CHƯƠNG 1. Tổng quan về sepsis 1. Định nghĩa sepsis và tiêu chuẩn chẩn đoán Sepsis là một thuật ngữ tiếng anh được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng. Trong tiếng Hy Lạp, sepsis có nghĩa là “mất bù” hoặc “suy sụp”.
Thuật ngữ sepsis xuất hiện lần đầu tiên trong bối cảnh y học là từ thơ của Homer cách đây hơn 2700 năm. Vào những năm 1800, thuyết Germ hình thành và có một số công nhận rằng sepsis gây ra bởi những vi sinh vật có hại. Định nghĩa hiện đại đầu tiên về sepsis của Hugo Schottmuller ra đời vào năm 1914 với nội dung: sepsis xảy ra nếu một ổ nhiễm khuẩn phát triển do vi sinh vật gây bệnh, liên tục hoặc từng đợt, xâm nhập vào máu và gây ra các triệu chứng chủ quan và khách quan [17], [18]. Tuy nhiên, việc áp dụng định nghĩa này trên thực tế lâm sàng gặp nhiều khó khăn vì nhiều trường hợp cấy máu không tìm được căn nguyên.
Do đó, năm 1991, hội nghị đồng thuận giữa Hội thầy thuốc lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) và Hội Hồi sức Hoa Kỳ (SCCM) đã thống nhất đưa ra định nghĩa sepsis trên lâm sàng. Các khái niệm liên quan bao gồm SIRS, sepsis, severe sepsis và septic shock [17], [18]. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) là một thuật ngữ mô tả các dấu hiệu lâm sàng, tạo ra do kích hoạt toàn bộ hệ thống miễn dịch của cơ thể. Tiêu chí SIRS được xác định nếu bệnh nhân có ít nhất 2 trong 4 biểu hiện sau: nhịp tim >90 nhịp/phút, nhịp thở >20 nhịp/phút, nhiệt độ >38 độ C hoặc <36 độ C, bạch cầu máu >12 000/mL hoặc <4 000/mL hoặc >10% tế bào non ở máu ngoại vi [18], [19].
Sepsis được định nghĩa là tình trạng nhiễm trùng dẫn đến sự khởi động đáp ứng viêm toàn thân, thể hiện bằng sự hiện diện ít nhất 2/4 tiêu chí SIRS. Severe sepsis là sepsis có suy cơ quan và có thể dẫn đến septic shock – là tình trạng sepsis kèm hạ huyết áp dai dẳng sau khi đã bù dịch đầy đủ [18], [19]. Tuy nhiên, tiêu chí SIRS rất nhạy và kém đặc hiệu đối với bệnh nhân sepsis. Các tình trạng chấn thương, đa chấn thương, bỏng, viêm tụy hay tổn thương do thiếu tái tưới máu cục bộ đều dẫn đến tình trạng viêm không phải do vi khuẩn.
Hầu hết các bệnh nhân nhiễm trùng có từ 2 tiêu chí SIRS trở nên đều được chẩn đoán sepsis. Trên thực tế, những trường hợp này đơn giản là nhiễm trùng có thể dễ dàng điều trị khỏi [20]. Nghiên cứu của Kaukonen và cộng sự cho thấy 12,1% bệnh nhân được chẩn đoán severe sepsis không đáp ứng tiêu chí SIRS [21]. Đầu năm 2016, hội nghị Đồng thuận quốc tế lần thứ 3 do SCCM và Hiệp hội Chăm sóc tích cực châu Âu (ESICM) tổ chức đã đưa ra định nghĩa mới cho sepsis.
Hội nghị nhấn mạnh dấu hiệu rối loạn chức năng cơ quan trong chẩn đoán và phân biệt sepsis với các bệnh lý thông thường khác, do đó khái niệm severe sepsis được loại bỏ. Theo sepsis – 3, sepsis là một rối loạn chức năng cơ quan, đe dọa tính mạng, gây ra bởi rối loạn đáp ứng viêm của 3 cơ thể đối với nhiễm trùng. Rối loạn chức năng cơ quan có thể được xác định bằng sự thay đổi ít nhất 2 điểm SOFA (Phụ lục 3) một cách cấp tính do hậu quả của nhiễm trùng. Điểm SOFA nền thường là 0 điểm nếu bệnh nhân không có những rối loạn chức năng cơ quan (cấp tính hoặc mạn tính) đã biết trước thời điểm nhiễm trùng.
Do đó, bệnh nhân được chẩn đoán xác định sepsis khi có tình trạng nhiễm trùng và điểm SOFA ³2 [12]. Septic shock được xem là một phân nhóm của sepsis, trong đó những bất thường về tuần hoàn và chuyển hóa tế bào đủ nặng để có thể làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong. Septic shock là bệnh nhân sepsis kèm theo hạ huyết áp dai dẳng, cần dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) ³65 mmHg và lactat huyết thanh ³2 mmol/L dù đã bù dịch đầy đủ [12]. Dịch tễ của sepsis 1.
Đặc điểm dịch tễ sepsis trên thế giới Năm 2017, ước tính có khoảng 48,9 triệu ca mắc mới trên toàn thế giới, giảm 18,8% so với năm 1990 và có 11 triệu ca tử vong liên quan đến sepsis, chiếm 19,7% tổng số ca tử vong trên toàn cầu. Ước tính cứ 1000 bệnh nhân nhập viện thì có 15 bệnh nhân bị sepsis do biến chứng trong quá trình chăm sóc sức khỏe. Mặc dù tất cả mọi người đều có khả năng mắc sepsis, nhưng có sự chênh lệch đáng kể về tỷ lệ mắc bệnh và tử vong theo khu vực, với tỷ lệ cao nhất ở các nước có thu nhập trung bình thấp [3]. Ước tính chi phí điều trị sepsis trung bình tại bệnh viện là hơn 32 000 đô la Mỹ cho mỗi bệnh nhân ở các quốc gia có thu nhập cao [22].
Trong giai đoạn 2009 – 2014, khi phân tích 2,9 triệu bệnh nhân nhập viện ở 409 bệnh viện tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc sepsis chung là 6% và tỷ lệ tử vong là 15% [23]. Tại bang California, tỷ lệ mắc tăng 69% trong 8 năm nghiên cứu, từ 5,42 trường hợp trên 1000 người vào năm 2008 lên 9,2 trường hợp trên 1000 người vào năm 2015 [24]. Ở Trung Quốc, tỷ lệ mắc mới trong năm 2017, 2018, 2019 lần lượt là 328, 359 và 421 trường hợp trên 100000 người [25]. Ở Châu Phi, số bệnh nhân sepsis nhập khoa Cấp cứu là 1772/100000 người và tỷ lệ tử vong là 17% [26].
Tại Mexico, tỷ lệ sepsis và septic shock ở khoa Cấp cứu là 12,9% và tỷ lệ tử vong chung là 16,9% [27]. Trong nghiên cứu kéo dài 11 năm của Yu và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân sepsis nhập khoa Cấp cứu ở Đài Loan là 29,3%. Năm 2012, tỷ lệ tử vong là 21,1%, giảm 6,1% so với năm 2002 [28]. Đặc điểm dịch tễ sepsis tại Việt Nam Sepsis là một vấn đề y tế nghiêm trọng tại Việt Nam, với tỷ lệ mắc và tử vong đáng kể.
Theo dữ liệu công bố năm 2020, tỷ lệ mắc sepsis tại Việt Nam là 340 đến <440 ca trên 100000 trường hợp và tỷ lệ tử vong liên quan đến sepsis là 14 đến <16% [3]. Trong Báo cáo giám sát kháng kháng sinh tại Việt Nam 2020 (công bố vào tháng 11/2023), tỷ lệ số 4 bệnh phẩm máu phân lập được các chủng vi khuẩn là 14%, chiếm tỷ lệ cao thứ 2 trong 16 loại bệnh phẩm [29]. Trong giai đoạn 2019 – 2021 tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, Bạch Quốc Khánh và cộng sự báo cáo tỷ lệ sepsis là 8,45% [30]. Yếu tố nguy cơ Bất kỳ nhiễm trùng nào mà người bệnh đang mắc phải đều có nguy cơ là đường vào sepsis.
Ngoài ra, các đối tượng là trẻ sơ sinh, người cao tuổi, bệnh nhân mắc các bệnh lý mạn tính hoặc các bệnh lý nghiêm trọng, bệnh nhân có hệ miễn dịch suy giảm đều có nguy cơ cao dẫn đến sepsis [19]. Các yếu tố nguy cơ làm gia tăng khả năng mắc sepsis được ghi nhận trong các y văn bao gồm: - Tuổi cao: bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên [13], [19], [31], [32] - Giới tính: nam giới [19], [32] - Bệnh lý nền: đái tháo đường, COPD, ung thư, bệnh gan thận mạn, nhiễm HIV, AIDS [19], [31], [32] - Suy giảm miễn dịch: bệnh nhân mắc các bệnh lý suy giảm miễn dịch hoặc sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch [13], [19], [31], [32] - Viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP): có khoảng 48% bệnh nhân nhập viện do CAP tiến triển thành sepsis nặng và 5% tiến triển thành septic shock [31] - Tiền sử nhập viện: bệnh nhân nhập viện trong vòng 90 ngày trước đó có nguy cơ sepsis cao gấp 3 lần, đặc biệt là bệnh nhân có sử dụng kháng sinh hoặc nhập viện vì nhiễm Clostridium difficile [19], [31] - Bệnh nhân sử dụng các thủ thuật xâm lấn như đặt catheter hoặc có tiền sử phẫu thuật [13], [19] - Nhập ICU: gần 50% bệnh nhân ICU mắc nhiễm khuẩn bệnh viện là nguy cơ cao dẫn đến sepsis [31] - Yếu tố di truyền [19], [31] Ngoài ra, có các yếu tố khác góp phần làm tăng nguy cơ sepsis như: tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân, tình trạng tiêm chủng, các yếu tố thuộc về môi trường xã hội như dịch bệnh, dịch tễ nhiễm khuẩn thay đổi theo mùa, kinh tế xã hội kém phát triển, chủng tộc [19]. Căn nguyên gây bệnh và tình hình đề kháng Trước năm 2020, vi khuẩn được cho là căn nguyên chiếm ưu thế gây sepsis [31], [33], [34], [35]. Bên cạnh đó, căn nguyên virus chưa được chẩn đoán nhiều, chủ yếu là virus cúm và một số loại virus lây truyền từ động vật sang người.
Trong giai đoạn 2020 – 2023, tỷ lệ sepsis do tác nhân virus tăng đáng kể do sự xuất hiện của đại dịch COVID – 19 [31], [33]. Tỷ lệ sepsis do nấm cũng gia tăng trong vòng hơn một thập kỷ qua, trong đó nấm 5 Candida là tác nhân phổ biến nhất [31], [34], [36]. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm nấm xâm lấn bao gồm: tiền sử nhiễm nấm Candida, đang nhiễm nấm Candida, tiền sử phẫu thuật ổ bụng, sử dụng kháng sinh phổ rộng kéo dài, nằm viện kéo dài, viêm tụy cấp thể hoại tử, giảm bạch cầu trung tính, sử dụng corticoid kéo dài, dinh dưỡng đường tĩnh mạch hoàn toàn và đặt catheter dài ngày [36]. Tỷ lệ các căn nguyên gây sepsis phân bố khác nhau theo thời gian và theo khu vực.
Trong giai đoạn từ năm 1979 đến năm 1987 ở Hoa Kỳ, vi khuẩn Gram âm là căn nguyên gây bệnh chủ yếu. Sau đó, vi khuẩn Gram dương lại là căn nguyên gây bệnh phổ biến hơn [37]. Năm 2006, nghiên cứu của Vincent và cộng sự tại Châu Âu cho thấy trong các tác nhân gây sepsis, vi khuẩn Gram âm chiếm 45%, trong đó phổ biến nhất là E. coli và Gram dương chiếm 43%, trong đó Staphylococcus chiếm tỷ lệ cao nhất [38].
Sau 11 năm, tỷ lệ Gram âm chiếm ưu thế, tăng lên 67% và Gram dương giảm xuống 37%. Đối với vi khuẩn Gram âm, Klebsiella chiếm tỷ lệ 27%, tiếp đến là E. aeruginosa chiếm 24% và loài Acinetobater chiếm 17%. Đối với vi khuẩn Gram dương, MRSA được phân lập ở 5% bệnh nhân sepsis [39].
Năm 2008, Moreno và cộng sự xác định rằng 90% tác nhân gây sepsis là vi khuẩn, trong đó Gram dương chiếm 35% và Gram âm chiếm 45% [40]. Nghiên cứu của Umemura và cộng sự năm 2021 tại Nhật Bản cho thấy tỷ lệ sepsis do Gram dương là 33% và Gram âm là 42%. Trong số các căn nguyên gây bệnh phân lập được, E. coli là tác nhân phổ biến nhất, chiếm 21,5%, K.
pneumoniae chiếm 9%, MSSA chiếm 6,5% và S.
