng số tiền chú yêu là từ nguồn đóng góp cùa người tham gia theo hình thức thuê thu nhập. Quỳ đầu tiên được thảnh lập tại Đê quốc Phổ, vào năm 1840, và 43 nỉim sau, năm 1883 Luật Bảo hiểm y tế xã hội đầu tiên được Nhà nước Đửc ban hành. Các nước Pháp, Áo, Bì, Hà Lan, Thụy Sì, Nhật Bàn lần lượt ban hành và thực hiện chỉnh sách BHYT xã hội. Sau dó các nước Đông Àu cũng có mô hĩnh tương tự.
BHYT xã hội không phái là một chính sách mới trên the giới. Phàn lớn các nước công nghiệp, trừ Mỹ đều thực hiện bảo hiểm y tể xã hội dưới hình thức này hay hình thức khác. Ngày nay, BHYT xâ hội dã trờ thành nguồn chi trà chính cho các 5 dịch vụ y tế cùa một sổ nước đang phát triển như Kenia, Israen, Brazil, Ai Cập, Bermuda, Mexico, Costa Rica [36J. Mô hình hệ thống y tể theo hướng thị trường Nước Mỹ sủ dụng mô hình này với hệ thong chăm sóc có quản lý (managed care) cùng với sự phát triển của mô hình bâo hiểm y tế thương mại.
Hệ thống chăm sóc y tế cờ quân lý là một loại hình tổ chức chăm sóc sức khòe hoàn toàn tư nhân, không liên quan tới Nhả nước, bệnh nhân muốn vào viện thì phải đển khám bệnh tại phòng khám cùa bác sĩ chăm sôc sức khỏe ban dầu - "người gác cổng” (gatekeeper) trong một mạng lưới khép kín do các công ty bảo hiềm y tế tô chửc. Trong khi đó, ở Châu Âu những bác sĩ CSSKBĐ đều có quyền khảm cho bệnh nhân bảo hiểm y tế [36]. Tài chính cho y tế ở Việt Nam Khả năng liếp cận tới dịch vụ chăm sỏc sức khoẻ vả gánh nặng lài chính ở các nhóm đối tượng khác nhau trong xã hội bị ảnh hường mạnh mẽ bởi phương pháp cung cấp tài chính cho hệ thống chăm sóc sức khoẻ. Tại nhiều nước dang phát triển nơi mà khả năng, thể chê của hệ thổng chăm sóc sức khoè yểu thì việc cung cấp tài chính một cách công bàng cảng trở thành một thách thúc lớn hơn.
Bởi vậy, việc kểt hợp khả nãng, Ihể che dù mạnh với một phương pháp cung cấp tài chính tiến bộ có thể giúp tăng cường được khã năng tiếp cận công bang đoi với chăm sóc sức khoẻ cùa người dân và tránh được nguy cơ lả hệ thống chăm sóc sức khoẻ góp phàn làm nghèo thêin cuộc sống cùa những người dân dang có nhu cẩu dược chăm sóc sức khoé [40]. Việt Nam đang ưên con đường xây dựng một nền y tế công bằng, hiệu quà và phát triển. Trong công tác khảm chữa bệnh, ngoài việc xây dựng mạng lưới và đưa dịch vụ đến gần người dân, một nguồn lực về tài chính đủ đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khoe nhân dân đóng vai trò quan trụng. Nguồn tài chính công cho y tế nước ta chủ yếu vần ỉả từ Ngân sách nhà nước (khoảng 50-60% lồng chi tiêu cho y te), các nguồn khác là viện phí, bảo hiềm y tế, viện trự và vốn vay.
Trước năm 1989, chi phí cho y tế hàng nãm đều dựa vào Ngân sách nhà nước và các nguồn viện trợ của 6 nước ngoài. Từ năm í 989 trờ lại dây nguồn Ngân sách nhá nước dành cho y tề có tăng vể số tuyệt đồi nhưng giâm tương đối so với mức chi ngân sách thường xuyên (chi cho y tế chiếm 5,86% tống chi phí ngân sách năm 1995; 5,01% năm 19981 4,59% nãm 2000) Cơ cấu viện phi và BH YT chiếm khá cao trong tổng Ngân sách y tể (37,6% năm 1999, trong đó viện phí là 17,95%). Năm 2001, thu từ viện phi và BHYT gần tương đương nhau vá đạt tống cộng ỉ .690 tỷ đồng, chiếm 27,3% tổng số tiền ngân sách chí cho sự nghiệp y tế [44] Điểu đồ 1. Phân bỗ các nguồn thu ngân sách 2002 (Nguồn: Bộ }' tể.
Thống kê y tế 2003) Tuy vậy nguồn lực tài chinh cho y tế vần chưa đáp img được nhu cẩu khám chữa bệnh của nhân dân. Báo cáo của WHO về tinh hình y tế thể giới năm 1997 dưa ra mức chi phi 12 đô la Mỹ một đẩu người để cung cấp tàỉ chính trơn gói dịch vụ đối với các nước cỏ thu nhập thấp. Nếu sử dụng mức náy, một năm Việt Nam cần phải chi ngân sách gấp nhiều lần hiện nay [36]. Từ khi nước ta tiến hành công cuộc đổi mới, nền kinh tề kể hoach tập trung dược chuyển đổi sang nền kinh tề thị trường theo đinh hướng Xà hội chú nghĩa.
Trong bối cảnh đó, nhu cẩu KCB cùa người dàn ngày cáng cao, chi phí KCB ngày càng tăng đòi hòi phãi có những thay đồi cho phù hợp với sự phát triển trong diều kiện mới. Nhà nước đã quy định trách nhiệm cua người bệnh khi đi KCB phãi trà một phần viện phi. Cùng với chinh sách thu một phẩn viện phi, chinh sách BHYT ra đời 7 đã góp phẩn lãng khà nâng huy động kinh phí, nâng cao chẩt lượng hoạt động cùa các cơ sở y tể. Chinh sách thu một phần viện phí Chinh sách thu một phần viện phí chính thức được thực hiện theo Quyết định sổ » 45/HĐBT ngày 24/4/1989 của Hội đồng Bộ trưởng.
Sau 5 năm thực hiện, ngày 27/8/1994 Chính phủ ban hành Nghị định sổ 95/CP về việc thu một phẩn viện phí. <■ Chính sách thu một phần viện phỉ theo qui định cùa Nghị dịnh 95/CP đã được Bộ Y tể, Bộ Tài chính, Bộ Lao động - Thương binh vả Xã hội và Ban Vật giá Chính phủ hướng dẫn tại Thông tư sổ 14/TTLB ngày 30/9/1995 hiện đang được thực hiện tại các cơ sờ khám chữa bệnh cửa Nhà nước. Ngày 26/1/2006 liên Bộ Y tề - Tảí chính - Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành Thông tư số 03/2006/ ITLT - BYT - BTC BLĐTB & XĨI bổ sung Thông lư liên bộ số 14/TTLB ngây 30/9/1995 của liên Bộ Y tế - Tài chính - Lao động Thương binh và xâ hội Ban Vật giá Chinh phú hướng dẫn thực hiện việc thu một phần viện phi. Theo Phạm Tẩt Dong và cộng sự, thu một phần viện phi đã thu được những kểt quả và tác động tích cực: tạo được nguồn thu đáng kề cho các bệnh viện, nhẩt là các bệnh viện tuyến trên; góp phần giảm tình trạng bao cấp có tính cào bàng, nâng cao ý thức chù động cùa người dân dối với việc chăm sóc sức khoẻ; cải thiện công tác quản lý tại một số bệnh viện, đặc biệt ỉà trong quàn lý các nguồn tài chính; góp phần nâng cao thu nhập cùa cán bộ y tế.
Chính sảch viện phí cũng có những tác dộng liêu cực: làm hạn chề khả năng tiếp cận các dịch vụ y tể của những người có mửc sống thấp; chi phí khám chừa bệnh cũng là nguyên nhân dẩy một bộ phận dân số vào tình trạng nghèo đói; viện phí góp phần làm tăng sự 4 không công bằng trong việc cung cấp tải chính cho y tế giừa thảnh thị và nông thôn, giữa đồng bằng và miền núi, viện phí gây ra sự bất công về thu nhập cùa cán bộ y tế giữa các vùng. Viện phí có thể được coi như một trong các nội dung xã hội hoả công tác y tế, nhưng dó chỉ lả một giâi phảp tình thế để huy động thêm nguồn lực tài chinh cho công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân để khắc phục những khó khàn về tài chính [32]. Chỉnh sách bào hỉểtn y tể Bảo hiểm V tế là một chính sảch xã hội cùa Đảng và Nhà nước, chính sách BHYT chính thức được thực hiện theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/08/1992 của Hội đồng Bộ trường (nay là Chỉnh phủ) ban hành Điều lệ Bào hiểm y tể đánh dấu sự ra đời cùa BHYT ở nước ta. Sau 13 năm thực hiện, thực tế cho thấy chính sách BHYT dã có nhừng bước phát triển đảng kể và đang dần được hoàn thiện về cơ sở pháp lý, theo đó các nhóm dối tượng tham gia BHYT cũng như quyển lợi cùa người có thê BHYT ngày được phát triển vả mờ rộng.
Quỹ BHYT đã dần khẳng định là nguồn tài chính cơ bản dành cho chăm sóc sức khoẻ nhân dân năm 1993 là 101 tỳ đồng, năm 1997 đà thu được 585 tỳ dồng, bằng 23% kinh phí dành cho khám chữa bệnh vả tỉnh đến hết năm 2005 số người tham gia BHYT là 23,6 triệu người chiêm khoảng 28% dân số, thu được 2.838 tỷ đồng băng khoảng 35% Ngân sảch Nhà nước cho y tể [ 12]. Một sổ phương thức thanh toán chi phí khám chửa bệnh Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh là cách phân bồ nguồn tải chính từ ngân sách cùa Nhà nước, từ quỹ bâo hiểm hoặc từ những nguồn khác cho các cơ sở y tê nhà nước và những cơ sở y tế tư nhân. Phương thức thanh toán là một cóng cụ quan trọng đối với BHYT đe có được những dịch vụ y tế có chất lượng và hiệu quả từ nhà cung cap [57].