Chương 1: TỔNG QUAN 1. Tổng quan về ung thư vú 1. Dịch tễ UTV Ung thư vú là loại ung thư thường gặp và là nguyên nhân tử vong hàng đầu do ung thư ở phụ nữ trên toàn thế giới [2]. Theo Globocan 2022, ung thư vú là loại ung thư có số ca mắc mới cao thứ hai với hơn 2 triệu ca, chiếm 11.5% và được dự đoán sẽ tăng lên hơn 3 triệu ca mắc mới trong năm 2040.
Tại Việt Nam, đã ghi nhận 21.555 ca mới mắc, chiếm 11,8% trong tổng số các loại ung thư ở cả hai giới, trong đó số ca tử vong ở nữ giới lên đến 9. Tuổi càng cao, nguy cơ mắc ung thư vú càng tăng. Tuy nhiên, bệnh cũng có thể xuất hiện ở những người rất trẻ. Năm 2016, khoảng 99,3% và 71,2% tổng số ca tử vong liên quan đến ung thư vú ở Mỹ được báo cáo ở phụ nữ trên 40 tuổi và 60 tuổi [83].
Một số yếu tố nguy cơ khác bao gồm: mãn kinh muộn, phụ nữ độc thân, tình trạng thụ thể hormon ER, PR,… cũng góp phần làm tăng nguy cơ của bệnh [1], [87]. Các giai đoạn UTV Theo phân loại TNM lần thứ 8 của UICC (Union International Control Cancer) và AJCC (American Joint Committee on Cancer) năm 2017 [29]; viết tắt T: Tumor (khối u); N: Nodes (hạch bạch huyết); M: Metastasis (di căn). U nguyên phát (T): + Tx: Không đánh giá được u nguyên phát. + T0: Không có bằng chứng u nguyên phát.
+ Tis: Ung thư biểu mô thể ống tại chỗ (DCIS) hoặc bệnh Paget của núm vú nhưng không kèm theo ung thư xâm lấn và/hoặc DCIS ở nhu mô phía dưới. + T1, T2, T3, T4: Biểu hiện kích thước khối u và mức độ xâm lấn tới các mô lân cận. Con số sau T càng cao thì kích thước khối u và mức độ phát triển thành các mô lân cận càng lớn. Hạch vùng (N): + Nx: Hạch vùng không đánh giá được.
+ N0: Không di căn hạch vùng. + N1, N2, N3: Biểu hiện số lượng và vị trí các hạch bạch huyết mà có ung thư di căn. Con số sau N càng cao thì càng nhiều hạch bạch huyết có chứa ung thư. Di căn xa (M): + Mx: Không đánh giá được di căn xa.
+ M0: Không có di căn xa + M1: Có di căn xa 2 Bảng 1. 1: Phân loại giai đoạn UTV theo hệ thống TNM Giai đoạn T N M 0 Tis N0 M0 IA T1 N0 M0 T0 N1mi M0 IB T1 N1mi M0 T0 N1 M0 IIA T1 N1 M0 T2 N0 M0 T2 N1 M0 IIB T3 N0 M0 T0 N2 M0 T1 N2 M0 IIIA T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 T4 N0 M0 IIIB T4 N1 M0 T4 N2 M0 IIIC Bất kỳ T N3 M0 IV Bất kỳ T Bất kỳ N M1 1. Phương pháp điều trị UTV 1. Điều trị tại chỗ, tại vùng Phẫu thuật: thường dùng ở các bệnh nhân giai đoạn đầu, khi mà tổ chức khối u còn khu trú và chưa di căn xa [5].
Phẫu thuật ung thư vú chia làm hai loại chính: phẫu thuật cắt bỏ vú và phẫu thuật bảo tồn vú. Phẫu thuật bảo tồn vú – cắt bỏ khối u, một giải pháp thay thế cho phẫu thuật cắt bỏ vú ở những bệnh nhân ung thư giai đoạn sớm. Mục tiêu của phẫu thuật bảo tồn vú là giảm tỷ lệ tái phát ở bên vú được điều trị và có thể chấp nhận được về mặt thẩm mỹ. Phẫu thuật cắt bỏ vú được chỉ định cho những bệnh nhân ung thư vú khi bệnh nhân chống chỉ định với bảo tồn vú hoặc do nhu cầu của bệnh nhân [1].
Ngoài ra, phẫu thuật tạo hình và tái tạo tuyến vú cho bệnh nhân UTV là nhu cầu cấp thiết và chính đáng của người bệnh trong những năm gần đây. Có nhiều biện pháp như: 3 sử dụng chất độn (implant), sử dụng các vạt da cơ có cuống hay vạt da cơ tự do với kỹ thuật vi phẫu,… Việc lựa chọn loại phẫu thuật cần được đánh giá toàn diện các vấn đề liên quan đến tiên lượng bệnh và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Xạ trị: là phương pháp dùng tia bức xạ ion hóa có năng lượng cao để tiêu diệt các tế bào ung thư. Xạ trị là phương pháp hiệu quả nhất để ngăn ngừa tái phát tại chỗ sau phẫu thuật lần đầu đối với ung thư vú xâm lấn, thường được sử dụng bổ trợ sau phẫu thuật cắt bỏ hoặc phẫu thuật bảo tồn vú [78].
Mục tiêu của xạ trị là loại bỏ các tế bào ung thư còn sót lại sau phẫu thuật, làm giảm nguy cơ tái phát và cải thiện tỷ lệ sống đối với bệnh nhân ung thư vú [5]. Xạ trị kết hợp với phẫu thuật bảo tồn vú với ung thư xâm lấn giúp giảm đáng kể tần suất tái phát. Ngoài ra, xạ trị có thể phối hợp với hóa chất để tăng khả năng tiêu diệt tế bào ung thư tại khu vực mà hóa chất không đủ khả năng tiêu diệt [4]. Tim là cơ quan quan trọng có nguy cơ bị ảnh hưởng trong quá trình xạ trị.
Giảm liều bức xạ tới cơ tim và động mạch vành là cần thiết để tránh các bệnh tim mạch sau này. Ngoài ra, chất lượng cuộc sống như sức khỏe thể chất và tinh thần tới 1 năm sau xạ trị [97]. Mức độ nghiêm trọng của triệu chứng mệt mỏi thấp nhưng triệu chứng này không cải thiện theo thời gian và không bao giờ trở lại mức trước phẫu thuật [91]. Điều trị toàn thân Hóa trị liệu: là liệu pháp được sử dụng trong nhiều giai đoạn bệnh.
Khi khối u ban đầu còn lớn, chưa đủ điều kiện phẫu thuật cắt bỏ, hóa trị tân bổ trợ có thể là lựa chọn ưu tiên với mục đích thu nhỏ, tạo điều kiện phẫu thuật khối u. Sau khi phẫu thuật, điều trị bổ trợ toàn thân được quyết định dựa trên cân nhắc giữa lợi ích giảm được nguy cơ tái phát, di căn với nguy cơ về độc tính của từng phương pháp điều trị. Trong một số thể bệnh gây khó khăn trong điều trị như bệnh nhân ung thư vú có bộ ba âm tính, hóa trị bổ trợ cũng đem lại lợi ích, đặc biệt từ pT1bN0 trở lên [1]. Hiệu quả của hóa trị bổ trợ được chứng minh trong nhiều thử nghiệm lâm sàng với kết quả chung giúp tăng tỷ lệ sống sót chung ở bệnh nhân ung thư vú, đa hóa trị đem lại hiệu quả vượt trội hơn đơn hóa trị [22].
Khi so sánh lợi ích hóa trị liệu đem lại trong nhóm người bệnh có ER dương tính và ER âm tính, kết quả cho thấy hóa trị liệu bổ trợ giảm tỷ lệ tái phát đáng kể ở nhóm ER âm tính [23]. Đối với ung thư vú di căn, được coi là bệnh không thể chữa khỏi, hóa trị đóng vai trò giảm nhẹ các triệu chứng liên quan đến khối u, nâng cao chất lượng và kéo thời thời gian sống [53] [1]. Bệnh nhân có di căn tạng, triệu chứng bệnh tiến triển nhanh, đe dọa tính mạng, nên được hóa trị nếu không có chống chỉ định. Trong trường hợp này, đơn trị liệu được ưu tiên hơn với sự tối thiểu độc tính và đảm bảo chất lượng cuộc sống cho người bệnh [1].
Điều trị đích: Điều trị đích đang được áp dụng rộng rãi trong điều trị ung thư vú. Các thuốc trong nhóm có tác dụng chọn lọc, trực tiếp lên tế bào ung thư, ít gây độc cho tế 4 bào lành, ít xảy ra tác dụng phụ. Ngoài ra, protein HER2 biểu hiện quá mức trong 20– 25% bệnh ung thư vú và được chứng minh là có liên quan đến tăng khả năng kháng một số loại thuốc hóa trị liệu. Các thuốc kháng thụ thể HER2, một thụ thể tyrosin kinase, được dùng trong điều trị cho khoảng 20 – 30% bệnh nhân ung thư vú và thường kết hợp với phác đồ hóa trị.
Các thuốc điển hình được sử dụng trong liệu pháp tại đích bao gồm trastuzumab, pertuzumab, bevacizumab, … [1],[59]. Chưa đầy một thập kỷ đã trôi qua kể từ khi HER2 trở thành mục tiêu điều trị được chấp nhận trong thực hành điều trị ung thư vú tiêu chuẩn, trastuzumab kết hợp hoặc theo trình tự với hóa trị liệu gây độc tế bào đã làm thay đổi tiên lượng của bệnh nhân ung thư vú giai đoạn đầu biểu hiện quá mức HER2 và hiện nay được sử dụng chủ yếu là kết hợp với hóa trị bổ trợ [73], [77]. Sự kết hợp pertuzumab và trastuzumab ở những bệnh nhân ung thư vú di căn có HER2 dương tính đã tiến triển trong quá trình điều trị bằng trastuzumab trước đó đã chứng minh tỷ lệ lợi ích lâm sàng là 50% [21]. Điều trị nội tiết: là liệu pháp được chỉ định khi bệnh nhân có thụ thể nội tiết tố estrogen dương tính với mục đích làm chậm hoặc ngừng phát triển các tế bào ung thư nhạy cảm, với khoảng 75% trong số tất cả các bệnh ung thư vú, ER+ là loại bệnh phổ biến nhất [27], [35].
Các thuốc điển hình được sử dụng trong liệu pháp nội tiết bao gồm tamoxifen, letrozol, anastrozol, exemestan,…[71]. Chiến lược trị liệu nội tiết bao gồm 2 cách tiếp cận. Cách tiếp cận thứ nhất, nhắm vào chính thụ thể estrogen và sử dụng các loại thuốc như tamoxifen, chất điều biến thụ thể estrogen chọn lọc hoặc chất làm suy giảm thụ thể estrogen chọn lọc [86]. Hai độc tính nghiêm trọng của tamoxifen là ung thư nội mạc tử cung và huyết khối.
Nguy cơ ung thư tử cung có mối tương quan chặt chẽ với tuổi tác, có rất ít nguy cơ tuyệt đối đối với độ tuổi tham gia dưới 45 tuổi hoặc từ 45 đến 54 tuổi [79]. Các tác dụng phụ có khả năng đe dọa tính mạng khác của tamoxifen bao gồm các biến cố về mạch máu tĩnh mạch và động mạch như tắc mạch phổi và đột quỵ, trong khi các cơn bốc hỏa làm giảm chất lượng cuộc sống và hạn chế việc tuân thủ điều trị. Mặc dù vậy, tamoxifen nhìn chung được dung nạp tốt, có tác dụng phụ được xác định sau hơn 40 năm sử dụng. Cách tiếp cận thứ hai thông qua ức chế khả năng bài tiết của cơ thể bằng cách sử dụng các chất ức chế aromatase (AI) để ngăn chặn enzym aromatase và làm giảm nồng độ estrogen ở phụ nữ sau mãn kinh.
Đây là loại men có nhiệm vụ chuyển hóa các androgen được tiết ra ở tuyến thượng thận thành estrogen [86]. Việc sử dụng các chất ức chế aromatase cung cấp một liệu pháp nhắm đích có lợi thế trong điều trị ung thư vú: nó không can thiệp vào các con đường sinh tổng hợp steroid khác, giúp loại bỏ nhu cầu điều trị thay thế steroid bổ trợ.
