CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU U MÀNG NÃO SÀN SỌ TRƯỚC TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC Năm 1879, William Macewen là người đầu tiên thực hiện ca phẫu thuật lấy u màng não sàn sọ trước. Tác giả sau đó mô tả lại phương pháp phẫu thuật và đăng báo năm 1881. Francesco Durante là người tiếp theo phẫu thuật và mô tả chi tiết hơn loại u này vào năm 1884, sau phẫu thuật ba tháng tác giả đăng trên tạp chí Lancet và báo cáo tại Hội nghị Y khoa Quốc Tế tại Washington năm 18871,2.
Năm 1927 Harvey Cushing là người mô tả đầy đủ về triệu chứng lâm sàng và phương pháp lấy u màng não vùng sàn sọ trước. Năm 1938 sau nhiều ca phẫu thuật thành công, ông có nhiều báo cáo về u màng não. Kế thừa Cushing, Dandy phẫu thuật lấy u màng não sàn sọ tuy nhiên vẫn cắt bỏ não trán. Tonnis sau đó phát triển kỹ thuật phẫu thuật mở sọ trán hai bên và bảo tồn não trán.
Năm 1970, các phẫu thuật viên bắt đầu quen với kỹ thuật phẫu thuật này và kính hiển vi đã được ứng dụng để phẫu thuật vi phẫu. Sau đó tác giả Chi và cộng sự báo cáo đường phẫu thuật sọ trán hai bên mở rộng (cắt xương ổ mắt) và đạt được kết quả khá tốt1,2. Đường phẫu thuật trán thái dương (Pterion) rất phổ biến bởi tác giả Yasargil và đường phẫu thuật này được đặc biệt mô tả để tiếp cận u màng não sàn sọ trước bởi tác giả Hassler và Zentnerg viết sách về u màng não1,2. Năm 1990, Perneczky và cộng sự đã đề xuất mở một lỗ nhỏ sọ trán phía trên ổ mắt để giải quyết các loại thương tổn sàn sọ trước và sàn sọ giữa (trong đó có u màng não) được gọi là mở sọ lỗ khoá trên ổ mắt, một trong những áp dụng về phẫu thuật xâm lấn tối thiểu trong phẫu thuật thần kinh7,15-19.
Hầu hết khối u màng não này phát triển từ đường giữa sàn sọ trước, phát triển đẩy các cấu trúc mạch máu và thần kinh thiết yếu lên trên và ra ngoài. Mối tương quan này khiến cho cách tiếp cận từ mặt bụng sàn sọ điều trị các u nhỏ đường giữa khá dễ dàng, mở ra kỷ nguyên cho phẫu thuật nội soi sàn sọ. Couldwell và cộng sự khai sáng đường phẫu thuật nội soi qua mũi mở rộng điều trị thành công u màng não vùng củ yên và mái xương bướm1,2. 4 Hiện nay, với ứng dụng của nội soi qua mũi, điều trị u màng não sàn sọ trước đạt được nhiều thành công với tỉ lệ tử vong và di chứng thấp7,8,10-12,14,18,20-30.
Ở nước ta, điều trị các u màng não sàn sọ trước chủ yếu vẫn là phẫu thuật mở sọ lấy u vi phẫu và đã có một vài báo cáo riêng lẻ giới hạn cho từng vị trí của u. Năm 2003, tác giả Võ Văn Nho báo cáo tổng kết 35 ca u màng não củ yên được phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh BV Chợ Rẫy. Tất cả các bệnh nhân đều được phẫu thuật qua đường dưới trán một bên, lấy toàn bộ u một lần 34 ca, một ca phải phẫu thuật lần hai mới lấy được hết hoàn toàn u. Kết quả tốt trong tất cả các bệnh nhân31 Năm 2011 tác giả Nguyễn Ngọc Khang trong luận án “chẩn đoán sớm và đánh giá kết quả phẫu thuật u màng não vùng củ yên” được thực hiện tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy, có 107 trường hợp nghiên cứu.
Các bệnh nhân này đều được phẫu thuật qua các đường mở sọ thóp bên trước, trán hai bên, dưới trán một bên32 Năm 2012 tác giả Nguyễn Văn Tấn báo cáo luận án “Điều trị vi phẫu thuật u màng não vùng rãnh khứu” được thực hiện tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy với kết quả tốt33. Năm 2016 tác giả Ngô Văn Công trong luận án “Nghiên cứu phẫu thuật nội soi qua mũi điều trị khối u nền sọ trước”, có báo cáo 45 ca u nền sọ nhưng chủ yếu là u ác và là u trong các xoang cạnh mũi và ngoài màng cứng34. Năm 2019 tác giả Đỗ Mạnh Thắng trong luận án “nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, đặc điểm cộng hưởng từ và đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u màng não trên yên” báo cáo 57 trường hợp u màng não trên yên, trong đa số các trường hợp (49,7%) được lấy u qua đường mở sọ trán thái dương (pterion), trong đó có 10 trường hợp (17,5%) được phẫu thuật lấy u qua đường phẫu thuật mở sọ lỗ khoá trên ổ mắt. Với kết quả lấy u simpson II và III 53,4%, tỷ lệ hồi phục thị lực đạt 62,68%35.
Năm 2022 tác giả Lê Khâm Tuân trong luận án “Đánh giá kết quả điều trị u màng não củ yên bằng cách mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt” báo cáo 50 trường hợp u màng não củ yên với mức độ lấy trọn u đạt tỷ lệ 70%, lấy gần trọn u 28% và lấy. 5 một phần u 2%, thị lực cải thiện tốt hơn đạt 56%, không thay đổi 34%, và xấu hơn chiếm 10%36 Về phẫu thuật nội soi qua mũi tại Việt Nam, đã nhiều công trình báo cáo nhưng chủ yếu tập trung là đường phẫu thuật qua xoang bướm lấy u tuyến yên. Phương pháp này đã được thực hiện tại bệnh viện Việt Đức và bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2000 và cho thấy là phương pháp phẫu thuật an toàn hiệu quả, ít biến chứng. Cùng với những tiến bộ mới trong y học và những hiểu biết sâu sắc hơn về giải phẫu sàn sọ, hình ảnh nhìn qua nội soi được cải thiện, ứng dụng hệ thống định vị thần kinh trong phẫu thuật, cũng như rất nhiều các phương tiện hỗ trợ hình ảnh hiện đại, phẫu thuật nội soi lấy u tuyến yên qua xoang bướm đã và đang phát triển nhanh tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn trên khắp cả nước như bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai, bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM, bệnh viện Nguyễn Tri Phương TPHCM 31,37-39.
Hàng năm nhiều công về phẫu thuật u tuyến yên qua xoang bướm được báo cáo tại hội nghị phẫu thuật thần kinh thường niên toàn quốc với kết quả khả quan40-42 Tiếp theo sự phát triển này, chúng tôi ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi qua mũi giải quyết các tổn thương trong màng cứng như xu hướng các nước tiên tiến trên thế giới, cụ thể là các u màng não sàn sọ trước nằm ở đường giữa thỏa tiêu chuẩn phẫu thuật nội soi qua mũi. GIẢI PHẪU HỌC SÀN SỌ TRƯỚC 1. Giải phẫu cấu trúc xương sàn sọ 1. Giải phẫu chung sàn sọ Hộp sọ được chia thành xương sọ và khung xương mặt.
Xương sọ được chia thành vòm sọ do sự hợp nhất thành dạng hình vòm của các xương trán, đính, chẩm, TD, cánh lớn XB và phần nền sọ. Nền sọ hay sàn sọ được hình thành từ xương chẩm, TD, sàng, trán và kết nối với nhau bởi XB nằm trung tâm. Mặt trong của SS, nơi bao bọc nhu mô não, được chia tự nhiên thành hố sọ trước, giữa và sau (hình 1.1) và mặt ngoài SS đối diện với các cấu trúc KM, các xoang, ổ mắt, hầu họng và hố TD dưới, hố chân bướm khẩu cái, các khoang cạnh hầu họng và dưới xương đá. 6 Hố sọ trước Hố sọ giữa Hố sọ sau Hình 1.1: Mặt trong sàn sọ “Nguồn: Next A , 2022”43 Bên trong của nền sọ, ranh giới giữa hố sọ trước và hố sọ giữa được đánh dấu bằng bờ sau cánh bé XB, được nối với nhau ở trung gian bởi rãnh giao thoa thị giác (hình 1.
Ranh giới giữa hố sọ giữa và hố sọ sau là bờ trên xương đá, được nối với nhau bởi lưng yên và mấu giường sau (đường màu xanh) Bề mặt trên của SST được hình thành bởi xương trán là trần ổ mắt. Xương sàng xen giữa xương trán và là vị trí của mảnh sàng. Cánh bé XB và phần trước thân bướm hình thành phần sau của SST. Bề mặt trên hố sọ giữa được hình thành từ cánh lớn XB, và thân bướm trước và bề mặt trên của XTD sau.
Phần sau của nền sọ được hình thành bởi XTD và xương chẩm. Bề mặt ngoài sọ được hình thành chủ yếu bởi các xương hàm trên, gò má, khẩu cái, XB, XTD, xương chẩm và XLM. Xương hàm trên, ổ mắt, và KM nằm bên dưới hố sọ trước. Phần trước của khẩu cái cứng được hình thành bởi hàm trên, và phần sau được hình thành bởi xương vòm miệng.
Xương lá mía gắn vào phần dưới của thân bướm và tạo thành phần sau của vách ngăn mũi. Phần trước của cung gò má được tạo thành bởi xương gò má và phần sau bởi một phần của XTD. Hố hàm dưới nằm bên dưới phần sau của hố sọ giữa. Hố TD dưới nằm dưới cánh lớn XB và được giới hạn phía trước bởi mào TD dưới.
Mỗi khu vực trong số ba khu vực nền sọ. 7 đều có một phần ở trung tâm và thành phần hai bên. Các phần trung tâm được sắp xếp như một hành lang đường giữa và bao gồm khu vực sàng, mái xương bướm, yên bướm, xương bản vuông, khớp chẩm cổ ở mặt trong SS; mặt ngoài phần hành lang trung tâm này bao gồm KM, xoang bướm và hầu họng8.2 Giải phẫu sàn sọ trước Mặt trong SST được hình thành từ sự hợp nhất của ba xương: xương trán, XS và XB. Phần ổ mắt của xương trán hình thành chủ yếu giới hạn bên của hố sọ trước là trần hốc mắt, cung cấp sự nâng đỡ cho và hồi ổ mắt của thùy trán.
Khoảng trống trung gian giữa các ổ mắt được lấp đầy bởi bề mặt não của XS, cụ thể là mào gà và tấm sàng. Mào gà cung cấp điểm gắn kết với liềm đại não, trong khi tấm sàng nâng đỡ cấu trúc hành khứu. Phía sau hố sọ trước được giới hạn bởi cánh bé XB hai bên và thân XB ở giữa. Theo cách này, phần giữa của SST được hình thành bởi ba xương, trong khi phần bên, bao phủ ổ mắt và OTG, chỉ được hình thành bởi hai xương là phần ổ mắt xương trán và cánh bé XB ở mỗi bên.
Phần trung gian SST, bao phủ KM trên và xoang bướm, được hình thành từ mào gà và tấm sàng của XS ở phía trước và phần MXB của XB phía sau. Phần bên bao phủ ổ mắt và OTG, được hình thành từ xương trán và cánh bé XB, chúng hợp nhất về phía đường giữa và hình thành mấu giường trước hướng về phía hố sọ giữa. Ở phía ngoài sọ, phần bên của SST nằm ở đỉnh của hốc mắt và xoang hàm trên. Về phía đường giữa của sàn sọ trước tương ứng là xoang bướm của thân XB và các xoang sàng ở phần đỉnh của KM.