ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đang là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu thế giới. Theo số liệu thống kê của GLOBOCAN: trong năm 2020 trên thế giới ước tính có khoảng trên 19 triệu ca mắc mới với gần 10 nghìn người tử vong do ung thư [81]. Có nhiều phương pháp để điều trị ung thư trong đó điều trị nội khoa là một trong những phương pháp được áp dụng phổ biến. Kết quả điều trị bệnh ung thư phụ thuộc vào chất lượng điều trị hóa chất, trong đó các yếu tố như liều lượng, cách dùng và khoảng cách giữa các chu kì điều trị đóng vai trò quan trọng.
Đồng thời, các thuốc điều trị ung thư hầu hết là các chất gây độc tế bào có khoảng điều trị hẹp, độc tính cao, giá thành đắt. Do đó, các thuốc điều trị ung thư phải được cân nhắc sử dụng đảm bảo đúng liều, đúng liệu trình điều trị, phải theo dõi sát bệnh nhân trong và sau quá trình dùng thuốc để phát hiện, xử lý kịp thời các tác dụng không mong muốn. Nhằm nâng cao hiệu quả của công tác quản lý sử dụng thuốc lấy bệnh nhân làm trung tâm, cần phải có sự phối hợp chặt chẽ của nhóm đa ngành: bác sĩ – dược sĩ – điều dưỡng. Với vai trò quan trọng trong hoạt động nhóm đa ngành, dược sĩ lâm sàng có nhiệm vụ cung cấp thông tin thuốc và tư vấn sử dụng thuốc cho bác sĩ, điều dưỡng cũng như bệnh nhân, xem xét sử dụng thuốc, giám sát sử dụng thuốc cho người bệnh, tham gia theo dõi đáp ứng của người bệnh; góp phần phòng tránh, phát hiện và xử trí các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (Drug Relate Problem – DRP) [3].
DRP có thể xảy ra ở bất cứ giai đoạn nào từ kê đơn đến pha chế, cấp phát, thực hiện và giám sát sau khi sử dụng thuốc trên bệnh nhân. Việc phát hiện ra các DRP có ý nghĩa quan trọng đối với bệnh nhân nhất là những đối tượng mắc bệnh lý đặc biệt và/hoặc sử dụng các thuốc có nguy cơ cao như thuốc điều trị ung thư. Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu khảo sát tình hình sử dụng thuốc, xác định các DRP trong sử dụng thuốc tại các khoa Ung bướu [1], [6], [8], [9], [10], [11], [12]. Hoạt động phát hiện DRP và đưa ra những can thiệp hợp lý của dược sĩ lâm sàng sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tỉ lệ tử vong và đem lại nhiều lợi ích về kinh tế [41].
1 Nhận thấy tầm quan trọng của dược sĩ trong hoạt động nhóm đa ngành, Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã triển khai các hoạt động dược lâm sàng để phối hợp với bác sĩ và điều dưỡng trong công tác chăm sóc người bệnh. Dược lâm sàng đã hoạt động tại một số khoa trọng điểm của Bệnh viện trong đó có khoa Phụ Ung thư. Tuy nhiên, với đội ngũ nhân lực còn mỏng, dược sĩ lâm sàng tại khoa Phụ Ung thư còn phải kiêm nhiệm nhiều công việc khác. Do đó, việc việc thẩm định y lệnh, giám sát việc thực hiện thuốc điều trị ung thư của điều dưỡng và theo dõi phản ứng có hại của thuốc trên bệnh nhân để phát hiện DRP chưa được thực hiện thường xuyên.
Vì vậy, với mong muốn có cái nhìn khái quát về DRP trong quá trình sử dụng thuốc điều trị ung thư tại khoa Phụ Ung thư, chúng tôi tiến hành đề tài: “Phân tích một số vấn đề liên quan đến thuốc ung thư tại khoa Phụ Ung thư - Bệnh viện Phụ sản Trung ương.” với 03 mục tiêu: 1. Phân tích các vấn đề liên quan đến thuốc (DRP) trong kê đơn thuốc điều trị ung thư tại khoa Phụ Ung thư bao gồm liều dùng, cách dùng, khoảng cách giữa các chu kì điều trị. Phân tích các vấn đề liên quan đến thuốc (DRP) trong pha chế thuốc điều trị ung thư tại phòng pha chế tập trung. Phân tích các vấn đề liên quan đến thuốc (DRP) trong thực hiện thuốc điều trị ung thư của điều dưỡng.
Thuốc điều trị ung thư và nguy cơ độc hại của thuốc điều trị ung thư 1. Thuốc điều trị ung thư trong điều trị ung thư ở phụ nữ 1. Khái niệm thuốc điều trị ung thư Thuốc điều trị ung thư được biết đến với nhiều tên gọi khác như hóa trị, thuốc chống ung thư, thuốc độc tế bào hoặc thuốc độc hại [5], [58]. Khái niệm “thuốc độc hại” lần đầu tiên được Hiệp hội dược sĩ Hoa Kỳ (ASHP) sử dụng vào năm 1990.
Theo AHSP, thuốc độc hại được định nghĩa là một chất đã có bằng chứng xác thực về mặt thống kê, dựa trên ít nhất một nghiên cứu tiến hành trên các nguyên tắc khoa học đã được định trước, có khả năng gây ra các tác động cấp hoặc mãn tính lên sức khỏe người lao động tiếp xúc với nó, bao gồm các chất hóa học gây ung thư, các tác nhân có độc tính cao, các độc tố đối với sinh sản, các chất gây kích thích, các chất ăn mòn, chất gây nhạy cảm (sensitizer), và tác nhân gây ra tác động lên cơ quan đích [20]. Năm 2004, Viện nghiên cứu quốc gia về sức khỏe và an toàn nghề nghiệp Mỹ (NIOSH) đưa ra 6 tiêu chí xác định một thuốc được coi là thuốc độc hại bao gồm: gây ung thư gây quái thai gây hại trên vật liệu di truyền (genotoxic) gây độc tính sinh sản: sảy thai, thai chết muộn, vô sinh gây độc cho các nội tạng với liều thấp: tổn thương gan, hoại tử cục bộ tại các mô tiếp xúc có cấu trúc hoặc độc tính tương tự như các loại thuốc được phân loại là độc hại [51]. Năm 2007, đề cập tới vấn đề phơi nhiễm nghề nghiệp, Hiệp hội Quốc tế của Ủy ban tiêu chuẩn Dược học Ung thư (The International Society of Oncology Pharmacy Practitioners) xác định thuốc độc hại là một thuốc gây ra nguy hiểm cho nhân viên y tế do độc tính vốn có của nó. Những thuốc này được xác định dựa trên ít nhất một trong bốn đặc điểm sau đây: là những chất gây ung thư gây độc lên gen gây quái thai hoặc độc hại ở liều thấp trên mô hình động vật hoặc trên những bệnh nhân được điều trị [43].
Sử dụng thuốc trong điều trị ung thư ở phụ nữ Ở phụ nữ, các loại ung thư thường gặp là ung thư vú, buồng trứng, đại trực tràng, nội mạc tử cung, phổi, cổ tử cung và da [78]. Tỷ lệ mắc ung thư ở phụ nữ liên tục tăng theo từng năm. Theo số liệu thống kê năm 2020 trong báo cáo của GLOBOCAN, số ca mắc mới ung thư vú là 261.419 ca (chiếm 24,5% tổng số ca mắc mới), ung thư đại trực tràng là 865.4%), ung thư phổi là 770.828 ca (chiếm 8,4%), ung thư cổ tử cung là 604.127 ca (chiếm 6,5%), ung thư tử cung là 417.367 ca (chiếm 4,5%), ung thư buồng trứng là 369. Hiện nay, có nhiều phương pháp để điều trị ung thư như phẫu thuật, đốt sóng cao tần, nút mạch hóa chất, xạ trị, hóa trị, điều trị đích, điều trị nội tiết, điều trị miễn dịch.
Trong đó, hóa trị là một trong những phương pháp được áp dụng phổ biến. Các thuốc điều trị ung thư thường là các tác nhân kìm chế sự phát triển của khối u bằng cách can thiệp vào sự nhân lên của tế bào ung thư [3]. Có nhiều nhóm thuốc điều trị ung thư khác nhau với các cơ chế tác động khác nhau vào chu trình tế bào. Các phương pháp hóa trị bao gồm: hóa trị bổ trợ trước hay hóa trị tân bổ trợ; hóa trị bổ trợ; hóa trị điều trị bệnh ở giai đoạn di căn, lan tràn.
Tùy vào từng loại bệnh ung thư, loại mô bệnh học, thể trạng bệnh nhân mà bác sĩ sẽ lựa chọn phác đồ cho phù hợp. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, điều trị ung thư được tập trung ở khoa Phụ Ung thư với các mặt bệnh phổ biến nhất là Ung thư buồng trứng, Ung thư cổ tử cung, U nguyên bào nuôi và Ung thư vú. Tuy nhiên, điều trị nội khoa thường chỉ được áp dụng trong 3 bệnh chính đó là Ung thư buồng trứng, U nguyên bào nuôi và Ung thư vú. Ung thư buồng trứng [2]: Hóa trị được chỉ định trong nhiều tình huống khác nhau: - Giai đoạn sớm có nguy cơ cao: hóa trị mang tính hỗ trợ sau phẫu thuật tận gốc nhằm giảm thiểu nguy cơ tái phát.
4 - Giai đoạn lan rộng: Có nhiều kiểu phối hợp hóa trị gây đáp ứng với phẫu thuật để tăng thêm thời gian sống thêm toàn bộ cũng như thời gian sống thêm không bệnh. + Hóa trị đối với ung thư biểu mô: hóa trị dựa trên chất platinum (cisplatin, carboplatin) đơn độc hoặc phối hợp Alkyl hóa hoặc phối hợp paclitaxel + Hóa trị các ung thư tế bào mầm và dây sinh dục U tế bào mầm ác tính: không cần điều trị hóa chất cho u quái không trưởng thành mức độ I, giai đoạn Ia đã phẫu thuật thì không cần điều trị hóa chất thêm. Các trường hợp khác thì điều trị hóa chất sau phẫu thuật: Phác đồ BEP, PVB hoặc VAC. Các u dây sinh dục đối với giai đoạn I, hóa chất được áp dụng cho phụ nữ < 40 tuổi và các giai đoạn sau.
Phác đồ thường dùng là: PVB hoặc cisplatin + doxorubicin + etoposide. U nguyên bào nuôi [2]: - Với nhóm bệnh nhân có nguy cơ thấp (bệnh ở giai đoạn I, II hoặc III với điểm tiên lượng theo WHO < 7 điểm) sẽ được bắt đầu với đơn hóa trị liệu bằng phác đồ Methotrexat hoặc Dactinomycin. - Với nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao (bệnh ở giai đoạn I, II hoặc III mà có điểm tiên lượng theo WHO ≥ 7 hoặc bệnh ở giai đoạn IV): Phác đồ khởi đầu là EMA-CO. Nếu xuất hiện kháng hóa chất thì chuyển sang phác đồ EMA-EP và sau đó là BEP hoặc paclitaxel + cisplastin/ etoposide Ung thư vú: Hóa trị được áp dụng cho phần lớn các bệnh nhân UTV vào một giai đoạn nào đó trong các phác đồ bổ trợ, tân bổ trợ và điều trị đích.
Đây là phương pháp hiệu quả cao, mang lại rất nhiều lợi ích về sống thêm cho người bệnh. Các phác đồ thường được sử dụng trong điều trị ung thư vú là Docetaxel; Doxorubicin – Cyclophosphamid – Paclitaxel; Doxorubicin – Cyclophosphamid – Docetaxel – Trastuzumab [4]. Nguy cơ độc hại của thuốc điều trị ung thư 1.