Luận văn Ngọ Thị Nga: Phân tích sử dụng kháng sinh mổ lấy thai tại TTYT Hải Hà

Luận văn phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật mổ lấy thai, đánh giá tính hợp lý và hiệu quả phòng nhiễm khuẩn.

• Tác giả: Ngọ Thị Nga
• Người hướng dẫn: Pgs. Nguyễn Thành Hải
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược Lý - Dược Lâm Sàng
• Đề tài: Phân tích sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật mổ lấy thai tại Khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản và Phụ sản, Trung tâm Y tế huyện Hải Hà
• Loại tài liệu: Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp 1
• Năm xuất bản: 2025
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
• DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ
• 1.1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ
• 1.1.2. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
• 1.1.3. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
• 1.1.4. Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân
• 1.2. Tổng quan nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai
• 1.2.1. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai
• 1.2.2. Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai
• 1.3. Tổng quan về kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
• 1.3.1. Khái niệm kháng sinh dự phòng
• 1.3.2. Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng
• 1.3.3. Lựa chọn kháng sinh dự phòng
• 1.3.4. Liều dùng kháng sinh dự phòng
• 1.3.5. Đường dùng kháng sinh dự phòng
• 1.3.6. Thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng
• 1.3.7. Lưu ý khi sử dụng kháng sinh dự phòng
• 1.4. Kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai
• 1.4.1. Nguyên tắc lựa chọn và khuyến cáo sử dụng KSDP trong mổ lấy thai
• 1.4.2. Thời điểm dùng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai
• 1.4.3. Một số khuyến cáo sử dụng KSDP trong mổ lấy thai
• 1.5. Các nghiên cứu về sử dụng KSDP trong phẫu thuật lấy thai
• 1.5.1. Các nghiên cứu trên thế giới
• 1.5.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam
• 1.6. Vài nét về Trung tâm Y tế huyện Hải Hà
• 2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.2.4. Quy trình nghiên cứu
• 2.2.5. Nội dung nghiên cứu
• 2.2.5.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai được chỉ định sử dụng kháng sinh tại Khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản và Phụ sản, Trung tâm Y tế huyện Hải Hà
• 2.2.5.2. Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai tại Khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản và Phụ sản, Trung tâm Y tế huyện Hải Hà
• 2.2.6. Các tiêu chí đánh giá và quy trình đánh giá
• 2.2.6.1. Đánh giá bệnh nhân nhiễm khuẩn trước phẫu thuật
• 2.2.6.2. Đánh giá nhiễm khuẩn sau phẫu thuật
• 2.2.6.3. Đánh giá tính hợp lý của kháng sinh dự phòng
• 2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai được chỉ định sử dụng kháng sinh tại Khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản và Phụ sản, Trung tâm Y tế huyện Hải Hà
• 3.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
• 3.1.2. Các yếu tố nguy cơ NKVM và đặc điểm nhiễm khuẩn trước phẫu thuật
• 3.1.3. Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu
• 3.1.4. Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật
• 3.1.5. Tình trạng bệnh nhân ra viện
• 3.2. Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai tại Khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản và Phụ sản, Trung tâm Y tế huyện Hải Hà
• 3.2.1. Tỷ lệ kháng sinh được sử dụng trước, trong và sau ngày phẫu thuật
• 3.2.2. Phân tích việc sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân mổ lấy thai trong mẫu nghiên cứu
• 3.2.3. Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh dự phòng
• 4. Chương 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai được chỉ định sử dụng kháng sinh tại Khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản và Phụ sản, Trung tâm Y tế huyện Hải Hà
• 4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
• 4.1.2. Lý do chỉ định mổ lấy thai
• 4.1.3. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
• 4.1.4. Tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ
• 4.2. Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai tại Khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản và Phụ sản, Trung tâm Y tế huyện Hải Hà
• 4.2.1. Lựa chọn kháng sinh dự phòng
• 4.2.2. Liều dùng, đường dùng của kháng sinh
• 4.2.3. Thời điểm đưa kháng sinh
• 4.2.4. Thời gian dùng kháng sinh
• 4.2.5. Đánh giá sự phù hợp trong sử dụng kháng sinh dự phòng
• 4.3. Ưu, nhược điểm của nghiên cứu
• 4.3.1. Ưu điểm của đề tài
• 4.3.2. Nhược điểm của đề tài
• KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật mổ lấy thai

Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những biến chứng phổ biến sau phẫu thuật mổ lấy thai, ảnh hưởng đến sức khỏe và thời gian hồi phục của người bệnh. Đây là tình trạng xâm nhập và phát triển của vi khuẩn tại vị trí mổ, gây viêm nhiễm và có thể dẫn đến các biến chứng nặng nề. Nguyên nhân chính bao gồm yếu tố vi sinh vật, tình trạng vệ sinh, sức đề kháng của bệnh nhân, và điều kiện vô khuẩn trong quá trình mổ. Việc hiểu rõ các nguy cơ này giúp y bác sĩ áp dụng các biện pháp phòng ngừa hiệu quả, đặc biệt là thông qua sử dụng kháng sinh dự phòng một cách khoa học và hợp lý.

1.1. Khái niệm và nguyên nhân nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ (SSI) là quá trình xâm nhập vi khuẩn vào vị trí mổ trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật. Nguyên nhân chính bao gồm vi khuẩn Gram dương, Gram âm và các chủng khuẩn kháng thuốc. Các yếu tố nguy cơ như tuổi cao, béo phì, bệnh mãn tính, và điều kiện vệ sinh trong phòng mổ đều có thể tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Việc nắm rõ các nguyên nhân này là cơ sở để lựa chọn kháng sinh phòng ngừa phù hợp.

1.2. Các yếu tố nguy cơ đặc thù trong mổ lấy thai

Bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai có các yếu tố nguy cơ độc đáo như: tình trạng mang thai, sự xâm lấn của màng ối, và việc tiếp xúc với vi khuẩn âm đạo. Các vi khuẩn phổ biến gồm Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, và Staphylococcus. Những khác biệt này yêu cầu sử dụng kháng sinh dự phòng có phổ kháng sinh rộng để bảo vệ cả mẹ lẫn thai nhi.

II. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

Kháng sinh dự phòng (KSDP) là biện pháp sử dụng kháng sinh trước khi bắt đầu phẫu thuật nhằm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ. Mục đích chính là đạt nồng độ kháng sinh đủ cao tại chỗ mổ trong suốt quá trình phẫu thuật mà không gây kháng thuốc hay các tác dụng phụ không mong muốn. Lựa chọn kháng sinh phù hợp dựa trên chủng khuẩn nghi ngờ, phổ kháng sinh, và đặc điểm sinh động dược của từng loại thuốc. Thời điểm sử dụng, liều dùng, và đường dùng đều được quy định rõ ràng theo các hướng dẫn quốc tế để tối ưu hóa hiệu quả phòng chống nhiễm khuẩn.

2.1. Lựa chọn kháng sinh phù hợp cho mổ lấy thai

Kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai thường là Cephalosporin thế hệ 1-2 như cefazolin hoặc cefoxitin, vì có phổ kháng sinh rộng bao gồm cả vi khuẩn Gram dương và một số Gram âm. Đối với bệnh nhân dị ứng Penicillin, có thể sử dụng Clindamycin hoặc Vancomycin. Lựa chọn này dựa trên tính hiệu quả, an toàn cho thai nhi, và khả năng xâm nhập vào các mô sinh sản.

2.2. Thời điểm và liều dùng kháng sinh dự phòng

Thời điểm tối ưu sử dụng KSDP là trong vòng 60 phút trước khi gây mê (120 phút với Vancomycin). Liều dùng phụ thuộc vào loại kháng sinh, cân nặng bệnh nhân, và chức năng thận gan. Trong quá trình phẫu thuật kéo dài, cần lặp lại liều để duy trì nồng độ kháng sinh hiệu quả, thường mỗi 2 giờ hoặc theo khuyến cáo cụ thể của từng kháng sinh.

III. Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại các cơ sở y tế

Các nghiên cứu về sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật mổ lấy thai tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn vẫn chưa cao. Nhiều cơ sở y tế còn kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật một cách không cần thiết, dẫn đến kháng thuốc vi khuẩn và tăng chi phí điều trị. Tại Trung tâm Y tế huyện Hải Hà, việc đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân mổ lấy thai cho thấy cần cải thiện việc lựa chọn loại thuốc, liều dùng, và thời gian sử dụng. Việc áp dụng quản lý kháng sinh hợp lý sẽ góp phần nâng cao chất lượng điều trị và giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ.

3.1. Tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tuân thủ đúng hướng dẫn về thời điểm sử dụng kháng sinh còn khoảng 60-70% tại các cơ sở y tế huyện. Các sai lệch phổ biến bao gồm sử dụng muộn (quá 60 phút trước mổ), liều dùng không hợp lý, hoặc tiếp tục dùng kháng sinh sau phẫu thuật lâu hơn cần thiết. Những lỗi này làm tăng kháng thuốc và không cải thiện hiệu quả phòng chống nhiễm khuẩn.

3.2. Tác động của sử dụng kháng sinh hợp lý đến kết quả điều trị

Các cơ sở áp dụng quản lý kháng sinh hợp lý theo hướng dẫn quốc tế ghi nhận giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ từ 8-10% xuống 2-3%, giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị. Ngoài ra, việc giới hạn sử dụng kháng sinh giúp giảm phơi nhiễm kháng thuốc cho cộng đồng, bảo vệ sức khỏe công cộng lâu dài.

IV. Khuyến cáo và hướng tiến phát triển quản lý kháng sinh

Quản lý kháng sinh dự phòng hợp lý trong phẫu thuật mổ lấy thai là một vấn đề cấp thiết hiện nay. Các khuyến cáo chính bao gồm tuân thủ chính xác thời điểm sử dụng, lựa chọn loại kháng sinh phù hợp với chủng khuẩn dự kiến, và giới hạn thời gian sử dụng không quá 24 giờ sau phẫu thuật (48 giờ với Vancomycin). Cần đào tạo định kỳ cho nhân viên y tế về hướng dẫn sử dụng kháng sinh, xây dựng quy trình chuẩn hóa tại từng cơ sở, và theo dõi tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật. Việc áp dụng công nghệ thông tin để quản lý kháng sinh, cũng như hợp tác quốc tế trong phòng chống kháng thuốc, sẽ là những bước tiến quan trọng để cải thiện chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

4.1. Các khuyến cáo về sử dụng kháng sinh dự phòng

Hướng dẫn quốc tế (ACOG, WHO) khuyến cáo sử dụng Cephalosporin làm kháng sinh dự phòng lựa chọn đầu tiên, với liều dùng chuẩn dựa trên cân nặng bệnh nhân. Thời điểm sử dụng phải là trong 60 phút trước gây mê, và không nên tiếp tục sau phẫu thuật trừ khi có chỉ định cụ thể. Với bệnh nhân dị ứng Penicillin, cân nhắc sử dụng Clindamycin kết hợp Gentamicin hoặc Vancomycin tùy theo tình hình cụ thể.

4.2. Xây dựng chương trình quản lý kháng sinh tại cơ sở y tế

Mỗi cơ sở y tế cần lập kế hoạch quản lý kháng sinh toàn diện, bao gồm xây dựng quy trình chuẩn cho từng loại phẫu thuật, đào tạo nhân viên, và giám sát việc tuân thủ. Thiết lập hệ thống theo dõi tỷ lệ nhiễm khuẩn, vi khuẩn kháng thuốc, và phản hồi các sai lệch để cải thiện liên tục. Sự hợp tác giữa các bộ phận (gây mê, phẫu thuật, dược) là chìa khóa thành công.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Nhiễm khuẩn vết mổ là nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến hàng thứ hai tại Việt Nam với tỷ lệ dao động từ 5% đến 10%, gây kéo dài thời gian điều trị từ 7 đến 10 ngày và phát sinh chi phí từ 3.000 đến 29.000 USD cho mỗi ca bệnh theo thống kê của các hệ thống y tế quốc tế. Trong sản khoa, phẫu thuật mổ lấy thai được xếp vào nhóm phẫu thuật sạch - nhiễm với nguy cơ nhiễm khuẩn cao gấp 5 đến 20 lần so với sinh thường qua đường âm đạo. Việc áp dụng kháng sinh dự phòng đúng quy chuẩn đã được chứng minh giúp làm giảm từ 60% đến 70% các biến chứng nhiễm trùng nghiêm trọng và viêm nội mạc tử cung.

Tại Trung tâm Y tế huyện Hải Hà thuộc tỉnh Quảng Ninh (cơ sở y tế hạng III có quy mô thực kê 300 giường bệnh), chi phí dành cho thuốc kháng sinh hàng năm chiếm từ 30% đến 33% tổng ngân sách dược, tương đương khoảng 3,8 tỷ đồng mỗi năm. Trong cơ cấu can thiệp ngoại khoa 6 tháng đầu năm 2024, phẫu thuật mổ lấy thai chiếm tới 72,7% tổng số ca phẫu thuật sản khoa và chiếm 20% toàn bộ phẫu thuật của đơn vị. Mặc dù liệu pháp kháng sinh dự phòng đã được triển khai từ năm 2021, đơn vị vẫn chưa ban hành hướng dẫn chuẩn hóa và chưa có công trình khoa học nào đánh giá toàn diện tính hợp lý trong thực hành lâm sàng.

Luận văn Dược sĩ Chuyên khoa cấp 1 chuyên ngành Dược lý - Dược lâm sàng của tác giả Ngọ Thị Nga, dưới sự hướng dẫn khoa học của Phó Giáo sư Nguyễn Thành Hải (Trường Đại học Dược Hà Nội), tập trung khảo sát đặc điểm lâm sàng và phân tích tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh trên 242 bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai tại Trung tâm Y tế huyện Hải Hà trong giai đoạn từ ngày 01/8/2023 đến ngày 31/7/2024. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng quan trọng để tối ưu hóa phác đồ điều trị, nâng cao độ an toàn cho sản phụ và giảm thiểu gánh nặng đề kháng kháng sinh tại tuyến y tế cơ sở.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên hướng dẫn chuyên môn của Hội Dược sĩ Bệnh viện Hoa Kỳ (ASHP 2013), khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2016) và các quy định chuyên môn của Bộ Y tế Việt Nam ban hành năm 2015 và năm 2023 về kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ. Theo hệ thống phân loại phẫu thuật của Altemeier, mổ lấy thai là phẫu thuật sạch - nhiễm với tỷ lệ nhiễm khuẩn nội tại từ 5% đến 10%, đòi hỏi chỉ định kháng sinh dự phòng thường quy nhằm ức chế vi khuẩn tại vết mổ lúc rạch da mà không làm xáo trộn hệ vi sinh vật tự nhiên.

Hệ thống đánh giá nguy cơ dựa trên thang điểm NNIS của Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống Bệnh tật Hoa Kỳ (CDC), tổng hợp từ ba yếu tố then chốt: điểm phân loại thể trạng người bệnh theo Hội Gây mê Hoa Kỳ (điểm ASA ≥ 3 tính 1 điểm), phân loại phẫu thuật (sạch - nhiễm tính 0 điểm) và thời gian can thiệp vượt ngưỡng cắt T-cutpoint (ngưỡng cắt chuẩn của mổ lấy thai là 1 giờ, vượt quá tính 1 điểm). Khung lý thuyết chuẩn hóa của ASHP quy định 6 tiêu chí đánh giá tính phù hợp gồm: chỉ định dự phòng, chủng loại kháng sinh (ưu tiên Cefazolin đơn liều 2g tiêm tĩnh mạch), thời điểm dùng thuốc (trong vòng 60 phút trước rạch da), liều lượng, đường dùng tĩnh mạch và thời gian duy trì không vượt quá 24 giờ sau khi đóng vết mổ.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang, không can thiệp thông qua phương pháp hồi cứu hồ sơ bệnh án ra viện trong khoảng thời gian từ ngày 01/8/2023 đến ngày 31/7/2024 tại Khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản và Phụ sản, Trung tâm Y tế huyện Hải Hà. Cỡ mẫu nghiên cứu bao gồm toàn bộ 242 bệnh án mổ lấy thai thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu từ tổng số 1.408 hồ sơ ra viện của khoa (sau khi đã sàng lọc loại trừ 633 ca sinh thường, 528 ca bệnh phụ khoa khác và 5 hồ sơ không tiếp cận được thông tin).

Phương pháp lấy mẫu toàn bộ được lựa chọn nhằm phản ánh đầy đủ, khách quan bức tranh thực hành lâm sàng thực tế tại cơ sở y tế tuyến huyện, loại bỏ hoàn toàn sai số chọn mẫu. Các dữ liệu thu thập gồm đặc điểm nhân khẩu học, chỉ định mổ, yếu tố nguy cơ, chủng loại thuốc, liều lượng, thời điểm tiêm và thời gian dừng thuốc được trích xuất bằng phiếu thu thập chuẩn hóa. Số liệu được quản lý bằng phần mềm Microsoft Excel 2016 và xử lý thống kê y học bằng phần mềm SPSS phiên bản 22.0. Các biến số liên tục phân phối không chuẩn được biểu diễn qua trung vị và khoảng tứ phân vị, biến định danh được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát trên 242 sản phụ cho thấy độ tuổi trung vị là 28 tuổi (khoảng tứ phân vị từ 23 đến 33 tuổi), trong đó nhóm tuổi sinh đẻ từ 18 đến 35 tuổi chiếm tỷ lệ áp đảo 84,3% (204 ca), nhóm trên 35 tuổi chiếm 14,9% (36 ca) và dưới 18 tuổi chiếm 0,8% (2 ca). Lý do chỉ định mổ lấy thai phổ biến nhất là vết mổ đẻ cũ với 54,1% (131 ca), bất thường do thai chiếm 31,8% (77 ca) và vỡ ối sớm chiếm 20,2% (49 ca). Về tiền sử sản khoa, 70,7% sản phụ đã từng sinh con và 54,1% từng trải qua phẫu thuật mổ lấy thai trước đó.

Về phân tầng nguy cơ, 36,8% bệnh nhân (89 ca) có ít nhất một yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ. Nguy cơ thường gặp nhất là vỡ ối sớm chiếm 20,2%, thời gian phẫu thuật kéo dài trên 60 phút chiếm 8,7% (21 ca) và điểm ASA ≥ 3 chiếm 6,6% (16 ca). Đánh giá theo thang điểm NNIS ghi nhận 56,6% bệnh nhân đạt điểm 0; 41,3% đạt điểm 1 và 2,1% đạt điểm 2. Thời gian nằm viện trước mổ có trung vị là 19 giờ, thời gian phẫu thuật trung vị là 58 phút, trong khi thời gian nằm viện sau mổ kéo dài với trung vị 130 giờ và tổng thời gian nằm viện trung vị là 163 giờ.

Thực hành sử dụng kháng sinh dự phòng ghi nhận 100% bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc và 100% được tiêm liều đầu trong khoảng thời gian từ 0 đến 2 giờ trước rạch da. Về lựa chọn hoạt chất, Cefazolin đơn liều 2000 mg tiêm tĩnh mạch chiếm 83,9% (203 ca), Cefoperazon chiếm 16,1% (39 ca) và Cefotaxim chiếm 0,4% (1 ca). Có 67,0% bệnh nhân (162 ca) dừng kháng sinh đúng quy chuẩn trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật. Tuy nhiên, vẫn còn 31,8% bệnh nhân (77 ca) bị kéo dài thời gian dùng kháng sinh từ 4 đến 7 ngày sau mổ với các phác đồ Cefoperazon đơn độc hoặc kết hợp Metronidazol (2,5%). Toàn bộ 242 bệnh nhân (100%) không ghi nhận biến cố nhiễm khuẩn vết mổ và 96,6% ra viện với tình trạng hồi phục hoàn toàn.

Thảo luận kết quả

Dữ liệu nghiên cứu phản ánh trực quan qua sơ đồ phễu đánh giá tính phù hợp chung của kháng sinh dự phòng: từ 100% chỉ định đúng và 100% thời điểm đưa thuốc chuẩn, tỷ lệ đáp ứng giảm xuống 83,9% ở tiêu chí lựa chọn thuốc và đạt tỷ lệ phù hợp chung toàn diện là 67,0% (162 ca) sau khi đánh giá tiêu chí thời gian sử dụng thuốc. Tỷ lệ lựa chọn Cefazolin 83,9% là một điểm sáng nổi bật, phù hợp với các khuyến cáo sản khoa hiện đại nhờ khả năng bao phủ tốt các tác nhân vi khuẩn Gram dương và trực khuẩn Gram âm thường trú đường sinh dục.

Tỷ lệ 100% bệnh nhân được đưa kháng sinh trước khi rạch da phản ánh bước tiến bộ vượt bậc so với thói quen tiêm sau kẹp rốn trước đây. Bằng chứng y học chứng minh tiêm kháng sinh trước rạch da giúp giảm 38% nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ và giảm 43% nguy cơ viêm nội mạc tử cung mà không gây tác dụng bất lợi cho trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, việc 31,8% bệnh nhân tiếp tục dùng kháng sinh kéo dài 4 đến 7 ngày sau mổ (chủ yếu là cephalosporin thế hệ 3 như Cefoperazon) cho thấy tâm lý e ngại nhiễm khuẩn của phẫu thuật viên ở những ca mổ có sẹo dính hoặc vỡ ối. Việc kéo dài kháng sinh này không mang lại lợi ích lâm sàng vượt trội khi tỷ lệ nhiễm khuẩn ở nhóm dùng 1 liều duy nhất vẫn duy trì ở mức 0%, đồng thời làm gia tăng chi phí điều trị và nguy cơ chọn lọc vi khuẩn kháng thuốc.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao hiệu quả quản lý sử dụng kháng sinh và chuẩn hóa công tác dược lâm sàng tại Trung tâm Y tế huyện Hải Hà, nghiên cứu đưa ra 4 giải pháp trọng tâm:

1. Chuẩn hóa phác đồ điều trị: Hội đồng Thuốc và Điều trị ban hành hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật mổ lấy thai dựa trên hướng dẫn của Bộ Y tế và ASHP, đặt mục tiêu nâng tỷ lệ lựa chọn Cefazolin đúng quy chuẩn lên 95% trong Quý I năm 2026.
2. Kiểm soát thời gian dùng thuốc: Khoa Dược phối hợp với Khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản và Phụ sản thiết lập quy trình giám sát dừng kháng sinh sau 24 giờ đối với các ca mổ lấy thai không có biểu hiện nhiễm trùng, hướng tới cắt giảm tỷ lệ dùng kháng sinh kéo dài sau mổ từ 31,8% xuống dưới 10% trong vòng 6 tháng triển khai.
3. Đào tạo liên tục cho nhân viên y tế: Tổ Dược lâm sàng tổ chức 2 đợt tập huấn chuyên đề mỗi năm cho toàn bộ bác sĩ ngoại sản và nữ hộ sinh về dược động học, thời điểm đưa thuốc tối ưu và tác hại của việc lạm dụng cephalosporin thế hệ 3, hoàn thành bao phủ 100% nhân sự chuyên khoa trong năm 2026.
4. Ứng dụng công nghệ thông tin: Phòng Kế hoạch Nghiệp vụ cấu hình tính năng cảnh báo và tự động khóa y lệnh kháng sinh sau 24 giờ trên phần mềm quản lý bệnh viện (HIS) đối với phẫu thuật sạch - nhiễm, yêu cầu giải trình hội chẩn nếu muốn gia hạn điều trị, triển khai áp dụng từ Quý II năm 2026.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung luận văn mang lại giá trị thực tiễn sâu sắc cho 4 nhóm đối tượng chuyên môn:

• Dược sĩ lâm sàng tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến quận, huyện: Nắm bắt phương pháp luận thiết lập bộ tiêu chí đánh giá kháng sinh dự phòng, cách thức trích xuất dữ liệu hồi cứu và mô hình can thiệp tối ưu hóa đơn thuốc.
• Bác sĩ chuyên khoa Phụ sản và Phẫu thuật viên: Tham khảo bằng chứng khoa học xác thực về độ an toàn của phác đồ Cefazolin 2g liều duy nhất trước rạch da, giúp tự tin loại bỏ thói quen duy trì kháng sinh kéo dài sau phẫu thuật.
• Ban Giám đốc và Hội đồng Thuốc & Điều trị bệnh viện: Sử dụng làm tài liệu tham chiếu thực chứng để xây dựng chính sách quản lý sử dụng kháng sinh (AMS), giúp giảm tỷ trọng chi phí tiền thuốc kháng sinh đang chiếm từ 30% đến 33% ngân sách.
• Học viên sau đại học và nghiên cứu sinh ngành Dược lý - Dược lâm sàng: Tiếp cận một công trình nghiên cứu mẫu mực về phương pháp dịch tễ dược học, cách ứng dụng thang điểm NNIS và xử lý số liệu chuyên sâu bằng SPSS.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao Cefazolin 2g được coi là lựa chọn hàng đầu trong mổ lấy thai?
Cefazolin là cephalosporin thế hệ 1 có phổ tác dụng tập trung vào các cầu khuẩn Gram dương ngoài da và vi khuẩn Gram âm đường ruột thường gặp ở phẫu thuật vùng chậu. Thuốc đạt nồng độ cao trong mô tại thời điểm rạch da, ít độc tính và tiết kiệm chi phí. Trong nghiên cứu, 83,9% sản phụ sử dụng Cefazolin đều đạt hiệu quả bảo vệ 100% không mắc nhiễm khuẩn.

Thời điểm tiêm kháng sinh dự phòng trước rạch da mang lại lợi ích gì so với tiêm sau kẹp rốn?
Các phân tích gộp quốc tế chứng minh tiêm kháng sinh dự phòng trong vòng 60 phút trước khi rạch da giúp giảm 38% nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ và 43% nguy cơ viêm nội mạc tử cung so với tiêm sau khi kẹp rốn. Nồng độ thuốc đạt đỉnh trong mô đúng lúc phẫu thuật giúp ngăn chặn vi khuẩn xâm nhập mà không gây nguy hại cho thai nhi.

Dùng kháng sinh kéo dài từ 4 đến 7 ngày sau mổ lấy thai có cần thiết không?
Việc duy trì kháng sinh kéo dài là không cần thiết đối với phẫu thuật sạch - nhiễm không có bằng chứng nhiễm trùng. Nghiên cứu cho thấy 67,0% sản phụ dừng kháng sinh trong 24 giờ đầu đều bình phục hoàn toàn và không có ca nào bị nhiễm khuẩn, chứng minh việc dùng thuốc nhiều ngày chỉ làm tăng chi phí và nguy cơ kháng thuốc.

Thang điểm NNIS có vai trò như thế nào trong phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ?
Thang điểm NNIS kết hợp điểm ASA, loại phẫu thuật và thời gian mổ vượt ngưỡng cắt T-cutpoint để dự báo chính xác nguy cơ nhiễm khuẩn. Trong mẫu nghiên cứu, 41,3% bệnh nhân có điểm NNIS = 1 và 2,1% có điểm NNIS = 2 (chủ yếu do vỡ ối sớm hoặc thời gian mổ trên 60 phút), giúp bác sĩ định vị nhóm cần theo dõi sát.

Luận văn này đóng góp gì cho công tác quản lý dược tại các bệnh viện tuyến huyện?
Luận văn cung cấp bằng chứng thực tế về tỷ lệ tuân thủ kháng sinh dự phòng chung đạt 67,0% tại một trung tâm y tế hạng III, đồng thời chỉ rõ tồn tại trong việc lạm dụng kháng sinh sau mổ. Đây là cơ sở thực tế để các bệnh viện tuyến cơ sở xây dựng quy trình giám sát và chuẩn hóa phác đồ điều trị.

Kết luận

• Tỷ lệ chỉ định kháng sinh dự phòng và tuân thủ thời điểm tiêm trước rạch da từ 0 đến 2 giờ đạt mức tuyệt đối 100%.
• Tỷ lệ lựa chọn đúng kháng sinh ưu tiên Cefazolin 2000 mg đường tiêm tĩnh mạch đạt 83,9% trên tổng số 242 bệnh nhân.
• Tỷ lệ tuân thủ thời gian dừng kháng sinh trong 24 giờ sau mổ đạt 67,0%, tương ứng với tỷ lệ phù hợp chung toàn diện của phác đồ là 67,0%.
• Toàn bộ 100% ca phẫu thuật không ghi nhận biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ và 96,6% sản phụ ra viện với tình trạng khỏi bệnh hoàn toàn.
• Nghiên cứu nhận diện rõ rào cản lâm sàng khi còn 31,8% ca bệnh bị kéo dài thời gian dùng kháng sinh từ 4 đến 7 ngày sau mổ.

Công trình luận văn là nghiên cứu tiên phong tại Trung tâm Y tế huyện Hải Hà cung cấp dữ liệu toàn diện về thực hành kháng sinh dự phòng trong sản khoa. Kế hoạch chuẩn hóa phác đồ dự kiến hoàn thành trong Quý I năm 2026 sẽ góp phần nâng tầm chất lượng điều trị tại địa phương. Các cán bộ y tế, nhà quản lý và đồng nghiệp quan tâm có thể liên hệ trực tiếp với đơn vị hoặc tác giả để trao đổi chuyên môn và cùng nhân rộng mô hình quản lý kháng sinh hiệu quả.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp hàng thứ 2, với tỷ lệ từ 5 - 10% tại các bệnh viện tại Việt Nam. Hậu quả của NKVM làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng nguy cơ tử vong và chi phí điều trị. Tại Hoa Kỳ, theo ước tính, nhiễm khuẩn vết mổ làm kéo dài thời gian nằm viện 7 - 10 ngày, tăng chi phí điều trị khoảng 3000 – 29000 USD cho mỗi ca phẫu thuật [1]. Tại Việt Nam, tỷ lệ NKVM trung bình tại 07 bệnh viện khắp cả nước là 5,5% [2].

Sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) trong phẫu thuật đã được chứng minh là biện pháp hiệu quả nhất trong việc kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ [2], [3], [4]. Kháng sinh dự phòng làm giảm đến mức thấp nhất lượng vi khuẩn (thường trú hoặc thoáng qua) trên bề mặt da xuống dưới mức có thể gây nhiễm trùng và kiểm soát được bởi hệ miễn dịch [5]. Phẫu thuật mổ lấy thai là một phẫu thuật sạch - nhiễm [2], [6]. Để hạn chế nguy cơ NKVM trong phẫu thuật mổ lấy thai, việc sử dụng thường quy kháng sinh dự phòng (KSDP) có thể ngăn ngừa vi khuẩn xâm nhập vào vị trí vết mổ.

So với giả dược hoặc không điều trị, việc sử dụng kháng sinh dự phòng ở phụ nữ mổ lấy thai làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, viêm nội mạc tử cung và các biến chứng nhiễm trùng nghiêm trọng từ 60% đến 70%. Tuy nhiên các nghiên cứu thực hiện gần đây cho thấy việc thực hành sử dụng KSDP còn nhiều bất cập như lựa chọn kháng sinh chưa hợp lý, thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật quá dài, thời điểm đưa liều dự phòng chưa phù hợp hoặc còn nhiều rào cản trong việc sợ triển khai KSDP trong các loại phẫu thuật, ngay cả các phẫu thuật sạch [8]. Điều đó dẫn đến nhiều hậu quả như gia tăng vi khuẩn kháng thuốc, tăng gánh nặng cho bệnh nhân, xã hội. Vì vậy, nhu cầu xây dựng và triển khai các đề án KSDP trong chương trình quản lý sử dụng kháng sinh nhằm nâng cao chất lượng điều trị tại các bệnh viện là vô cùng cần thiết.

Trung tâm Y tế huyện Hải Hà là đơn vị y tế hạng III trực thuộc Sở Y tế tỉnh Quảng Ninh, có quy mô 200 giường bệnh, thực kê 300 giường bênh. Hàng năm chi phí cho kháng sinh điều trị tại đơn vị chiếm tỷ lệ 30 - 33% so với tổng tiền 1 thuốc sử dụng của toàn trung tâm (khoảng 3,8 tỷ đồng mỗi năm), trong đó kháng sinh đuờng tiêm/tiêm truyền chiếm tỷ lệ lớn. Việc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, hiệu quả luôn là vấn đề được quan tâm trong quá trình thực hành lâm sàng tại đơn vị, đặc biệt là việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật. Tại Trung tâm Y tế huyện Hải Hà, bệnh nhân mổ lấy thai chiếm tỷ lệ lớn trong tổng số bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật.

Trong 6 tháng đầu năm 2024, Khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản và Phụ sản có 139 ca phẫu thuật các loại thì phẫu thuật mổ lấy thai là 101 ca (chiếm 72,7%) và chiếm 20% số ca phẫu thuật của toàn đơn vị. Kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai bắt đầu được triển khai tại đơn vị năm 2021 theo kinh nghiệm của các bác sĩ ngoại khoa đi học từ các tuyến trung ương, tuy nhiên chưa có nghiên cứu phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh dự phòng trên nhóm bệnh nhân này, đơn vị cũng chưa xây dựng được hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật mổ lấy thai. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Phân tích sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai tại Khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản và Phụ sản, Trung tâm Y tế huyện Hải Hà” nhằm 02 mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai được chỉ định sử dụng kháng sinh tại Khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản và Phụ sản, Trung tâm Y tế huyện Hải Hà từ 01/8/2023 đến 31/7/2024.

Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai tại Khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản và Phụ sản, Trung tâm Y tế huyện Hải Hà. Từ kết quả thu được, nhóm nghiên cứu hy vọng đề xuất được các biện pháp góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh trên các bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai tại đơn vị nói riêng và của toàn Trung tâm Y tế huyện Hải Hà nói chung. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ 1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [6].

Phân loại Theo vị trí xuất hiện nhiễm khuẩn, NKVM được chia thành 3 loại: (1) NKVM nông, (2) NKVM sâu, (3) Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể (Hình 1. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 1. Nhiễm khuẩn vết mổ nông: NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da. NKVM nông phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: - Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật; - Chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ; - Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: + Chảy mủ từ vết mổ nông; 3 + Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ; + Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính; + Bác sĩ chẩn đoán NKVM nông, 1.

Nhiễm khuẩn vết mổ sâu NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da. NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ. NKVM sâu phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: - Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay một năm đối với đặt implant; - Xảy ra ở mô mềm sâu cân/cơ của đường mổ; - Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: + Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật; + Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 380C, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính; + Áp xe hay bằng chứng NKVM sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, X- quang hay giải phẫu bệnh; + Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu. Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang phẫu thuật Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể gồm nhiễm khuẩn ở bất kỳ khoang giải phẫu/cơ quan trong cơ thể khác với nhiễm khuẩn tại vị trí rạch da.

NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: - Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant; - Xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật; - Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: + Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng; 4 + Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật; + Áp xe hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại, X-quang hay giải phẫu bệnh; + Bác sĩ chẩn đoán NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật [6] 1. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ 1. Tác nhân gây bệnh: Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM.

Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật. Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S. aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamase phổ rộng. Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao, thường gặp các vi khuẩn gram (-) đa kháng thuốc như: E.

coli, Pseudomonas sp, A. Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM. Các tác nhân gây NKVM thường gặp theo loại phẫu thuật được trình bày trong Bảng 1. Tác nhân gây bệnh thường gặp trong NKVM[6] Loại phẫu thuật Vi khuẩn có thể gặp Ghép bộ phận giả S.

epidermidis Phẫu thuật tim, thần kinh Mắt S. epidermids, Streptococcus Bacillus Chỉnh hình S. epidermidis Sản phụ khoa Streptococci, vi khuẩn kỵ khí S. aureus, Streptococci, vi khuẩn kỵ khí, E.

coli, Đầu mặt cổ Enterococci 5 Loại phẫu thuật Vi khuẩn có thể gặp Phổi, mạch máu, cắt ruột thừa, đường mật, đại trực Trực khuẩn kỵ khí, Bacillus, B. enterococci tràng, dạ dày tá tràng Tiết niệu E. coli, Klebsiella sp. Mở bụng thăm dò B.

fragilis và các vi khuẩn kỵ khí 1. Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM gồm: - Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): Là nguồn tác nhân chính gây NKVM, gồm các vi sinh vật thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh. Các vi sinh vật này thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơ thể như: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu - sinh dục. Một số ít trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo đường máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM.

Các tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ môi trường bệnh viện và có tính kháng thuốc cao. - Vi sinh vật ngoài môi trường (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở ngoài môi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ. Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thường bắt nguồn từ: + Môi trường phòng mổ: Bề mặt phương tiện, thiết bị, không khí buồng phẫu thuật, nước và phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa. + Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm.

+ Nhân viên kíp phẫu thuật: Từ bàn tay, trên da, từ đường hô hấp. + Vi sinh vật cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổ không tuân thủ đúng nguyên tắc vô khuẩn.