CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ PHÁT TRIỂN BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN 1. KHÁI NIỆM, BẢN CHẤT, VAI TRÒ, Ý NGHĨA CỦA BHYT TOÀN DÂN VÀ PHÁT TRIỂN BHYT TOÀN DÂN 1. Khái niệm về BHYT, BHYT toàn dân và phát triển BHYT toàn dân a. Khái niệm BHYT BHYT được trình bày như sau “ BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo luật BHYT” (Trích khoản 1, Điều 2, luật BHYT.
Luật BHYT không áp dụng đối với BHYT mang tính kinh doanh (Trích khoản 3, điều 1, Luật BHYT. Hoặc ta có thể hiểu theo ý nghĩa khác “BHYT: Loại bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân. Khái niệm BHYT toàn dân BHYT toàn dân là toàn bộ mọi người dân của một quốc gia đều được tham gia vào hệ thống BHXH về y tế của quốc gia đó hoặc là mạng lưới BHYT quốc gia bao trùm toàn bộ dân cư của quốc gia. Hay còn có khái niệm nữa là “Tôi coi BHYT toàn dân là khái niệm mạnh mẽ nhất mà Y tế cộng đồng đã cung cấp.
Nó là toàn diện, nó thống nhất các dịch vụ và cung cấp cho họ một cách toàn diện và thích hợp, dựa trên chăm sóc sức khỏe ban đầu” theo Tiến sĩ Margaret Chan – Tổng giám đốc WHO. Khái niệm phát triển BHYT toàn dân - Phát triển: Là quá trình biến đổi, hoặc làm cho biến đổi từ ít tới nhiều, từ hẹp đến rộng, từ thấp đến cao và từ chưa hoàn thiện đến hoàn thiện …; là sự tiến bộ, đi lên dựa trên nền tảng có sẵn hoặc cải tiến từ hiện tại; là quá trình chuẩn bị và cung cấp những năng lực cần thiết cho tổ chức trong tương lai.[12] - Vậy phát triển BHYT toàn dân nghĩa là mở rộng phạm vi bao phủ của BHYT về tỷ lệ tham gia BHYT, về phạm vi dịch vụ y tế được thụ hưởng và giảm mức chi trực tiếp từ người sử dụng dịch vụ, tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân, góp phần tạo nguồn tài chính ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe theo hướng công bằng, hiệu quả, chất lượng và phát triển (dựa vào đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn năm 2012 – 2015 và 2020. Bản chất của BHYT toàn dân Bảo hiểm y tế toàn dân loại bỏ một số rào cản đối với chăm sóc sức khỏe cho những người mới được bảo hiểm. BHYT toàn dân là một dạng của bảo hiểm nhưng có những điểm đặc thù, trong đó mục tiêu của BHYT toàn dân nhấn mạnh vào hai điểm: Người dân được hướng dẫn chăm sóc sức khỏe thông qua BHYT và bảo toàn quỹ bảo hiểm Y tế từ đó có nhiều quan điểm khác nhau về bản chất BHYT.
Đó là: - BHYT toàn dân đơn thuần là chính sách xã hội, trong đó chính phủ sẽ chịu trách nhiệm toàn diện trong việc chi trả các chi phí phát sinh do bệnh tật, nhằm tạo một ổn định và an toàn cao về an sinh xã hội. Quỹ BHYT chỉ là một quỹ trợ giúp vào quỹ an sinh xã hội của chính phủ với mục tiêu là tiếp cận được các dịch vụ chăm sóc sức khỏe càng nhiều càng tốt cho người dân. - BHYT toàn dân là dịch vụ công cộng tức là sản phẩm do BHYT cung cấp là các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, trong đó cung của BHYT là các dịch Luan van 9 vụ y tế và chi phí y tế tương ứng. Và cầu của người có thẻ BHYT cần thiết các dịch vụ y tế.
Xét về tính chất thì nội dung dịch vụ BHYT đã đáp ứng hai tính chất theo định nghĩa của hàng hóa công, loại hàng hóa mà mọi thành viên trong xã hội đều sử dụng. [13] - Cùng chịu trách nhiệm chung của toàn thể cộng đồng những người tham gia BHYT khi đòi hỏi quyền lợi nhằm gắn liền giữa sự giúp đỡ chung của cộng đồng với ý thức trách nhiệm của từng cá nhân. Nguyên tắc phúc lợi hiện vật sẽ hạn chế tăng cao chi phí chung thông qua việc cùng chi trả. - BHYT là hoạt động đảm bảo thanh toán chi phí y tế cho người tham gia Bảo Hiểm khi gặp rủi ro.
Tuy mọi người dân đều có quyền tham gia Bảo Hiểm nhưng trong một số trường hợp BHYT không chấp nhận Bảo Hiểm như những người mắc bệnh nan y, cố tình tự huỷ hoại bản thân, trong tình trạng say, vi phạm pháp luật…Mỗi người tham gia BHYT khi ốm đau, bệnh tật được thanh toán chi phí với mức độ khác nhau. Mỗi quốc gia đều có những chương trình sức khoẻ quốc gia khác nhau và cơ quan BHYT cũng không có trách nhiệm đối với người được BHYT nếu họ khám chữa bệnh thuộc chương trình này. - Người tham gia BHYT phải có trách nhiệm với sức khỏe của chính bản thân mình: đó là nguyên tắc không thể thiếu thông qua hoạt động tập thể dục, nghỉ ngơi hợp lý, thực hiện phòng bệnh, đến cơ sở y tế sớm khi phát hiện có bệnh và nghe theo lời chỉ dẫn của bác sĩ. Đặc biệt tránh hành động vô độ thiếu lành mạnh.
Ở Việt Nam, tự chịu trách nhiệm về sức khỏe bản thân còn có ý nghĩa giúp giáo dục cộng đồng sâu sắc. Nó có tác dụng răng đe đối với thanh thiếu niên hư hỏng, nghiện ngập làm ảnh hưởng đến thế hệ tương lai. vì vậy nguyên tắc này cần được quy định rõ trong pháp luật về BHYT - Cần coi trọng loại hình BHYT bắt buộc: Phân phối lại từ người khỏe mạnh sang người ốm đau tùy thời điểm theo Luan van 10 nguyên tắc số đông bù số ít, những người khỏe mạnh vẫn phải đóng dự phòng cho trường hợp ốm đau, về hưu. Công cụ của phương thức này là sự đoàn kết tương trợ cộng đồng cùng chia sẻ rủi ro.
Sự điều tiết pháp luật phải gắn liền với nguyên tắc BHYT bắt buộc bằng pháp luật. Vì vậy trong quá trình mở rộng tham gia những đối tượng nào đủ điều kiện thì phải đưa vào diện BHYT bắt buộc, còn hình thức BHYT tự nguyện chỉ là giải pháp tạm thời nhằm vận động một số đối tượng vì những hoàn cảnh đặc biệt mà chưa thể tham gia BHYT bắt buộc. - Sự đóng góp của nhà nước đối với một số đối tượng thuộc chính sách xã hội: BHYT hoạt động dựa trên nguyên tắc có đóng thì có hưởng còn không đóng thì không hưởng, tuy nhiên nền kinh tế nước ta vẫn chưa phát triển đồng đều giữa các vùng miền, tình trạng đói nghèo vẫn diễn ra ở 1 số nơi trên cả nước. Những người thuộc diện có công cách mạng, chất độc màu da cam,… cần được nhà nước chăm sóc sức khỏe.
Vai trò của BHYT toàn dân Trong đời sống kinh tế - xã hội, BHXH nói chung và BHYT toàn dân nói riêng đóng vai trò to lớn được thể hiện trên các mặt sau: -BHYT toàn dân góp phần ổn định đời sống của nhân dân tham gia BHYT, đảm bảo an toàn xã hội. Người dân tham gia BHYT và gia đình họ sẽ được chi trả tiền khi có người phải ốm đau cần đến dịch vụ y tế. - BHYT toàn dân là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân có nhu cầu được bảo hiểm, từ đó hình thành nên một quỹ và quỹ này sẽ được dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh, khi một người nào đó không may mắc phải bệnh tật. - BHYT toàn dân chính là biện pháp để xoá đi sự bất công giữa người Luan van 11 giàu và người nghèo, để mọi người có bệnh đều được điều trị với điều kiện họ có tham gia BHYT.
- BHYT toàn dân giúp cho người tham gia khắc phục khó khăn cũng như ổn định về mặt tài chính khi không may gặp phải rủi ro ốm đau. - BHYT toàn dân ra đời còn góp phần giáo dục cho mọi người dân trong xã hội về tính nhân đạo theo phương châm: “Lá lành đùm lá rách”, đặc biệt là giúp giáo dục cho trẻ em ngay từ khi còn nhỏ tuổi về tính cộng đồng thông qua loại hình BHYT học sinh - sinh viên. - BHYT làm tăng chất lượng khám chữa bệnh và quản lý y tế thông qua hoạt động quỹ BHYT đầu tư. Lúc đó trang thiết bị về y tế sẽ hiện đại hơn, có kinh phí để trang trải.
- BHYT toàn dân còn có tác dụng góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho ngân sách Nhà nước. - BHYT là một công cụ vĩ mô của Nhà nước để thực hiện tốt phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ của người dân. - BHYT còn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm nghèo theo phương châm “Phòng bệnh hơn chữa bệnh. - BHYT toàn dân vừa là mục tiêu, vừa là biện pháp tiến tới chăm sóc sức khoẻ toàn dân.
Điều này cũng có nghĩa mọi người dân Việt Nam không phân biệt giàu nghèo, địa vị tầng lớp, khu vực…đều được chăm sóc sức khoẻ qua chế độ BHYT. Mọi người dân Việt Nam đều bình đẳng như nhau trong việc chăm sóc sức khoẻ khi ốm đau, bệnh tật. Điều này cũng đồng nghĩa với việc đạt đựơc mục tiêu công bằng bình đẳng trong xã hội. Đây còn là cơ sở đảm bảo cho con người ta dù mắc bệnh nặng, chữa trị dài ngày, chi phí cao thì gia đình họ cũng bớt được phần gánh nặng.
Luan van 12 - BHYT toàn dân còn là biện pháp tài chính nhằm thanh toán từng phần các khoản chi phí khám chữa bệnh cho các cơ sở y tế. Ngay khi đi vào hoạt động BHYT đã chi trả cho những người tham gia gặp rủi ro, nguồn kinh phí này có ý nghĩa hết sức quan trọng đối với hoạt động tài chính của các cơ sở y tế. Bởi đó là nguồn thu đáng kể giúp cải thiện cơ sở hạ tầng, trang thiết bị khám chữa bệnh cho các cơ sở (số thu BHYT luôn bằng 1/3 ngân sách Nhà nước dành cho y tế). Phương thức nộp một phần viện phí thông qua BHYT là một chính sách đúng đắn, nó giúp huy động nguồn thu đóng góp của cả người lao động và người sử dụng lao động - nó thể hiện được nghĩa vụ và trách nhiệm của chủ sử dụng lao động, của bản thân người lao động đối với sức khoẻ cuả họ từ đó duy trì ổn định sản xuất.