CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LAO Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 - 85% tổng số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho người xung quanh.1 Tình hình dịch tễ bệnh lao 1.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG - WHO Report 2021 -Global Turberculosis Control), mặc dù đã đạt được một số thành tựu đáng kể trong công tác chống lao trong thời gian vừa qua, bệnh lao vẫn đang tiếp tục là một trong các vấn đề sức khỏe cộng động chính trên toàn cầu. Đại dịch Covid -19 đã đảo ngược nhiều năm (5-8 năm ) tiến bộ trong công việc cung cấp các dịch vụ lao thiết yếu và giảm gánh nặng bệnh lao trên toàn cầu. Các mục tiêu phòng chống lao toàn cầu đến năm 2020 hầu hết đều chưa đạt được, mặc dù cũng có một số quốc gia và khu vực vẫn dạt được những thành công nhất định.
Tác động rõ ràng nhất là sự sụt giảm đáng kể trên toàn cầu về số lượng bệnh nhân mới được phát hiện và báo cáo. Con số này giảm từ 7,1 triệu người năm 2019 xuống 5,8 triệu người năm 2020, giảm 18% so với mức năm 2019 và thấp hơn nhiều so với con số khoảng 10 triệu người ước tính mắc lao năm 2020. Có 16 quốc gia chiếm 93% trong số giảm phát hiện này, gồm có Ấn độ, Indonesia và Philippines là những quốc gia bị ảnh hưởng nặng nề nhất.Việc giảm khả năng tiếp cận với chẩn đoán và điều trị lao đã dẫn đến gia tăng số ca tử vong do lao. Ước tính năm 2020 có 1,3 triệu ca tử vong do lao (tăng từ 1,2 triệu vào năm 2019) và trong đó có 214.000 ca ở những người dương tính với HIV (tăng 209.
Đây là những con số tương đương mức độ tử vong năm 2017. Việc giảm tỷ lệ mắc bệnh lao đạt được trong những năm trước gần như dừng lại. Trong kế hoạch chiến lược kết thúc 3 bệnh lao The End TB Sttrategy, đã được ban hành, TCYTTG đã đưa ra mục tiêu phát triển thiên niên kỷ trên toàn cầu đến năm 2020 giảm 20% số người bệnh lao mới mắc và 35% số người tử vong vì lao so với năm 2015, đến năm 2025 sẽ giảm tương ứng là 50% và 75%. Khối các quốc gia Châu Âu hầu hết đã đạt mục tiêu của năm 2020, với tỷ lệ mới mắc giảm 26%, khu vực Châu Phi cũng có những bước tiến đáng kể, giảm được 18%.
Có 78 quốc gia đã trong lộ trình đạt được mục tiêu của năm 2020, trong đó có 7 quốc gia có gánh nặng cao đã đạt được (gồm có Campuchia, Ethiopia, Kenya, Namibia, Liên Bang Nga, Nam Phi và Tanzania). WHO đã công bố kết quả của mô hình đánh giá tác động ngắn hạn của đại dịch Covid -19 lên số ca tử vong do lao năm 2020. Kết quả cho thấy rằng tử vong do lao sẽ tăng đáng kể trong năm 2020 và sẽ ảnh hưởng đến nhóm bệnh nhân lao dễ bị tổn thương nhất nếu như tình hình phát hiện bệnh nhân trên toàn cầu giảm 25% -50% trong vòng 3 tháng (so sánh mức độ phát hiện trước khi sảy ra đại dịch) ước tính sẽ có khoảng 200.000 ca tử vong do lao được dự báo mô hình cũng dự báo có thể tăng thêm 1 triệu ca mỗi năm trong giai đoạn 2020 -2025.2 Tình hình bệnh lao ở Việt Nam Bệnh lao vẫn là một trong những bệnh truyền nhiễm phổ biến ở Việt Nam. Hàng năm, ước tính có 17.000 trường hợp tử vong do lao tại Việt Nam, cao hơn gấp hai lần so với con số tử vong do tai nạn giao thông.
Mỗi năm ước tính có 180.000 người có bệnh lao hoạt động; 5.000 trường hợp trong số đó được xác định nhiễm lao kháng đa thuốc. Thật đáng buồn khi chỉ có 52% người nhiễm lao tại Việt Nam được điều trị. Mặc dù chẩn đoán và thuốc điều trị lao được cung cấp miễn phí, tổng chi phí mà bệnh nhân gánh chịu có thể bằng một năm thu nhập ở Việt Nam; Điều này là do các chi phí nằm viện và nhu cầu bổ sung dinh dưỡng trong quá trình điều trị. Việt Nam đã hoàn thành Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ năm 2015 về giảm tỷ lệ ca nhiễm lao mới.
4 Tuy nhiên, do nguồn ngân sách trong nước và quốc tế giảm, việc phát hiện và điều trị bệnh lao là một thách thức nghiệm trọng trong quá trình hoàn thành mục tiêu giảm tỷ lệ nhiễm và tử vong do lao được đạt ra trong Chương trình lao Quốc gia của Việt Nam. Công tác phát hiện và quản lý các trường hợp nhiễm lao trong số các bệnh nhân có HIV cũng gặp khó khăn. Điều này đòi hỏi phải xây dựng năng lực lâm sàng, phối hợp chặt chẽ giữa hệ thống phòng chống HIV và bệnh lao hiện hành và tăng cường năng lực của các phòng thí nghiệm của hệ thống y tế từ cấp trung ương tới cấp cơ sở. Ngân sách địa phương chỉ trang trải cho các nhu cầu cơ bản, gồm thuốc và các vật phẩm xét nghiệm lao.
Dựa trên nền tảng 20 năm hỗ trợ của USAID dành cho công tác phòng chống lao ở Việt Nam, các chương trình hiện tại đang tập trung hỗ trợ Chương trình Lao Quốc gia và Cục Phòng chống HIV/AIDS thực hiện phát hiện lao sớm, cải thiện công tác điều trị bệnh lao, tăng cường mạng lưới phòng thí nghiệm và dự phòng lây nhiễm lao. Với hỗ trợ đáng kể từ USAID thông qua Kế hoạch cứu trợ khẩn cấp của tổng thống Hoa Kỳ về phòng chống AIDS (PEPFAR), Chương trình Lao Quốc gia đã mở rộng số lượng trung tâm có khả năng phát hiện và điều trị lao kháng đa thuốc và đã điều trị cho trên 3.500 bệnh nhân từ 2010 đến 2014. Xét nghiệm nhanh để xác định nhiễm lao và lao kháng đa thuốc đã được thực hiện cho hơn 22.000 trường hợp.000 bệnh nhân nhiễm lao đã được phát hiện và trên 2.500 bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm lao kháng đa thuốc. Một chiến lược quản lý mới đối với bệnh lao ở trẻ em đã được thực hiện ở 10 tỉnh với 800 bệnh nhân lao trẻ em được phát hiện năm 2014 – chiếm 53% các trường hợp lao ở trẻ em được quản lý trên 63 tỉnh, thành phố của Việt Nam.
Thống nhất với Chiến lược phòng chống lao toàn cầu của Chính phủ Hoa Kỳ trong giai đoạn 2015 – 2019, USAID sẽ tiếp tục cung cấp hỗ trợ kỹ thuật cho Chương trình Lao Quốc gia của Việt Nam trên cả bốn lĩnh vực can thiệp kỹ thuật: nâng cao tiếp cận dịch vụ chất lượng cao - dự phòng lây nhiễm lao - tăng cường mạng lưới dịch vụ cho bệnh lao, 5 và thúc đẩy các thực hành tốt nhất để hoàn thành chiến lược của Tổ chức Y tế Thế giới về chấm dứt dịch lao toàn cầu.2 Đặc điểm sinh học của vi khuẩn lao Vi khuẩn lao do Robert Koch tìm ra năm 1882, vì vậy còn được gọi là Bacilie de Koch (viết tắt là BK). Với thành công này, ông đã nhận được giải thưởng của Nobel về vi sinh vật học và y học năm 1905 [7], [8], [9], [10]. Trực khuẩn lao thuộc họ Mycobacteriae, bộ Actinomycetes, thân mảnh 2 đầu nhọn, dài 3 - 5µm, không có lông, nha bào và vỏ. Trực khuẩn lao là loại vi khuẩn kháng cồn và acid.
Với kỹ thuật nhuộm thông thường nhất là nhuộm Ziehl-Neelsen, khuẩn lạc có màu kem hoặc vàng đỏ do sinh sắc tố porphyrin, carotenoid, và có dạng xù xì hình súp lơ [9], [11]. Vi khuẩn lao là loại vi khuẩn hiếu khí, môi trường phát triển cần có đủ oxy, do đó vi khuẩn thường khu trú ở phổi và số lượng vi khuẩn nhiều nhất là ở trong hang lao có phế quản thông, một hang lao đường kính 2cm chứa tới 108 vi khuẩn lao [11]. Trong điều kiện bình thường trực khuẩn lao sinh sản chậm (trung bình 20-24giờ/1lần) nhưng có khi hàng tháng, thậm chí “nằm vùng” ở tổn thương rất lâu mà không bị chết (vi khuẩn tồn tại dai dẳng) khi gặp điều kiện thuận lợi chúng lại phát triển. Cách sinh sản thông thường của vi khuẩn lao là phân đôi tế bào hoặc sinh sản theo kiểu bào tử [11].
Khả năng gây bệnh phụ thuộc vào số lượng BK. Độc tính của BK là ở khả năng sinh sản, nhân lên trong tổ chức tế bào (đại thực bào). Vi khuẩn lao rất bền vững với môi trường bên ngoài: Ở điều kiện tự nhiên, vi khuẩn lao có thể tồn tại 3-4 tháng, trong phòng thí nghiêm có thể bảo quản vi khuẩn lao trong nhiều năm. Dưới ánh nắng mặt trời, vi khuẩn bị chết sau 1,5 giờ, khi chiếu tia cực tím chúng chỉ tồn tại được 2-3 phút, ở 42oC vi khuẩn ngừng phát triển và chết sau 10 phút ở 80oC.
Đờm của bệnh nhân 6 lao trong phòng tối, ẩm sau 3 tháng vi khuẩn vẫn tồn tại và giữ được độc lực [11]. Trực khuẩn lao kháng với nhiều loại thuốc chống lao và ngày càng tăng lên vì vậy phải tuân thủ chặt chẽ phác đồ điều trị và sử dụng phối hợp các loại thuốc chống lao. Mycobacterium tuberculosis lây truyền qua đường hô hấp do hít phải các giọt nhỏ bắn ra khi ho, hắt hơi hoặc nói chuyện có chứa vi khuẩn lao được sinh ra trong quá trình ho, khạc, hắt hơi hoặc nói chuyện với người bị lao phổi trong giai đoạn tiến triển. Một người bệnh nhân lao có AFB(+) có thể gây nhiễm cho 20 người khác [32].
Chuyển hóa của vi khuẩn lao và đáp ứng với thuốc lao trong cơ thể: Mitchison (1985) đã chia quần thể trực khuẩn lao trong tổn thương thành 4 nhóm tuỳ theo mức độ sinh sản nhanh hay chậm, nồng độ pH của môi trường và tác dụng của thuốc lao [10], [33]. Quần thể A: là những vi khuẩn nằm ngoài tế bào phát triển nhanh và mạnh. Vi khuẩn khu trú ở vách hang lao, có PH trung tính, giàu O2, thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn, quần thể này bị tiêu diệt nhanh bởi rifampicin (R), isoniazid (H), streptomycin (S) [4], [10]. Quần thể B: là những vi khuẩn lao đã bị đại thực bào thôn tính, vi khuẩn nằm trong tế bào, pH toan vi khuẩn phát triển chậm, chỉ có pyrazinamide (Z) mới diệt được, rifampicin (R) và isoniazid (H) ít tác dụng còn streptomycin (S) thì hầu như không có tác dụng [10].
Quần thể C: là những vi khuẩn nằm trong ổ bã đậu, môi trường yếm khí nên vi khuẩn sinh sản rất chậm, chỉ chuyển hoá từng đợt ngắn. Chỉ có R mới có tác dụng diệt những vi khuẩn này [10].