ĐẶT VẤN ĐỀ Vào những năm cuối thế kỷ 20 và những năm đầu thế kỷ 21, các chuyên gia của WHO đã dự báo ―Thế kỷ 21 là thế kỷ của các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hoá, đặc biệt bệnh đái tháo đƣờng sẽ là bệnh không lây phát triển nhanh nhất‖. Theo thống kê của Liên đoàn đái tháo đƣờng quốc tế (IDF) năm 2018 cho thấy: Trên thế giới có khoảng 425 triệu ngƣời trong độ tuổi 20-79 mắc bệnh đái tháo đƣờng trong đó có trên 90% mắc đái tháo đƣờng típ 2 [22]. Đái tháo đƣờng thƣờng gây nhiều biến chứng cấp và mạn tính dẫn đến tử vong hoặc tàn phế cho ngƣời bệnh [38]. Trong điều trị đái tháo đƣờng, ngoài việc thực hiện chế độ tuân thủ lối sống lành mạnh (ăn, luyện tập thể lực…), hợp lý thì phác đồ điều trị quyết định rất lớn trong việc điều trị ĐTĐ.
Với đái tháo đƣờng típ 2, một số bệnh nhân khi không kiểm soát đƣờng huyết với các thuốc điều trị đƣờng uống thì cần phải sử dụng insulin. Trên thị trƣờng có rất nhiều loại insulin với nhiều chế phẩm khác nhau đƣợc chỉ định trên những bệnh nhân có tình trạng bệnh lý và điều kiện kinh tế khác nhau. Insulin dạng lọ sử dụng xy lanh để tiêm (gọi tắt là xy lanh tiêm insulin) là thiết bị tiêm đƣợc sử dụng phổ biến nhất. Tuy nhiên việc sử dụng thiết bị này vẫn còn nhiều vấn đề cần quan tâm.
Sử dụng xy lanh tiêm insulin đúng kỹ thuật là hết sức quan trọng trong điều trị bệnh ĐTĐ. Vì vậy để sử dụng insulin đạt hiệu quả cao trong công tác điều trị, bệnh nhân cần đƣợc hƣớng dẫn kỹ lƣỡng về cách sử dụng thiết bị cũng nhƣ kỹ thuật tiêm insulin. Bệnh viện đa khoa Thị xã Phú Thọ là bệnh viện đa khoa hạng II (Quyết định số: 2620/QĐ-UBND ngày 30 tháng 10 năm 2014 của Chủ tịch UBND tỉnh Phú Thọ về việc Xếp hạng đơn vị sự nghiệp y tế), có nhiệm vụ đảm bảo phục vụ khám chữa bệnh cho nhân dân Thị xã Phú Thọ và các vùng lân cận đến khám và điều trị nhiều loại bệnh khác nhau. Tuy nhiên số bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ luôn chiếm số lƣợng lớn tại phòng khám.
Do đó để góp phần vào việc nâng cao chất lƣợng điều trị của bệnh viện đặc biệt là trên đối tƣợng bệnh nhân đái tháo đƣờng típ 2 có sử dụng insulin chúng tôi tiến hành đề tài: “Phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng xy lanh tiêm insulin trên bệnh nhân đái tháo đƣờng típ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Thị xã Phú Thọ” với các mục tiêu sau: 1 1. Phân tích các vấn đề liên quan đến thực hành sử dụng xy lanh tiêm insulin và bảo quản insulin trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đang điều trị ngoại trú. Phân tích thực trạng sử dụng insulin về: hiệu quả kiểm soát đƣờng huyết và tác dụng không mong muốn của insulin. Tổng quan về bệnh đái tháo đƣờng 1.
Định nghĩa Theo hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đƣờng (ĐTĐ) típ 2 của Bộ Y tế (BYT) thì bệnh ĐTĐ đƣợc định nghĩa nhƣ sau: ―Bệnh ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thƣơng ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh‖ [6]. Phân loại đái tháo đường - Đái tháo đƣờng đƣợc Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ 2020 (ADA 2020) phân loại nhƣ sau: - Đái tháo đƣờng típ 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối). - Đái tháo đƣờng thai kỳ (là ĐTĐ đƣợc chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trƣớc đó).
- Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác, nhƣ ĐTĐ sơ sinh hoặc đái tháo đƣờng do sử dụng thuốc và hoá chất nhƣ sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô… 1. Sử dụng insulin trong điều trị đái tháo đƣờng típ 2 Việc sử dụng insulin trong điều trị ĐTĐ típ 2 đƣợc trình bày trong "Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đƣờng típ 2" Ban hành kèm theo quyết định số 5481/QĐ-BYT, ngày 30 tháng 12 năm 2020 của Bộ trƣởng Bộ Y tế, Hà Nội. Sử dụng sớm insulin nên cân nhắc nếu có bằng chứng của dị hóa (giảm cân), triệu chứng tăng đƣờng huyết, hoặc nếu mức A1C ≥9% hoặc mức glucose huyết rất cao ≥300 mg/dL (16. Ngoài ra liệu pháp insulin cũng là lựa chọn để phối hợp điều trị trên những bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị với phác đồ điều trị đƣờng uống.1: Sơ đồ điều trị với insulin 4 1.
Insulin Sự ra đời của insulin vào năm 1921 đã đánh dấu một cột mốc quan trọng trong lịch sử điều trị ĐTĐ [39] Trải qua một trăm năm sử dụng và không ngừng cải tiến, hoàn thiện thiết bị cũng nhƣ kỹ thuật, song song với sự ra đời những nhóm thuốc hạ đƣờng huyết mới, insulin vẫn là liệu pháp điều trị quan trọng đối với những bệnh nhân ĐTĐ trong tƣơng lai gần. Cấu tạo và tác dụng * Cấu tạo: insulin gồm 2 chuỗi polypeptid: chuỗi A có 21 acid amin, chuỗi B có 30 acid amin, giữa 2 chuỗi có cầu nối disulfur. Insulin đƣợc tổng hợp trong tế bào β của tuyến tụy dƣới dạng một tiền chất không hoạt động – preproinsulin dự trữ trong các hạt tiết của tế bào β. Khi nồng độ glucose máu tăng cao sẽ kích thích proinsulin biến đổi thành insulin hoạt động bằng cách cắt peptid C nối giữa chuỗi A và chuỗi B của insulin.
* Tác dụng: Khi insulin gắn vào các receptor trên màng tế bào, nó sẽ hoạt hóa các tyrosinkinkinase trong tế bào và thúc đẩy các quá trình phosphoryl hóa gây ra sự chuyển vị của các chất vận chuyển glucose về phía màng tế bào để nhập glucose vào trong tế bào insulin điều hòa đƣờng huyết tại các mô đích chủ yếu là gan, cơ và mô mỡ [37] 1. Phân loại insulin * Theo nguồn gốc - Insulin từ động vật: insulin lợn, insulin bò, insulin này khác insulin ngƣời từ một đến ba acid amin tƣơng ứng nên nó có tính kháng nguyên mạnh hơn. - Insulin ngƣời: insulin ngƣời đầu tiên ở dạng isulin chiết xuất từ tụy tử thi. Ngày nay insulin ngƣời đƣợc sản xuất ttheo hai phƣơng pháp chủ yếu là sinh tổng hợp và bán tổng hợp nhờ công nghệ enzyme chuyển đổi từ insulin lợn [37] * Theo thời gian tác dụng Theo thời gian tác dụng (đây là cách phân loại phổ biến nhất).
+ Insulin tác dụng nhanh: Insulin Lispro, Aspart, Glulisine. + Insulin tác dụng ngắn: Regualar(―R‖Actrapid). + Insulin tác dụng trung bình: NPH, Insulin Lente. + Insulin tác dụng kéo dài: Insulin Ultralente, Insulin Glargine, Insulin Determir.
5 + Hỗn hợp trộn sẵn (R/NPH 30/70, 20/80, 50/50): Mixtard = Actrapid + Protaminated Actrapid NovoMix = NovoRapid + Protaminated NovoRapid [51] 1. Dược động học của insulin Phần lớn các insulin đƣợc dùng hiện nay là insulin ngƣời tổng hợp, hoặc là insulin nguồn gốc động vật đƣợc tinh chế cao độ. Nếu uống, insulin không có tác dụng hạ đƣờng huyết vì bị các enzyme tiêu hóa phân giải. Insulin đƣợc hấp thu khá nhanh sau khi tiêm dƣới da.
Mặc dù thời gian bán thải trong máu rất ngắn (nửa đời của insulin sau khi tiêm tĩnh mạch chỉ khoảng 5 phút), nhƣng thời gian tác dụng của phần lớn các chế phẩm insulin dài hơn nhiều do cách bào chế. Tốc độ hấp thu phụ thuộc vào vị trí tiêm, độ sâu của mũi tiêm dƣới da, nhiệt độ da, mô mỡ ít hay nhiều, mức độ giảm hoạt tính của chế phẩm…và hấp thu thuốc cũng còn có thể tăng lên khi luyện tập thân thể. Tiêm bắp, insulin đƣợc hấp thu nhanh hơn tiêm dƣới da. Insulin ngƣời đƣợc hấp thu qua mô dƣới da nhanh hơn insulin lợn hoặc bò.
Luyện tập, lao động nặng làm cho glucose huyết giảm do đó làm tăng tác dụng của insulin [9] Khoảng cách và thành phần các bữa ăn cũng có ảnh hƣởng đến tác dụng của insulin. - Insulin tác dụng nhanh: Khi tiêm bắt đầu có tác dụng từ 10 - 20 phút, đạt tối đa từ 1 - 3 giờ và kéo dài tới 3 - 5 giờ. - Insulin tác dụng ngắn: Khi tiêm dƣới da bắt đầu có tác dụng sau 30 phút đến 1 giờ, đạt tối đa sau 2 - 5 giờ và kéo dài tới 6 - 8 giờ. Thời gian tác dụng này còn phụ thuộc và liều lƣợng thuốc đƣợc tiêm.
- Insulin trung tính: Nhiều chế phẩm insulin hòa tan có ƣu điểm là có phản ứng trung tính và có tác dụng rất giống insulin hòa tan. Thƣờng bắt đầu tác dụng sau khi tiêm 2 giờ, đạt tối đa sau 4 - 12 giờ và kéo dài tới 24 giờ. - Insulin tác dụng kéo dài: Thƣờng có tác dụng sau khi tiêm khoảng 4 giờ, đạt tối đa sau 10 - 20 giờ và kéo dài tới 36 giờ. - Insulin hỗn hợp trộn sẵn: Thời gian bắt đầu tác dụng từ 10 - 30 phút, đạt tối đa 4 - 6 giờ, kéo dài 18 - 24 giờ [8].
Chống chỉ định - Dị ứng với insulin hoặc các thành phần khác có trong chế phẩm 6 - Dùng đơn thuần insulin tác dụng trung gian và tác dụng kéo dài trong trƣờng hợp toan máu hoặc hôn mê đái tháo đƣờng. - Hạ glucose huyết [9] 1. Tác dụng không mong muốn 1. Hạ đường huyết Hạ đƣờng huyết là tác dụng không mong muốn thƣờng gặp nhất khi tiêm insulin.
Hạ đƣờng huyết có thể gặp trong các trƣờng hợp: tiêm quá liều insulin, bỏ bữa ăn hoặc ăn muộn sau khi tiêm, vận động nhiều…[6] Chẩn đoán hạ đƣờng huyết: - Triệu chứng lâm sàng: + Giai đoạn sớm: bệnh nhân cảm thấy mệt đột ngột, cảm giác đói cồn cào không giải thích đƣợc, có thể có chóng mặt, hồi hộp, đánh trống ngực, lo âu, hốt hoảng hoặc kích động, loạn thần. + Giai đoạn muộn: bệnh nhân có các biểu hiện nhịp tim nhanh, thƣờng nhanh xoang, có thể gặp cơn nhịp nhanh thất hoặc trên thất, tăng huyết áp tâm thu, có thể có cơn đau thắt ngực, hoặc cảm giác nặng ngực. + Giai đoạn nặng: bệnh nhân có thể có hôn mê hạ đƣờng huyết. Hôn mê thƣờng xuất hiện nối tiếp các triệu chứng hạ đƣờng huyết nhƣng không đƣợc điều trị kịp thời.
Bệnh nhân thƣờng hôn mê nặng và sâu. - Cận lâm sàng: + Hạ đƣờng huyết xảy ra khi nồng độ glucose huyết giảm xuống dƣới 3,9 mmol/L. + Khi nồng độ hạ đƣờng huyết dƣới 2,8 mmol/L, xuất hiện các triệu chứng nặng của hạ đƣờng huyết [1], [2].