ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là bệnh lý rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết [2]. ĐTĐ hiện nay đƣợc xếp vào nhóm bệnh không lây nhiễm phát triển nhanh nhất thế giới cùng với ung thƣ, tim mạch [11]. Bệnh có ảnh hƣởng lớn đến kinh tế, xã hội và đang là vấn đề y tế toàn cầu cấp bách. Trong đó, ĐTĐ típ 2 chiếm tỷ lệ khoảng 85-95% tổng số ngƣời mắc bệnh và ĐTĐ típ 2 có tốc độ phát triển rất nhanh, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cứ trong vòng 15 năm lại tăng lên gấp đôi [11].
Tăng huyết áp vừa là yếu tố nguy cơ, vừa là hậu quả của ĐTĐ. Tăng huyết áp và các bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ đƣợc xếp vào biến chứng mạch máu lớn. Khi so sánh với tuổi, giới, chủng tộc, béo phì, hoạt động thể lực và tiền sử gia đình ghi nhận tần suất THA ở ĐTĐ típ 2 tăng 2,5 lần so với ngƣời không có ĐTĐ [27]. Ở Việt Nam, tăng huyết áp và đái tháo đƣờng là hai bệnh ngày càng phổ biến, tiến triển có thể độc lập hoặc có mối liên quan với nhau.
Nhiều nghiên cứu cho thấy đái tháo đƣờng và tăng huyết áp thƣờng song hành cùng nhau do có cùng những yếu tố nguy cơ nhƣ: thừa cân hoặc béo phì, chế độ ăn nhiều chất béo, nhiều muối, lƣời vận động. Ngƣời bệnh đái tháo đƣờng ở típ 1 hay típ 2 khi có tăng huyết áp đều làm cho tiên lƣợng bệnh xấu đi rõ rệt với tỷ lệ bệnh lý mạch vành và đột quỵ tăng gấp 2 đến 3 lần so với ngƣời không bị đái tháo đƣờng [7]. Có cả THA và ĐTĐ làm tăng gấp đôi biến chứng mạch máu lớn và tăng gấp đôi nguy cơ tử vong so với bệnh nhân THA nhƣng không bị ĐTĐ [12]. Việc làm giảm đƣờng huyết đồng thời giảm huyết áp sẽ giúp giảm các nguy cơ trên nên đƣợc coi là một mục tiêu quan trọng ở bệnh nhân đái tháo đƣờng mắc kèm tăng huyết áp [11], [27], [7].
Hầu hết các bệnh nhân đái tháo đƣờng mắc kèm tăng huyết áp sau khi chẩn đoán thƣờng đƣợc điều trị ngoại trú kết hợp giữa việc sử dụng thuốc, chế độ ăn và chế độ luyện tập phù hợp. Do đó, hiệu quả điều trị phụ thuộc rất nhiều vào mức độ tuân thủ các chế độ điều trị, đặc biệt là tuân thủ dùng thuốc. Tuân thủ dùng thuốc là một trong những hành vi tự chăm sóc thiết yếu của bệnh nhân mắc bệnh lý mạn tính để quản lý và kiểm soát bệnh hiệu quả hơn. Có nhiều yếu tố ảnh hƣởng đến việc tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân, việc xác định các yếu tố này là bƣớc đầu để thiết lập các can thiệp nhằm mục đích cải thiện việc tuân thủ sử dụng thuốc của 1 bệnh nhân.
Một số yếu tố liên quan đến bệnh nhân và có ý nghĩa trong dự đoán tuân thủ dùng thuốc là nhận thức về bệnh và niềm tin về thuốc [39]. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn là bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh hạng I với tổng số giƣờng bệnh là 650, thực hiện chức năng khám chữa bệnh cho nhân dân trên địa bàn. Hiện nay, tại Khoa khám bệnh – phòng khám ngoại trú của bệnh viện đang quản lý và theo dõi việc điều trị ngoại trú một số lƣợng khá nhiều bệnh nhân đái tháo đƣờng típ 2 mắc kèm tăng huyết áp. Việc phân tích đặc điểm sử dụng thuốc và tuân thủ dùng thuốc, đồng thời xác định các yếu tố ảnh hƣởng lên tuân thủ dùng thuốc trên đối tƣợng bệnh nhân này là rất cần thiết, để từ đó có cái nhìn tổng quan hơn trong việc sử dụng thuốc hợp lý, hiệu quả cho bệnh nhân, đồng thời nâng cao công tác tƣ vấn, giáo dục bệnh nhân, nhằm tăng cƣờng tuân thủ điều trị.
Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu: “Phân tích sử dụng thuốc và tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đƣờng típ 2 mắc kèm tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm sử dụng thuốc, nhận thức về bệnh và niềm tin về thuốc của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 mắc kèm tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn. Phân tích tuân thủ dùng thuốc và mối tương quan giữa một số yếu tố về bệnh nhân, nhận thức về bệnh và niềm tin về thuốc với tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 mắc kèm tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn. Tổng quan về bệnh đái tháo đƣờng típ 2 mắc kèm tăng huyết áp 1.
Định nghĩa Hiện nay chƣa có một tài liệu chính thức nào đƣa ra khái niệm bệnh đái tháo đƣờng típ 2 mắc kèm tăng huyết áp. Định nghĩa bệnh đái tháo đƣờng típ 2 mắc kèm tăng huyết áp đơn giản đƣợc hiểu là ngƣời bệnh có cùng hai bệnh lý đái tháo đƣờng típ 2 và tăng huyết áp. Nghĩa là trên ngƣời bệnh hiện diện cả 2 bệnh đái tháo đƣờng típ 2 và tăng huyết áp. Bệnh nhân có thể bị đái tháo đƣờng típ 2 trƣớc hoặc bị tăng huyết áp trƣớc hoặc cùng lúc bị hai bệnh này.
Dịch tễ ĐTĐ và THA có thể tiến triển độc lập hoặc có mối liên quan với nhau. THA vừa là yếu tố nguy cơ vừa là hậu quả của ĐTĐ. ĐTĐ là một yếu tố làm tăng mức độ nặng của bệnh THA và ngƣợc lại THA cũng làm cho bệnh ĐTĐ trở nên khó điều trị hơn, làm gia tăng các biến chứng tim mạch, đồng thời đẩy nhanh quá trình tạo ra các biến chứng mạch máu nhỏ [7]. Khi so sánh với tuổi, giới, chủng tộc, béo phì, hoạt động thể lực và tiền sử gia đình ghi nhận tần suất THA ở ĐTĐ typ 2 tăng 2,5 lần so với ngƣời không ĐTĐ [27].
Theo báo cáo của Bộ Y tế Hoa Kỳ, từ năm 2005 – 2008, 67% ngƣời bị ĐTĐ từ 20 tuổi trở lên có kèm theo THA [53]. Ở Việt Nam, theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới năm 2010 có khoảng 1 triệu ngƣời mắc đái tháo đƣờng. Trong đó tỷ lệ ngƣời bị ĐTĐ mắc kèm THA chƣa đƣợc thống kê rõ ràng trên quy mô lớn. Các nghiên cứu dịch tễ về ĐTĐ mắc kèm THA mới chỉ dừng lại ở những nghiên cứu, báo cáo nhỏ, theo từng vùng địa lý.
Theo một nghiên cứu tại bệnh viện Hữu Nghị năm 1994-1995 thì tỷ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ là 41,1%, nghiên cứu tại câu lạc bộ ĐTĐ Hà Nội thì tỷ lệ THA mắc kèm ĐTĐ là 47,8% [23]. Theo nghiên cứu tại bệnh viện Quân Y 105 năm 2017, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ mắc kèm theo THA là 36% [10]. Nguyễn Văn Vy Hậu, Lê Hồng Phong, Nguyễn Hải Thủy với nghiên cứu “Đánh giá kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đái đƣờng ≥ 60 tuổi có tăng huyết áp” ghi nhận: qua khảo sát 100 bệnh nhân ĐTĐ trên 60 tuổi có THA thì 58% bệnh nhân ĐTĐ kèm tăng HATT độ 2; 30% tăng HATT độ 1 và 12% tăng HATT độ 3. Tỷ lệ 3 bệnh nhân THA cùng lúc và sau phát hiện ĐTĐ chiếm tỷ lệ ngang nhau (44%, 43%); 13% THA có trƣớc ĐTĐ [14].
Theo tác giả Phan Thị Kim Lan trong nghiên cứu “Liên quan giữa đái tháo đƣờng và tăng huyết áp” đã ghi nhận: ngƣời ĐTĐ có nguy cơ bị THA gấp 3,15 lần ngƣời không ĐTĐ, tỷ lệ ĐTĐ nữ cao hơn nam [19]. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường típ 2 mắc kèm tăng huyết áp 1. Đái tháo đường trên nền bệnh nhân tăng huyết áp Các lý do để có thể làm gia tăng ƣu thế để phát triển thành ĐTĐ ở ngƣời THA nguyên phát cũng đã đƣợc nghiên cứu nhƣng chƣa đƣa ra đƣợc cơ chế rõ ràng và đầy đủ. Nguyên nhân bao gồm rối loạn thành phần tổ chức cơ vân nhƣ nhiều mỡ và giảm các sợi cơ có nhạy cảm chậm với insulin, giảm lƣu lƣợng máu đến tổ chức cơ là kết quả của sự phì đại mạch máu, thƣa thớt mạch máu, co mạch và rối loạn đáp ứng điều hòa hậu thụ thể đối với insulin, dẫn đến đề kháng insulin.
Đây có thể là hậu quả của một hội chứng phức tạp bao gồm: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, phân hủy fibrinogen, mất dung nạp glucose [6]. Cơ chế kháng insulin có thể do: - Tăng tái hấp thu natri: tác dụng trực tiếp. - Tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và các chất gây co mạch. - Rối loạn vận chuyển qua màng tế bào cơ trơn hoặc tăng tái hấp thu glucose của tế bào ống thận.
- Tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu. - Kháng insulin và béo phì kết hợp với rối loạn chức năng tế bào nội mô (bởi sự thiếu hụt của nitric oxid) [6]. Tăng huyết áp trên nền bệnh nhân đái tháo đường THA ở ngƣời mắc bệnh ĐTĐ có nhiều cơ chế và đƣợc đặc trƣng bằng: - Tăng thể tích huyết tƣơng. - Tăng giữ muối.
- Tăng sức cản của mạch ngoại vi. - Hoạt tính của renin trong huyết tƣơng thấp, có nhiều bất thƣờng trong hệ thống Renin – Angiotensin. - Kháng insulin. Tăng thể tích huyết tương và tăng tái hấp thu muối 4 Bệnh nhân ĐTĐ có sự gia tăng thuộc tính ứ muối và gia tăng thể tích huyết tƣơng.
Gia tăng nhạy cảm muối ở các bệnh nhân này liên quan nhiều cơ chế nhƣ là tái hấp thu muối tại thận do tăng đƣờng máu ở ống lƣợn gần, tăng insulin máu và bất thƣờng hệ thống Renin – Angiotensine – Aldosterone tại thận. Tăng đƣờng máu làm tăng áp lực thẩm thấu dịch ngoại bào dẫn đến tăng thể tích huyết tƣơng. Tăng mức độ trao đổi muối, chế độ ăn tăng muối có thể gây ra tăng áp lực máu. Hậu quả của tăng thể tích huyết tƣơng và tăng natri máu làm suy yếu chức năng thận; đồng thời cũng làm thay đổi sự bài tiết và hoạt động của hormon chuyển hóa chất khoáng (aldosteron) dẫn đến THA [3], [22].
Hệ thống Renin- Angiotensin Tác dụng của hệ thống này lên HA qua nhiều cơ chế khác nhau nhƣng đều qua chất chung nhất là angiotensin II gây ra: - Tăng sức cản ngoại vi. - Tăng tái hấp thu khoáng chất ở ống lƣợn gần. - Tăng các chất dẫn truyền thần kinh noradrenergic ở thận và ngoại vi. - Tăng trƣơng lực và chất kích thích thần kinh giao cảm.
- Kích thích bài tiết catecholamin.