Tổng quan nghiên cứu

Theo báo cáo toàn cầu từ GLOBOCAN năm 2020, thế giới ghi nhận hơn 19,29 triệu ca mắc mới và gần 9,96 triệu ca tử vong do ung thư. Tại Việt Nam, mô hình bệnh tật ở phụ nữ ghi nhận tỷ lệ mắc ung thư vú chiếm tới 24,5% tổng số ca mắc mới, cùng với tỷ lệ cao của ung thư buồng trứng, ung thư cổ tử cung và u nguyên bào nuôi. Điều trị nội khoa bằng hóa chất là phương pháp chủ đạo, song các thuốc điều trị ung thư hầu hết là những chất gây độc tế bào có khoảng trị liệu hẹp, độc tính cao và tiềm ẩn nguy cơ phơi nhiễm nghề nghiệp nghiêm trọng. Các vấn đề liên quan đến thuốc (Drug-Related Problems - DRP) có thể phát sinh ở mọi giai đoạn từ kê đơn, pha chế đến thực hiện tiêm truyền, gây suy giảm hiệu quả điều trị hoặc gia tăng độc tính nguy hiểm cho người bệnh.

Đề tài luận văn thạc sĩ Dược học chuyên ngành Dược lý và Dược lâm sàng của học viên Hoàng Thị Phương tại Trường Đại học Dược Hà Nội tập trung giải quyết 03 mục tiêu cụ thể: (1) Phân tích các DRP trong kê đơn thuốc điều trị ung thư (liều lượng, dung môi, tốc độ truyền và khoảng cách chu kỳ); (2) Phân tích các DRP trong quy trình pha chế thuốc tập trung tại buồng cách ly vô trùng; (3) Phân tích các DRP trong quá trình thực hiện thuốc của điều dưỡng. Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Phụ Ung thư và Phòng Pha chế tập trung thuộc Bệnh viện Phụ sản Trung ương, thu thập dữ liệu bệnh án từ ngày 01/07/2021 đến 31/12/2021 và quan sát thực hành trực tiếp từ ngày 01/11/2021 đến 15/02/2022. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn khi phát hiện 1.073 DRP kê đơn và 252 DRP pha chế, đóng góp bằng chứng quan trọng để chuẩn hóa quy trình thao tác chuẩn (SOP), nâng cao an toàn người bệnh và phát huy vai trò nhóm chăm sóc đa ngành: bác sĩ - dược sĩ - điều dưỡng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu ứng dụng khung lý thuyết phân loại DRP chuẩn hóa của Hiệp hội Chăm sóc Dược Châu Âu (PCNE) và Hiệp hội Dược sĩ Hệ thống Y tế Hoa Kỳ (ASHP). Theo đó, DRP được định nghĩa là một biến cố hoặc tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc gây cản trở hoặc có nguy cơ cản trở kết quả điều trị tối ưu trên bệnh nhân. Khung lý thuyết phân loại DRP thành các nhóm: DRP trong kê đơn (chỉ định phác đồ, liều lượng, dung môi pha loãng, tốc độ tiêm truyền, khoảng cách chu kỳ), DRP trong chuẩn bị - pha chế tập trung và DRP trong thực hiện thuốc của điều dưỡng.

Song song đó, đề tài tích hợp hệ thống hướng dẫn an toàn thao tác với thuốc độc tế bào của Viện Quốc gia về Sức khỏe và An toàn Nghề nghiệp Hoa Kỳ (NIOSH), tiêu chuẩn Dược điển Mỹ (USP 797, USP 800) và Hiệp hội Quốc tế Dược học Ung thư (ISOPP). Các khái niệm cốt lõi được xây dựng gồm: thuốc độc tế bào (cytotoxic drugs), phơi nhiễm nghề nghiệp qua da và đường hô hấp, tủ an toàn sinh học (BSC), buồng cách ly áp lực âm (isolator), phương tiện phòng hộ cá nhân (PPE) và quy trình thao tác chuẩn (SOP). Tại Việt Nam, nghiên cứu bám sát khung pháp lý của Thông tư 22/2011/TT-BYT quy định về hoạt động của Khoa Dược trong công tác chuẩn bị và pha chế thuốc ung thư tập trung.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu kết hợp hai thiết kế: mô tả cắt ngang hồi cứu trên hồ sơ bệnh án và mô tả tiến cứu thông qua quan sát thực hành trực tiếp. Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định cụ thể cho từng mục tiêu:

  • Mục tiêu 1: Lấy mẫu toàn bộ 99 hồ sơ bệnh án nội trú có mã chẩn đoán K hoặc Chorio điều trị từ 01/07/2021 đến 31/12/2021, tương ứng với 619 chu kỳ điều trị và 2.808 lượt kê đơn thuốc điều trị ung thư.
  • Mục tiêu 2: Quan sát toàn diện 2 cặp dược sĩ (gồm 01 dược sĩ đại học và 01 dược sĩ trung học) trong 8 ngày làm việc ngẫu nhiên từ tháng 11/2021 đến tháng 02/2022, đánh giá 48 phiếu yêu cầu pha chế (YCPC) và 98 lượt thao tác pha chế trong buồng isolator.
  • Mục tiêu 3: Quan sát trực tiếp quy trình vận chuyển, bảo quản và tiêm truyền thuốc của 4 đến 6 điều dưỡng viên mỗi ca trực tại Khoa Phụ Ung thư.

Phương pháp hồi cứu toàn bộ bệnh án giúp phản ánh bức tranh toàn diện về thói quen kê đơn mà không làm sai lệch hành vi của bác sĩ. Trong khi đó, phương pháp quan sát trực tiếp ẩn danh mục đích giúp ghi nhận chính xác các sai lệch thực hành của nhân viên y tế so với SOP, hạn chế tối đa hiệu ứng tâm lý đối phó (Hawthorne effect). Dữ liệu được thu thập bằng phiếu chuẩn hóa, mã hóa và phân tích thống kê mô tả trên phần mềm Microsoft Excel.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Tổng hợp từ 99 bệnh án với 2.808 lượt kê đơn, nghiên cứu đã phát hiện 1.073 DRP trong quá trình kê đơn. Phân bố DRP cho thấy sai sót về liều dùng chiếm tỷ lệ cao nhất với 68,8% (738 trường hợp), tiếp theo là sai sót về tốc độ tiêm truyền chiếm 23,3% (250 trường hợp) và sai sót về dung môi pha loãng chiếm 7,9% (98 trường hợp). Trong các DRP về liều dùng, mức chênh lệch giữa liều thực tế và liều lý thuyết từ 10% đến 30% chiếm 82,2%, trong khi độ lệch vượt trên 30% chiếm 17,8%.

Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến DRP liều dùng là do sai sót trong tính toán diện tích bề mặt cơ thể (BSA) chiếm 53,3% (393 trường hợp), chưa hiệu chỉnh liều theo chức năng gan thận chiếm 13,1% (97 trường hợp) và chưa hiệu chỉnh theo độc tính huyết học chiếm 1,9% (14 trường hợp). Hai hoạt chất có tỷ lệ mắc DRP liều cao nhất là Methotrexate (23,2%) và Cisplatin (23,2%), theo sau là Etoposide (21,7%) và Carboplatin (8,8%). Về khoảng cách giữa các chu kỳ, ghi nhận 449 DRP trên 498 chu kỳ được đánh giá (tỷ lệ 90,2%), trong đó 97,3% là chu kỳ bị kéo dài hơn so với phác đồ chuẩn với độ lệch trung vị 4 ngày.

Trong giai đoạn pha chế tập trung, nghiên cứu ghi nhận 252 DRP qua 98 lượt pha chế (trung bình 2,6 DRP/lượt pha). Bước "Thực hiện pha chế theo từng loại thuốc" chiếm tới 90,9% tổng số DRP (229 lỗi), chủ yếu là lỗi không tra đối thông tin (42,8%) và không ghi thời gian pha chế lên phiếu công khai pha chế (42,8%). Trong bước chuẩn bị trước pha chế, có 80% lượt không thực hiện vệ sinh buồng isolator bằng cồn 70 độ.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ DRP liều dùng lên tới 68,8% phản ánh thực trạng các bác sĩ gặp nhiều áp lực trong việc tính toán thủ công liều lượng hóa trị liệu cho từng bệnh nhân. Việc sai sót diện tích da (BSA) chiếm 53,3% nguyên nhân cho thấy sự cần thiết phải có phần mềm hỗ trợ kê đơn tự động. Số liệu này tương đồng với các nghiên cứu của Nguyễn Thùy Giang (2014) tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương và nghiên cứu của Serrano-Fabia (2010), nơi lỗi kê đơn chiếm trên 70% các DRP có nguy cơ gây biến cố bất lợi. Các số liệu phân bố nguyên nhân DRP có thể được minh họa trực quan qua biểu đồ hình tròn về cơ cấu DRP kê đơn và biểu đồ cột so sánh tỷ lệ sai lệch liều giữa các hoạt chất hóa trị.

Tỷ lệ chu kỳ điều trị bị kéo dài (97,3%) chủ yếu xuất phát từ việc bệnh nhân bị hạ bạch cầu hạt, suy giảm thể trạng hoặc các lý do cá nhân, đòi hỏi việc theo dõi độc tính phải được quản trị chặt chẽ hơn. Đối với pha chế tập trung, dù tỷ lệ sai sót đã giảm đáng kể so với pha chế tại khoa phòng như ghi nhận trong nghiên cứu của Bạch Văn Dương (2017) với 3,9 sai lệch/lượt, nhưng việc bỏ qua các bước kiểm tra chéo và vệ sinh vô trùng buồng isolator (80%) cho thấy quy trình SOP hiện hành còn thiếu các tiêu chí kiểm soát nghiêm ngặt.

Đề xuất và khuyến nghị

  • Hoàn thiện và chuẩn hóa Quy trình Thao tác Chuẩn (SOP) pha chế thuốc ung thư: Bổ sung ngay các tiêu chuẩn bắt buộc về kiểm tra chéo thông tin 2 chiều giữa phiếu yêu cầu pha chế và bệnh án, kỹ thuật rút thuốc áp lực âm không quá 70% dung tích bơm tiêm, khử khuẩn buồng isolator bằng cồn 70 độ trước - sau pha chế, và quy trình xử trí tràn đổ hóa chất. Chủ thể thực hiện: Khoa Dược phối hợp Hội đồng Thuốc & Điều trị; Thời hạn hoàn thành: 03 tháng; Chỉ số mục tiêu: 100% các bước pha chế có tiêu chí định lượng, giảm 80% sai sót thao tác.
  • Ứng dụng hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng (CDSS) trong kê đơn điện tử: Tích hợp công thức tự động tính diện tích da (BSA theo Mosteller/DuBois), tự động cảnh báo liều tối đa và tự động hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận hoặc nồng độ enzym gan vào phần mềm bệnh viện. Chủ thể thực hiện: Phòng Công nghệ Thông tin phối hợp Khoa Phụ Ung thư và Khoa Dược; Thời hạn triển khai: 06 tháng; Chỉ số mục tiêu: Giảm tỷ lệ DRP kê đơn liều xuống dưới 15%.
  • Tăng cường hoạt động dược lâm sàng tại buồng bệnh và phòng pha chế: Phân công dược sĩ lâm sàng chuyên trách thẩm định 100% y lệnh hóa trị trước khi pha chế, theo dõi độc tính huyết học để tư vấn điều chỉnh khoảng cách chu kỳ phù hợp. Chủ thể: Tổ Dược lâm sàng; Thời gian: Thực hiện thường quy liên tục; Chỉ số mục tiêu: Thẩm định 100% phiếu yêu cầu pha chế, can thiệp kịp thời các đơn thuốc sai lệch liều vượt mức 10%.
  • Tăng cường bảo hộ lao động và đào tạo an toàn phơi nhiễm định kỳ: Trang bị đầy đủ phương tiện bảo hộ cá nhân (găng tay nitrile đôi đạt chuẩn chống độc tế bào, áo choàng không thấm, khẩu trang N95) và tổ chức tập huấn kỹ thuật tiêm truyền, tráng dây truyền cho điều dưỡng. Chủ thể: Trung tâm Đào tạo & Chỉ đạo tuyến kết hợp Khoa Dược; Tần suất: Định kỳ 06 tháng/lần; Chỉ số mục tiêu: 100% nhân viên y tế đạt chuẩn an toàn thực hành.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  • Dược sĩ lâm sàng và dược sĩ phụ trách pha chế: Nắm vững phương pháp thẩm định đơn thuốc hóa trị, phương pháp tính liều theo diện tích da, danh mục dung môi tương thích và quy trình vận hành buồng pha chế cách ly vô trùng isolator đạt chuẩn quốc tế.
  • Bác sĩ chuyên khoa Ung bướu và Phụ sản: Nhận diện các điểm mù hay gặp trong kê đơn thuốc độc tế bào (như làm tròn liều sai, quên hiệu chỉnh theo độc tính cơ quan) đối với các phác đồ phổ biến như Paclitaxel - Carboplatin, BEP, EMA-CO và Methotrexate.
  • Điều dưỡng viên và cán bộ quản lý chăm sóc người bệnh: Nắm bắt chuẩn xác các kỹ thuật tiêm truyền hóa chất, quy tắc tráng dây truyền trước - sau truyền thuốc, quản lý tốc độ truyền và biện pháp phòng ngừa rủi ro phơi nhiễm nghề nghiệp tại khoa phòng.
  • Học viên cao học, nghiên cứu sinh và nhà quản lý y tế: Tham khảo khung phương pháp luận nghiên cứu DRP, công cụ thiết kế phiếu quan sát thực hành dược lâm sàng và định hướng xây dựng chính sách quản trị rủi ro thuốc nguy cơ cao trong bệnh viện.

Câu hỏi thường gặp

  • Tỷ lệ DRP phổ biến nhất trong kê đơn thuốc ung thư tại Khoa Phụ Ung thư là gì? DRP trong kê đơn về liều dùng chiếm tỷ lệ áp đảo với 68,8% (738/1.073 DRP), trong đó nguyên nhân hàng đầu xuất phát từ việc tính sai diện tích bề mặt cơ thể chiếm 53,3% và chưa hiệu chỉnh theo chức năng gan thận chiếm 13,1%.

  • Quy tắc làm tròn liều 10% đối với thuốc điều trị ung thư có an toàn không? Theo hướng dẫn của Hội Dược phẩm Huyết học và Ung thư (HOPA), việc làm tròn liều trong giới hạn 10% so với liều chuẩn không gây ảnh hưởng tiêu cực đến hiệu quả và độ an toàn điều trị, đồng thời giúp tối ưu hóa việc phân chia ống thuốc và giảm chi phí điều trị.

  • Tại sao cần bắt buộc pha chế thuốc ung thư tập trung trong buồng isolator? Pha chế tập trung trong buồng cách ly isolator áp lực âm giúp duy trì môi trường vô trùng tuyệt đối cho chế phẩm tiêm truyền tĩnh mạch, đồng thời ngăn chặn hoàn toàn nguy cơ bụi khí dung của thuốc độc tế bào phát tán ra môi trường gây độc hại cho nhân viên y tế.

  • Những thuốc điều trị ung thư nào ghi nhận tỷ lệ sai sót liều cao nhất? Nghiên cứu chỉ ra hai hoạt chất có tỷ lệ mắc DRP về liều cao nhất là Methotrexate (23,2%) và Cisplatin (23,2%), tiếp theo là Etoposide (21,7%) và Carboplatin (8,8%), đòi hỏi sự giám sát y lệnh chặt chẽ từ dược sĩ lâm sàng.

  • Giải pháp nào giúp kiểm soát chính xác tốc độ truyền hóa chất của điều dưỡng? Giải pháp then chốt là bắt buộc sử dụng máy truyền dịch tự động hoặc bơm tiêm điện có kiểm soát tốc độ giọt điện tử, kết hợp dán nhãn hiển thị tốc độ chuẩn và thực hiện bảng kiểm tra chéo hai điều dưỡng trước khi bắt đầu tiêm truyền.

Kết luận

  • Luận văn đã phân tích toàn diện 1.073 DRP trong kê đơn và 252 DRP trong pha chế thuốc ung thư, khẳng định tính cấp thiết của việc kiểm soát chất lượng dùng thuốc.
  • Sai sót liều dùng (68,8%) và kéo dài khoảng cách chu kỳ (90,2%) là hai vấn đề nổi cộm nhất trong kê đơn thuốc điều trị ung thư phụ khoa.
  • Quy trình pha chế tập trung bước đầu phát huy hiệu quả nhưng cần khắc phục ngay 90,9% lỗi thao tác và thiếu sót kiểm tra thông tin trong buồng pha.
  • Đề tài cung cấp cơ sở khoa học vững chắc để bổ sung tiêu chuẩn thao tác chuẩn (SOP) và ứng dụng công nghệ thông tin vào kê đơn, pha chế thuốc an toàn.
  • Khẳng định mô hình phối hợp đa ngành Bác sĩ - Dược sĩ lâm sàng - Điều dưỡng là chìa khóa then chốt giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị ung thư.

Đóng góp lớn nhất của luận văn là xây dựng hệ thống dữ liệu thực chứng chi tiết về sai lệch sử dụng thuốc tại bệnh viện chuyên khoa tuyến Trung ương. Lộ trình tiếp theo đòi hỏi đơn vị tiến hành cập nhật SOP trong 03 tháng tới và tích hợp phần mềm hỗ trợ kê đơn trong vòng 06 đến 12 tháng. Các nhà quản lý bệnh viện và chuyên gia y tế hãy chủ động rà soát, áp dụng các khuyến nghị từ nghiên cứu này để nâng cao chất lượng chăm sóc và an toàn tối đa cho bệnh nhân ung thư.