CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ THUYET VE BẢO HIẾM SỨC KHỎE 1.1 Khái quát về bảo hiểm sức khỏe 1.1 Sự cần thiết khách quan của bảo hiểm sức khỏe Sức khỏe là tài sản quý giá và quan trọng nhất của mỗi con người. Bởi sức khỏe tôt là nên tảng cơ bản của một cuộc sông vui vẻ, hạnh phúc, là cơ sở quan trọng đê mỗi người thực hiện ý tưởng, ước mơ nguyện vọng của cuộc đời mình. Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển khoa học kỹ thuật, kinh tế là đời sống con người ngày càng được nâng cao và cải thiện. Con người đang dần quan tâm hơn đến sức khỏe không chỉ của bản thân mà còn cả gia đình họ.
Cùng với sự phát triển đó thì chúng ta đang phải đối mặt với rất nhiều van đề hàng ngày như 6 nhiễm môi trường, thực phâm nhiễm độc, áp lực từ công việc và cuộc sông. Những điều này đều gây ảnh hưởng không tốt đến sức khỏe của con người, làm cho tỷ lệ người mắc bệnh ngày một tăng cao. Trong cuộc đời mỗi con người, việc xảy ra các rủi ro 6m đau bệnh tật, tai nạn làm tôn hại đến sức khỏe và tính mạng là những điều bất ngờ có thé xảy đến và nằm ngoài mong đợi của mỗi chúng ta. Tuy nhiên, con người không thể né tránh những rủi ro này mà hàng ngày, hàng giờ phải đối mặt với chúng.
Khi rủi ro xảy ra, con người phải chịu không chỉ tốn thất về mặt tinh than mà nó còn dé lại hậu quả lớn về mặt tài chính gây ảnh hưởng trực tiếp đến cuộc sống của chính họ và cả xã hội. Bên cạnh 2 loại hình BHXH và BHYT được nhà nước triển khai đã phần nào đó đảm bảo được cuộc sống của người dân trước những rủi ro, thiệt hại khi bị ốm đau, bệnh tật. Tuy nhiên nhu cầu được an toàn và được bảo vệ về sức khỏe của con người hiện nay đang ngày một lớn hơn, ngày càng nhiều người muôn được bảo đảm an toàn trong hiện tai va tương lai. Rủi ro xảy đến với người lao động không chỉ ảnh hưởng đến chính bản thân họ mà các tổ chức, doanh nghiệp cũng phải chịu không ít những bat lợi.
Chính vì lý do này, hiện nay, ngoài việc tham gia BHYT, BHXH mà nhà nước quy định bắt buộc, dé dam bảo cho hoạt động sản xuất không bị gián đoạn cũng như tối đa hóa lợi nhuận, một số doanh nghiệp đã mua thêm các sản phẩm bảo hiểm sức khỏe như Bảo hiểm y tế thương mại, Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe, Bảo hiểm tai nạn con người,. Đây được coi là phúc lợi nhân viên, mang lại sự bảo vệ an toàn dé họ yên tâm làm việc đồng thời cũng đem lại kế hoạch tài chính hiệu quả, vững vàng cho tương lai của doanh nghiệp. Việc tìm kiếm giải pháp vừa tiết kiệm tài chính, vừa đảm bảo an tâm khi gặp biến cố xảy ra là một điều cần thiết, chính vì vậy việc tim mua các sản pham chăm sóc sức khỏe của công ty bảo hiểm là giải pháp hữu hiệu nhất cho mọi người. Bảo hiểm sức khỏe thực sự cần thiết cho mọi gia đình bởi nó như một người bạn đắc lực luôn ở bên cạnh bảo vệ cho chính bạn và người thân trong gia đình khỏi những rủi ro, bệnh tật và tài chính khi có sự cô không may xảy ra.2 Một số khái miệm liên quan dén bảo hiểm sức khỏe Bảo hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm rất phổ biến hiện nay, được cung cấp bởi rất nhiều các công ty bảo hiểm có uy tín cả trong và ngoài nước.
Bảo hiểm sức khỏe được biết đến là một sản phẩm tiện lợi với đa dạng các quyền lợi bảo hiểm nhằm đáp ứng nhu cầu về mặt tài chính cho người tham gia khi gặp phải các rủi ro liên quan đên sức khỏe phải điêu trị Nội trú và ngoại trú. Khái niệm bảo hiểm sức khỏe được quy định tại Luật Kinh doanh bảo hiểm số 24/2000/QH10 ngày 09/12/2000 và Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật Kinh doanh bảo hiểm số 61/2010/QH12 ngày 24/11/2010. Theo khoản 20, điều 3 Luật Kinh doanh bảo hiểm sửa đôi năm 2010: “Bảo hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm cho trường hợp người được bảo hiểm bị thương tat, tai nan, ốm đau, bệnh tật hoặc chăm sóc sức khỏe được doanh nghiệp bảo hiểm trả tiền bảo hiểm theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm”. Bảo hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm mà doanh nghiệp bảo hiểm sẽ cam kết chi trả cho bên mua bảo hiểm một phần hay toàn bộ chi phí điều trị tại các cơ sở y tế (nằm trong danh sách bệnh viện, phòng khám trong hợp đồng) áp dụng tại các trường hợp người được bảo hiểm bị đau ốm, thương tật, tai nạn, chăm sóc và phục hồi sức khỏe thuộc phạm vi bảo hiểm được thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm.
Bảo hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm tự nguyện đồng nghĩa với việc những người tham gia loại hình bảo hiểm này hoản toan trên cơ sở tự nguyện và không có sự ép buộc. Tùy thuộc vào mục đích và nhu cầu của mình, khách hàng sẽ tìm hiểu các điều khoản, quyền lợi của sản phẩm dé hiểu rõ và đưa ra quyết định tham gia loại hình bảo hiểm này.Thời hạn hợp đồng của bảo hiểm sức khỏe khá ngắn, thường khoảng 01 năm. Khi hợp đồng bảo hiểm hết thời hạn, đồng nghĩa các quyền lợi bảo hiểm cũng cham dứt. Người tham gia cần tiếp tục đóng phí dé gia hạn, duy trì các quyền lợi bảo hiểm.
Bảo hiểm sức khỏe có ý nghĩa quan trọng đối với mỗi người tham gia. Đây được coi là một chỗ dựa vững chắc về mặt tài chính khi người tham gia bất ngờ gặp những rủi ro trong cuộc sống. Ngoài khái niệm chung vê bảo hiém sức khỏe, chúng ta cân hiêu thêm vê một sô khái niệm có liên quan sau: ‹ Giấy chứng nhận bảo hiểm: Cung cấp các thông tin chi tiết của Chủ Hợp đồng và người được bảo hiểm và nội dung tóm tắt về quyền lợi bảo hiểm. Đây là một phan cau thành nên hợp đồng bảo hiểm.
‹ Thời gian chờ là thời gian mà các quyền lợi bảo hiểm có liên quan không được chi trả bảo hiểm bao gồm những trường hợp thời điểm phát sinh rủi ro nằm trong thời gian chờ nhưng chi phí điều trị rủi ro phát sinh trong thời hạn bảo hiểm có hiệu lực hoặc hậu quả của đợt điều trị rủi ro này còn kéo dài trong thời hạn bảo hiểm có hiệu lực trừ khi có những quy định khác trong giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc hợp đồng bảo hiểm. « Điều trị ngoại trú là việc người bệnh được điều trị y tế tại một cơ sở y té bệnh viện phòng khám nhưng không cần nhập viện điều trị nội trú các trường hợp điều trị trong ngày phẫu thuật tiêu phẫu nội soi chan đoán bệnh trong ngày được giải quyết theo quyền lợi điều trị ngoại trú + Điều trị nội trú là việc một người được bảo hiểm nhập viện phát sinh các chi phí như chi phí trước khi nằm viện chi phí nằm viện chi phí tiền phòng giường chi phí sau khi xuất viện Chi phí điều trị trong ngày theo các giới hạn quy định trong bảng Quyền Lực bảo hiểm theo quy định của các công ty bảo hiểm nằm viện nội trú là việc bệnh nhân phải lưu trú tại bệnh viện ít nhất han là 24 giờ dé điều trị. ‹ Mạng lưới bảo lãnh viện phí: Mỗi công ty bảo hiểm sẽ có hệ thống bảo lãnh viện phí khác nhau bao gồm danh sách các phòng khám bệnh viện cụ thé mà công ty liên kết và người được bảo hiểm sẽ nhập viện khám chữa bệnh với cơ sở y tế ở đây khi có mục đích điều trị nội trú ngoại trú dé được công ty bảo hiểm bảo lãnh trực tiếp. Người được bảo hiểm khi khám và điều trị tại những cơ sở này sẽ được doanh nghiệp bảo hiểm bảo lãnh thanh toán các chi phí phat sinh thuộc phạm vi bảo hiểm và theo hạn mức quy định trong hợp đồng giấy chứng nhận bảo hiểm, người được bảo hiểm phải tự chi trả cho những chi phí vượt quá mức trách nhiệm đã tham gia trong quy tắc bảo hiểm tại thời điểm điều trị.
+ Mạng lưới giải quyết bảo lãnh viện phí là nơi Người được bảo hiểm sẽ được công ty bảo hiểm hoặc các đơn vị được công ty đó ủy quyền bảo lãnh thanh toán trực tiếp các chi phí phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm.3 Lịch sử hình thành và phát triển của bảo hiểm sức khỏe 1.1 Trên thé giới Bảo hiểm sức khỏe cũng như bat kỳ nghiệp vu bảo hiểm nào khác, cũng đều ra đời bắt nguồn từ thực tế là con người luôn luôn phải vật lộn với rủi ro. Nhiều loại rủi ro được xuất hiện vẫn tồn tại và chi phối cuộc sống của con người. Hơn nữa, sự phát triển của con người phần nào đã hạn chế kiêm soát được rủi ro này nhưng lại làm tăng mức độ tram trọng của rủi ro khác hoặc làm phát sinh nhiều loại rủi ro mới. Chính sự đe dọa trực tiếp của rủi ro mà bảo hiểm sức khỏe ra đời như một tất yếu khách quan.
Trên thế giới, bảo hiểm sức khỏe ra đời khá muộn so với các loại hình bảo hiểm khác. Ở các nước tự do, dân chủ, văn minh, một trong những ưu tiên hàng đầu của chính phủ là chăm lo, bảo vệ sức khỏe cho người dân. Từ quan tâm này, chính sách bảo hiểm y tế được chính phủ nghiên cứu, thiết lập dé điều trị, chăm sóc sức khỏe cho toàn dân một cách bình đăng, Một trong những chính sách bảo hiểmy tế lâu đời nhất trên thế giới là chính sách bảo hiểm y tế của nước Đức được thành lập từ năm 1883. Dao luậ về Bảo Hiểm Sức Khỏe (BHSK) - Krankenversichrungsgesetz: KGV — được Otto von Bismarck, thủ tướng của dé chế Đông Phổ - tiền thân của Cộng Hòa Weimar Đức - ban hành ngày 15/06/1883.
Trong thời gian đầu, những người bị bắt buộc phải đóng BHSK chỉ giới hạn trong giới công nhân có thu nhập thấp (dưới 2.000 Mark/năm) cùng một số nhân viên của chính phủ, nhưng về sau mở rộng ra, bao gồm nhiều thành phần khác trong dân chúng. Hệ thống BHSK hoạt động bằng sự đóng góp tài chính từ giới chủ nhân người làm thuê và trợ giúp.của chính phủ. Sự đóng góp của người làm thuê được quy định nhiều hay ít tùy theo thang lương, khác với quy định của các hãng bảo hiểm tư nhân là phụ thuộc vào tuổi tác, tình trạng sức khỏe. Hệ thống BHSK này chia làm hai nhóm: nhóm bắt buộc phải tham gia và nhóm tự do.