Luận văn Ngọ Thị Nga: Phân tích sử dụng kháng sinh mổ lấy thai tại TTYT Hải Hà

Luận văn phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật mổ lấy thai, đánh giá tính hợp lý và hiệu quả phòng nhiễm khuẩn.

• Tác giả: Ngọ Thị Nga
• Người hướng dẫn: Pgs. Nguyễn Thành Hải
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược Lý - Dược Lâm Sàng
• Đề tài: Phân tích sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật mổ lấy thai tại Khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản và Phụ sản, Trung tâm Y tế huyện Hải Hà
• Loại tài liệu: Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp 1
• Năm xuất bản: 2025
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật mổ lấy thai

Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những biến chứng phổ biến sau phẫu thuật mổ lấy thai, ảnh hưởng đến sức khỏe và thời gian hồi phục của người bệnh. Đây là tình trạng xâm nhập và phát triển của vi khuẩn tại vị trí mổ, gây viêm nhiễm và có thể dẫn đến các biến chứng nặng nề. Nguyên nhân chính bao gồm yếu tố vi sinh vật, tình trạng vệ sinh, sức đề kháng của bệnh nhân, và điều kiện vô khuẩn trong quá trình mổ. Việc hiểu rõ các nguy cơ này giúp y bác sĩ áp dụng các biện pháp phòng ngừa hiệu quả, đặc biệt là thông qua sử dụng kháng sinh dự phòng một cách khoa học và hợp lý.

1.1. Khái niệm và nguyên nhân nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ (SSI) là quá trình xâm nhập vi khuẩn vào vị trí mổ trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật. Nguyên nhân chính bao gồm vi khuẩn Gram dương, Gram âm và các chủng khuẩn kháng thuốc. Các yếu tố nguy cơ như tuổi cao, béo phì, bệnh mãn tính, và điều kiện vệ sinh trong phòng mổ đều có thể tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Việc nắm rõ các nguyên nhân này là cơ sở để lựa chọn kháng sinh phòng ngừa phù hợp.

1.2. Các yếu tố nguy cơ đặc thù trong mổ lấy thai

Bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai có các yếu tố nguy cơ độc đáo như: tình trạng mang thai, sự xâm lấn của màng ối, và việc tiếp xúc với vi khuẩn âm đạo. Các vi khuẩn phổ biến gồm Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, và Staphylococcus. Những khác biệt này yêu cầu sử dụng kháng sinh dự phòng có phổ kháng sinh rộng để bảo vệ cả mẹ lẫn thai nhi.

II. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

Kháng sinh dự phòng (KSDP) là biện pháp sử dụng kháng sinh trước khi bắt đầu phẫu thuật nhằm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ. Mục đích chính là đạt nồng độ kháng sinh đủ cao tại chỗ mổ trong suốt quá trình phẫu thuật mà không gây kháng thuốc hay các tác dụng phụ không mong muốn. Lựa chọn kháng sinh phù hợp dựa trên chủng khuẩn nghi ngờ, phổ kháng sinh, và đặc điểm sinh động dược của từng loại thuốc. Thời điểm sử dụng, liều dùng, và đường dùng đều được quy định rõ ràng theo các hướng dẫn quốc tế để tối ưu hóa hiệu quả phòng chống nhiễm khuẩn.

2.1. Lựa chọn kháng sinh phù hợp cho mổ lấy thai

Kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai thường là Cephalosporin thế hệ 1-2 như cefazolin hoặc cefoxitin, vì có phổ kháng sinh rộng bao gồm cả vi khuẩn Gram dương và một số Gram âm. Đối với bệnh nhân dị ứng Penicillin, có thể sử dụng Clindamycin hoặc Vancomycin. Lựa chọn này dựa trên tính hiệu quả, an toàn cho thai nhi, và khả năng xâm nhập vào các mô sinh sản.

2.2. Thời điểm và liều dùng kháng sinh dự phòng

Thời điểm tối ưu sử dụng KSDP là trong vòng 60 phút trước khi gây mê (120 phút với Vancomycin). Liều dùng phụ thuộc vào loại kháng sinh, cân nặng bệnh nhân, và chức năng thận gan. Trong quá trình phẫu thuật kéo dài, cần lặp lại liều để duy trì nồng độ kháng sinh hiệu quả, thường mỗi 2 giờ hoặc theo khuyến cáo cụ thể của từng kháng sinh.

III. Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại các cơ sở y tế

Các nghiên cứu về sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật mổ lấy thai tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn vẫn chưa cao. Nhiều cơ sở y tế còn kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật một cách không cần thiết, dẫn đến kháng thuốc vi khuẩn và tăng chi phí điều trị. Tại Trung tâm Y tế huyện Hải Hà, việc đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân mổ lấy thai cho thấy cần cải thiện việc lựa chọn loại thuốc, liều dùng, và thời gian sử dụng. Việc áp dụng quản lý kháng sinh hợp lý sẽ góp phần nâng cao chất lượng điều trị và giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ.

3.1. Tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tuân thủ đúng hướng dẫn về thời điểm sử dụng kháng sinh còn khoảng 60-70% tại các cơ sở y tế huyện. Các sai lệch phổ biến bao gồm sử dụng muộn (quá 60 phút trước mổ), liều dùng không hợp lý, hoặc tiếp tục dùng kháng sinh sau phẫu thuật lâu hơn cần thiết. Những lỗi này làm tăng kháng thuốc và không cải thiện hiệu quả phòng chống nhiễm khuẩn.

3.2. Tác động của sử dụng kháng sinh hợp lý đến kết quả điều trị

Các cơ sở áp dụng quản lý kháng sinh hợp lý theo hướng dẫn quốc tế ghi nhận giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ từ 8-10% xuống 2-3%, giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị. Ngoài ra, việc giới hạn sử dụng kháng sinh giúp giảm phơi nhiễm kháng thuốc cho cộng đồng, bảo vệ sức khỏe công cộng lâu dài.

IV. Khuyến cáo và hướng tiến phát triển quản lý kháng sinh

Quản lý kháng sinh dự phòng hợp lý trong phẫu thuật mổ lấy thai là một vấn đề cấp thiết hiện nay. Các khuyến cáo chính bao gồm tuân thủ chính xác thời điểm sử dụng, lựa chọn loại kháng sinh phù hợp với chủng khuẩn dự kiến, và giới hạn thời gian sử dụng không quá 24 giờ sau phẫu thuật (48 giờ với Vancomycin). Cần đào tạo định kỳ cho nhân viên y tế về hướng dẫn sử dụng kháng sinh, xây dựng quy trình chuẩn hóa tại từng cơ sở, và theo dõi tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật. Việc áp dụng công nghệ thông tin để quản lý kháng sinh, cũng như hợp tác quốc tế trong phòng chống kháng thuốc, sẽ là những bước tiến quan trọng để cải thiện chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

4.1. Các khuyến cáo về sử dụng kháng sinh dự phòng

Hướng dẫn quốc tế (ACOG, WHO) khuyến cáo sử dụng Cephalosporin làm kháng sinh dự phòng lựa chọn đầu tiên, với liều dùng chuẩn dựa trên cân nặng bệnh nhân. Thời điểm sử dụng phải là trong 60 phút trước gây mê, và không nên tiếp tục sau phẫu thuật trừ khi có chỉ định cụ thể. Với bệnh nhân dị ứng Penicillin, cân nhắc sử dụng Clindamycin kết hợp Gentamicin hoặc Vancomycin tùy theo tình hình cụ thể.

4.2. Xây dựng chương trình quản lý kháng sinh tại cơ sở y tế

Mỗi cơ sở y tế cần lập kế hoạch quản lý kháng sinh toàn diện, bao gồm xây dựng quy trình chuẩn cho từng loại phẫu thuật, đào tạo nhân viên, và giám sát việc tuân thủ. Thiết lập hệ thống theo dõi tỷ lệ nhiễm khuẩn, vi khuẩn kháng thuốc, và phản hồi các sai lệch để cải thiện liên tục. Sự hợp tác giữa các bộ phận (gây mê, phẫu thuật, dược) là chìa khóa thành công.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp hàng thứ 2, với tỷ lệ từ 5 - 10% tại các bệnh viện tại Việt Nam. Hậu quả của NKVM làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng nguy cơ tử vong và chi phí điều trị. Tại Hoa Kỳ, theo ước tính, nhiễm khuẩn vết mổ làm kéo dài thời gian nằm viện 7 - 10 ngày, tăng chi phí điều trị khoảng 3000 – 29000 USD cho mỗi ca phẫu thuật [1]. Tại Việt Nam, tỷ lệ NKVM trung bình tại 07 bệnh viện khắp cả nước là 5,5% [2].

Sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) trong phẫu thuật đã được chứng minh là biện pháp hiệu quả nhất trong việc kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ [2], [3], [4]. Kháng sinh dự phòng làm giảm đến mức thấp nhất lượng vi khuẩn (thường trú hoặc thoáng qua) trên bề mặt da xuống dưới mức có thể gây nhiễm trùng và kiểm soát được bởi hệ miễn dịch [5]. Phẫu thuật mổ lấy thai là một phẫu thuật sạch - nhiễm [2], [6]. Để hạn chế nguy cơ NKVM trong phẫu thuật mổ lấy thai, việc sử dụng thường quy kháng sinh dự phòng (KSDP) có thể ngăn ngừa vi khuẩn xâm nhập vào vị trí vết mổ.

So với giả dược hoặc không điều trị, việc sử dụng kháng sinh dự phòng ở phụ nữ mổ lấy thai làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, viêm nội mạc tử cung và các biến chứng nhiễm trùng nghiêm trọng từ 60% đến 70%. Tuy nhiên các nghiên cứu thực hiện gần đây cho thấy việc thực hành sử dụng KSDP còn nhiều bất cập như lựa chọn kháng sinh chưa hợp lý, thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật quá dài, thời điểm đưa liều dự phòng chưa phù hợp hoặc còn nhiều rào cản trong việc sợ triển khai KSDP trong các loại phẫu thuật, ngay cả các phẫu thuật sạch [8]. Điều đó dẫn đến nhiều hậu quả như gia tăng vi khuẩn kháng thuốc, tăng gánh nặng cho bệnh nhân, xã hội. Vì vậy, nhu cầu xây dựng và triển khai các đề án KSDP trong chương trình quản lý sử dụng kháng sinh nhằm nâng cao chất lượng điều trị tại các bệnh viện là vô cùng cần thiết.

Trung tâm Y tế huyện Hải Hà là đơn vị y tế hạng III trực thuộc Sở Y tế tỉnh Quảng Ninh, có quy mô 200 giường bệnh, thực kê 300 giường bênh. Hàng năm chi phí cho kháng sinh điều trị tại đơn vị chiếm tỷ lệ 30 - 33% so với tổng tiền 1 thuốc sử dụng của toàn trung tâm (khoảng 3,8 tỷ đồng mỗi năm), trong đó kháng sinh đuờng tiêm/tiêm truyền chiếm tỷ lệ lớn. Việc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, hiệu quả luôn là vấn đề được quan tâm trong quá trình thực hành lâm sàng tại đơn vị, đặc biệt là việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật. Tại Trung tâm Y tế huyện Hải Hà, bệnh nhân mổ lấy thai chiếm tỷ lệ lớn trong tổng số bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật.

Trong 6 tháng đầu năm 2024, Khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản và Phụ sản có 139 ca phẫu thuật các loại thì phẫu thuật mổ lấy thai là 101 ca (chiếm 72,7%) và chiếm 20% số ca phẫu thuật của toàn đơn vị. Kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai bắt đầu được triển khai tại đơn vị năm 2021 theo kinh nghiệm của các bác sĩ ngoại khoa đi học từ các tuyến trung ương, tuy nhiên chưa có nghiên cứu phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh dự phòng trên nhóm bệnh nhân này, đơn vị cũng chưa xây dựng được hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật mổ lấy thai. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Phân tích sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai tại Khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản và Phụ sản, Trung tâm Y tế huyện Hải Hà” nhằm 02 mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai được chỉ định sử dụng kháng sinh tại Khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản và Phụ sản, Trung tâm Y tế huyện Hải Hà từ 01/8/2023 đến 31/7/2024.

Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai tại Khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản và Phụ sản, Trung tâm Y tế huyện Hải Hà. Từ kết quả thu được, nhóm nghiên cứu hy vọng đề xuất được các biện pháp góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh trên các bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai tại đơn vị nói riêng và của toàn Trung tâm Y tế huyện Hải Hà nói chung. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ 1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [6].

Phân loại Theo vị trí xuất hiện nhiễm khuẩn, NKVM được chia thành 3 loại: (1) NKVM nông, (2) NKVM sâu, (3) Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể (Hình 1. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 1. Nhiễm khuẩn vết mổ nông: NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da. NKVM nông phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: - Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật; - Chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ; - Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: + Chảy mủ từ vết mổ nông; 3 + Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ; + Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính; + Bác sĩ chẩn đoán NKVM nông, 1.

Nhiễm khuẩn vết mổ sâu NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da. NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ. NKVM sâu phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: - Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay một năm đối với đặt implant; - Xảy ra ở mô mềm sâu cân/cơ của đường mổ; - Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: + Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật; + Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 380C, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính; + Áp xe hay bằng chứng NKVM sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, X- quang hay giải phẫu bệnh; + Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu. Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang phẫu thuật Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể gồm nhiễm khuẩn ở bất kỳ khoang giải phẫu/cơ quan trong cơ thể khác với nhiễm khuẩn tại vị trí rạch da.

NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: - Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant; - Xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật; - Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: + Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng; 4 + Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật; + Áp xe hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại, X-quang hay giải phẫu bệnh; + Bác sĩ chẩn đoán NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật [6] 1. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ 1. Tác nhân gây bệnh: Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM.

Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật. Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S. aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamase phổ rộng. Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao, thường gặp các vi khuẩn gram (-) đa kháng thuốc như: E.

coli, Pseudomonas sp, A. Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM. Các tác nhân gây NKVM thường gặp theo loại phẫu thuật được trình bày trong Bảng 1. Tác nhân gây bệnh thường gặp trong NKVM[6] Loại phẫu thuật Vi khuẩn có thể gặp Ghép bộ phận giả S.

epidermidis Phẫu thuật tim, thần kinh Mắt S. epidermids, Streptococcus Bacillus Chỉnh hình S. epidermidis Sản phụ khoa Streptococci, vi khuẩn kỵ khí S. aureus, Streptococci, vi khuẩn kỵ khí, E.

coli, Đầu mặt cổ Enterococci 5 Loại phẫu thuật Vi khuẩn có thể gặp Phổi, mạch máu, cắt ruột thừa, đường mật, đại trực Trực khuẩn kỵ khí, Bacillus, B. enterococci tràng, dạ dày tá tràng Tiết niệu E. coli, Klebsiella sp. Mở bụng thăm dò B.

fragilis và các vi khuẩn kỵ khí 1. Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM gồm: - Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): Là nguồn tác nhân chính gây NKVM, gồm các vi sinh vật thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh. Các vi sinh vật này thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơ thể như: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu - sinh dục. Một số ít trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo đường máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM.

Các tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ môi trường bệnh viện và có tính kháng thuốc cao. - Vi sinh vật ngoài môi trường (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở ngoài môi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ. Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thường bắt nguồn từ: + Môi trường phòng mổ: Bề mặt phương tiện, thiết bị, không khí buồng phẫu thuật, nước và phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa. + Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm.

+ Nhân viên kíp phẫu thuật: Từ bàn tay, trên da, từ đường hô hấp. + Vi sinh vật cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổ không tuân thủ đúng nguyên tắc vô khuẩn.