Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại Kỳ Sơn

Nghiên cứu phân tích việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em. Đánh giá tính hợp lý, hiệu quả phác đồ tại Kỳ Sơn.

• Tác giả: Nguyễn Tiến Hùng
• Người hướng dẫn: PGS. Đào Thị Vui
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược lý và Dược lâm sàng
• Đề tài: Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em từ 02 tháng đến 5 tuổi tại khoa Nội – Nhi Trung tâm Y tế huyện Kỳ Sơn – Nghệ An
• Loại tài liệu: Luận văn dược sỹ chuyên khoa cấp I
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

Viêm phổi cộng đồng là một trong những bệnh nhiễm trùng hô hấp phổ biến nhất ở trẻ em, đặc biệt ở nhóm trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi. Bệnh này gây ra những tác động đáng kể đến sức khỏe công cộng và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em toàn cầu. Nguyên nhân viêm phổi ở trẻ em rất đa dạng, bao gồm các tác nhân vi khuẩn, virus và nấm. Trong đó, vi khuẩn Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae là các tác nhân phổ biến nhất. Sự lây nhiễm thường xảy ra qua đường hô hấp khi trẻ hít phải các giọt dịch từ những người bệnh. Các yếu tố nguy cơ bao gồm suy dinh dưỡng, thiếu vắc-xin, điều kiện sống kém và tiếp xúc với khí ô nhiễm. Việc chẩn đoán sớm và điều trị viêm phổi kịp thời bằng kháng sinh là rất quan trọng để giảm biến chứng và tỷ lệ tử vong.

1.1. Dịch tễ học và nguyên nhân viêm phổi trẻ em

Tỷ lệ mắc viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tương đối cao, nhất là ở các nước đang phát triển. Các tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn Gram dương và Gram âm. Viêm phổi do virus cũng chiếm một tỷ lệ đáng kể trong số các ca bệnh. Việc xác định đúng nguyên nhân giúp lựa chọn phác đồ kháng sinh phù hợp và hiệu quả hơn.

1.2. Phân loại và chẩn đoán viêm phổi

Viêm phổi được phân loại theo mức độ nặng (nhẹ, vừa, nặng) dựa trên các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, chụp X-quang phổi và xét nghiệm vi sinh vật. Việc phân loại chính xác là cơ sở để lựa chọn liều dùng kháng sinh và phương pháp điều trị thích hợp nhất cho mỗi bệnh nhân.

II. Nguyên tắc điều trị viêm phổi cộng đồng bằng kháng sinh

Điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em phải tuân thủ các nguyên tắc khoa học và hướng dẫn của Bộ Y tế. Kháng sinh được lựa chọn dựa trên nguyên nhân gây bệnh được xác định hoặc nghi ngờ, mức độ nặng của bệnh và tình trạng sức khỏe tổng quát của trẻ. Việc lựa chọn đúng phác đồ kháng sinh không chỉ giúp bệnh nhân hồi phục nhanh hơn mà còn giảm thiểu sự phát triển của vi khuẩn kháng kháng sinh. Liều dùng và nhịp đưa thuốc phải phù hợp với tuổi, cân nặng và chức năng thận của trẻ em. Thời gian điều trị thường từ 7-10 ngày tùy theo loại kháng sinh và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân. Theo dõi sát sao để phát hiện tác dụng không mong muốn và điều chỉnh điều trị kịp thời.

2.1. Cơ sở lựa chọn kháng sinh điều trị

Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào kết quả nuôi cấy và test kháng sinh, nếu có. Đối với bệnh nhân nặng hoặc không xác định được nguyên nhân, kháng sinh rộng phổ được sử dụng. Các phác đồ kháng sinh khuyến cáo bao gồm Amoxicillin, Cephalosporin thế hệ 3, và các kháng sinh khác theo từng tình huống lâm sàng cụ thể.

2.2. Đánh giá hiệu quả điều trị kháng sinh

Hiệu quả điều trị được đánh giá qua sự cải thiện triệu chứng lâm sàng như sốt giảm, ho ít đi và tình trạng hô hấp cải thiện. Nếu sau 48-72 giờ không có cải thiện, cần xem xét thay đổi phác đồ kháng sinh. Theo dõi chỉ số sinh hoá máu và các dấu hiệu lâm sàng khác là cần thiết.

III. Các kháng sinh chính trong điều trị viêm phổi trẻ em

Các kháng sinh được sử dụng phổ biến trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em bao gồm Amoxicillin, Amoxicillin-clavulanic acid, các Cephalosporin (Ceftriaxone, Cefotaxime), Macrolide (Azithromycin), và Fluoroquinolone. Mỗi loại kháng sinh có những đặc tính riêng về phổ kháng sinh, độ thẩm thấu vào phổi, và độc tính. Kháng sinh co-trimoxazol vẫn được sử dụng trong các trường hợp cụ thể nhất định. Vancomycin được dự trữ cho những trường hợp nhiễm trùng nặng hoặc vi khuẩn kháng đa dạng. Sự lựa chọn chính xác loại kháng sinh và liều dùng giúp đạt hiệu quả điều trị tối ưu và giảm thiểu các biến chứng do kháng kháng sinh.

3.1. Nhóm beta lactam và Cephalosporin

Amoxicillin là kháng sinh beta-lactam được sử dụng rộng rãi nhất cho các trường hợp viêm phổi nhẹ đến vừa. Cephalosporin thế hệ 3 như Ceftriaxone được ưu tiên cho viêm phổi nặng. Chúng có phổ kháng sinh rộng và độ an toàn cao ở trẻ em, với liều dùng thay đổi theo tuổi và cân nặng.

3.2. Macrolide và kháng sinh khác

Azithromycin là kháng sinh Macrolide được sử dụng khi nghi ngờ nhiễm Mycoplasma hoặc Chlamydia. Kháng sinh này có ưu điểm về dung nạp và liều dùng tiện lợi. Các kháng sinh khác như Chloramphenicol được sử dụng trong các tình huống đặc thù khi có chống chỉ định với các kháng sinh thường dùng.

IV. Phân tích sử dụng hợp lý kháng sinh trong thực hành lâm sàng

Phân tích sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em là rất cần thiết để đánh giá tính hợp lý của các phác đồ được sử dụng. Nghiên cứu tại các cơ sở y tế cho thấy mức độ phù hợp của liều dùng và nhịp đưa thuốc so với khuyến cáo. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh không hợp lý, bao gồm liều quá cao hoặc quá thấp, nhịp đưa thuốc không đúng, và lựa chọn phác đồ không phù hợp với bệnh tình. Việc sử dụng không hợp lý kháng sinh không chỉ làm tăng chi phí điều trị mà còn góp phần tăng sự phát triển của vi khuẩn kháng kháng sinh. Do đó, cần tăng cường giáo dục và huấn luyện cho các nhân viên y tế về sử dụng hợp lý kháng sinh trong điều trị các bệnh nhiễm trùng.

4.1. Đánh giá phù hợp phác đồ kháng sinh

Phần lớn phác đồ kháng sinh sử dụng tại các cơ sở y tế phù hợp với hướng dẫn của Bộ Y tế, nhưng vẫn có một số trường hợp sử dụng không đúng chỉ định. Các phác đồ sử dụng quá nhiều kháng sinh, hoặc kháng sinh không thích hợp với mức độ nặng của bệnh cần được điều chỉnh.

4.2. Tối ưu hóa liều dùng và nhịp đưa thuốc

Liều dùng và nhịp đưa thuốc phải được điều chỉnh phù hợp với tuổi, cân nặng và chức năng thận của trẻ em. Việc sử dụng sai liều dùng hoặc nhịp đưa thuốc ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Cần theo dõi nồng độ kháng sinh trong máu và điều chỉnh phù hợp cho những kháng sinh có chỉ số liệu pháp hẹp.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi cộng đồng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em trên toàn thế giới đặc biệt là những nƣớc đang phát triển. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2015, viêm phổi đã giết chết 920.136 trẻ em dƣới 5 tuổi vào năm 2015, chiếm 16% tổng số trẻ em tử vong [34]. Thêm vào đó, viêm phổi cộng đồng cũng là một trong những bệnh điều trị tốn tiền nhất trên thế giới và là một trong năm bệnh chi phí nhiều nhất của bảo hiểm y tế Mỹ [26]. Ở Việt Nam, mỗi ngày có 11 trẻ em dƣới 5 tuổi tử vong vì viêm phổi [29].

Theo WHO, các nguyên nhân hay gặp nhất là Streptococcus pneumonia (phế cầu), Haemophilus influenza (HI), và Virus hợp bào đường hô hấp (RSV). Ở trẻ lớn thƣờng gặp viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, đại diện là Mycoplasma pneumonia[5]. Do vậy kháng sinh đóng vai trò quan trọng và không thể thiếu trong điều trị. Tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh chƣa hợp lý đã khiến cho tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng gia tăng và giảm hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn.

Việc phân tích đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay đóng vai trò quan trọng giúp cho các thầy thuốc lâm sàng, các nhà quản lý trong việc xây dựng và thực hiện chiến lƣợc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, cũng chính là nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em. Trung tâm Y tế huyện Kỳ Sơn – Nghệ An là một đơn vị sự nghiệp trực thuộc Sở Y tế Nghệ An, với quy mô 125 giƣờng bệnh đã góp một phần không nhỏ vào công tác khám chữa bệnh cho nhân dân trong địa bàn huyện Kỳ Sơn – Nghệ An và khu vực lân cận. Tại trung tâm Y tế việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhi viêm phổi cộng đồng đa số dựa vào kinh nghiệm, việc xác định nguyên nhân cũng gặp khó khăn do thiếu trang thiết bị và một số bệnh nhân đã tự mua thuốc điều trị tại nhà, do vậy nhu cầu về giải pháp sử dụng hợp lý kháng sinh trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhi tại trung tâm rất cần thiết. 1 Trung tâm Y tế cũng đang chuẩn bị cho xây dựng phác đồ điều trị cho các bệnh phổ biến tại bệnh viện, cũng chƣa có một nghiên cứu nào nghiên cứu về tình hình sử dụng kháng sinh tại trung tâm Y tế huyện Kỳ Sơn.

Nhằm nâng cao chất lƣợng điều trị, sử dụng kháng sinh hiệu quả, an toàn, hợp lý chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em từ 02 tháng đến 5 tuổi tại khoa Nội – Nhi Trung tâm Y tế hu n ỳ Sơn – Ngh An” với các mục tiêu sau: - Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em từ 02 tháng đến 5 tuổi tại khoa Nội – Nhi Trung tâm Y tế huyện Kỳ Sơn – Nghệ An. - Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh và hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em từ 02 tháng đến 5 tuổi tại khoa Nội – Nhi Trung tâm Y tế huyện Kỳ Sơn – Nghệ An.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 1.1 Định nghĩa Viêm phổi là tình trạng tổn thƣơng viêm nhu mô phổi, có thể lan tỏa cả 2 phổi hoặc tập trung ở một thùy phổi. Viêm phổi cộng đồng là viêm phổi ngoài cộng đồng hoặc 48 giờ đầu tiên nằm viện[5].2 Dịch tễ học viêm phổi trẻ em 1.1 Trên thế giới Số liệu thống kê của WHO năm 2015 cho thấy viêm phổi đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây tử vong trên trẻ 01 – 59 tháng tuổi, chiếm 12,8% các trƣờng hợp, chỉ sau biến chứng của đẻ non [23]. Theo UNICEF công bố vào tháng 11/2016, viêm phổi là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ dƣới 5 tuổi.

Trên thế giới cứ 6 em bé dƣới 5 tuổi chết thì 01 em bé chết vì viêm phổi. Mỗi ngày có 2500 trẻ em chết vì viêm phổi, mỗi giờ có 100, 30 giây lại có 01 trẻ chết vì viêm phổi. Tử vong do viêm phổi ở trẻ dƣới 5 tuổi nhiều hơn tử vong do HIV/AIDS, sốt rét và sởi cộng lại. 90% trƣờng hợp tử vong xảy ra ở các nƣớc có thu nhập trung bình và thấp [33].2 Ở trong nước Theo thống kê của các cơ sở y tế, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em.

Theo thống kê của chƣơng trình phòng chống viêm phổi trung bình mỗi năm, 01 đứa trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp 3 – 5 lần, trong đó khoảng 1 – 2 lần viêm phổi [8]. Việt Nam nằm trong danh sách 15 nƣớc có số ca viêm phổi mới ở trẻ cao nhất với 2,9 triệu ca/năm [29]. Năm 2012, theo thống kê của UNICEF, mặc dù ở nƣớc ta tỷ lệ tử vong ở trẻ dƣới 5 tuổi giảm đáng kể, từ 51 em trên 3 1000 ca đẻ sống năm 1990 xuống còn 23 em trên 1000 năm 2010 nhƣng viêm phổi vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em, chiếm 12% tổng số trẻ em dƣới 5 tuổi [18].3 Ngu ên nhân viêm phổi trẻ em Nguyên nhân thƣờng gặp gây viêm phổi ở trẻ em là vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm trong đó nguyên nhân thƣờng gặp nhất là vi khuẩn. Đƣờng xâm nhập của những tác nhân gây viêm phổi phần lớn qua đƣờng hô hấp nhƣ viêm mũi, viêm họng, viêm VA, viêm amidan hoặc qua đƣờng máu nhƣ trẻ bị mụn nhọt ở da, chốc lở… Các nhóm căn nguyên gây bệnh chính thay đổi theo tuổi.

Vi khuẩn Theo thống kê của WHO, vi khuẩn thƣờng gặp nhất là Streptococcus pneumonia (phế cầu) chiếm khoảng 30 – 35% trƣờng hợp. Tiếp đến là Haemophilus influenza (khoảng 10 – 30%), sau đó là các loại vi khuẩn khác (B. Ở trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi, VPCĐcòn có thể do các vi khuẩn Gram âm đƣờng ruột nhƣ Klebsiella pneumonia, E.coli,Proteus,…Ở trẻ lớn hơn 5 tuổi, cần lƣu ý đến nhóm vi khuẩn không điển hình có thể do các vi khuẩn Gram âm đƣờng ruột nhƣ Klebsiella pneumonia, E.coli, Proteus,…bao gồm Mycoplasma pneumonia, Clamydia pneumonia…[36]. Tại Việt Nam, nhiều nhóm tác giả đã tiến hành các nghiên cứu nhằm xác định căn nguyên gây bệnh chủ yếu trên trẻ em.

Các kết quả này đều thống nhất với báo cáo của WHO về chủng loại các tác nhân chính gây viêm phổi cộng đồng trẻ em phân theo độ tuổi bao gồm S.coli…, cộng thêm các tác nhân virus trên trẻ nhỏ, và các tác nhân không điển hình bao gồm M. Pneumonia trên trẻ lớn hơn. Tỷ lệ từng chủng loại dao động theo từng nghiên cứu do sự khác biệt của nhóm đối tƣợng nghiên cứu và địa bàn nghiên cứu. 4  Đặc điểm một số vi khuẩn điển hình: - Streptococcus pneumonia (phế cầu) là vi khuẩn hàng đầu gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ dƣới 5 tuổi, là cầu khuẩn Gram (+) có vỏ.

Phế cầu có hơn 90 type huyết thanh. - Staphylococcus aureus (tụ cầu) là cầu khuẩn Gram (+), thƣờng tụ tập thành từng đám hình chùm nho. Tụ cầu hay gặp ở những bệnh nhân viêm phổi nặng và áp xe phổi. Thƣờng xảy ra đối với bệnh nhân sau khi cúm hoặc suy giảm miễn dịch, tụ cầu theo dịch tiết đƣờng hô hấp vào phổi.

Nghiên cứu của bệnh viện Nhi Đồng 2 (2007) cho thấy tụ cầu là vi khuẩn gây bệnh thƣờng gặp đứng hàng thứ 3. - Haemophilus influenza (HI) là trực khuẩn Gram (-) có vỏ hoặc không vỏ. Chủng gây bệnh thƣờng có vỏ đƣợc phân thành 6 type từ a đến f. HI type b là nguyên nhân chính gây viêm màng não và viêm phổi ở trẻ em [1], [12].2 Virus + Là tác nhân thƣờng gặp gây viêm phổi ở trẻ dƣới 5 tuổi ở các nƣớc phát triển chiếm 45% trẻ viêm phổi nhập viện.

+ Siêu vi gây viêm phổi thƣờng gặp ở trẻ dƣới 3 tuổi: Influenza virus, Respiratory syncytial virus (RSV). Ngoài ra tùy theo độ tuổi, các siêu vi khác bao gồm: Parain fluenza virus, adeno virus, rhino virus, metapneumo virus [16], [21].4 Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 1.1 Triệu chứng lâm sàng Theo Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thƣờng gặp ở trẻ em năm 2015 của Bộ Y tế. Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thƣờng có những dấu hiệu sau: - Sốt: Dấu hiệu thƣờng gặp nhƣng độ đặc hiệu không cao vì sốt có thể do nhiều nguyên nhân. Sốt có thể có ở nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có biểu hiện nhiễm khuẩn trong đó có viêm phổi.

- Ho: Dấu hiệu thƣờng gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đƣờng 5 hô hấp trong đó có viêm phổi. - Thở nhanh: Dấu hiệu thƣờng gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Ngƣỡng thở nhanh của trẻ em đƣợc quy định nhƣ sau: + Đối với trẻ < 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút là thở nhanh. + Đối với trẻ 2 – 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh.

+ Trẻ từ 1 – 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh. * Cần lƣu ý: Đếm nhịp thở khi trẻ nằm yên hoặc lúc ngủ, phải đếm trọn 1 phút. Đối với trẻ < 2 tháng tuổi phải đếm 2 lần vì trẻ nhỏ thở không đều, nếu cả 2 lần đếm mà nhịp thở đều ≥ 60 lần/phút thì mới có giá trị. - Rút lõm lồng ngực là dấu hiệu của viêm phổi nặng.

Để phát hiện dấu hiệu này cần nhìn vào phần dƣới lồng ngực thấy lồng ngực lõm vào khi trẻ thở vào. Nếu chỉ phần mềm giữa các xƣơng sƣờn hoặc vùng trên xƣơng đòn rút lõm thì chƣa phải rút lõm lồng ngực. - Ở trẻ < 2 tháng tuổi nếu chỉ rút lõm nhẹ thì chƣa có giá trị vì lồng ngực ở trẻ nhỏ lứa tuổi này còn mềm, khi thở bình thƣờng cũng có thể bị hơi rút lõm. Vì vậy ở lứa tuổi này khi rút lõm lồng ngực mạnh (lõm sâu dễ nhìn thấy) mới có giá trị chẩn đoán.

- Ran ẩm hạt nhỏ: Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu của viêm phổi tuy nhiên độ nhạy thấp so với viêm phổi đƣợc xác định bằng hình ảnh X-quang [4], [34].2 Triệu chứng cận lâm sàng Hình ảnh X-quang phổi - Chụp X-quang phổi là phƣơng pháp để xác định các tổn thƣơng phổi trong đó có viêm phổi.