CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Đại cương về nhiễm khuẩn và kháng sinh sử dụng trong nhãn khoa 1. Vài nét về nhiễm khuẩn nhãn khoa Nhiễm trùng mắt xảy ra khi các vi sinh vật gây hại (vi khuẩn, nấm và virus) tấn công mắt hoặc các khu vực xung quanh mắt, như giác mạc hoặc kết mạc. Trong nhãn khoa có một số loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp hơn những loại khác, gồm các chủng: Gram dương, Gram âm và vi khuẩn nội bào.
Trong nhóm vi khuẩn Gram dương, vi khuẩn hay gặp nhất là tụ cầu (S.epidermidis) và liên cầu (S.epidermidis thông thường được tìm thấy trên da và lớp màng nhầy với số lượng lớn, tuy nhiên có thểgây nhiễm khuẩn khi có cơ hội hoặc khi xảy ra những vết trợt da.aureus cũngđược tìm thấy trên da và màng nhầy nhưng với số lượng ít hơn S.epidermidis nhưnglại là tác nhân nguy hiểm và thường gây bệnh nặng hơn. Khoảng một nửa nhiễmkhuẩn nhãn khoa là do tụ cầu. Liên cầu (Streptococci) là một nhóm vi khuẩn Gram dương khác gây nhiễm khuẩn nhãn khoa, gồm S.pneumoniae - tác nhân gây loét giác mạc và viêm kết mạc ở trẻ em [29]. Với vi khuẩn Gram âm, trong nhãn khoa gặp nhiều nhất là trực khuẩn mủ xanh (P.aeruginosa), sau đó là lậu cầu (N.gonorrhoeae ban đầu gây viêm kết mạc có mủ, nhưng có thể nhanh chóng lan vào giác mạc và phần còn lại của mắt.influenzae gây nhiễm khuẩn sớm ở trẻ nhỏ, với viêm tai giữa và viêm kết mạc thường xảy ra đồng thời.
Trực khuẩn Gram âm đường ruột gồm E.marcescens, Proteus, và P. Những vi khuẩn này có thể gây loét giác mạc [29]. Ngoài ra, một số vi khuẩn có hình thái và chuyển hóa độc đáo cũng gây bệnh tại mắt. Chlamydia không có khả năng sản sinh ra năng lượng để phát triển độc lập nên buộc phải sống bên trong một tế bào khác.trachomatis lây nhiễm qua bàn tay đến mắt hoặc do vật trung gian, gây bệnh đau mắt hột hoặc tự lây nhiễm từ nhiễm khuẩn đường sinh dục gây viêm kết mạc.
Các xoắn 2 khuẩn, có cấu trúc dạng 3 xoắn linh hoạt, gồm T.pallidum - gây bệnh giang mai. Những phát hiện tại mắt có thể do xoắn khuẩn giang mai như: loét giác mạc, viêm màng bồ đào, viêm dịch kính, viêm gai thị [29]. Một điều đặc biệt là ngoài vi khuẩn còn có một số tác nhân gây bệnh mắt khác cũng có thể được điều trị bằng kháng sinh như: Acanthamoeba hay Toxoplasmosis do có những đặc điểm giống vi khuẩn [4]. Về mặt kháng thuốc, trên lâm sàng kháng kháng sinh có ý nghĩa khác đối với bác sĩ nhãn khoa so với những người không phải là bác sĩ nhãn khoa.
Trong điều trị nhiễm khuẩn bề mặt hay nhiễm khuẩn cận bề mặt, ví dụ như loét giác mạc do vi khuẩn, đáp ứng lâm sàng khá tốt được ghi nhận, mặc dù trong phòng thí nghiệm được báo cáo là đã kháng thuốc. Sự khác biệt rõ ràng này phản ánh một thực tế rằng mức độ nhạy cảm đối với vi khuẩn của kháng sinh đường toàn thân không giống với kháng sinh đường tại chỗ [15]. Kháng sinh sử dụng trong nhãn khoa 1. Khái niệm và phân loại kháng sinh Định nghĩa: “Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác.
Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon [2]. Phân loại: dựa vào cấu trúc hóa học, kháng sinh được phân loại thành các nhóm như sau: - Nhóm beta - lactam: Các penicilin: benzylpenicilin, oxacilin, ampicilin,…. Các cephalosporin: cephalexin, cefaclor, cefotaxim,… Các beta - lactam khác: carbapenem, monobactam Các chất ức chế beta - lactamase: acid clavulanic,… - Nhóm aminoglycosid: streptomycin, gentamicin, tobramycin,… 3 - Nhóm macrolid: erythromycin, clarithromycin, spiramycin,… - Nhóm lincosamid: lincomycin, clindamycin,… - Nhóm phenicol: chloramphenicol, thiamphenicol,. - Nhóm tetracyclin: tetracyclin, doxycyclin,… - Nhóm peptid: Glycopeptid: vancomycin.
Polypeptid: polymyxin, bacitracin. Lipopeptid: colistin - Nhóm quinolon: Thế hệ 1: acid nalidixic Các fluoroquinolon : thế hệ 2, 3, 4: ciprofloxacin, ofloxacin,. - Các nhóm kháng sinh khác:. Sulfamid Oxazolidinon 5-nitroimidazol 1.
Nguyên tắc chung về sử dụng kháng sinh trong nhãn khoa: Nhìn chung, mọi khuyến cáo áp dụng cho kháng sinh toàn thân cũng áp dụng cho kháng sinh dùng trong nhãn khoa [2]. Hầu hết các trường hợp nhiễm khuẩn mắt có thể áp dụng những liệu trình điều trị đơn giản. Tuy nhiên, những trường hợp nhiễm khuẩn nặng và hiếm hoặc các trường hợp thất bại với liệu pháp điều trị chuẩn phải được quản lý chặt chẽ hơn bởi các bác sĩ nhãn khoa, cần đến sự hỗ trợ trong chẩn đoán, bao gồm xét nghiệm vi khuẩn học [14]. Quá trình lựa chọn kháng sinh phù hợp để điều trị cần xem xét nhiều yếu tố: Trước hết, thiết lập chẩn đoán lâm sàng và xét nghiệm chính xác: tiền sử bệnh, triệu chứng, dấu hiệu nhiễm khuẩn cần được đánh giá để thiết lập 4 một chẩn đoán nhiễm khuẩn tạm thời, sau đó, thực hiện các xét nghiệm tìm nguyên nhân.
Xét nghiệm nuôi cấy và định danh vi khuẩn từ mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân giúp bác sĩ khẳng định lại chẩn đoán độ nhạy cảm của vi khuẩn phân lập được với kháng sinh được đánh giá. Lựa chọn kháng sinh nhạy cảm với vi khuẩn: quá trình xét nghiệm định danh vi khuẩn và kiểm tra độ nhạy có thể mất vài ngày, vì vậy bác sĩ có thể lựa chọn phác đồ theo kinh nghiệm trước khi có kết quả. Chọn thuốc có độc tính thấp nhất. Lựa chọn đường dùng tối ưu: sau khi lựa chọn thuốc, bác sĩ cần xác định đường dùng để đảm bảo nồng độ điều trị tại vị trí nhiễm khuẩn.
Tùy thuộc mỗi loại nhiễm khuẩn mắt khác nhau, đường tra mắt, đường uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, tiêm trong dịch kính, hoặc phối hợp các đường dùng này có thể được lựa chọn. Sử dụng chế độ liều phù hợp. Kê đơn kháng sinh với độ dài liệu trình sử dụng thích hợp: Khi lên kế hoạch điều trị, bác sĩ cũng nên ước tính thời gian sử dụng để tiêu diệt hoàn toàn vi khuẩn và hạn chế đến tối thiểu tác dụng bất lợi. Sử dụng quá mức kháng sinh có thể gây phản ứng dị ứng và độc tính, thêm vào đó, việc sử dụng quá thời gian cần thiết để tiêu diệt vi khuẩn hay sử dụng không phù hợp có thể gây kháng thuốc.
Nguy cơ bội nhiễm, với sự phát triển quá mức của những vi khuẩn cư trú trong cơ thể sẽ xuất hiện, đặc biệt khi sử dụng vượt mức những kháng sinh đã bị kháng bởi nhiều vi khuẩn. Kết hợp điều trị thuốc với các biện pháp cơ học: một yếu tố khác để phát triển kế hoạch điều trị là xác định liệu pháp cơ học nào để hỗ trợ quá trình sử dụng thuốc. Những biện pháp này sẽ đặc biệt hữu ích khi có số lượng đáng kể mủ hay mô hoại tử vì chúng phải được loại bỏ khỏi vị trí nhiễm khuẩn. Ví dụ, việc áp dụng chườm nóng và loại tế bào chết để cải thiện tuần 5 hoàn thủy dịch và loại bỏ tủa lắng trên mi đặc biệt có tác dụng trên nhiễm khuẩn mi mắt do tụ cầu.
Giáo dục bệnh nhân: việc giáo dục bệnh nhân về bệnh của họ và cách dùng kháng sinh được kê đơn là cần thiết để liệu pháp điều trị đạt hiệu quả. Lựa chọn thuốc và liều dùng đúng sẽ không hiệu quả nếu như bệnh nhân không sử dụng đúng cách [29]. Những kháng sinh thông thường được sử dụng trong nhãn khoa Các nhóm kháng sinh được sử dụng trong nhãn khoa bao gồm: Nhóm beta - lactam: penicilin và cephalosporin là 2 nhóm kháng sinh được dùng. Cả hai nhóm này đều thấm qua hàng rào máu mắt kém và được vận chuyển chủ động tới mắt bởi hệ thống vận chuyển acid hữu cơ của thể mi.
Tuy nhiên, tính thấm tăng lên khi bị viêm hoặc khi dùng cùng với probenecid [2],[7]. Nhóm quinolon: Các kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là: ofloxacin, levofloxacin, ciprofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin. Những thuốc này có hiệu quả cao, phổ rộng, hoạt tính trên cả vi khuẩn Gram âm và vi khuẩn Gram dương trong nhãn khoa, ít gây độc trên biểu mô giác mạc hơn so với nhóm aminoglycosid [2],[7]. Nhóm này có khả năng thấm qua giác mạc tốt khi dùng đường tra mắt [2].
Nhóm sulfamid: Là kháng sinh kìm khuẩn, phổ tác dụng rộng trên cả vi khuẩn Gram âm và vi khuẩn Gram dương, hiệu quả tăng khi phối hợp với trimethoprim [2],[7]. Dung dịch tra mắt sulfacetamid (10 – 30%) và mỡ tra mắt (10%) thấm qua giác mạc tốt nhưng có thể có phản ứng với bệnh nhân nhạy cảm với các thuốc sulfamid [7]. Nhóm tetracyclin: phổ tác dụng rộng, ưu thế trên vi khuẩn Gram âm. Hiện nay hiệu quả điều trị của nhóm này giảm do kháng thuốc.
Nhóm này thấm tốt qua giác mạc khi tra mắt [2]. 6 Nhóm cloramphenicol: phổ tác dụng rộng, thấm tốt qua biểu mô giác mạc khi tra mắt và qua được hàng rào máu mắt khi dùng toàn thân, tuy nhiên hiện nay đã hạn chế sử dụng nhóm này do có thể gây suy tủy [7]. Nhóm aminoglycosid: phổ tác dụng rộng, nhưng tác dụng mạnh hơn trên vi khuẩn Gram âm, hấp thu kém qua đường tiêu hóa nhưng được dùng toàn thân với tiêm tĩnh mạch và tiêm bắp. Các aminoglycosid không dễ dàng thấm qua hàng rào máu mắt nhưng vẫn có thể dùng tra mắt dạng nước, mỡ, hoặc tiêm cạnh nhãn cầu.
Các kháng sinh dùng phổ biến: neomycin, gentamicin, tobramycin, amikacin,…[2],[7]. Nhóm macrolid: erythromycin có phổ tác dụng rộng nhưng chiếm ưu thế trên vi khuẩn Gram dương, có thể đưa thuốc theo đường uống hoặc đường tra mắt song khả năng thấm qua hàng rào máu mắt kém. Azithromycin: điều trị mắt hột ở người lớn, viêm kết mạc do Chlamydia,…. Các kháng sinh khác: vancomycin có hiệu lực rất mạnh trên vi khuẩn Gram dương, chỉ có dạng tiêm, không có chế phẩm tra mắt.
Vancomycin khá độc, nên thường là lựa chọn sau cùng trong những trường hợp nhiễm trùng nặng [4]. Polymycin B: không dùng dạng đơn độc, nhưng rất phổ biến dưới dạng phối hợp với kháng sinh khác, dùng tra mắt hoặc tiêm mắt để điều trị loét giác mạc [2],[4]. Các đường dùng cơ bản của kháng sinh trong nhãn khoa: Khuyến cáo chung về lựa chọn đường dùng kháng sinh trong nhãn khoa: Ưu tiên điều trị bằng đường tra mắt. Chỉ khi điều trị bằng đường tra mắt kém hiệu quả, hoặc đối với nhiễm khuẩn nặng, cần phối hợp thêm phương pháp truyền rửa tại mắt, tiêm tại mắt hoặc các phương pháp điều trị toàn thân.
- Điều trị tại chỗ bao gồm: Tra thuốc tại mắt, tiêm tại mắt, truyền rửa tại mắt. 7 Tra thuốc tại mắt: Điều trị các nhiễm khuẩn tại mắt.