Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Đại dịch COVID-19 do vi-rút SARS-CoV-2 gây ra khởi phát từ tháng 12 năm 2019 tại Vũ Hán (Trung Quốc) và nhanh chóng lan rộng trên toàn cầu, được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chính thức tuyên bố là đại dịch vào ngày 11 tháng 3 năm 2020. Tính đến tháng 2 năm 2022, toàn thế giới ghi nhận khoảng 418 triệu ca nhiễm và 5,8 triệu ca tử vong. Tại Việt Nam, đợt dịch bùng phát lần thứ tư (từ ngày 27/4/2021) đã gây ra những tác động nghiêm trọng; tính đến tháng 2 năm 2022, cả nước ghi nhận 2,36 triệu ca nhiễm và trên 38.000 ca tử vong.

Trước áp lực nặng nề lên hệ thống chăm sóc sức khỏe, chiến lược tiêm chủng vắc-xin được triển khai thần tốc (đạt trên 183 triệu mũi tiêm, tỷ lệ bao phủ trên 90% dân số vào đầu tháng 2 năm 2022). Song song đó, Bộ Y tế ban hành Quyết định số 411/QĐ-BYT năm 2021 và Ủy ban nhân dân Thành phố Hà Nội ban hành Quyết định số 4093/QĐ-UBND thiết lập hệ thống thu dung, điều trị phân tầng (mô hình tháp 3 tầng), trong đó tầng 1 chuyên trách quản lý, cách ly và điều trị các trường hợp nhiễm không triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ. Mặc dù các dữ liệu quốc tế đã ghi nhận vắc-xin giúp giảm đáng kể tỷ lệ nhập viện, nhập khoa hồi sức tích cực (ICU) và tử vong, nhưng hiện tượng nhiễm SARS-CoV-2 sau tiêm chủng (nhiễm trùng đột phá) vẫn diễn ra. Tại thời điểm cuối năm 2021 đầu năm 2022, dữ liệu nghiên cứu thực tế tại Việt Nam về sự khác biệt lâm sàng và cận lâm sàng giữa nhóm bệnh nhân đã tiêm vắc-xin và chưa tiêm vắc-xin còn rất hạn chế, đặc biệt tại các cơ sở thu dung tầng 1.

Đề tài khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ của sinh viên Đặng Thị Hồng Mai (Trường Đại học Dược Hà Nội, thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn) được tiến hành nhằm giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Mô tả đặc điểm điều trị bệnh nhân COVID-19 tại cơ sở thu dung, điều trị COVID-19 tầng 1 của Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn.
  2. Phân tích mối liên quan giữa bệnh nhân mắc COVID-19 đã được tiêm phòng vắc-xin và chưa được tiêm phòng về các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng tại cơ sở thu dung, điều trị COVID-19 tầng 1 của Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc COVID-19 bằng xét nghiệm Realtime RT-PCR, độ tuổi từ 18 đến 65 tuổi, có triệu chứng nhẹ hoặc không triệu chứng, được tiếp nhận điều trị tại cơ sở thu dung tầng 1. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: bệnh nhân có bệnh lý nền phối hợp (tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, ung thư); bệnh nhân khai báo thiếu hoặc không khai báo thông tin; bệnh nhân đã có triệu chứng mức độ vừa hoặc nặng ngay thời điểm nhập viện.
  • Phạm vi không gian: Cơ sở thu dung và điều trị người bệnh COVID-19 do Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn phụ trách, đặt tại Ký túc xá Đại học Phenikaa (Yên Nghĩa, Hà Đông, Hà Nội).
  • Phạm vi thời gian: Toàn bộ đề tài tiến hành từ ngày 01/08/2021 đến ngày 30/05/2022; giai đoạn thu thập dữ liệu theo dõi bệnh nhân thực hiện từ ngày 11/08/2021 đến ngày 20/03/2022.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và tài liệu căn cứ

Nghiên cứu được xây dựng trên cơ sở các hướng dẫn chuyên môn y tế và dữ liệu dịch tễ học lâm sàng:

  • Văn bản pháp quy và hướng dẫn điều trị: Quyết định số 411/QĐ-BYT của Bộ Y tế về hướng dẫn thiết lập cơ sở thu dung, điều trị COVID-19 theo mô hình tháp 3 tầng; Quyết định số 4093/QĐ-UBND của UBND TP. Hà Nội; "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19" ban hành kèm theo các văn bản cập nhật của Bộ Y tế (cập nhật đến ngày 28/01/2022) quy định phân loại mức độ bệnh (không triệu chứng, nhẹ, trung bình, nặng, nguy kịch) cùng các phác đồ điều trị nguyên nhân, thuốc kháng vi-rút, kháng sinh, corticoid, thuốc chống đông và xử trí suy hô hấp.
  • Dữ liệu virus học và dịch tễ học vắc-xin: Báo cáo phân loại của WHO, CDC Hoa Kỳ và FDA về các biến thể đáng lo ngại (VOC) gồm Alpha, Beta, Gamma, Delta và Omicron; cơ chế gắn của protein gai (S) với thụ thể ACE2 trên tế bào người; dữ liệu hiệu lực pha 3 của 4 loại vắc-xin chủ lực: Comirnaty (Pfizer/BioNTech - BNT162b2), Spikevax (Moderna - mRNA-1273), Vaxzevria (AstraZeneca - ChAdOx1) và Vero Cell (Sinopharm - bất hoạt).

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu (prospective descriptive study).
  • Quy trình thu thập dữ liệu: Trong tổng số 820 bệnh nhân được thu dung, có 495 bệnh nhân thỏa mãn đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ. Dữ liệu ban đầu được thu thập qua biểu mẫu điện tử quét mã QR; thông tin theo dõi triệu chứng lâm sàng và chỉ số cận lâm sàng (SpO2, nhiệt độ) hàng ngày do bệnh nhân tự cập nhật và báo cáo cho bác sĩ điều trị qua ứng dụng Zalo; các thông tin còn khuyết thiếu được nhân viên y tế và nhóm nghiên cứu phỏng vấn trực tiếp qua điện thoại; dữ liệu dùng thuốc, diễn biến bệnh và kết quả cận lâm sàng (X-quang ngực, RT-PCR) được trích xuất từ hệ thống bệnh án điện tử.
  • Quy ước hiệu lực tiêm chủng: Để phân loại chính xác tình trạng miễn dịch, nghiên cứu căn cứ vào ngưỡng hiệu lực bảo vệ từ 50% trở lên theo các thử nghiệm lâm sàng pha 3:
    • Vắc-xin AstraZeneca: Mũi 1 tính hiệu lực từ ngày thứ 22 trở đi (đạt 69,2%); mũi 2 tính từ ngày thứ 14 trở đi (đạt >55,1%).
    • Vắc-xin Pfizer: Mũi 1 và mũi 2 đều tính hiệu lực sau ngày thứ 7 kể từ khi tiêm (tương ứng đạt >52% và 95%).
    • Vắc-xin Moderna: Mũi 1 tính từ ngày 1 đến ngày 14 (đạt 50,8%); mũi 2 tính sau ngày thứ 14 (đạt 94,1%).
    • Vắc-xin Sinopharm: Mũi 2 tính sau ngày thứ 14 (đạt 79%).
    • Điều chỉnh nhóm phân tích: Các trường hợp tiêm 1 mũi AstraZeneca dưới 22 ngày (29 ca) và tiêm 1 mũi Pfizer dưới 7 ngày (2 ca) được xếp vào nhóm chưa tiêm vắc-xin. Các trường hợp tiêm mũi 2 AstraZeneca dưới 14 ngày (18 ca) và Sinopharm dưới 14 ngày (4 ca) được xếp vào nhóm tiêm 1 mũi. Loại khỏi phân tích tương quan 6 bệnh nhân chỉ tiêm 1 mũi Sinopharm (do thiếu dữ liệu hiệu lực mũi 1) và 1 bệnh nhân tiêm vắc-xin Nanocovax (chưa được cấp phép chính thức).
  • Xử lý số liệu thống kê: Dữ liệu được làm sạch và xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel 2016 và ngôn ngữ R (giao diện RStudio). Các biến định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm (%); biến định lượng trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (Mean ± SD) hoặc khoảng giá trị (min - max). Sử dụng kiểm định Chi-square ($\chi^2$) hoặc kiểm định chính xác của Fisher (Fisher's exact test) khi có ô có tần số kỳ vọng dưới 5. Kiểm tra hiện tượng đa cộng tuyến bằng hệ số phóng đại phương sai (VIF < 2). Sử dụng thuật toán Bayes Model Average (BMA) để lựa chọn mô hình tối ưu trên lâm sàng và tiến hành hồi quy logistic đa biến để xác định các yếu tố nguy cơ liên quan đến biến cố chuyển nặng. Ngưỡng ý nghĩa thống kê xác định khi $p < 0,05$.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Phần mở đầu hệ thống hóa diễn biến dịch tễ của đại dịch COVID-19 trên thế giới và tại Việt Nam trong làn sóng dịch thứ tư. Tác giả chỉ rõ khoảng trống nghiên cứu thực địa trong nước về mối tương quan giữa tình trạng tiêm chủng vắc-xin với diễn biến triệu chứng lâm sàng, hình ảnh tổn thương phổi trên phim X-quang và nguy cơ bệnh diễn tiến nặng tại các cơ sở điều trị ban đầu (tầng 1), từ đó xác lập mục tiêu nghiên cứu của khóa luận.

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 cung cấp cơ sở lý luận toàn diện gồm ba nội dung chính:

  • Dịch tễ học và vi-rút SARS-CoV-2: Phân tích nguồn gốc lây nhiễm, cơ chế lan truyền qua giọt bắn và khí dung (aerosol), khoảng cách an toàn (WHO khuyến cáo 1 m, CDC khuyến cáo 1,8 m). Phân tích đặc tính sinh học phân tử của SARS-CoV-2 (họ Coronaviridae, 4 protein cấu trúc S, M, E, N và protein HE) cùng các biến thể đáng lo ngại VOC (Alpha B.1.1.7, Beta B.1.351, Gamma P.1, Delta B.1.617.2, Omicron B.1.1.529 với các nhánh phụ BA.1, BA.2 mang đột biến D614G).
  • Lâm sàng, cận lâm sàng và phân loại bệnh: Trình bày thời gian ủ bệnh (2-14 ngày, trung bình 5-7 ngày), phổ lâm sàng từ không triệu chứng đến suy hô hấp cấp (ARDS), cơn bão cytokine, tổn thương đa tạng. Hệ thống hóa các chỉ số huyết học, sinh hóa (bạch cầu lympho giảm, D-dimer tăng, Ferritin, CRP, LDH tăng), hình ảnh tổn thương phổi kính mờ trên X-quang và thang điểm đánh giá TSS/Brixia. Trình bày chi tiết tiêu chuẩn phân loại 5 mức độ bệnh COVID-19 theo Bộ Y tế.
  • Vắc-xin và thuốc điều trị: Tổng quan 4 loại vắc-xin chủ yếu tại Việt Nam; tổng hợp các nghiên cứu quốc tế lớn (Melissa M. Higdon, Ibrahim Mohammed, Iván Martínez-Baz, Balachandran Sabarish, Michael Antonelli). Chi tiết hóa các nguyên tắc điều trị dùng thuốc theo phân tầng mức độ: thuốc điều trị triệu chứng (paracetamol, dextromethorphan), thuốc kháng vi-rút (Molnupiravir, Favipiravir, Paxlovid, Remdesivir), thuốc chống đông (ưu tiên DOACs, Lovenox), Corticoid (Dexamethason, Methylprednisolon) và nguyên tắc chỉ định kháng sinh khi có bằng chứng nhiễm khuẩn.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết địa điểm thu dung (Ký túc xá Đại học Phenikaa), thiết kế nghiên cứu mô tả tiến cứu, tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân. Quy trình thu thập dữ liệu đa nguồn (QR Code, theo dõi qua Zalo, phỏng vấn điện thoại, bệnh án điện tử) được chuẩn hóa. Tác giả trình bày tường minh bảng quy ước hiệu lực vắc-xin theo thời gian, quy tắc xử lý các trường hợp tiêm chủng đặc thù, cùng các bước phân tích thống kê từ mô tả, kiểm định đơn biến, kiểm tra đa cộng tuyến VIF, lọc biến bằng BMA đến mô hình hồi quy logistic đa biến. Vấn đề đạo đức nghiên cứu y sinh học được thông qua theo quy định tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng chi tiết trên 495 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn:

  • Đặc điểm nhân khẩu học và kết quả điều trị: Tuổi trung bình 35,0 ± 11,4; nam giới chiếm 56,8%; cư trú tại Hà Nội chiếm 90,3%; BMI trung bình 22,0 ± 2,9 (thể trạng bình thường chiếm 73,9%). Tỷ lệ khỏi ra viện đạt 94,5% với thời gian điều trị trung bình 14,2 ± 2,4 ngày; tỷ lệ chuyển viện là 5,5% (27 bệnh nhân, thời gian điều trị trước chuyển viện trung bình 5,8 ± 3,1 ngày), trong đó nguyên nhân chuyển nặng chiếm 92,6% (25 ca).
  • Tình trạng tiêm chủng: Nhóm chưa tiêm vắc-xin chiếm 44,4% (220 ca); tiêm 1 mũi chiếm 25,9% (128 ca); tiêm 2 mũi chiếm 28,3% (140 ca). Vắc-xin AstraZeneca chiếm tỷ lệ áp đảo (84,7% ở người tiêm 1 mũi và 75,3% ở người tiêm 2 mũi). Đa số bệnh nhân nhiễm bệnh sau ngày tiêm gần nhất trên 28 ngày.
  • Đặc điểm triệu chứng lâm sàng: Có 9,9% bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng; 90,1% có ít nhất một triệu chứng. Triệu chứng khởi phát đầu tiên phổ biến nhất là ho (47,3%), sốt (31,9%), đau họng (29,5%) và nghẹt mũi/sổ mũi/hắt hơi (29,3%). Trong suốt quá trình điều trị, các triệu chứng ghi nhận tỷ lệ cao nhất gồm: nghẹt mũi/sổ mũi (62,4%), ho khan (60,2%), đau họng (54,9%), mất vị giác/khứu giác (52,9%), ho có đờm (49,9%), đau đầu (47,9%), mệt mỏi (45,7%), đau mỏi người (45,5%), sốt (44,0%) và tiêu chảy (25,5%). Các triệu chứng hô hấp và toàn thân thường xuất hiện vào ngày thứ 2 đến ngày thứ 4 (ho khan kéo dài trung bình lâu nhất: 6 ngày; sốt kéo dài 3 ngày; tiêu chảy từ 1-5 ngày).
  • Đặc điểm cận lâm sàng: Tỷ lệ có tổn thương phổi trên X-quang là 7,1% (35 bệnh nhân), chủ yếu là tổn thương kính mờ ngoại vi (48,6%) và khu trú ở một bên phế trường (74,3%), xuất hiện trung bình vào khoảng ngày thứ 4 sau nhập viện. Có 15,2% bệnh nhân (75 ca) ghi nhận ít nhất một lần SpO2 < 96%, trong đó phần lớn tập trung ở mức 94-95% (chiếm 70,6% trong nhóm giảm SpO2). Xét nghiệm RT-PCR lặp lại cho thấy tỷ lệ âm tính tăng dần theo thời gian điều trị (đạt 69,8% ở lần 1 vào ngày 9-10 và đạt 89,6% ở lần 3 vào ngày 14-16).
  • Thực trạng sử dụng thuốc: Dùng thuốc hạ sốt giảm đau chiếm 27,5% (100% sử dụng paracetamol); thuốc giảm ho chiếm 31,1% (Ambroxol, Desloratadin); thuốc kháng vi-rút chiếm 7,9% (100% dùng Molnupiravir); thuốc chống đông chiếm 3,4% (100% dùng Lovenox - enoxaparin); Corticoid chiếm 5,7% (chủ yếu là Methylprednisolone chiếm 60,7% và Dexamethasone chiếm 35,7%, thời gian dùng trung bình 4,3 ngày). Kháng sinh được chỉ định trên 18,0% bệnh nhân (89 ca, thời gian dùng trung bình 5,03 ngày) với lý do chính là có bằng chứng nhiễm trùng (67,4%) và dự phòng bội nhiễm (32,6%); kháng sinh sử dụng nhiều nhất là Cefuroxim 500 mg (79,8%).
  • Mối liên quan với tiêm chủng và nguy cơ chuyển nặng: Nhóm tiêm đủ 2 mũi có xu hướng giảm tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng hô hấp và ngoài hô hấp so với nhóm chưa tiêm. Phân tích mô hình BMA và hồi quy logistic đa biến xác định các biến độc lập liên quan đến nguy cơ chuyển nặng của bệnh nhân tại tầng 1.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả tiến hành biện luận sâu sắc bằng cách so sánh các phát hiện lâm sàng và cận lâm sàng với các công bố khoa học trong và ngoài nước:

  • So sánh tỷ lệ bệnh nhân không triệu chứng (9,9%) và các triệu chứng thường gặp (ho, sốt, mất vị giác/khứu giác) với các nghiên cứu của CDC, WHO và các tác giả quốc tế, giải thích sự khác biệt do đặc thù phân tầng thu dung và chủng vi-rút lưu hành tại Hà Nội giai đoạn cuối 2021.
  • Bàn luận về vai trò của phim chụp X-quang phổi và theo dõi bão hòa oxy mao mạch (SpO2) trong việc phát hiện sớm tổn thương nhu mô phổi (kính mờ, đám mờ) vào ngày thứ 4 của bệnh, giúp tiên lượng kịp thời các ca bệnh cần chuyển tầng điều trị.
  • Đánh giá việc tuân thủ các hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế: phân tích tính hợp lý của việc chỉ định Molnupiravir, Corticoid và Enoxaparin; đồng thời chỉ ra thực trạng sử dụng kháng sinh (18,0%) với 32,6% trường hợp dùng nhằm mục đích dự phòng bội nhiễm, đối chiếu với các khuyến cáo hạn chế kháng sinh khi chưa có bằng chứng nhiễm trùng rõ ràng.
  • Khẳng định vai trò bảo vệ của việc tiêm vắc-xin COVID-19 đối với việc giảm tỷ lệ tổn thương phổi trên X-quang, hạn chế tụt SpO2 và giảm thiểu tỷ lệ chuyển biến nặng.

Kết luận và đề xuất

Phần cuối đúc kết các chỉ số then chốt đạt được theo 2 mục tiêu nghiên cứu và đưa ra các đề xuất thực tiễn: tăng cường công tác tiêm chủng mở rộng đủ liều; tối ưu hóa quy trình theo dõi lâm sàng và SpO2 tại các cơ sở điều trị ban đầu; quản lý chặt chẽ danh mục chỉ định thuốc, đặc biệt là kháng sinh và corticoid để đảm bảo tính an toàn và hợp lý theo đúng phác đồ của Bộ Y tế.

Kết quả và đóng góp

Số liệu kết quả thực nghiệm chính

Nhóm chỉ số Chỉ số cụ thể Kết quả ghi nhận trong nghiên cứu
Nhân khẩu học (N = 495) Độ tuổi trung bình (năm)
Giới tính
Nơi cư trú
Chỉ số khối cơ thể (BMI)		 35,0 ± 11,4 (min 18; max 65)
Nam: 56,8% (281 BN); Nữ: 43,2% (214 BN)
Hà Nội: 90,3% (447 BN); Tỉnh khác: 9,7% (48 BN)
22,0 ± 2,9 kg/m² (Bình thường: 73,9%; Tiền béo phì: 13,5%)
Kết quả điều trị Ra viện (khỏi bệnh)
Chuyển viện
Lý do chuyển viện (N = 27)		 94,5% (468 BN) – Thời gian điều trị: 14,2 ± 2,4 ngày
5,5% (27 BN) – Thời gian điều trị: 5,8 ± 3,1 ngày
Chuyển nặng: 92,6% (25 BN); Bệnh nền: 3,7%; Xin chuyển: 3,7%
Tình trạng tiêm chủng Phân loại tiêm vắc-xin
Loại vắc-xin phổ biến		 Chưa tiêm: 44,4% (220 BN); 1 mũi: 25,9% (128 BN); 2 mũi: 28,3% (140 BN)
AstraZeneca chiếm 84,7% (1 mũi) và 75,3% (2 mũi)
Triệu chứng lâm sàng Tỷ lệ có triệu chứng
Triệu chứng khởi phát đầu tiên
Triệu chứng trong quá trình điều trị		 Không triệu chứng: 9,9% (49 BN); Có triệu chứng: 90,1% (446 BN)
Ho (47,3%), Sốt (31,9%), Đau họng (29,5%), Nghẹt mũi/sổ mũi (29,3%)
Nghẹt mũi/sổ mũi (62,4%), Ho khan (60,2%), Đau họng (54,9%), Mất vị/khứu giác (52,9%), Ho có đờm (49,9%), Sốt (44,0%)
Chỉ số cận lâm sàng Tổn thương phổi trên X-quang
Đặc điểm tổn thương (N = 35)
Chỉ số SpO2 suy giảm (< 96%)
Kết quả RT-PCR âm tính		 Có tổn thương: 7,1% (35 BN); Không tổn thương: 92,9% (460 BN)
Kính mờ: 48,6%; Đám mờ: 31,4%; Tổn thương 1 bên: 74,3%
15,2% (75 BN), trong đó mức 94-95% chiếm 70,6%
Lần 1 (ngày 9-10): 69,8%; Lần 2 (ngày 11-13): 81,1%; Lần 3 (ngày 14-16): 89,6%
Sử dụng thuốc điều trị Hạ sốt, giảm đau
Thuốc giảm ho
Thuốc kháng sinh (N = 89)
Thuốc kháng vi-rút
Thuốc Corticoid (N = 28)
Thuốc chống đông		 27,5% (136 BN) – 100% dùng Paracetamol
31,1% (154 BN) – Ambroxol, Desloratadin
18,0% (89 BN) – Cefuroxim (79,8%), Clarithromycin (14,6%), Levofloxacin (12,4%)
7,9% (39 BN) – 100% dùng Molnupiravir
5,7% (28 BN) – Methylprednisolone (60,7%), Dexamethasone (35,7%)
3,4% (17 BN) – 100% dùng Enoxaparin (Lovenox)

Giải pháp và kiến nghị của tác giả

  • Tối ưu hóa theo dõi lâm sàng: Cần tập trung theo dõi sát các triệu chứng hô hấp và chỉ số SpO2 vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 của bệnh, vì thời điểm trung bình xuất hiện tổn thương phổi trên X-quang là khoảng ngày thứ 4 (3,8 - 4,2 ngày) và thời gian trung bình chuyển viện ở các ca chuyển nặng là 5,8 ± 3,1 ngày. Việc phát hiện sớm giúp can thiệp oxy liệu pháp và chuyển tầng kịp thời.
  • Sử dụng thuốc hợp lý: Khuyến nghị nhân viên y tế tại cơ sở thu dung tầng 1 tuân thủ nghiêm ngặt phác đồ của Bộ Y tế; hạn chế việc chỉ định kháng sinh theo kinh nghiệm nhằm mục đích dự phòng bội nhiễm (trong nghiên cứu ghi nhận 32,6% ca dùng kháng sinh để dự phòng); chỉ định Corticoid và thuốc chống đông đúng chỉ định khi bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp hoặc nguy cơ tiến triển rõ ràng.
  • Duy trì độ bao phủ vắc-xin: Khẳng định giá trị thực tiễn của vắc-xin trong việc giảm thiểu tổn thương thực thể tại phổi và giảm tỷ lệ tiến triển nặng, khuyến cáo đẩy mạnh tiêm chủng các liều nhắc lại trong cộng đồng.

Đóng góp thực tiễn của nghiên cứu

Khóa luận là một trong những công trình thực nghiệm tiến cứu đầu tiên tại Việt Nam phân tích có hệ thống mối tương quan giữa tình trạng tiêm vắc-xin với toàn bộ phổ triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trên một cỡ mẫu tương đối lớn (495 bệnh nhân) tại mô hình cơ sở thu dung tầng 1. Nghiên cứu cung cấp dữ liệu khách quan, thực tế về mô hình sử dụng thuốc (kháng sinh, corticoid, kháng virus, chống đông) trong điều kiện dồn ứ bệnh nhân giai đoạn bùng phát dịch, giúp các nhà quản lý y tế và bác sĩ lâm sàng đánh giá sát thực tế hiệu quả điều trị ban đầu.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

Tác giả đã chỉ ra một số hạn chế nội tại xuất phát từ bối cảnh thực tiễn của đề tài:

  1. Giới hạn phân tầng nghiên cứu: Đề tài chỉ thu thập bệnh nhân tại cơ sở thu dung tầng 1 (người nhiễm không triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ, không có bệnh lý nền nặng), do đó không bao quát được toàn bộ phổ lâm sàng đầy đủ ở các tầng điều trị cao hơn (tầng 2 và tầng 3 gồm các ca bệnh vừa, nặng, nguy kịch và tử vong).
  2. Tính chủ quan trong thu thập triệu chứng: Dữ liệu theo dõi diễn biến hàng ngày phụ thuộc một phần vào khai báo y tế từ xa của người bệnh qua phần mềm và Zalo, do đó có thể chịu ảnh hưởng bởi cảm nhận chủ quan của bệnh nhân đối với một số triệu chứng (như mức độ mệt mỏi, đau cơ).
  3. Đặc điểm phân bố vắc-xin: Phần lớn bệnh nhân được tiêm vắc-xin AstraZeneca (chiếm trên 75%), trong khi các nhóm vắc-xin khác như Pfizer, Moderna và Sinopharm có số lượng mẫu nhỏ hoặc bị loại do chưa đủ ngày hiệu lực, dẫn đến chưa đủ dữ liệu để so sánh đối đầu chi tiết hiệu lực giữa các loại vắc-xin khác nhau.
  4. Thiếu hụt dữ liệu xác định biến thể virus: Tại thời điểm nghiên cứu bùng phát, cơ sở chưa thực hiện giải trình tự gen virus thường quy cho từng bệnh nhân để phân tách tác động giữa các biến thể (như Delta và Omicron).

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Mở rộng phạm vi nghiên cứu liên tầng (kết nối dữ liệu từ tầng 1 đến tầng 3) trên các đối tượng nguy cơ cao (người cao tuổi, người có bệnh lý nền đái tháo đường, tăng huyết áp) để đánh giá toàn diện hiệu lực vắc-xin trong việc ngăn ngừa biến chứng nặng.
  • Thực hiện các nghiên cứu theo dõi dọc (longitudinal study) nhằm đánh giá các di chứng và hội chứng hậu COVID-19 (Post-COVID-19 condition) kéo dài trên nhóm bệnh nhân đã tiêm và chưa tiêm vắc-xin.

Giá trị tham khảo

  • Đối tượng thụ hưởng: Khóa luận là tài liệu tham khảo chuyên môn giá trị cho sinh viên ngành Dược (đặc biệt là định hướng Dược lâm sàng), sinh viên Y đa khoa, các bác sĩ điều trị tại các khoa Truyền nhiễm, Hồi sức cấp cứu, cũng như cán bộ quản lý y tế dự phòng và nhân viên y tế tại các cơ sở điều trị ban đầu.
  • Nội dung có giá trị tham khảo cao nhất:
    • Phương pháp luận phân loại hiệu lực vắc-xin: Bảng tiêu chuẩn quy đổi thời gian đạt hiệu lực bảo vệ của các loại vắc-xin (AstraZeneca, Pfizer, Moderna, Sinopharm) dựa trên các thử nghiệm pha 3 lâm sàng là mô hình tham chiếu mẫu mực cho các đề tài dịch tễ học và đánh giá can thiệp y tế sau này.
    • Mô hình xử lý thống kê nâng cao: Quy trình ứng dụng kiểm tra đa cộng tuyến (VIF), phương pháp trung bình hóa mô hình Bayes (BMA) để sàng lọc biến độc lập kết hợp với mô hình hồi quy logistic đa biến là tài liệu tham khảo thực hành phương pháp nghiên cứu định lượng rất hữu ích cho học viên, sinh viên thực hiện khóa luận tốt nghiệp y dược.
    • Bức tranh thực tế về sử dụng thuốc lâm sàng: Các số liệu và tỷ lệ dùng thuốc kháng sinh (18,0%), corticoid (5,7%), Molnupiravir (7,9%) và Lovenox (3,4%) cung cấp căn cứ thực chứng quan trọng để giảng dạy và học tập môn Dược lâm sàng trong việc đánh giá tính hợp lý của chỉ định thuốc trong bối cảnh đại dịch khẩn cấp.

Câu hỏi thường gặp

1. Khóa luận quy định tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân như thế nào?

Bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu khi đủ 3 tiêu chuẩn: độ tuổi từ 18 đến 65 tuổi; được chẩn đoán xác định mắc COVID-19 bằng xét nghiệm Realtime RT-PCR điều trị tại cơ sở tầng 1 (Ký túc xá Đại học Phenikaa); và chỉ có triệu chứng nhẹ hoặc không triệu chứng tại thời điểm vào viện. Tác giả loại trừ các trường hợp: có bệnh lý nền (tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, ung thư); bệnh nhân khai báo thiếu hoặc không khai báo thông tin; và các trường hợp đã có triệu chứng mức độ vừa hoặc nặng hơn.

2. Tác giả đã quy ước hiệu lực bảo vệ của các loại vắc-xin COVID-19 ra sao để phân chia các nhóm nghiên cứu?

Nghiên cứu quy ước lấy mốc hiệu lực bảo vệ từ 50% trở lên dựa theo các thử nghiệm lâm sàng pha 3: vắc-xin AstraZeneca có hiệu lực mũi 1 từ ngày thứ 22 trở đi (69,2%), mũi 2 từ ngày thứ 14 trở đi (>55,1%); vắc-xin Pfizer có hiệu lực sau 7 ngày cho cả mũi 1 (>52%) và mũi 2 (95%); vắc-xin Moderna có hiệu lực mũi 1 từ ngày 1 đến ngày 14 (50,8%), mũi 2 sau 14 ngày (94,1%); vắc-xin Sinopharm có hiệu lực mũi 2 sau 14 ngày (79%). Các trường hợp tiêm chưa đủ thời gian trên được chuyển sang nhóm chưa tiêm (31 ca) hoặc nhóm tiêm 1 mũi (22 ca); 6 ca tiêm 1 mũi Sinopharm và 1 ca tiêm Nanocovax bị loại khỏi nghiên cứu tương quan.

3. Tỷ lệ tổn thương phổi trên phim X-quang và đặc điểm hình thái tổn thương được ghi nhận như thế nào?

Trong số 495 bệnh nhân, có 7,1% (35 bệnh nhân) ghi nhận tổn thương phổi trên phim X-quang, còn 92,9% không có tổn thương. Về dạng tổn thương ở 35 ca này: tổn thương kính mờ (ngoại vi) chiếm 48,6% (17 ca); đám mờ (trung tâm) chiếm 31,4% (11 ca); phối hợp cả hai dạng tổn thương chiếm 20,0% (7 ca). Về vị trí: tổn thương khu trú 1 bên phế trường chiếm 74,3% (26 ca), tổn thương cả 2 bên phế trường chiếm 25,7% (9 ca). Thời điểm trung bình xuất hiện tổn thương phổi là sau 3,8 - 4,2 ngày kể từ khi nhập viện.

4. Tình hình sử dụng kháng sinh và Corticoid tại cơ sở thu dung tầng 1 được ghi nhận cụ thể ra sao?

Kháng sinh được sử dụng trên 18,0% bệnh nhân (89 ca) với thời gian dùng trung bình 5,03 ngày; lý do sử dụng gồm có bằng chứng nhiễm trùng (67,4% - 60 ca) và dự phòng bội nhiễm (32,6% - 29 ca); kháng sinh hay dùng nhất là Cefuroxim 500 mg (79,8%), tiếp theo là Clarithromycin 500 mg (14,6%) và Levofloxacin 500 mg (12,4%). Corticoid chỉ được chỉ định trên 5,7% bệnh nhân (28 ca) với thời gian dùng trung bình 4,3 ngày; các thuốc được dùng gồm Methylprednisolone (60,7% - 17 ca), Dexamethasone (35,7% - 10 ca) và phối hợp cả hai thuốc (3,6% - 1 ca).

5. Kết quả điều trị và các nguyên nhân dẫn đến việc chuyển viện được báo cáo như thế nào?

Đa số bệnh nhân được điều trị khỏi và ra viện tại cơ sở với tỷ lệ 94,5% (468 bệnh nhân), thời gian nằm viện trung bình là 14,2 ± 2,4 ngày. Tỷ lệ chuyển lên tuyến trên là 5,5% (27 bệnh nhân) với thời gian lưu tại cơ sở trung bình là 5,8 ± 3,1 ngày. Trong 27 bệnh nhân chuyển viện, nguyên nhân chủ yếu là do bệnh nhân có dấu hiệu chuyển nặng (chiếm 92,6% - 25 ca), 1 bệnh nhân chuyển do phát hiện bệnh nền (3,7%) và 1 bệnh nhân tự xin chuyển tuyến (3,7%).

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ của sinh viên Đặng Thị Hồng Mai đã phản ánh trung thực và toàn diện bức tranh điều trị bệnh nhân COVID-19 mức độ nhẹ và không triệu chứng tại cơ sở thu dung tầng 1 do Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn phụ trách trong giai đoạn bùng phát dịch tại Hà Nội. Nghiên cứu khẳng định tỷ lệ điều trị thành công cao tại cơ sở (94,5%), đồng thời chỉ rõ tổn thương phổi trên X-quang (7,1%) và suy giảm SpO2 (15,2%) thường khởi phát quanh ngày thứ 4 của bệnh. Công trình cung cấp bằng chứng thực tế về hiệu quả bảo vệ của vắc-xin trong việc giảm nhẹ triệu chứng và nguy cơ chuyển biến nặng, đồng thời ghi nhận thực trạng sử dụng thuốc hỗ trợ, kháng vi-rút, kháng sinh và corticoid làm cơ sở nâng cao chất lượng thực hành dược lâm sàng trong kiểm soát dịch bệnh.