ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi cộng đồng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em trên toàn thế giới đặc biệt là những nƣớc đang phát triển. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2015, viêm phổi đã giết chết 920.136 trẻ em dƣới 5 tuổi vào năm 2015, chiếm 16% tổng số trẻ em tử vong [34]. Thêm vào đó, viêm phổi cộng đồng cũng là một trong những bệnh điều trị tốn tiền nhất trên thế giới và là một trong năm bệnh chi phí nhiều nhất của bảo hiểm y tế Mỹ [26]. Ở Việt Nam, mỗi ngày có 11 trẻ em dƣới 5 tuổi tử vong vì viêm phổi [29].
Theo WHO, các nguyên nhân hay gặp nhất là Streptococcus pneumonia (phế cầu), Haemophilus influenza (HI), và Virus hợp bào đường hô hấp (RSV). Ở trẻ lớn thƣờng gặp viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, đại diện là Mycoplasma pneumonia[5]. Do vậy kháng sinh đóng vai trò quan trọng và không thể thiếu trong điều trị. Tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh chƣa hợp lý đã khiến cho tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng gia tăng và giảm hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn.
Việc phân tích đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay đóng vai trò quan trọng giúp cho các thầy thuốc lâm sàng, các nhà quản lý trong việc xây dựng và thực hiện chiến lƣợc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, cũng chính là nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em. Trung tâm Y tế huyện Kỳ Sơn – Nghệ An là một đơn vị sự nghiệp trực thuộc Sở Y tế Nghệ An, với quy mô 125 giƣờng bệnh đã góp một phần không nhỏ vào công tác khám chữa bệnh cho nhân dân trong địa bàn huyện Kỳ Sơn – Nghệ An và khu vực lân cận. Tại trung tâm Y tế việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhi viêm phổi cộng đồng đa số dựa vào kinh nghiệm, việc xác định nguyên nhân cũng gặp khó khăn do thiếu trang thiết bị và một số bệnh nhân đã tự mua thuốc điều trị tại nhà, do vậy nhu cầu về giải pháp sử dụng hợp lý kháng sinh trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhi tại trung tâm rất cần thiết. 1 Trung tâm Y tế cũng đang chuẩn bị cho xây dựng phác đồ điều trị cho các bệnh phổ biến tại bệnh viện, cũng chƣa có một nghiên cứu nào nghiên cứu về tình hình sử dụng kháng sinh tại trung tâm Y tế huyện Kỳ Sơn.
Nhằm nâng cao chất lƣợng điều trị, sử dụng kháng sinh hiệu quả, an toàn, hợp lý chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em từ 02 tháng đến 5 tuổi tại khoa Nội – Nhi Trung tâm Y tế hu n ỳ Sơn – Ngh An” với các mục tiêu sau: - Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em từ 02 tháng đến 5 tuổi tại khoa Nội – Nhi Trung tâm Y tế huyện Kỳ Sơn – Nghệ An. - Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh và hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em từ 02 tháng đến 5 tuổi tại khoa Nội – Nhi Trung tâm Y tế huyện Kỳ Sơn – Nghệ An.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 1.1 Định nghĩa Viêm phổi là tình trạng tổn thƣơng viêm nhu mô phổi, có thể lan tỏa cả 2 phổi hoặc tập trung ở một thùy phổi. Viêm phổi cộng đồng là viêm phổi ngoài cộng đồng hoặc 48 giờ đầu tiên nằm viện[5].2 Dịch tễ học viêm phổi trẻ em 1.1 Trên thế giới Số liệu thống kê của WHO năm 2015 cho thấy viêm phổi đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây tử vong trên trẻ 01 – 59 tháng tuổi, chiếm 12,8% các trƣờng hợp, chỉ sau biến chứng của đẻ non [23]. Theo UNICEF công bố vào tháng 11/2016, viêm phổi là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ dƣới 5 tuổi.
Trên thế giới cứ 6 em bé dƣới 5 tuổi chết thì 01 em bé chết vì viêm phổi. Mỗi ngày có 2500 trẻ em chết vì viêm phổi, mỗi giờ có 100, 30 giây lại có 01 trẻ chết vì viêm phổi. Tử vong do viêm phổi ở trẻ dƣới 5 tuổi nhiều hơn tử vong do HIV/AIDS, sốt rét và sởi cộng lại. 90% trƣờng hợp tử vong xảy ra ở các nƣớc có thu nhập trung bình và thấp [33].2 Ở trong nước Theo thống kê của các cơ sở y tế, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em.
Theo thống kê của chƣơng trình phòng chống viêm phổi trung bình mỗi năm, 01 đứa trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp 3 – 5 lần, trong đó khoảng 1 – 2 lần viêm phổi [8]. Việt Nam nằm trong danh sách 15 nƣớc có số ca viêm phổi mới ở trẻ cao nhất với 2,9 triệu ca/năm [29]. Năm 2012, theo thống kê của UNICEF, mặc dù ở nƣớc ta tỷ lệ tử vong ở trẻ dƣới 5 tuổi giảm đáng kể, từ 51 em trên 3 1000 ca đẻ sống năm 1990 xuống còn 23 em trên 1000 năm 2010 nhƣng viêm phổi vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em, chiếm 12% tổng số trẻ em dƣới 5 tuổi [18].3 Ngu ên nhân viêm phổi trẻ em Nguyên nhân thƣờng gặp gây viêm phổi ở trẻ em là vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm trong đó nguyên nhân thƣờng gặp nhất là vi khuẩn. Đƣờng xâm nhập của những tác nhân gây viêm phổi phần lớn qua đƣờng hô hấp nhƣ viêm mũi, viêm họng, viêm VA, viêm amidan hoặc qua đƣờng máu nhƣ trẻ bị mụn nhọt ở da, chốc lở… Các nhóm căn nguyên gây bệnh chính thay đổi theo tuổi.
Vi khuẩn Theo thống kê của WHO, vi khuẩn thƣờng gặp nhất là Streptococcus pneumonia (phế cầu) chiếm khoảng 30 – 35% trƣờng hợp. Tiếp đến là Haemophilus influenza (khoảng 10 – 30%), sau đó là các loại vi khuẩn khác (B. Ở trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi, VPCĐcòn có thể do các vi khuẩn Gram âm đƣờng ruột nhƣ Klebsiella pneumonia, E.coli,Proteus,…Ở trẻ lớn hơn 5 tuổi, cần lƣu ý đến nhóm vi khuẩn không điển hình có thể do các vi khuẩn Gram âm đƣờng ruột nhƣ Klebsiella pneumonia, E.coli, Proteus,…bao gồm Mycoplasma pneumonia, Clamydia pneumonia…[36]. Tại Việt Nam, nhiều nhóm tác giả đã tiến hành các nghiên cứu nhằm xác định căn nguyên gây bệnh chủ yếu trên trẻ em.
Các kết quả này đều thống nhất với báo cáo của WHO về chủng loại các tác nhân chính gây viêm phổi cộng đồng trẻ em phân theo độ tuổi bao gồm S.coli…, cộng thêm các tác nhân virus trên trẻ nhỏ, và các tác nhân không điển hình bao gồm M. Pneumonia trên trẻ lớn hơn. Tỷ lệ từng chủng loại dao động theo từng nghiên cứu do sự khác biệt của nhóm đối tƣợng nghiên cứu và địa bàn nghiên cứu. 4 Đặc điểm một số vi khuẩn điển hình: - Streptococcus pneumonia (phế cầu) là vi khuẩn hàng đầu gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ dƣới 5 tuổi, là cầu khuẩn Gram (+) có vỏ.
Phế cầu có hơn 90 type huyết thanh. - Staphylococcus aureus (tụ cầu) là cầu khuẩn Gram (+), thƣờng tụ tập thành từng đám hình chùm nho. Tụ cầu hay gặp ở những bệnh nhân viêm phổi nặng và áp xe phổi. Thƣờng xảy ra đối với bệnh nhân sau khi cúm hoặc suy giảm miễn dịch, tụ cầu theo dịch tiết đƣờng hô hấp vào phổi.
Nghiên cứu của bệnh viện Nhi Đồng 2 (2007) cho thấy tụ cầu là vi khuẩn gây bệnh thƣờng gặp đứng hàng thứ 3. - Haemophilus influenza (HI) là trực khuẩn Gram (-) có vỏ hoặc không vỏ. Chủng gây bệnh thƣờng có vỏ đƣợc phân thành 6 type từ a đến f. HI type b là nguyên nhân chính gây viêm màng não và viêm phổi ở trẻ em [1], [12].2 Virus + Là tác nhân thƣờng gặp gây viêm phổi ở trẻ dƣới 5 tuổi ở các nƣớc phát triển chiếm 45% trẻ viêm phổi nhập viện.
+ Siêu vi gây viêm phổi thƣờng gặp ở trẻ dƣới 3 tuổi: Influenza virus, Respiratory syncytial virus (RSV). Ngoài ra tùy theo độ tuổi, các siêu vi khác bao gồm: Parain fluenza virus, adeno virus, rhino virus, metapneumo virus [16], [21].4 Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 1.1 Triệu chứng lâm sàng Theo Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thƣờng gặp ở trẻ em năm 2015 của Bộ Y tế. Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thƣờng có những dấu hiệu sau: - Sốt: Dấu hiệu thƣờng gặp nhƣng độ đặc hiệu không cao vì sốt có thể do nhiều nguyên nhân. Sốt có thể có ở nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có biểu hiện nhiễm khuẩn trong đó có viêm phổi.
- Ho: Dấu hiệu thƣờng gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đƣờng 5 hô hấp trong đó có viêm phổi. - Thở nhanh: Dấu hiệu thƣờng gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Ngƣỡng thở nhanh của trẻ em đƣợc quy định nhƣ sau: + Đối với trẻ < 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút là thở nhanh. + Đối với trẻ 2 – 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh.
+ Trẻ từ 1 – 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh. * Cần lƣu ý: Đếm nhịp thở khi trẻ nằm yên hoặc lúc ngủ, phải đếm trọn 1 phút. Đối với trẻ < 2 tháng tuổi phải đếm 2 lần vì trẻ nhỏ thở không đều, nếu cả 2 lần đếm mà nhịp thở đều ≥ 60 lần/phút thì mới có giá trị. - Rút lõm lồng ngực là dấu hiệu của viêm phổi nặng.
Để phát hiện dấu hiệu này cần nhìn vào phần dƣới lồng ngực thấy lồng ngực lõm vào khi trẻ thở vào. Nếu chỉ phần mềm giữa các xƣơng sƣờn hoặc vùng trên xƣơng đòn rút lõm thì chƣa phải rút lõm lồng ngực. - Ở trẻ < 2 tháng tuổi nếu chỉ rút lõm nhẹ thì chƣa có giá trị vì lồng ngực ở trẻ nhỏ lứa tuổi này còn mềm, khi thở bình thƣờng cũng có thể bị hơi rút lõm. Vì vậy ở lứa tuổi này khi rút lõm lồng ngực mạnh (lõm sâu dễ nhìn thấy) mới có giá trị chẩn đoán.
- Ran ẩm hạt nhỏ: Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu của viêm phổi tuy nhiên độ nhạy thấp so với viêm phổi đƣợc xác định bằng hình ảnh X-quang [4], [34].2 Triệu chứng cận lâm sàng Hình ảnh X-quang phổi - Chụp X-quang phổi là phƣơng pháp để xác định các tổn thƣơng phổi trong đó có viêm phổi.