ĐẶT VẤN ĐỀ Sự ra đời của kháng sinh từ những năm đầu của thế kỷ 20 đã đánh dấu một kỷ nguyên mới của y học về điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, đã cứu sống hàng triệu triệu ngƣời khỏi các bệnh nhiễm khuẩn nguy hiểm. Tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh hợp lý và vấn đề kháng kháng sinh vẫn đang là một thách thức lớn của toàn thế giới và Việt Nam. Tại Viẹt Nam, tỷ lẹ mắc các bẹnh lý nhiễm khuẩn rất cao, đứng hàng thứ hai ch sau các bẹnh lý về tim mạch. Thực hiện theo Quyết định số 772/QĐ-BYT và Quyết định số 5631/QĐ- BYT, Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê bƣớc đầu triển khai chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh nhƣng chƣa thực sự đem lại hiệu quả.
Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê chƣa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh nhƣ mức độ tiêu thụ kháng sinh thông qua liều DDD, đánh giá các tiêu chí kê đơn kháng sinh nội trú, các vấn đề liên quan đến kê đơn thuốc kháng sinh trong bệnh lý nhiễm trùng. Do vậy để việc sử dụng kháng sinh tại TTYT huyện Cẩm Khê an toàn, hiệu quả, hợp lý, nhóm nghiên cứu tiến hành thực hiện đề tài “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê tỉnh Phú Thọ” với hai mục tiêu: 1. Khảo sát thực trạng tiêu thụ kháng sinh nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng trên bệnh nhân nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê.
Kết quả của nghiên cứu mô tả đƣợc thực trạng tiêu thụ kháng sinh nội trú giai đoạn 2020-2021 và phân tích đƣợc chất lƣợng kê đơn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng trên bệnh nhân điều trị nội trú là một bệnh nhiễm trùng phổ biến tại trung tâm từ đó góp phần nâng cao hiệu quả của chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê. Tổng quan về tiêu thụ kháng sinh nội trú tại bệnh viện 1. Nội dung của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Quyết định số 5631/QĐ-BYT ngày 31/12/200 của Bộ Y tế, khuyến cáo một số nhiệm vụ chính của chƣơng trình quản lý kháng sinh trong bệnh viện và tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê đang tiến hành triển khai một số nội dung nhƣ sau [5]. - Xây dựng hƣớng dẫn chẩn đoán, phác đồ điều trị bệnh phù hợp với điều kiện và đặc thù của cơ sở điều trị: Xây dựng các hƣớng dẫn lựa chọn kháng sinh, hƣớng dẫn tối ƣu chế độ liều của kháng sinh, hƣớng dẫn điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn thƣờng gặp, hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật, danh mục kháng sinh cần ƣu tiên quản lý và các quy định giám sát, hƣớng dẫn chuyển kháng sinh từ đƣờng tiêm/truyền sang đƣờng uống, hƣớng dẫn về kỹ thuật vi sinh lâm sàng, quy định về kiểm soát nhiễm khuẩn cơ bản.
- Thực hiện các biện pháp can thiệp dựa vào các hƣớng dẫn đã xây dựng để cải thiện việc sử dụng kháng sinh và hiệu quả điều trị. - Tối ƣu hóa liều dùng theo các thông số dƣợc động học: sử dụng các thông số dƣợc động học để ch nh liều hoặc hƣớng dẫn cách dùng phù hợp để tối ƣu hóa hiệu quả diệt khuẩn và giảm nguy cơ kháng thuốc. - Đánh giá sau can thiệp và phản hồi thông tin. Căn cứ theo Quyết định số 5631/QĐ-BYT, nhóm nghiên cứu sẽ đánh giá một số tiêu chí sử dụng kháng sinh sau: - Đánh giá mức độ tiêu thụ kháng sinh thông qua liều dùng một ngày DDD (DDD - Defined Daily Dose) với từng kháng sinh cụ thể theo toàn viện và các khoa lâm sàng, đánh giá sử dụng nội trú.
- Số lƣợng, tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc kê đơn kháng sinh. - Số lƣợng, tỷ lệ % kháng sinh đƣợc kê phù hợp với hƣớng dẫn. - Số lƣợng, tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc kê đơn 1 kháng sinh. - Số lƣợng, tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc kê kháng sinh phối hợp.
- Số lƣợng, tỷ lệ % ngƣời bệnh kê đơn kháng sinh theo đƣờng dùng. 2 - Số lƣợng, tỷ lệ % kháng sinh chuyển đƣờng dùng. - Đánh giá các vấn đề liên quan đến kê đơn kháng sinh trên một số bệnh nhiễm trùng: Ch định, liều dùng, cách dùng, tƣơng tác thuốc, chống ch định. Đánh giá tiêu thụ kháng sinh trong bệnh viện Có nhiều phƣơng pháp khác nhau để đánh giá việc tiêu thụ kháng sinh nhƣng nhìn chung có thể phân làm hai nhóm phƣơng pháp: đánh giá định tính và đánh giá định lƣợng.
Đánh giá định tính Đối với nghiên cứu định tính nhằm đánh giá tính phù hợp của việc dùng thuốc trên phƣơng diện chất lƣợng và tính cần thiết của sử dụng thuốc so với các tiêu chuẩn đƣợc xây dựng trƣớc đó. Các tiêu chuẩn này bao gồm ch định, liều dùng, độ dài đợt điều trị và các thông tin khác. Ở Bắc Mỹ, những nghiên cứu này đƣợc gọi là DUR (Drug Utilization Review) - Đánh giá sử dụng thuốc[50], khái niệm này cũng đƣợc hiểu tƣơng tự nhƣ DUE - Drug Utilization Evaluation[26]. Đánh giá định lượng Phƣơng pháp đánh giá định lƣợng thực hiện tính toán lƣợng thuốc hoặc tổng chi phí thuốc đƣợc sử dụng nhƣng không đánh giá đƣợc chất lƣợng của việc sử dụng thuốc.
Mục đích của phƣơng pháp này thƣờng bao gồm [41]: - Tính toán lƣợng thuốc tiêu thụ trong bệnh viện; - Theo dõi xu hƣớng sử dụng thuốc theo thời gian; - So sánh lƣợng tiêu thụ thuốc giữa các bệnh viện; - Xác định các thuốc chậm sử dụng hoặc bị lạm dụng; - Đo lƣờng sử dụng thuốc theo sự thay đổi các yếu tố nhân khẩu học; - Đo lƣờng bệnh tật liên quan dựa trên lƣợng tiêu thụ thuốc cụ thể. Một số phƣơng pháp đánh giá định lƣợng kháng sinh đƣợc sử dụng đã đƣợc áp dụng trong thực tế bao gồm: *Tính toán dựa trên số đơn kê Phƣơng pháp này tính toán lƣợng kháng sinh sử dụng dựa trên việc đếm tổng số đơn kê kháng sinh, tổng số liều thuốc, ống hoặc gói thuốc sử dụng tại cơ sở. Do đó, phƣơng pháp này không cung cấp một cái nhìn cụ thể về sử dụng thuốc ở bệnh 3 nhân trừ trƣờng hợp tất cả các bệnh nhân tại cơ sở đều sử dụng thuốc khảo sát với cùng một chế độ liều và/ hoặc khoảng liều. Nhìn chung, với mục tiêu là xác định lƣợng thuốc sử dụng tại cơ sở điều trị, phép tính toán theo tổng số gam thuốc sẽ có tính định lƣợng cao hơn[28].
*Tính toán dựa trên chi phí sử dụng thuốc Đây là phƣơng pháp đơn giản đƣợc sử dụng phổ biến trƣớc đây và hiện nay vẫn đƣợc áp dụng trong một số trƣờng hợp. Tuy nhiên, việc tính toán dựa trên chi phí đƣợc xem là không đủ tin cậy do giá thuốc có xu hƣớng biến thiên theo thời gian dẫn đến sự biến thiên lớn về kết quả đo lƣờng trong thực tế sử dụng. Bên cạnh đó, giá thuốc còn thay đổi tùy theo biệt dƣợc và kênh phân phối thuốc. Do đó, tính toán này có hiệu lực rất kém, đặc biệt là trong những nghiên cứu dọc phân tích xu hƣớng sử dụng thuốc theo thời gian [28].
*Tính toán lượng kháng sinh sử dụng dựa trên tổng số gam kháng sinh Phƣơng pháp đánh giá này sử dụng dữ liệu về tổng khối lƣợng kháng sinh mua từ khâu mua sắm thuốc. Trong trƣờng hợp phân tích xu hƣớng sử dụng một thuốc theo thời gian, đánh giá theo tính toán này là khá tin cậy. Tuy nhiên, phƣơng pháp này sẽ cho kết quả không chính xác nếu so sánh các thuốc có liều sử dụng hàng ngày khác nhau. Do đó, cần có một phép đo lƣờng cho phép chuẩn hóa việc tính toán cho các thuốc với liều dùng hàng ngày khác nhau, đặc biệt khi đánh giá sử dụng tổng lƣợng các kháng sinh khác nhau trong cùng một nhóm điều trị [28].
Tính toán theo liều xác định hàng ngày (DDD) sẽ giải quyết vấn đề này. *Tính toán theo liều xác định hàng ngày (DDD) Tính toán theo liều xác định hàng ngày (DDD) là phƣơng pháp đƣợc thừa nhận rộng rãi nhất. Phƣơng pháp này đã đƣợc Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thông qua từ những năm 1970 với mục đích chuẩn hóa nghiên cứu về sử dụng thuốc giữa các quốc gia. DDD là viết tắt của Defined Daily Dose, là liều trung bình duy trì giả định mỗi ngày cho một thuốc với ch định chính dành cho ngƣời lớn[28].
Liều DDD thƣờng dựa trên liều của từng phác đồ điều trị, thƣờng dùng trong điều trị nhiều hơn là trong dự phòng. Nếu một thuốc đƣợc dùng với nhiều ch định khác nhau, DDD có thể đƣợc tính cho mỗi ch định. Tính DDD ch dành đƣợc cho 4 những thuốc đã có mã ATC và đƣợc định kỳ đánh giá lại [28]. DDD là một công cụ thuận lợi để so sánh lƣợng tiêu thụ thuốc giữa các khoảng thời gian khác nhau hoặc giữa các đơn vị, vùng miền khác nhau.
DDD có thể đƣợc áp dụng để tính lƣợng tiêu thụ thuốc trong bất kỳ một khoảng thời gian nào. Mặc dù vậy, phƣơng pháp DDD cũng có những hạn chế nhƣ: liều DDD khôngcó ý nghĩa đối với sử dụng thuốc ở trẻ em và hiện cũng không có một liều DDD nào đƣợc xác định cho bệnh nhân có suy giảm chức năng thận [28]. Thông thƣờng, liều ít thay đổi, tuy nhiên đối với kháng sinh, vẫn có một số trƣờng hợp DDD thay đổi theo thời gian, điều này gây khó khăn cho việc đánh giá xu hƣớng sử dụng kháng sinh.Tổng quan về một số kháng sinh thường dùng điều trị nhiễm trùng tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê 1.Nhóm Pencillin *Phổ tác dụng [7] Bảng 1. Phổ tác dụng nhóm penicilin Phân nhóm Tên thuốc Phổ kháng khuẩn Penicilin phổ kháng Oxacilin Hoạt tính kháng khuẩn kém hơn trên các vi khuẩn hẹp đồng thời có Cloxacilin trùng nhạy cảm với penicilin G, nhƣng do tác dụng trên tụ cầu có khả năng kháng penicilinase nên có tác dụng trên các chủng tiết penicilinase nhƣ S.
epidermidis chƣa kháng methicilin. Penicilin phổ kháng Ampicilin Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn so với khuẩn trung bình Amoxicilin penicilin G trên các vi khuẩn Gram-âm nhƣ Haemophilus influenzae, E. coli, và Proteus mirabilis. Các thuốc này không bền vững với enzym beta-lactamase nên thƣờng đƣợc phối hợp với các chất ức chế beta- lactamase nhƣ acid clavulanic hay sulbactam.
5 *Tương tác thuốc: - Dùng kết hợp với kháng sinh kìm khuẩn nhƣ tetracyclin, erythromycin sẽ làm giảm tác dụng của penicillin do làm chậm tốc độ phát triển của vi khuẩn.