Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng tại BVĐK Tây Bắc Nghệ An

Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng tại Nghệ An. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và đánh giá hiệu quả điều trị.

• Tác giả: Nguyễn Anh Tiến
• Người hướng dẫn: PGS. Đào Thị Vui
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược lý và Dược lâm sàng
• Đề tài: Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Tây Bắc tỉnh Nghệ An
• Loại tài liệu: Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là bệnh lây nhiễm đường hô hấp phổ biến, gây ra bởi nhiều tác nhân vi sinh vật khác nhau. Bệnh này ảnh hưởng đáng kể đến sức khỏe công cộng và gây tổn thất kinh tế lớn. Theo nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa khu vực Tây Bắc tỉnh Nghệ An, viêm phổi cộng đồng thường gặp ở các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ như tuổi cao, bệnh nền, suy giảm miễn dịch. Việc chẩn đoán sớm và điều trị kháng sinh phù hợp là chìa khóa để giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong. Các triệu chứng lâm sàng bao gồm ho, sốt, khó thở, với các dấu hiệu cận lâm sàng trên phim X-quang phổi và xét nghiệm máu.

1.1. Các yếu tố nguy cơ và triệu chứng lâm sàng

Các yếu tố nguy cơ của VPCĐ bao gồm tuổi ≥65 tuổi, bệnh phổi mạn tính, bệnh tim, tiểu đường, và suy giảm miễn dịch. Triệu chứng lâm sàng thường biểu hiện qua ho kéo dài, sốt cao, khó thở, đau ngực khi ho. Cận lâm sàng gồm tăng bạch cầu máu, protein phản ứng C tăng cao, và hình ảnh tổn thương phổi trên phim X-quang có đặc điểm infiltrate phế nô.

1.2. Mô hình đánh giá mức độ nặng CURB65

Mô hình CURB65 được sử dụng để đánh giá mức độ nặng của viêm phổi mắc phải: C (Confusion - lú lẫn), U (Urea > 7 mmol/L), R (Respiratory rate ≥ 30), B (Blood pressure - huyết áp tâm trương < 60 mmHg), 6 (tuổi ≥ 65). Mô hình này giúp dự báo tử vong và hướng dẫn phác đồ điều trị kháng sinh phù hợp cho từng bệnh nhân.

II. Nguyên tắc điều trị và lựa chọn kháng sinh

Nguyên tắc điều trị viêm phổi cộng đồng nhấn mạnh sử dụng kháng sinh sớm và phù hợp với mức độ nặng của bệnh. Theo hướng dẫn của Bộ Y tế và các tổ chức quốc tế (ATS, IDSA, BTS), phác đồ kháng sinh ban đầu cần được lựa chọn dựa trên mẫu lâm sàng và những tác nhân vi khuẩn có khả năng gây bệnh. Tại Bệnh viện đa khoa Tây Bắc Nghệ An, thuốc kháng sinh thường được sử dụng theo kinh nghiệm trước khi có kết quả cấy vi khuẩn. Việc chuyển từ kháng sinh đường tĩnh mạch sang đường uống được thực hiện khi bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị, giúp giảm chi phí và tăng tuân thủ điều trị.

2.1. Phác đồ kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm

Phác đồ điều trị ban đầu cho VPCĐ nhẹ-vừa thường sử dụng fluoroquinolone hô hấp hoặc amoxicillin-acid clavulanic. Với viêm phổi cộng đồng nặng, kết hợp cephalosporin thế hệ 3 (C3G) với macrolide được khuyến cáo. Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ vi khuẩn gram âm cần bổ sung kháng sinh phổ rộng hơn. Theo nghiên cứu tại bệnh viện, tính phù hợp của phác đồ ban đầu với hướng dẫn điều trị đạt 70-85%.

2.2. Chuyển đổi từ tiêm sang uống và hiệu quả điều trị

Chuyển đổi kháng sinh từ đường tĩnh mạch sang uống thường được thực hiện sau 48-72 giờ khi triệu chứng cải thiện. Tiêu chí chuyển đổi bao gồm giảm sốt, cải thiện hô hấp, khả năng uống thuốc. Sử dụng kháng sinh uống phù hợp như fluoroquinolone hoặc amoxicillin giúp rút ngắn thời gian nằm viện. Hiệu quả điều trị được đánh giá qua khỏi bệnh, không tái phát, và không biến chứng.

III. Tính phù hợp sử dụng kháng sinh và tuân thủ hướng dẫn

Phân tích tính phù hợp sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng là yếu tố quan trọng để đánh giá chất lượng chăm sóc y tế. Tại Bệnh viện đa khoa Tây Bắc tỉnh Nghệ An, nghiên cứu đã khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh từ tháng 01-06/2019 trên bệnh nhân VPCĐ nhập viện. Kết quả cho thấy đa số phác đồ kháng sinh được lựa chọn phù hợp với hướng dẫn của Bộ Y tế. Tuy nhiên, vẫn tồn tại một số trường hợp sử dụng kháng sinh không phù hợp, chủ yếu do lựa chọn quá rộng phổ hoặc liều lượng không chính xác. Tuân thủ hướng dẫn lâm sàng giúp cải thiện kết quả điều trị, giảm kháng thuốc, và tối ưu hóa chi phí y tế.

3.1. Đánh giá tính phù hợp phác đồ so với hướng dẫn Bộ Y tế

Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh được đánh giá dựa trên tuân thủ hướng dẫn về loại thuốc, liều lượng, thời gian sử dụng. Nghiên cứu tại bệnh viện chỉ ra rằng 78.5% bệnh nhân nhận kháng sinh phù hợp theo hướng dẫn. Những sai lệch chủ yếu liên quan đến lựa chọn kháng sinh quá rộng phổ hoặc không phù hợp với mức độ nặng bệnh.

3.2. Vấn đề kháng thuốc và tiết kiệm chi phí

Sử dụng kháng sinh không hợp lý là nguyên nhân chính dẫn đến kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh. Theo mạng lưới ANSORP (Mạng lưới giám sát vi khuẩn kháng thuốc châu Á), kháng thuốc ngày càng gia tăng. Lựa chọn kháng sinh phù hợp, không sử dụng quá rộng phổ, giúp giảm kháng thuốc và tiết kiệm chi phí điều trị cho bệnh nhân.

IV. Kết quả nghiên cứu và khuyến cáo lâm sàng

Nghiên cứu phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện đa khoa Tây Bắc Nghệ An từ 01/2019 đến 06/2019 đã bao gồm 180 bệnh nhân. Kết quả cho thấy kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất là cephalosporin thế hệ 3 (C3G) (65%), fluoroquinolone (45%), macrolide (30%). Tình hình sử dụng kháng sinh chủ yếu theo kinh nghiệm trước khi có kết quả cấy vi khuẩn. Hiệu quả điều trị tổng thể đạt 88.9%, với tỷ lệ khỏi bệnh 82.8% và cải thiện lâm sàng 17.2%. Những phát hiện này nhấn mạnh tầm quan trọng của tuân thủ hướng dẫn và cập nhật kiến thức về phác đồ kháng sinh cho các bác sĩ lâm sàng.

4.1. Đặc điểm bệnh nhân và kết quả lâm sàng

Nhóm bệnh nhân nghiên cứu có độ tuổi trung bình 65.3 ± 17.8 tuổi, tỷ lệ nam giới 55.6%. Các bệnh nền phổ biến gồm bệnh phổi mạn tính (28.3%), tiểu đường (22.8%), bệnh tim (18.9%). Mức độ nặng theo CURB65: 42.2% mức độ nhẹ-vừa, 34.4% mức độ vừa-nặng, 23.4% mức độ nặng. Hiệu quả điều trị tốt, tỷ lệ tử vong 1.7% thấp hơn so với báo cáo quốc tế.

4.2. Khuyến cáo cải thiện chất lượng sử dụng kháng sinh

Để cải thiện chất lượng sử dụng kháng sinh, cần: (1) tăng cường tuân thủ hướng dẫn từ Bộ Y tế và tổ chức quốc tế; (2) đào tạo định kỳ cho bác sĩ về phác đồ điều trị phù hợp; (3) phát triển chương trình kiểm soát nhiễm trùng và quản lý kháng thuốc; (4) sử dụng hệ thống thông tin để theo dõi tính phù hợp kháng sinh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là một bệnh lý nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp thƣờng gặp, có tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong cao tại Việt Nam và trên thế giới. Sử dụng kháng sinh là biện pháp quan trọng nhất trong điều trị VPCĐ. Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý có thể dẫn đến giảm hiệu quả điều trị, tốn chi phí của ngƣời bệnh và gia tăng khả năng kháng thuốc của vi khuẩn. Vì vậy, lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý có vai trò vô cùng quan trọng trong điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn này.

Đặc biệt việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh thƣờng căn cứ trên các hƣớng dẫn điều trị (HDĐT) ban hành. Việc xây dựng, ban hành và tuân thủ các hƣớng dẫn điều trị chuẩn đã đƣợc chứng minh giúp nâng cao tính hợp lý, an toàn trong thực hành lâm sàng nói chung và sử dụng thuốc nói riêng. Chính vì vậy, việc xây dựng, cập nhật sửa đổi HDĐT tại các nƣớc hoặc tại các cơ sở khám chữa bệnh luôn là một hoạt động cần đƣợc chú trọng. Các nội dung cập nhật và hƣớng dẫn điều trị thƣờng căn cứ vào các nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc, đặc điểm vi khuẩn và tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn.

Năm 2015 Bộ Y tế đã ban hành “Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh” [5] để căn cứ vào đó và đƣa ra quyết định lâm sàng với các bệnh lý nhiễm khuẩn, trong đó có bệnh lý VPCĐ với những khuyến cáo quan trọng về lựa chọn kháng sinh trong điều trị bệnh lý này. Bệnh viện đa khoa khu vực Tây Bắc tỉnh Nghệ An là bệnh viện hạng 2 thuộc tuyến tỉnh, qui mô 450 giƣờng bệnh. Với điều kiện khí hậu và xã hội đặc thù, hàng năm bệnh viện tiếp nhận rất nhiều lƣợt bệnh nhân điều trị về các bệnh đƣờng hô hấp. Tỷ lệ bệnh nhân mắc VPCĐ điều trị tại bệnh viện ĐKKV Tây Bắc là tƣơng đối cao.

Tuy nhiên hiện tại bệnh viện chƣa thực hiện chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh, chƣa có hƣớng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng, cơ sở vật chất trang thiết bị cho khoa vi sinh chƣa đầy đủ, chƣa có nghiên cứu nào về việc sử dụng kháng sinh 1 trong điều trị viêm phổi tại cộng đồng ở bệnh viện. Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện đề tài. "Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Tây Bắc tỉnh Nghệ An" với hai mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại bệnh viện ĐKKV Tây Bắc tỉnh Nghệ An.

Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh và hiệu quả điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Bệnh viện đa khoa khu vực Tây Bắc tỉnh Nghệ An. Từ đó làm rõ những vấn đề bất cập, tồn tại trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng làm cơ sở đề xuất những giải pháp nhằm tăng cƣờng sử dụng kháng sinh hợp lý tại Bệnh viện đa khoa khu vực Tây Bắc tỉnh Nghệ An trong những năm tiếp theo. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG 1. Định nghĩa Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi xảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi.

Đặc điểm chung có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ đông đặc phế nang hoặc tổn thƣơng mô kẽ trên phim X quang phổi. Bệnh thƣờng do vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân khác, nhƣng không do trực khuẩn lao. Dịch tễ VPMPCĐ là một căn bệnh phổ biến ảnh hƣởng đến khoảng 450 triệu ngƣời mỗi năm và xảy ra ở tất cả các nơi trên thế giới. Tại Nhật, tỉ lệ mắc VPCĐ của ngƣời trƣởng thành là 9,6/1000 ngƣời/năm [28].

Đây là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở các nhóm tuổi gây 4 triệu ca tử vong (7% tổng số tử vong trên thế giới) hàng năm. Trung bình, tỷ lệ mắc và tử vong ở ngƣời già cao hơn so với tỷ lệ mắc và tử vong ở ngƣời trƣởng thành [21]. Tỷ lệ tử vong cao nhất ở trẻ em dƣới năm tuổi và ngƣời lớn > 75 tuổi, hay gặp ở nhóm phải nhập viện điều trị, tỉ lệ tử vong chung lên đến 28% mỗi năm [22]. Theo WHO (2015) viêm phổi là căn nguyên gây tử vong đứng hàng thứ 3 sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim.

Tỷ lệ mắc VPMPCĐ ở các nƣớc đang phát triển cao hơn gấp 5 lần so với các nƣớc phát triển. Ở Việt Nam, VPMPCĐ là một bệnh lý nhiễm khuẩn thƣờng gặp nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh phổi. Tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ theo thống kê từ 1996-2000: viêm phổi chiếm 9,57%, đứng hàng thứ tƣ sau các bệnh: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao, ung thƣ phổi [7]. Năm 2014, tỷ lệ mắc viêm phổi ở nƣớc ta là 561/100.000 ngƣời dân, đứng hàng thứ hai sau tăng huyết áp, tỷ lệ tử vong do 3 viêm phổi là 1,32/100.000 ngƣời dân, đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong [6].1 Nguyên nhân gây VPCĐ Các nguyên nhân gây viêm phổi thƣờng gặp là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, trực khuẩn gram âm (Pseudomonas aeruginosae, E.

pneumoniae là tác nhân gây VPCĐ thƣờng gặp nhất [27] Các virus nhƣ virus cúm thông thƣờng và một số virus mới xuất hiện nhƣ virus cúm gia cầm, SARS – corona virus… cũng có thể gây nên viêm phổi nặng, lây lan nguy hiểm. Theo nghiên cứu của Takahashi và cộng sự, tại Việt Nam H. Pneumoniae và virut cúm A là tác nhân gây bệnh chính. [31] Bệnh thƣờng xảy ra về mùa đông hoặc khi tiếp xúc với lạnh.

Tuổi cao, nghiện rƣợu, suy giảm miễn dịch là các yếu tố nguy cơ viêm phổi. Chấn thƣơng sọ não, hôn mê, mắc các bệnh phải nằm điều trị lâu, nằm viện trƣớc đó, có dùng kháng sinh trƣớc đó, giãn phế quản là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do các vi khuẩn Gram âm và P. Bệnh hô hấp mạn tính và hội chứng suy hô hấp cấp tính là yếu tố dự báo độc lập của một nhiễm trùng đa vi khuẩn [18]. Động kinh, suy giảm miễn dịch, suy tim, hút thuốc lá, nghiện rƣợu, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cắt lách, bệnh hồng cầu hình liềm là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do S.

Các trƣờng hợp biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống; bệnh tai mũi họng nhƣ viêm xoang, viêm amidan; tình trạng vệ sinh răng miệng kém, viêm lợi dễ bị nhiễm các vi khuẩn yếm khí. Viêm phổi do các virus (nhất là virus cúm) chiếm khoảng 10% các bệnh nhân (BN). Các BN viêm phổi virus nặng thƣờng bị bội nhiễm vi khuẩn. Tác nhân thƣờng gặp gây VPCĐ Mức độ nặng của bệnh Tác nhân gây bệnh Streptococcus pneumonia Mycoplasma pneumonia VPCĐ mức độ nhẹ Heamophilus influenza (điều trị ngoại trú) Chlamydophila pneumonia Các virus hô hấp Streptococcus pneumonia Mycoplasma pneumonia Heamophilus influenza Chlamydophila pneumonia VPCĐ mức độ trung bình Nhiễm trùng phối hợp (điều trị nội trú khoa hô hấp) Vi khuẩn Gram âm đường ruột Vi khuẩn kỵ khí (viêm phổi hít) Các virus hô hấp Legionella spp Streptococcus pneumonia Vi khuẩn Gram âm đường ruột VPCĐ mức độ nặng Staphylococcus aureus (điều trị nội trú khoa hồi sức tích Legionella spp cực) Mycoplasma pneumonia Các virus hô hấp Pseudomonas aeruginosae 1.

Tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn gây VPCĐ Trong các tác nhân gây VPCĐ, có khoảng 6% là các vi khuẩn đa kháng thuốc. Vi khuẩn đa kháng thuốc thƣờng gặp nhất là S. 5 Nghiên cứu gần đây của châu Âu cho thấy có đến 3,3 – 7,6% căn nguyên đa kháng phân lập đƣợc từ các ca VPCĐ, trong đó phổ biến nhất là MRSA. Vì khuyến cáo hiện nay điều trị VPCĐ theo kinh nghiệm là sử dụng nhóm betalactam cùng nhóm macrolid hoặc nhóm quinolon, nhƣng với MRSA thì không phù hợp nên các chẩn đoán vi sinh về căn nguyên gây bệnh là rất quan trọng cho việc chọn lựa kháng sinh phù hợp [19].aeruginosa không phải căn nguyên gây VPCĐ thƣờng gặp nhƣng ở những bệnh nhân VPCĐ phải điều trị tại các khoa hồi sức tích cực thì P.aeruginosa chiếm 1,8 – 8,3% và tỷ lệ gây tử vong là 50 – 100%.

Sử dụng kháng sinh từ trƣớc đƣợc cho là yếu tố nguy cơ đƣa đến VPCĐ do P.aeruginosa đa kháng thuốc.[18] Trong hai thập kỷ gần đây, S.pneumoniae có sự gia tăng đề kháng với một số nhóm kháng sinh nhƣ cephalosporin, macrolid và fluoroquinolon. Nguyên nhân là từ việc đƣa vắc xin phòng S.pneumoniae vào sử dụng, dẫn đến giảm các tuýp có vắc xin phòng bệnh nhƣng các tuýp trƣớc kia hiếm gặp lại trở nên phổ biến. Tỷ lệ kháng macrolid khoảng 20% – 40% nhƣng sự đề kháng này ít gây ảnh hƣởng đến kết quả điều trị vì macrolid đơn trị liệu thƣờng không đƣợc khuyến cáo. Trong nghiên cứu đa trung tâm SOAR cho thấy S.pneumoniae còn nhạy cảm cao (>70%) với penicillin tiêm.

Nguyên nhân gây VPCĐ ở Việt Nam Nghiên cứu tại ba bệnh viện gồm: bệnh viện Nhiệt đới trung ƣơng, bệnh viện đa khoa Đống Đa và bệnh viện Đức Giang, tiến hành trên 142 bệnh nhân VPCĐ cho thấy căn nguyên vi khuẩn thƣờng gặp nhất là M.[31] 6 Và nghiên cứu khác trên 154 bệnh nhân VPCĐ tại bệnh viện Khánh Hòa lại thấy các tác nhân thƣờng gặp là H. Còn các virus phát hiện đƣợc gồm có Influenza A virus, Influenza B virus, Rhinovirus, Adenovirus và RSV. Các nghiên cứu đƣợc thực hiện chủ yếu dựa trên bằng chứng nuôi cấy nên chỉ phát hiện đƣợc các tác nhân có thể nuôi cấy đƣợc. Có một nghiên cứu gần đây sử dụng kỹ thuật nuôi cấy và real-time PCR phát hiện tác nhân gây VPCĐ trên những bệnh nhân điều trị ngoại trú tại 4 bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh.

Kết quả phân lập cho thấy nguyên nhân chủ yếu là H. Nhƣng thử nghiệm PCR lại phát hiện đƣợc S.pneumoniae có tỷ lệ cao nhất (71,3%), và có 21,7% là các tác nhân virus (Rhinovirus, Influenza virus, Parainfluenza virus). Đáng chú ý là những trƣờng hợp VPCĐ trong nghiên cứu này thấy một tỷ lệ rất lớn (76,4%) các trƣờng hợp nhiễm đa tác nhân. Nhìn chung, các nghiên cứu trên đƣợc tiến hành tại các bệnh viện trung ƣơng hoặc tuyến tỉnh lớn và số lƣợng chủng thu thập đƣợc trong các nghiên cứu không đủ lớn để đại diện cho quần thể nguyên nhân gây VPCĐ.

Hơn nữa, các kết quả vi sinh cũng phụ thuộc nhiều vào phƣơng pháp làm kháng sinh đồ cũng nhƣ nhiều yếu tố khác.