Nghiên cứu sử dụng thuốc trên BN tăng huyết áp và đái tháo đường typ 2

Luận văn phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp và đái tháo đường typ 2, đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp và đường huyết.

• Tác giả: Nguyễn Trí Dũng
• Người hướng dẫn: Pgs. Đào Thị Vui
• Trường học: Trường Đại Học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược lý - Dược lâm sàng
• Đề tài: Phân Tích Tình Hình Sử Dụng Thuốc Trên Bệnh Nhân Tăng Huyết Áp Mắc Kèm Đái Tháo Đường Typ II Được Điều Trị Ngoại Trö Tại Bệnh Viện Đa Khoa Tâm Đức Cầu Quan
• Loại tài liệu: Luận Văn Dược Sĩ Chuyên Khoa Cấp I
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về tăng huyết áp và đái tháo đường type 2

Tăng huyết áp và đái tháo đường type 2 là hai bệnh lý mạn tính phổ biến nhất hiện nay, ảnh hưởng sâu sắc đến sức khỏe cộng đồng. Theo thống kê từ Bộ Y Tế, số bệnh nhân mắc tăng huyết áp tại Việt Nam chiếm khoảng 20-25% dân số trưởng thành. Khi tăng huyết áp kết hợp với đái tháo đường type 2, nguy cơ biến chứng tim mạch, suy thận, và đột quỵ tăng đáng kể. Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Tâm Đức Cầu Quan năm 2020 cho thấy sự cần thiết phải phân tích kỹ lưỡng tình hình sử dụng thuốc trên nhóm bệnh nhân này để cải thiện hiệu quả điều trị.

1.1. Đặc điểm của bệnh tăng huyết áp

Tăng huyết áp định nghĩa là tình trạng huyết áp ≥140/90 mmHg. Bệnh được phân loại thành tăng huyết áp nguyên phát (95%) và thứ phát. Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính gây nên các biến chứng tim mạch như nhồi máu cơ tim, đột quỵ. Các tiêu chí chẩn đoán từ ACC/AHA, ESC/ESH được sử dụng rộng rãi. Kiểm soát tăng huyết áp hiệu quả là chìa khóa phòng ngừa biến chứng.

1.2. Đặc điểm của đái tháo đường type 2

Đái tháo đường type 2 chiếm 90-95% các trường hợp đái tháo đường. Bệnh đặc trưng bởi sử dụng glucose kém hiệu quả và tiết độ insulin suy giảm. Chỉ số HbA1c là thông số quan trọng đánh giá kiểm soát đường huyết dài hạn. Bệnh nhân đái tháo đường type 2 có nguy cơ cao mắc biến chứng thận, võng mạc, và tim mạch khi tăng huyết áp đồng thời.

II. Phương pháp và mục tiêu điều trị tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường

Việc điều trị tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường đòi hỏi sự chỉnh đốc chặt chẽ để đạt được mục tiêu điều trị tối ưu. Theo hướng dẫn từ ADA, ESC/ESH, huyết áp mục tiêu cho bệnh nhân đái tháo đường là <130/80 mmHg. Nghiên cứu tại Bệnh viện Tâm Đức Cầu Quan năm 2020 sử dụng thiết kế cắt ngang, theo dõi 6 tháng điều trị điều trị ngoại trú. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc là công cụ quan trọng để đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp và đường huyết. Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh nhân, bao gồm thông tin nhân khẩu học, cận lâm sàng tại T0 và T6.

2.1. Mục tiêu điều trị chính

Mục tiêu điều trị chính là kiểm soát huyết áp đạt <130/80 mmHg và HbA1c <7%. Phải cân bằng hiệu quả với tính an toàn của phác đồ điều trị. Bệnh nhân có suy giảm chức năng thận cần điều chỉnh liều dùng thuốc thích hợp. Theo dõi định kỳ huyết áp và glucose là cần thiết để đánh giá hiệu quả kiểm soát.

2.2. Các nhóm thuốc điều trị chính

Nhóm ức chế men chuyển (UCMC) và chẹn thụ thể angiotensin (CTTA) được khuyên dùng đầu tiên cho tăng huyết áp kèm đái tháo đường. Chẹn kênh calci (CKCa) và ức chế beta (UCB) cũng được sử dụng rộng rãi. Đối với đái tháo đường, thuốc điều trị bao gồm metformin, sulfonylurea, DPP-4 inhibitor, GLP-1 agonist. Sự lựa chọn thuốc phải xem xét chức năng thận bệnh nhân.

III. Hiệu quả kiểm soát huyết áp và đường huyết trong 6 tháng điều trị

Kết quả từ nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Tâm Đức Cầu Quan cho thấy hiệu quả kiểm soát huyết áp đạt 65-75% sau 6 tháng. Hiệu quả kiểm soát đường huyết đạt 55-65% với HbA1c <7%. Các bệnh nhân sử dụng phác đồ kết hợp ức chế men chuyển và chẹn kênh calci cho kết quả tốt nhất. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có chức năng thận suy giảm cần điều chỉnh liều dùng. Phân tích cho thấy tuân thủ điều trị và kiến thức bệnh nhân ảnh hưởng lớn đến hiệu quả kiểm soát. Thay đổi phác đồ cần thiết ở 30-40% bệnh nhân sau 3 tháng để đạt mục tiêu điều trị.

3.1. Đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp

Huyết áp mục tiêu <130/80 mmHg được đạt ở 68% bệnh nhân sau 6 tháng. Huyết áp tâm thu giảm trung bình 18-22 mmHg. Huyết áp tâm trương giảm trung bình 12-15 mmHg. Các bệnh nhân tuân thủ phác đồ tốt có hiệu quả kiểm soát cao hơn. Cần theo dõi huyết áp hàng tháng để điều chỉnh thuốc khi cần thiết.

3.2. Đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết

HbA1c <7% được đạt ở 58% bệnh nhân sau 6 tháng. Glucose huyết tương lúc đói giảm trung bình 28-35 mg/dL. Bệnh nhân sử dụng metformin kết hợp sulfonylurea hoặc GLP-1 agonist cho kết quả tốt. Các bệnh nhân có BMI cao và insulin저항 cần thuốc liều cao hơn. Theo dõi HbA1c 3 tháng một lần là cần thiết.

IV. Những vấn đề cần lưu ý khi sử dụng thuốc cho bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường

Phân tích sử dụng thuốc tại Bệnh viện Tâm Đức Cầu Quan phát hiện một số vấn đề quan trọng. Bệnh nhân có suy giảm chức năng thận (eGFR <60) cần tránh ức chế men chuyển liều cao và metformin. Các tương tác thuốc giữa phác đồ tăng huyết áp và đái tháo đường cần được chú ý. Tác dụng phụ như tăng kali máu (với UCMC/CTTA) và hạ glucose máu (với sulfonylurea) cần theo dõi. Tuân thủ thuốc và giáo dục bệnh nhân là yếu tố then chốt. Thay đổi phác đồ nên dựa trên phản ứng lâm sàng sau 4-6 tuần điều trị.

4.1. Sử dụng thuốc ở bệnh nhân suy thận

Bệnh nhân có eGFR 30-60 cần tránh ức chế men chuyển liều cao và metformin. Chẹn kênh calci là lựa chọn an toàn. Cần kiểm tra kali máu, creatinine huyết thanh định kỳ. Liều dùng nhiều thuốc cần điều chỉnh theo chức năng thận. Bệnh nhân eGFR <30 cần theo dõi chặt chẽ.**

4.2. Quản lý tác dụng phụ và tương tác thuốc

Tăng kali máu có thể xảy ra với ức chế men chuyển, cần kiểm tra định kỳ. Hạo glucose máu từ sulfonylurea đòi hỏi giáo dục bệnh nhân. Tác dụng phụ khác như ho, chóng mặt cần được giải thích. Tránh kết hợp ức chế men chuyển + chẹn thụ thể + lợi tiểu kali-bảo vệ do nguy cơ kali cao.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Cuộc sống hiện đại, kinh tế xã hội ngày càng phát triển khiến con ngƣời luôn bận rộn với nhiều căng thẳng và chế độ sinh hoạt không hợp lý nhƣ: ăn nhiều đƣờng, nhiều chất béo, hút thuốc lá, uống rƣợi bia, ít vận động thể lực…dẫn đến gia tăng nhiều bệnh mạn tính đặc biệt là các bệnh tim mạch, tăng lipid máu, đái tháo đƣờng, tăng huyết áp. Tăng huyết áp (THA) và đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là hai bệnh ngày càng phổ biến ở những nƣớc phát triển nói chung và ở Việt Nam nói riêng. Hai bệnh này có thể độc lập, hoặc thƣờng có mối liên quan với nhau. Theo ƣớc tính của các nhà khoa học Mỹ, tỷ lệ tăng huyết áp (THA) trên thế giới năm 2000 là 26,4% (tƣơng đƣơng 972 triệu ngƣời, riêng các nƣớc đang phát triển chiếm 639 triệu) và sẽ tăng lên 29,2% vào năm 2025 với tổng số ngƣời mắc bệnh trên toàn thế giới khoảng 1,56 tỷ ngƣời [28].

Theo Tổ chức Y tế thế giới, THA là một trong những nguyên nhân gây tử vong quan trọng nhất, mỗi năm ƣớc tính THA gây tử vong cho gần 8 triệu ngƣời [3] [27]. Theo điều tra mới nhất của Hội tim mạch học Việt Nam năm 2016 khoảng 48% ngƣời Việt Nam mắc bệnh THA. Đáng lo ngại tăng huyết áp là bệnh dễ dẫn tới nhiều biến chứng nguy hiểm. Đái tháo đƣờng là một bệnh lý mạn tính thƣờng gặp nhất trong số các bệnh rối loạn nội tiết và là một trong ba bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất thế giới cùng với ƣng thƣ, tim mạch [3].

Theo thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2014, toàn cầu có khoảng 9% dân số mắc bệnh ĐTĐ, trong đó số bệnh nhân không đƣợc chẩn đoán và điều trị ĐTĐ chiếm 46,3%. Dự đoán đến năm 2035, trên thế giới sẽ có thêm 205 triệu ngƣời mắc ĐTĐ [39]. Nhiều nghiên cứu cho thấy đái tháo đƣờng và tăng huyết áp thƣờng song hành cùng nhau do có cùng những yếu tố nguy cơ nhƣ: thừa cân hoặc béo phì, chế độ ăn nhiều chất béo, nhiều muối, lƣời vận động…Tăng huyết áp là một yếu tố làm tăng mức độ nặng của ĐTĐ, ngƣợc lại đái tháo đƣờng cũng làm cho tăng huyết áp trở nên khó điều trị hơn. Theo IDF, Việt Nam nằm trong khu vực Châu Á - Thái Bình Dƣơng, là khu vực có số lƣợng ngƣời mắc ĐTĐ đông nhất trong các khu vực trên thế giới với 3,53 triệu bệnh nhân trong độ tuổi từ 20 – 79 và ƣớc tính sẽ tăng lên 78,5% tức sẽ có 6,3 triệu ngƣời mắc bệnh vào năm 2045 [38].

1 Hiện nay trên thế giới vẫn chƣa có loại thuốc nào điều trị khỏi hẳn bệnh mà chỉ làm giảm các triệu chứng, biến chứng tăng glucose máu. Ngƣời bệnh ĐTĐ typ 1 hay typ 2 khi có tăng huyết áp đều làm cho tiên lƣợng bệnh xấu đi rõ rệt với tỷ lệ bệnh lý mạch vành và đột quỵ tăng gấp 2 đến 3 lần so với ngƣời không bị ĐTĐ [21]. Có cả THA và ĐTĐ sẽ làm tăng gấp đôi biến chứng mạch máu lớn và làm tăng gấp đôi nguy cơ tử vong so với bệnh nhân THA nhƣng không bị ĐTĐ [6]. Vì vậy bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ phải dùng thuốc suốt đời.

Hầu hết các bệnh nhân sau khi đƣợc chẩn đoán THA mắc kèm ĐTĐ đƣợc điều trị ngoại trú bằng thuốc kết hợp duy trì chế ăn uống luyện tập phù hợp để kiểm soát đƣờng huyết và huyết áp. Do đó việc giảm huyết áp đồng thời giảm đƣờng huyết sẽ giúp giảm các nguy cơ trên nên đƣợc coi là mục tiêu quan trọng ở bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ. Bệnh viện đa khoa Tâm Đức Cầu Quan là trung tâm khám chữa bệnh lớn ngoài công lập có nhiệm vụ khám, điều trị, chăm sóc và bảo vệ sức khỏe ban đầu cho nhân dân trong huyện và bệnh nhân ở nơi khác đến. Hiện nay phòng khám nội tiết thuộc khoa Khám bệnh của Bệnh viện đa khoa Tâm Đức Cầu Quan đang quản lý theo dõi và điều trị ngoại trú cho khoảng gần 1200 bệnh nhân ĐTĐ trong đó có gần 350 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 và trên 100 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 kèm THA theo chƣơng trình quản lý ĐTĐ quốc gia.

Vấn đề đặt ra cho việc sử dụng thuốc điều trị bệnh an toàn, hiệu quả, hợp lý và kinh tế luôn đƣợc quan tâm. Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “ Phân tích tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đƣờng typ II đƣợc điều trị ngoại trú tại bệnh viên đa khoa Tâm Đức Cầu Quan” với hai mục tiêu nhƣ sau: 1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ typ II trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Tâm Đức Cầu Quan. Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp và đƣờng huyết của bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ typ II trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Tâm Đức Cầu Quan.

2 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Tổng quan về bệnh tăng huyết áp và đái tháo đƣờng 1. Tổng quan về bệnh tăng huyết áp: 1. Định nghĩa Hiện nay các tài liệu chuyên môn về điều trị THA tại Việt Nam và trên thế giới đều thống nhất về định nghĩa THA nhƣ sau: Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trƣơng ≥ 90 mmHg [1] [4] [32].

Phân độ tăng huyết áp Bảng 1. Phân loại THA theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam 2018 dựa theo mức HA đo tại phòng khám (mmHg) HA Tâm thu HA Tâm trƣơng Tối ƣu < 120 Và < 80 Bình thƣờng** 120 – 129 Và/hoặc 80 – 84 Bình thƣờng cao** 130 – 139 Và/hoặc 85 – 89 THA độ 1 140 – 159 Và/hoặc 90 – 99 THA độ 2 160 – 179 Và/hoặc 100 – 109 THA độ 3 ≥ 180 Và/hoặc ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 Và < 90 * Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trƣơng cao nhất. THA TTh đơn độc xếp loại theo mức HATT ** Tiền THA: khi HATT > 120 - 139 mmHg và HATTr > 80 - 89mmHg. Hiện nay, Hội Tim mạch học Châu Âu ESH/ESC và Hội tim mạch học Việt Nam thống nhất phân độ tăng huyết áp nhƣ bảng 1.

Các khuyến cáo này vẫn giữ mức HATT 130-139 mmHg là “bình thƣờng cao” và không đồng thuận với với Hội tim mạch học Hoa Kỳ ACC rằng định nghĩa mới HATT 130 mmHg là THA giai đoạn 1 [32]. Các thể THA dựa theo trị số HA phòng khám và HA tại nhà hoặc HA liên tục [4] HA phòng khám (mmHg) HATT <140 và HATTr HATT ≥ 140 < 90 hoặc HATTr ≥ 90 HA tại nhà HATT < 135 THA áo choàng HA bình thƣờng thật sự hoặc HA liên hoặc HATTr < 85 trắng tục ban ngày HATT ≥ 135 THA ẩn dấu THA thật sự (mmHg) hoặc HATTr ≥ 85 1. Chẩn đoán tăng huyết áp Chẩn đoán THA cần dựa vào: 1. Trị số huyết áp.

Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể thông qua tìm kiếm các yếu tố nguy cơ, tổn thƣơng cơ quan đích, bệnh lý hoặc dấu chứng lâm sàng kèm theo. Xác định nguyên nhân thứ phát gây THA.  Quá trình chẩn đoán bao gồm các bƣớc chính nhƣ sau: 1. Đo huyết áp nhiều lần 2.

Khai thác tiền sử. Khám thực thể. Thực hiện các khám nghiệm cận lâm sàng cần thiết. Huyết áp lƣu động cung cấp thông tin nhiều hơn đo tại nhà hoặc phòng khám, ví dụ: HA 24 giờ gồm cả HA trung bình ban ngày (thƣờng từ 7-22 giờ) và giá trị ban đêm và mức dao động HA.

Tổng quan về bệnh đái tháo đường 1. Định nghĩa Bệnh đái tháo đƣờng là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipid, gây tổn thƣơng ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [8]. Phân loại Bệnh đái tháo đƣờng đƣợc phân loại nhƣ sau [8]: - Đái tháo đƣờng typ 1: do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối - Đái tháo đƣờng typ 2: do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin.

- Đái tháo đƣờng thai kỳ: là ĐTĐ đƣợc chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2 trƣớc đó. - Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, nhƣ ĐTĐ Sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hoá chất nhƣ sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô… 1. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 chủ yếu là do rối loạn bài tiết insulin và kháng insulin. Hai quá trình này tƣơng trợ lẫn nhau dẫn đến suy kiệt tế bào β đảo tụy.

Thêm vào đó nếu tăng glucose huyết sẽ gây thêm sự bất thƣờng về tác động bài tiết insulin [11].  Rối loạn tiết insulin Do tế bào β bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin. Có thể là các nguyên nhân sau: - Sự tích tụ triglycerid và acid béo tự do trong máu dẫn đến sự tích tụ triglycerid trong tụy, là nguyên nhân gây ngộ độc lipid ở tụy. - Sự tích lũy sợi fibrin giống amyloid trong tế bào β dẫn đến tổn thƣơng và suy giảm chức năng tế bào β.

- Tăng nhạy cảm tế bào β với chất ức chế trƣơng lực α – andrenaric [12].  Đề kháng insulin Kháng insulin là hiện tƣợng giảm đáp ứng sinh học của insulin nội sinh hoặc ngoại sinh. Đối với ĐTĐ typ 2 béo thƣờng có insulin huyết tăng, tuy nhiên tăng insulin huyết không tƣơng ứng với mức độ giảm glucose huyết (điển hình trong nghiệm pháp tăng glucose huyết bằng đƣờng uống). Điều đó chứng minh rằng 5 kháng insulin đóng một vai trò hết sức quan trọng trong quá trình xuất hiện tình trạng rối loạn dung nạp glucose và ĐTĐ typ 2 [13].

Tiêu chuẩn chẩn đoán  Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường [8]: Theo "Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 Bộ Y Tế năm 2017" Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đƣờng dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau: - Glucose huyết tƣơng lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L).