ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh mạn tính không lây nhiễm phổ biến và đang tăng lên với tốc độ báo động trên toàn cầu. Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa ngày càng phổ biến trên thế giới nói chung và ở Việt Nam nói riêng. Bệnh có ảnh hưởng lớn đến kinh tế, xã hội và đang là vấn đề được tất cả các quốc gia trên thế giới quan tâm. Trong các loại ĐTĐ thì ĐTĐ týp 2 chiếm tỷ lệ khoảng 85 – 95% tổng số người mắc bệnh; Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (International Diabetes Federation - IDF), năm 2019 thế giới có 463 triệu người mắc đái tháo đường và dự báo đến năm 2035 con số này có thể lên đến 592 triệu người [26].
Tại Việt Nam có khoảng 3,53 triệu người đang chung sống với bệnh đái tháo đường [25]. Theo dự đoán, đến năm 2045 nước ta sẽ có tới 6,3 triệu người mắc căn bệnh này, tăng xấp xỉ 79% [25]. Đáng chú ý, hiện nay, có tới 70% người Việt Nam mắc bệnh đái tháo đường chưa được chẩn đoán. Thậm chí trong số người đã phát hiện bệnh, chỉ có gần 29% được điều trị tại các cơ sở y tế.
Cùng với sự gia tăng của bệnh ĐTĐ, các biến chứng mạn tính cũng tăng dần theo như: biến chứng thần kinh, vi mạch và mạch máu lớn. Trong đó biến chứng tim mạch góp phần làm tăng nguy cơ tử vong cao gấp hai đến bốn lần [24]. Mục đích của việc quản lý đái tháo đường typ 2 là giảm thiểu các biến chứng lâu dài, bao gồm các bệnh mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, đồng thời tránh được những tác dụng không mong muốn trong điều trị như hạ đường huyết và tăng cân [24]. Chính vì vậy mà điều trị đái tháo đường được khuyến cáo cần có sự phối hợp nhiều thuốc đa cơ chế để cá thể hóa và tối ưu điều trị cho từng bệnh nhân, vừa giúp kiểm soát sớm HbA1c cũng như kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch.
Bệnh viện Y dược cổ truyền và Phục hồi chức năng tỉnh Phú Thọ là một bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh, hạng II với chức năng khám chữa bệnh cho nhân dân trên địa bàn bằng y học cổ truyền kết hợp với y học hiện đại. hoa khám bệnh của bệnh viện đang quản lý và theo d i điều trị ngoại trú khoảng 400 bệnh nhân đái tháo đường, trong đó chủ yếu là đái tháo đường týp 2. Tuy nhiên, cho đến nay chưa 1 có nghiên cứu nào đánh giá việc sử dụng thuốc trên đối tượng bệnh nhân này. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đƣờng typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện YDCT&PHCN tỉnh Phú Thọ năm 2020” với hai mục tiêu sau: 1.
Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện YDCT&PHCN tỉnh Phú Thọ. Phân tích hiệu quả sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện YDCT&PHCN tỉnh Phú Thọ sau 3 tháng, 6 tháng điều trị. Bệnh đái tháo đƣờng 1. Định nghĩa Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế (năm 2020): “Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai.
Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh” [4]. Dịch tễ bệnh đái tháo đường Đái tháo đường là một bệnh mạn tính không lây nhiễm phổ biến trên toàn cầu bên cạnh các bệnh tim mạch, ung thư…. Theo thống kê của Liên đoàn đái tháo đường thế giới (International Diabetes Federation - IDF) năm 2019, trên toàn thế giới có 463 triệu người độ tuổi 20-79 mắc đái tháo đường (chiếm 9,3% dân số thế giới) và chủ yếu tập trung vào độ tuổi > 60 tuổi. Dự đoán vào năm 2045 sẽ có khoảng 700 triệu người mắc đái tháo đường, tức là trong 10 trưởng thành có 1 người mắc bệnh đái tháo đường.
Cũng theo thống kê của IDF năm 2019 có 4,2 triệu người chết vì đái tháo đường. Ước tính năm 2019, chi phí liên quan đến đái tháo đường là 760 tỷ đô la [18]. Ở Việt Nam, nghiên cứu năm 2012 của bệnh viện Nội tiết trung ương cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,4%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6% [3]. Theo thống kê của IDF năm 2019, Việt Nam (nằm trong vùng phía Tây Thái Bình Dương) có hơn 3,7 triệu người mắc ĐTĐ; khoảng 53,4% người mắc ĐTĐ chưa được chẩn đoán.
ĐTĐ là nguyên nhân tử vong của hơn 30 ngàn người trưởng thành mỗi năm. Ước tính chi phí liên quan đến điều trị đái tháo đường là 322,8 đô la/người mỗi năm [18]. Như vậy, đái tháo đường đã và đang trở thành một vấn đề sức khỏe lớn không chỉ ở các nước phát triển mà còn ở các nước đang phát triển như Việt Nam. Phân loại đái tháo đường Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA 2021) và hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế (năm 2020), bệnh đái tháo đường được phân loại như sau [4], [15]: - Đái tháo đường typ 1: do tế bào β của tuyến tụy bị phá vỡ, thường dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối.
- Đái tháo đường typ 2: do quá trình giảm tiết insulin trên nền tảng đề kháng với insulin. - Đái tháo đường thai kỳ: là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó. Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường typ 2 Hai yếu tố đặc trưng trong cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2 là rối loạn tiết insulin và đề kháng insulin kết hợp với nhau [7]. Biến chứng của bệnh 1.
Các biến chứng cấp tính Hôn mê nhiễm toan ceton: đây là biến chứng có nguy cơ tử vong cao. Nguyên nhân là tăng hormone gây tăng glucose huyết và thiếu hụt insulin làm tăng sản xuất glucose tại gan, tăng ly giải lipid, tăng tổng hợp thể ceton, gây nhiễm toan chuyển hóa [14]. Biến chứng mạn tính Biến chứng mạch máu lớn: xơ vữa mạch vành, xơ vữa mạch não …[1] Biến chứng mạch máu nhỏ: biến chứng võng mạc, biến chứng thận (viêm hoại tử đài bể thận, bệnh cầu thận đái tháo đường); bệnh thần kinh ngoại vi (rối loạn cảm giác, vận động và tự động) thường gặp nhiều ở người cao tuổi ĐTĐ typ 2 [14]. Tiêu chuẩn chẩn đoán Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế (năm 2020), tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây [4]: Glucose huyết lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dl hay 7 mmol/l.
Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, 4 nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 – 14 giờ), hoặc: Glucose huyết ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g ≥ 200 mg/dl (hay 11,1 mmol/l) Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75 g glucose, hòa tan trong 250 – 300 ml nước, uống trong 5 phút, trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150– 200 gam carbohydrat mỗi ngày. Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dl (hay 11,1mmol/l). Điều trị đái tháo đƣờng typ 2 1.
Mục tiêu điều trị Mục tiêu cụ thể điều trị đái tháo đường typ 2 theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế (năm 2020) và Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ (ADA 2021) được thể hiện trong bảng 1. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [4], [15] Chỉ số Mục tiêu Bộ Y tế 2020 ADA 2021 Glucose huyết tương 80 – 130 mg/dl 80 – 130 mg/dl mao mạch lúc đói, (4,4 – 7,2 mmol/l)* (4,4 – 7,2 mmol/l)* trước ăn Đỉnh glucose huyết <180 mg/dl <180 mg/dl tương mao mạch sau (10,0 mmol/l)* (10,0 mmol/l)* ăn 1-2 giờ HA<140/90 mmHg Nếu đã có biến chứng Huyết áp HA<140/90 mmHg thận: huyết áp <130/80 mmHg Triglycerid <150 mg/dl Triglycerid (1,7 mmol/l) hông có mục tiêu cụ thể. > 40 mg/dl (1,0 Statin trừ khi chống chỉ định mmol/l) ở nam và >50 hoặc không dung nạp. HDL-c mg/dl (1,3 mmol/l) ở nữ.
Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già [4] Glucose Glucose Huyết Tình trạng Cơ sở để huyết lúc đói lúc đi HbA1c áp sức khỏe chọn lựa hoặc trƣớc ngủ (mmHg) ăn (mg/dl) (mg/dl) Còn sống Mạnh khỏe < 7,5% 90-130 90-150 < 140/90 lâu Nhiều bệnh/ ỳ vọng sức khỏe sống trung < 8,0% 90-150 100-180 <140/90 trung bình bình Nhiều bệnh phức tạp hoặc Không còn bệnh nguy < 8,5% 100-180 110-200 < 150/90 sống lâu kịch/ sức khỏe kém 1. Điều trị đái tháo đường typ 2 Trong điều trị đái tháo đường, kết hợp cả biện pháp không dùng thuốc và sử dụng thuốc để đạt được mục tiêu điều trị 1. Biện pháp không dùng thuốc Chế độ dinh dưỡng cần được cá thể hóa, phụ thuộc tình trạng bệnh, tuổi, thói quen ăn uống, phong tục tập quán và điều kiện kinh tế. Cần thiết có sự tư vấn của bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng.
Điều trị bằng thuốc Theo quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế (năm 2020) và Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA 2021): ưu tiên liệu pháp đơn trị liệu và metformin vẫn là lựa chọn đầu tay trong điều trị ĐTĐ typ 2 mới được chẩn đoán trừ khi có chống chỉ định hoặc không dung nạp thuốc[5], [15]. Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ typ 2 [5]. Bên cạnh việc kiểm soát glucose huyết đạt mục tiêu, điều trị ĐTĐ cần kiểm soát toàn diện đa yếu tố: kiểm soát huyết áp, lipid máu, cân nặng và các biến chứng cũng như các bệnh lý khác kèm theo [3]. Các thuốc sử dụng trong ĐTĐ typ 2 – cách tiếp cận tổng quát theo ADA 2021 [15].