Chương 1 ĐẠI CƯƠNG 1. ĐẶC ĐIẾM GIÃI PHẪU CỦA ĐẠI TRÀNG TRÁI 1. Đặc điểm chung giải phẫu, sinh lý đại tràng Đại tràng sắp xếp như một hình chữ u ngược quây lấy tiểu tràng gồm các đoạn: Manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng Sigma, tiếp nối ở trên với hồi tràng và ở dưới với trực tràng. Đại tràng được cấp máu bởi 2 nguồn mạch: động mạch mạc treo tràng trên cấp máu cho nửa phải đại tràng, động mạch mạc treo tràng dưới cấp máu cho nửa trái đại tràng.
Do vậy khi ứng dụng phẫu thuật dựa vào phân đoạn vị trí kết họp với mạch máu cấp cho đại tràng đế chia thành 2 nửa đại tràng phải và trái. Nửa phải đại tràng gồm: manh tràng, đại tràng lên, phần gần của đại tràng ngang. Nửa trái đại tràng gồm: phần xa của đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng Sigma. Ranh giới nửa đại tràng bên phải và trái là chỗ nối nhánh động mạch bên trái và bên phải của cung mạch Riolan.
Đại tràng có chức năng di chuyển các chất bã thức ăn, hấp thu các chất dịch. Các chất dịch trong lòng đại tràng chủ yếu là nước, Na+, một số chất khoáng và vitamin được cô đặc tạo thành phân và tống phân ra ngoài hậu môn. Đại tràng còn là nơi chứa đựng nhiều vi khuấn nhất. Các vi khuấn này giúp chuyến hóa tạo thành một so vitamin, sinh hơi và giúp cân bằng môi trường trong lòng đại tràng.
11 Đại tràng có đặc điếm giải phẫu, sinh lý rất khác so với các đoạn khác của ống tiêu hóa: thành mòng, ít mạch máu, chứa phân đặc nhiều vi khuân chính vì vậy ứng dụng trong khi phẫu thuật khâu nối đại tràng cần có những nguyên tắc riêng. Ket họp giữa giải phẫu phân đoạn, mạch máu, hệ thống hạch bạch huyết là cơ sở ứng dụng trong phẫu thuật để lựa chọn đoạn đại tràng cần cắt bỏ. Phần đại tràng còn lại đảm bảo tưới máu tốt để an toàn cho miệng nối và đặc biệt lấy được tối đa tổ chức ung thư, hạch di căn trong phẫu thuật UTĐT. Đại tràng trái nhỏ hơn so với đại tràng phải.
Đại tràng có 3 dải cơ dọc ở manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang và đại tràng xuống nhưng khi tới đại tràng Sigma chỉ còn lại 2 dải. Dựa vào đặc điếm của các dải cơ dọc đế phân biệt với ruột non và đây cũng là nơi chắc chắn nhất đế thực hiện đường khâu nối đại tràng. Đại tràng có các bướu giữa các dải cơ dọc và được ngăn cách bởi các nếp lõm ngang. Đặc điểm này để phân biệt đại tràng với với ruột non trong chẩn đoán hình ảnh cũng như trong lúc phẫu thuật.
Ngoài ra đại tràng còn có các bờm mờ bám rải rác khắp thành đại tràng trong đó có mạch máu đi vào rồi đi ra thành ruột vì vậy khi cắt hoặc thắt dễ gây thiếu máu dẫn tới hoại tử một phần thành ruột (Hình 1. 12 Các kết tràng Các kết tràng phải (góc gan) trái (góc lách) Túi thừa mạc nối (động Các túi phình mạc kết tràng (đã cắt) Phúc mạc (đã cắt bỏ) Kết tràng xuống Dải mạc nối bộc lộ nhờ cài móc Dải mạc treo (bộc lộ nhờ cài móc Kết tràng lên Dải tự do Lá hồi manh tràng Manh Ruột thừa Trực tràng xích - ma Mạc treo kết tràng xích - ma Cơ nâng hậu môn Co thắt ngoài hậu Hình 1. Hình thể ngoài của đại tràng Nguồn: Frank H. N (2013) 13 Phúc mạc bọc đại tràng ngang, đại tràng Sigma nhưng đại tràng xuống thì chỉ bọc mặt trước và 2 bên, không bọc mặt sau và mặt này được dính vào các tố chức thành bụng sau.
Lớp cơ đại tràng có các sợi cơ dọc tụ lại thành dải, cơ vòng mỏng bao xung quanh ruột. Lớp dưới niêm mạc gồm tổ chức liên kết lỏng lẻo có mạng lưới mạch máu, thần kinh. Lóp niêm mạc nhẵn có các nếp bán nguyệt tương ứng với các nếp ngang giữa các bướu đại tràng. Mô học của lớp niên mạc gồm các tuyến Liberkuhn, tế bào biểu mô tiết chất nhầy, tế bào hình trụ cao viền khía có chức năng hấp thu và các nang Lympho đơn độc.
Ung thư đại tràng có thể sinh ra từ một trong những loại tế bào ở thành đại tràng, tuy nhiên nguồn gốc chủ yếu từ tế bào biểu mô tuyến của lóp niêm mạc chiếm 95%. Giải phẫu ứng dụng cắt đại tràng trái Đại tràng trái nằm ở nừa bụng bên trái được bắt đầu từ bờ trong khúc II tá tràng cho tới hết đại tràng Sigma. Đại tràng trái được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới, có tĩnh mạch, bạch huyết và thần kinh đi kèm vì vậy được tính như một đơn vị phẫu thuật. Đại tràng trái phía trên nối tiếp với đại tràng phải, phía dưới nối tiếp với trực tràng và chia thành các đoạn: bên trái của đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng Sigma.
Liên quan đại tràng trái Đại tràng trái nằm ở vị trí nửa bụng trái gồm có các đoạn: đoạn di động của đại tràng ngang (2/3 trái), đại tràng xuống và đại tràng Sigma (Hình 1. - Đoạn trái của đại tràng ngang bắt đầu từ bờ trong khúc II tá tràng trũng xuống dưới thành một vòng quai lõm lên trên và ra sau để tới góc lách. Trũng nhất ở giữa, có khi ở trên rốn, có 14 khi xuống tận mu, nằm sát thành bụng trước chạy ngang bụng sang hạ sườn trái khi tới cực dưới lách thì quặt xuống dưới và ra sau tạo thành góc đại tràng trái (đại tràng góc lách). Vị trí góc đại tràng trái ờ khá sâu và cao tương ứng khoảng xương sườn X hoặc XI, được cố định vào cơ hoành bởi dây chằng hoành đại tràng, do vậy khi phẫu tích di động khó khăn và dễ gây tổn thương lách.
Mạc treo đại tràng ngang là vách phúc mạc chếch ra trước, xuống dưới và treo đại tràng ngang vào thành bụng sau. Mạc treo đại tràng ngang có 2 bờ và 2 mặt. Bờ thứ nhất bám vào thành bụng sau theo đường chếch lên trên sang trái từ phần xuống khúc II tá tràng qua đầu tụy rồi bám dọc theo bờ trước thân tụy, bờ thứ hai bám vào đại tràng ngang. Mặt trên có 2 lá mạc nối lớn dính vào qua đó liên quan với dạ dày, tụy, lách.
Mặt dưới có mạc treo liên tiếp với đại tràng góc lách qua đó liên quan với các quai ruột non. - Đại tràng xuống là phần tiếp theo đại tràng ngang, từ góc đại tràng trái đi dọc theo thành bụng sau bên trái xuống tới mào chậu tiếp nối với đại tràng Sigma ở bờ trong cơ thắt lưng chậu. Đại tràng xuống nằm sâu và cố định vào thành bụng sau, liên quan phía sau với thận trái, khối cơ thắt lưng, phía trước với các các quai ruột non. Do đặc điểm giải phẫu như vậy nên khi thăm khám khó phát hiện được các khối u ở đoạn đại tràng này.
- Đại tràng Sigma tiếp theo đại tràng xuống, bắt đầu ở bờ trong cơ thắt lưng chậu, đi xuống dưới vào trong uốn cong hình chữ s tiếp nối với trực tràng ở ngang mức đốt sống cùng III. Chiều dài trung bình của đại tràng Sigma là 40cm nhưng cũng có khi lên tới 80cm. Đại tràng Sigma di động và chiều dài thay đối nên vị trí liên quan cũng rất thay đối. Liên quan chủ yếu với các mạch chậu, niệu quản, ruột non, bàng quang, tử cung buồng trứng ở nữ, ống dẫn tinh ở nam và thành bên chậu hông.
Đại 15 tràng Sigma có mạc treo dài ờ giữa, ngắn dần ở 2 đầu hình chữ V vì vậy quai Sigma di động ờ giữa và cố định ờ 2 đầu. Những truờng hợp đại tràng Sigma và mạc treo dài dễ gây nên bệnh lý xoắn đại tràng. Nghiên cứu của Saunders về một số đặc điểm giải phẫu đại tràng thấy: đại tràng Sigma bị dính cố định 8% - 17%, mạc treo đại tràng xuống ngắn 10cm 0,9% - 8%, đại tràng ngang góc lách di động 9% - 20%. Do có liên quan với nhiều tạng và rất thay đổi nên trong phẫu thuật cũng có rất nhiều loại tai biến có thể xẩy ra: tốn thương mạch, các tạng niệu dục, ruột non.
Mạch máu, bạch huyết đại tràng trái Đại tràng trái được cấp máu bời động mạch mạc treo tràng dưới và nhận máu về bởi tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, hệ thống bạch huyết đi theo các động mạch, đây là cơ sở để ứng dụng cho nguyên tắc phẫu thuật điều trị UTĐT. * Động mạch mạc treo tràng dưới Động mạch mạch treo tràng dưới tách ra từ động mạch chủ bụng trên chồ phân chia của động mạch chủ bụng thành 2 động mạch chậu 5cm, ngang mức phía trên đốt sống thắt lưng II. Từ nguyên uỷ động mạch chạy chếch xuống dưới, sang trái, đi ở phía trong niệu quản, bắt chéo phía trước các mạch sinh dục, mạch chậu bên trái tận hết ờ phía trên trực tràng ngang đốt sống cùng III đối tên thành động mạch trực tràng trên. Động mạch mạch treo tràng dưới có 2 ngành bên chính cấp máu cho từng đoạn của đại tràng trái (Hình 1.2): 16 Động mạch kết tràng giữa Động mạch mạc treo trên Mạc treo Các động mạch thẳng kết tràng Các động mạch ruột non (hỗng và hồi tràng) mạch bờ Các động mạch tá- mạch mạc tụy dưới treo tràng dưới Động mạch kết trái Nhánh lên Động mạch xuống tràng phả mạch bờ Động mạch hồi kết tràng Các động mạch xích-ma Nhánh kết treo kết Nhánh hồi tràng xích-ma Động mạch Động mạch manh tràng Động mạch tràng sau Động mạch ruột thừa Động mạch chậu trong Các động Động mạch cùng giữa động mạch chủ Động mạch trực tràng trên Động mạch trực tràng giữa Nhánh của động mạch Động mạch trực trực tràng trên tràng dưới Hình 1.
Động mạch của đại tràng Nguồn: Frank H. N (2013) 17 - Động mạch đại tràng trái cấp máu cho đại tràng xuống là một nhánh hằng định chính tách ra từ ĐMMTTD, đi tới phần giữa của đại tràng xuống chia ra 2 nhánh tận đi lên và đi xuống dọc theo bờ đại tràng. Động mạch đại tràng trái trên cấp máu cho phần xa đại tràng ngang và phần trên của đại tràng xuống. Đây là một nhánh không hằng định tách từ động mạch đại tràng trái, hướng tới góc trái đại tràng rồi chia ra 2 nhánh lên và xuống chạy dọc theo bờ đại tràng ngang và đại tràng xuống.
- Các động mạch đại tràng Sigma gồm 2 hoặc 3 ngành tách riêng rẽ hoặc bởi một thân chung từ ĐMMTTD, cấp máu cho đại tràng Sigma. Theo Griffiths 36% nhánh đầu của Sigma tách từ ĐMMTTD, 30% tách từ động mạch đại tràng trái, nhánh thứ hai và thứ 3 trực tiếp từ ĐMMTTD.
