ĐẶT VẤN ĐỀ Đau sau phẫu thuật là một vấn đề phổ biến và có ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị cũng như chất lượng cuộc sống của người bệnh. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), việc kiểm soát đau sau mổ không chỉ là một phần không thể thiếu trong chăm sóc hậu phẫu, mà còn là quyền lợi cơ bản của người bệnh [1]. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, đau sau phẫu thuật vẫn chưa được kiểm soát một cách tối ưu tại nhiều cơ sở y tế. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỉ lệ bệnh nhân gặp tình trạng đau nặng sau phẫu thuật cao như nghiên cứu của Fletcher ở Pháp, tỉ lệ bệnh nhân đau nặng là 50,9% [2], tỉ lệ đau từ trung bình đến nặng sau phẫu thuật ở các nghiên cứu ở Trung Quốc lên tới 80,9% đến 91,4% [3], [4].
Tình trạng đau không được kiểm soát tốt có thể dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng như suy giảm chức năng hô hấp, rối loạn chuyển hóa, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, và đặc biệt là nguy cơ chuyển từ đau cấp tính sang đau mạn tính, gây ảnh hưởng lâu dài đến sức khỏe thể chất và tinh thần của người bệnh [5]. Việc lựa chọn và sử dụng thuốc giảm đau phù hợp sau phẫu thuật là một yếu tố then chốt trong quản lý đau hiệu quả. Hiện nay, nhiều chiến lược kiểm soát đau sau phẫu thuật đã được khuyến cáo, trong đó sử dụng thuốc giảm đau theo biện pháp đa mô thức là phương pháp được ưu tiên nhằm đạt hiệu quả giảm đau tối đa với liều tối thiểu của từng loại thuốc, giảm thiểu tác dụng không mong muốn. Các nhóm thuốc thường được sử dụng bao gồm opioid, NSAIDs, paracetamol, thuốc gây tê tại chỗ, cùng các thuốc hỗ trợ như gabapentinoids hay corticosteroid [6].
Tuy nhiên, thực tế cho thấy việc áp dụng các phác đồ giảm đau này còn nhiều hạn chế do sự khác biệt về kiến thức chuyên môn, thói quen lâm sàng, điều kiện cơ sở vật chất và đặc điểm bệnh nhân tại từng đơn vị điều trị. Tại Bệnh viện Quân y 103 – một bệnh viện đa khoa hạng 1, một số chuyên khoa tuyến cuối, tiếp nhận số lượng lớn bệnh nhân phẫu thuật mỗi năm – vấn đề kiểm soát đau sau mổ có vai trò đặc biệt quan trọng trong phục hồi chức năng và giảm thiểu biến chứng hậu phẫu. Tuy nhiên, đến nay vẫn chưa có nhiều nghiên cứu hệ thống đánh giá thực trạng sử dụng thuốc giảm đau tại đây. Những câu hỏi như: “Thuốc giảm đau nào đang được sử dụng phổ biến?”, “Liều lượng và cách phối hợp thuốc đã phù hợp với phác đồ hiện hành?”, “Có sự khác biệt về chiến lược giảm đau giữa các loại phẫu thuật không?”, hay “Hiệu quả kiểm soát đau có đạt kỳ vọng về mặt lâm sàng?” vẫn chưa được trả lời đầy đủ bằng các dữ liệu cụ thể.
Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng thuốc giảm đau trên bệnh nhân sau phẫu thuật tại khoa Chấn thương chỉnh hình và vi phẫu, Bệnh viện Quân y 103” với các mục tiêu sau: 1 1. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật tại khoa Chấn thương chỉnh hình và vi phẫu, bệnh viện Quân y 103. Phân tích vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật tại khoa Chấn thương chỉnh hình và vi phẫu, Bệnh viện Quân y 103. Tổng quan về đau 1.
Khái niệm Theo Pharmacotherapy 11th, đau được định nghĩa là: “một cảm giác khó chịu, đi kèm với những tổn thương có thật hoặc tiềm tàng của các tổ chức, hoặc được mô tả là có những tổn thương đó”. Tuy nhiên, do đau là một trải nghiệm mang tính chủ quan, cũng được định nghĩa là “bất cứ điều gì bệnh nhân nói là đau. Cơ chế gây đau Đau cấp tính xuất hiện do sự kết hợp giữa chấn thương mô cộng thêm trải nghiệm chủ quan của bệnh nhân. Quá trình cảm nhận đau là kết quả của một chuỗi cơ chế thần kinh phức tạp, là một đáp ứng sinh lý đối với kích thích đau, trải qua bốn quá trình: Chuyển đổi tín hiệu (transduction): Các đầu dây thần kinh ngoại vi chuyển đổi kích thích có hại thành tín hiệu điện.
Dẫn truyền tín hiệu (transmission): Tín hiệu này được truyền qua các sợi thần kinh A-delta (nhanh, myelin hóa) và C (chậm, không myelin) về tủy sống và sau đó lên não. Điều chỉnh tín hiệu (modulation): Ở tủy sống và các vùng cao hơn, tín hiệu đau có thể tăng hoặc giảm (bởi các neuron ức chế hoặc kích thích). Nhận thức đau (perception): Tín hiệu đau được xử lý ở vỏ não, tạo ra cảm giác và phản ứng cảm xúc với đau [8], [9], [10]. Phân loại đau Có nhiều cách để phân loại đau, chẳng hạn như: theo loại đau (ví dụ: đau do kích thích thụ thể, đau thần kinh, đau do viêm); theo mức độ đau (ví dụ: nhẹ, vừa, hoặc nặng).
Tuy nhiên, cách phổ biến nhất là phân loại theo thời gian đau (đau cấp tính và đau mạn tính) [7]. Đau sau phẫu thuật có thể được chia thành đau cấp tính và đau mãn tính [11]. Đau cấp tính: Đau cấp tính không còn được hiểu đơn giản chỉ dựa vào thời gian kéo dài, mà hiện nay được xem là một trải nghiệm cảm giác phức tạp, có sự tham gia của yếu tố cảm xúc và nhận thức, phát sinh nhằm phản ứng lại với tổn thương mô. Loại đau này thường đi kèm với mức độ tổn thương rõ rệt và có xu hướng giảm dần khi tổn thương được phục hồi.
Đau cấp tính có thể mang tính chất đau thụ thể hoặc đau thần kinh. Các nguyên nhân phổ biến bao gồm: chấn thương, phẫu thuật, chuyển dạ, các thủ thuật y khoa và bệnh lý cấp tính. Mặc dù đóng vai trò như một cơ chế bảo vệ sinh học quan trọng, đau cấp tính nếu không được kiểm soát hiệu quả có thể dẫn đến các hậu quả sinh lý và tâm lý nghiêm trọng. Việc điều trị tích cực và kịp thời đóng vai trò thiết yếu nhằm ngăn ngừa nguy cơ tiến triển thành đau mạn tính [10].
3 Đau mạn tính: Khác với đau cấp tính, đau mạn tính được định nghĩa không chỉ dựa trên thời gian kéo dài (trên 3 đến 6 tháng), mà còn bao gồm những trường hợp đau vẫn tồn tại sau khi tổn thương mô đã lành và không còn đóng vai trò bảo vệ. Mức độ đau trong đau mạn tính thường không tương xứng với mức độ tổn thương thực thể. Đau mạn tính có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống, bao gồm giấc ngủ, sinh hoạt hằng ngày và sức khỏe thể chất cũng như tinh thần. Nguyên nhân có thể bao gồm chấn thương, các bệnh lý ác tính hoặc lành tính như viêm khớp, đau cơ xơ hóa, bệnh thần kinh.
Ngoài ra, yếu tố tâm lý và môi trường cũng đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì và làm trầm trọng thêm tình trạng đau [10]. Đau sau phẫu thuật 1. Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau phẫu thuật Mức độ cơn đau cấp tính sau phẫu thuật và thời gian đau có thể ảnh hưởng cả hai yếu tố là yếu tố thuộc về bệnh nhân và yếu tố thuộc về phẫu thuật. Các yếu tố thuộc về bệnh nhân bao gồm giới tính (giới tính nữ thường trải nghiệm mức đau nặng hơn), tuổi (tuổi trẻ), yếu tố tâm lí (lo lắng, trầm cảm), đau trước khi phẫu thuật, hút thuốc, tiền sử dùng chất gây nghiện.
Các yếu tố liên quan tới phẫu thuật bao gồm vị trí phẫu thuật, loại phẫu thuật, chiều dài vết mổ, thời gian phẫu thuật [9], [12], [13]. Mức độ đau được dự đoán đối với các loại phẫu thuật [8]: Đau nhẹ có thể xảy ra khi tổn thương hoặc thủ thuật bề mặt ngoại vi. Đau trung bình thường gặp sau phẫu thuật nội soi và các phẫu thuật xâm lấn tối thiểu khác, phẫu thuật mô mềm, và gãy xương đơn giản, không phức tạp. Đau nặng xảy ra sau phẫu thuật mở lớn, phẫu thuật cột sống, thay khớp và có thể xuất hiện sau chấn thương nặng.
Tuy nhiên, mức độ đau có sự dao động lớn giữa các bệnh nhân, ngay cả trong cùng một nhóm phẫu thuật. Ảnh hưởng của đau cấp tính sau phẫu thuật Vai trò tích cực: Đau cấp tính đóng vai trò sinh lý "tích cực" bằng cách: cung cấp cảnh báo về tổn thương mô; gây bất động để tạo điều kiện cho quá trình hồi phục thích hợp [5]. Ảnh hưởng tiêu cực: Về mặt tâm lý, đau cấp tính sau phẫu thuật có thể khiến bệnh nhân liên tục chịu áp lực từ các tín hiệu đau, ảnh hưởng đến cảm xúc và cách họ nhận thức cơn đau. Tình trạng này dễ dẫn đến hoặc làm nặng thêm lo âu, trầm cảm và mất ngủ.
Những rối loạn tâm lý này không chỉ là hệ quả mà còn làm gia tăng cảm nhận đau thông qua mối quan hệ hai chiều giữa tâm thần và thể chất [5], [14]. 4 Về mặt sinh lí, đau sau phẫu thuật có thể gây ra những thay đổi ở nhiều hệ cơ quan khác nhau, bao gồm: Hệ tim mạch: Cơn đau có thể làm tăng nhịp tim, thậm chí đến mức nhịp tim nhanh, đồng thời làm giảm lưu lượng máu, tạo điều kiện cho tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim vì tim cần nhiều oxy hơn mức cơ thể không cung cấp được [15]. Hệ hô hấp: Đau gây ức chế hoạt động của cơ hoành và cơ hô hấp, làm giảm thông khí, từ đó tăng nguy cơ xẹp phổi và viêm phổi sau phẫu thuật. Hệ tiêu hóa : giảm nhu động ruột, tắc ruột, buồn nôn, nôn Hệ tiết niệu: tăng tình trạng bí tiểu và trương lực cơ thắt, thiểu niệu.
Tác động tiêu cực cũng có thể thấy ở chức năng miễn dịch, hệ cơ, đông máu và quá trình lành vết thương (đau khiến bệnh nhân không vận động được, dẫn đến mất cơ, hình thành huyết khối và hồi phục kéo dài). Việc điều trị đau cấp tính một cách không hiệu quả và đầy đủ sẽ tăng nguy cơ đau mạn tính [16], [17]. Tổng quan về quản lý đau sau phẫu thuật Quản lý đau sau phẫu thuật là một phần thiết yếu trong thực hành phẫu thuật hiện đại. Việc quản lý đau một cách hiệu quả không chỉ mang ý nghĩa nhân đạo khi giúp giảm bớt đau đớn cho bệnh nhân, mà còn mang lại nhiều lợi ích y tế và kinh tế như giảm biến chứng, rút ngắn thời gian hồi phục và xuất viện sớm, từ đó giảm chi phí điều trị.
Để đạt được mục tiêu đó, việc quản lý đau cần được thực hiện một cách toàn diện, hệ thống và phù hợp với từng nhóm bệnh nhân [5].
