Phân tích phác đồ dự phòng nôn và buồn nôn do hoá trị trên bệnh nhân ung thư

Nghiên cứu về phác đồ dự phòng nôn, buồn nôn do hóa trị ung thư. Phân tích hiệu quả, liều dùng và các yếu tố ảnh hưởng đến việc điều trị.

• Tác giả: Nguyễn Thị Huyền
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Thị Hồng Hạnh
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược Lý - Dược Lâm Sàng
• Đề tài: Phân Tích Việc Sử Dụng Phác Đồ Dự Phòng Nôn Và Buồn Nôn Do Hóa Trị Liệu Trên Bệnh Nhân Ung Thư Tại Bệnh Viện Hữu Nghị Lạc Việt
• Loại tài liệu: Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I
• Năm xuất bản: 2025
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Khái Niệm và Tầm Quan Trọng của Phác Đồ Dự Phòng Nôn Buồn Nôn Do Hóa Trị

Nôn và buồn nôn do hóa trị liệu (CINV - Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting) là một trong những biến cố phụ có ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư. Hiện nay, với sự phát triển của các phác đồ dự phòng nôn và buồn nôn, tỷ lệ bệnh nhân gặp phải triệu chứng này đã giảm đáng kể. Tuy nhiên, việc áp dụng phác đồ dự phòng CINV hiệu quả vẫn còn là thách thức lớn trong thực hành lâm sàng tại các bệnh viện Việt Nam. Hiểu rõ về cơ chế, phân loại và các yếu tố ảnh hưởng là nền tảng cần thiết để lựa chọn phương pháp phòng chống nôn buồn nôn phù hợp nhất cho từng bệnh nhân.

1.1. Định Nghĩa Nôn và Buồn Nôn Do Hóa Trị Liệu

Nôn do hóa trị là phản ứng sinh lý không tự nguyện của cơ thể khi sử dụng các tác nhân hóa học. Buồn nôn là cảm giác khó chịu ở vùng họng và dạ dày trước khi nôn. Cả hai triệu chứng này thuộc nhóm các biến cố phụ do hóa trị liệu và có thể xảy ra trong thời gian điều trị cũng như sau điều trị. Mức độ nghiêm trọng phụ thuộc vào loại hóa chất, liều dùng và tình trạng cá nhân của bệnh nhân.

1.2. Tác Động của CINV Đến Bệnh Nhân Ung Thư

Nôn và buồn nôn do hóa trị ảnh hưởng sâu sắc đến sức khỏe và tâm lý bệnh nhân. Điều này dẫn đến suy dinh dưỡng, mất cân bằng điện giải, giảm khả năng tuân thủ phác đồ điều trị. Bệnh nhân có thể từ chối tiếp tục điều trị, ảnh hưởng đến hiệu quả trị liệu. Do đó, dự phòng nôn buồn nôn không chỉ cải thiện chất lượng cuộc sống mà còn là yếu tố quan trọng cho thành công của điều trị ung thư.

II. Cơ Chế và Phân Loại Nôn Buồn Nôn Do Hóa Trị

Hiểu rõ cơ chế gây nôn và buồn nôn giúp điều trị dự phòng CINV hiệu quả hơn. Các tác nhân hóa trị tác động trên nhiều mục tiêu khác nhau trong cơ thể, kích thích các thụ thể ở dạ dày, ruột, và hệ thần kinh trung ương. Serotonin, substance P, và dopamine là những chất truyền thần kinh chính liên quan. Phác đồ dự phòng nôn buồn nôn được thiết kế dựa trên hiểu biết này, sử dụng các antagonist serotonin, NK1, và glucocorticoids. Việc phân loại CINV thành các loại khác nhau (cấp tính, trì hoãn, phục hồi) giúp lựa chọn phương pháp phòng chống phù hợp cho từng giai đoạn điều trị.

2.1. Cơ Chế Sinh Học Của Nôn Buồn Nôn Do Hóa Chất

Hóa chất điều trị ung thư tác động trên các thụ thể 5-HT3, NK1, và D2 ở dạ dày, ruột non, và não bộ. Serotonin được giải phóng từ các tế bào enterochromaffin gây ra buồn nôn cấp tính. Substance P liên quan đến nôn trì hoãn. Corticosteroids ức chế các cytokine gây viêm, trong khi benzodiazepines làm giảm lo âu và tăng ngạc nhiên.

2.2. Phân Loại CINV Dựa Trên Thời Gian Xuất Hiện

Nôn buồn nôn cấp tính xuất hiện trong vài giờ đầu sau hóa trị. CINV trì hoãn xảy ra sau 24 giờ, kéo dài 5-7 ngày. Nôn buồn nôn phục hồi là tái phát sau đợt điều trị trước. Mỗi loại yêu cầu phác đồ dự phòng khác nhau, với các loại thuốc chống nôn và liều lượng cụ thể để đạt hiệu quả tối ưu.

III. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Xuất Hiện Nôn Buồn Nôn Do Hóa Trị

Việc phòng chống nôn buồn nôn hiệu quả đòi hỏi hiểu biết về các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến CINV. Những yếu tố này bao gồm đặc điểm của bệnh nhân, tính chất của phác đồ hóa chất được sử dụng, và các yếu tố môi trường. Bệnh nhân nữ, trẻ tuổi, không thường xuyên uống rượu, có tiền sử nôn, và có anxiety có nguy cơ cao hơn phát triển CINV. Hóa chất cực độc gây nôn như cisplatin, mechlorethamine yêu cầu phác đồ dự phòng nôn mạnh mẽ hơn. Dự phòng dựa trên nguy cơ giúp tối ưu hóa kết quả điều trị và giảm tác dụng phụ của thuốc.

3.1. Yếu Tố Liên Quan Đến Bệnh Nhân

Tuổi, giới tính, lịch sử nôn là những yếu tố cá nhân quan trọng. Phụ nữ trẻ tuổi có nguy cơ CINV cao hơn 2-3 lần. Bệnh nhân có anxiety hoặc depression dễ bị nôn do hóa trị hơn. Thói quen uống rượu là yếu tố bảo vệ. Tình trạng dinh dưỡng, hiệu suất toàn thân (ECOG) cũng ảnh hưởng đến khả năng dự phòng CINV của phác đồ điều trị.

3.2. Yếu Tố Liên Quan Đến Phác Đồ Hóa Chất

Potency (độc lực gây nôn) của hóa chất là yếu tố quyết định chính. Cisplatin, HEC (highly emetogenic chemotherapy) gây nôn ở 90% bệnh nhân nếu không dự phòng. MEC (moderately emetogenic chemotherapy) gây nôn ở 30-90%. LEC (low emetogenic chemotherapy) gây nôn dưới 30%. Liều lượng, tần suất, kết hợp thuốc cũng ảnh hưởng. Phác đồ dự phòng phải phù hợp với potency của phác đồ hóa chất.

IV. Phác Đồ Dự Phòng Nôn Buồn Nôn Hiện Đại và Khuyến Cáo Lâm Sàng

Phác đồ dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị hiện đại dựa trên các khuyến cáo từ NCCN (National Comprehensive Cancer Network) và ESMO (European Society of Medical Oncology). Antagonist 5-HT3 như ondansetron là nền tảng, kết hợp với antagonist NK1 (aprepitant) và glucocorticoids (dexamethasone) để phòng chống nôn trì hoãn. Olanzapine được chứng minh hiệu quả trong các ca HEC khó điều trị. Liều lượng, thời điểm dùng thuốc rất quan trọng. Dự phòng dựa trên nguy cơ cho phép lựa chọn phác đồ tối ưu, giảm chi phí điều trị và tác dụng phụ. Tại Việt Nam, phác đồ dự phòng CINV tại các bệnh viện cần được chuẩn hóa theo các hướng dẫn quốc tế để nâng cao hiệu quả và cải thiện chất lượng sống bệnh nhân.

4.1. Các Nhóm Thuốc Chính Trong Dự Phòng CINV

Antagonist 5-HT3 (ondansetron, granisetron) là lựa chọn hàng đầu cho nôn cấp tính. Antagonist NK1 (aprepitant, fosaprepitant) có hiệu quả cao với CINV trì hoãn. Glucocorticoids (dexamethasone) được dùng trong phác đồ HEC. Dopamine antagonists (metoclopramide) và benzodiazepines (lorazepam) bổ trợ trong dự phòng. Olanzapine được sử dụng trong phác đồ cứu cáp cho CINV không được kiểm soát.

4.2. Khuyến Cáo Lâm Sàng Cho Các Loại Hóa Chất Khác Nhau

Với HEC như cisplatin, phác đồ dự phòng nên bao gồm 5-HT3 antagonist + NK1 antagonist + dexamethasone. MEC có thể dùng 5-HT3 antagonist ± NK1 antagonist. LEC cần 5-HT3 antagonist hoặc observation. Phác đồ dự phòng cần bắt đầu trước hóa trị 30 phút để 30 phút hoặc tối thiểu 3 ngày sau hóa trị. Theo dõi và điều chỉnh phác đồ dựa trên đáp ứng cá nhân là điều cần thiết.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.Tổng quan về biến cố nôn và buồn nôn do hóa trị liệu 1. Khái niệm về nôn và buồn nôn do hóa trị liệu ❖ Định nghĩa: Biến cố nôn và buồn nôn do hóa trị liệu (CINV – Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting) bao gồm hai biểu hiện là nôn và buồn nôn, xuất hiện đơn độc hoặc đồng thời trên bệnh nhân được điều trị bằng hóa chất [1]. Nôn là hiện tượng co thắt của các cơ bụng và cơ hoành nhằm đẩy các chất có trong dạ dày ra ngoài qua đường miệng [3][10][5]. Buồn nôn được định nghĩa là cảm giác khó chịu ở dạ dày và/hoặc ở cổ họng, do cảm nhận chủ quan của người bệnh, muốn đưa các chất có trong dạ dày ra ngoài nhưng chưa hình thành phản xạ nôn[12].

So với triệu chứng nôn, cảm giác buồn nôn thường xuất hiện nhiều hơn trên những bệnh nhân sử dụng hóa chất điều trị ung thư [7]. Nôn: Bao gồm nôn khan và/hoặc nôn hẳn ra các chất từ đường tiêu hóa, có thể kèm theo tăng tiết nước bọt và run rẩy. Buồn nôn: Cảm giác mang tính chủ quan cao, khó có thể mô tả, mức độ thường tùy thuộc cảm nhận của bệnh nhân. Định nghĩa buồn nôn có một số điểm chính như sau: (i) cảm giác khó chịu, nôn nao, nhưng khác hẳn với đau, (ii) cảm giác như muốn đưa thứ gì đó trong dạ dày ra ngoài, (iii) có thể xảy ra theo từng cơn hoặc liên tục trong một khoảng thời gian, (iv) gây khó chịu và muốn tránh những gì được cho là gây cảm giác này, (v) mong muốn được nôn nhưng không nhất thiết phải kèm theo nôn và có thể tiếp tục xảy ra sau khi quá trình nôn đã xảy ra.

Buồn nôn và nôn là hai triệu chứng lâm sàng có thể liên quan đến những tình trạng khác nhau. Bên cạnh hóa trị liệu, nguyên nhân gây nôn và buồn nôn trên bệnh nhân ung thư thường đa dạng, bao gồm xạ trị, tắc ruột bán phần hoặc toàn phần, rối loạn chức năng tiền đình, u não, rối loạn điện giải (tăng calci, tăng glucose hoặc giảm natri máu), tăng ure máu, sử dụng đồng thời opioid, khối u trên đường tiêu hóa, cổ trướng ác tính và tâm lý lo lắng trước khi dùng hóa chất[12]. Cơ chế, phân loại gây nôn và buồn nôn do hóa trị liệu ❖ Cơ chế: Nôn do hóa trị liệu (Chemotherapy-induced nausea and vomiting - CINV) là một trong những tác dụng phụ thường gặp nhất ở bệnh nhân ung thư. Cơ chế chính xác gây nôn và buồn nôn của hóa trị chưa được biết rõ [3].

Quá trình này liên quan đến nhiều chất trung gian hóa học và đường dẫn truyền thần kinh phức tạp. Hóa trị liệu có thể gây nôn thông qua hai con đường chính: Hình 1.1 : Cơ chế gây nôn và buồn nôn của hoá chất - Tác động trực tiếp lên vùng kích hoạt thụ thể hóa học (CTZ - Chemoreceptor Trigger Zone) ở não: Một số thuốc hóa trị (ví dụ: cisplatin, doxorubicin) kích thích CTZ ở sàn não thất IV, nơi chứa nhiều thụ thể như dopamin (D2), serotonin (5- HT3), neurokinin-1 (NK1), histamin (H1). Khi bị kích thích, CTZ sẽ gửi tín hiệu đến trung tâm nôn ở hành não, gây ra phản xạ nôn[10]. - Tác động lên đường tiêu hóa: Thuốc hóa trị kích thích các tế bào ruột non phóng thích serotonin (5-HT3).

Serotonin gắn vào thụ thể 5-HT3 trên dây thần kinh X (thần kinh phế vị), kích thích trung tâm nôn. Ngoài ra, hóa trị còn làm tổn thương niêm mạc ruột, giải phóng các chất trung gian viêm như substance P (tác động lên thụ thể NK1), làm tăng phản xạ nôn[10] [12]. ❖ Phân loại: 4 Dựa trên đặc tính và thời gian xuất hiện, nôn và buồn nôn do hóa trị liệu (CINV) thường được phân thành các loại: CINV cấp (acute), CINV muộn (delayed), nôn cảm ứng (xảy ra trên những người bệnh trước đó đã trải qua hóa trị và đã từng bị nôn do hóa trị, nôn xuất hiện trước khi thuốc được đưa vào cơ thể người bệnh) [1]. CINV bộc phát (breakthrough) và CINV không đáp ứng với điều trị (refractory) [10].

Trong đó, CINV cấp và muộn là hai đối tượng chính của các phác đồ dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị liệu. CINV cấp được định nghĩa là biến cố xuất hiện trong vòng 24 giờ đầu tiên sau hóa trị liệu [1][18], tần suất và mức độ nặng của biến cố thường đạt đỉnh sau 5 đến 6 giờ sau khi sử dụng hóa chất. CINV muộn xảy ra từ sau 24 giờ sau khi truyền hóa chất [1]. Đây là biến cố thường xuất hiện khi sử dụng một số hóa chất như cisplatin, carboplatin, doxorubicin và 4 cyclophosphamid.

Đối với cisplatin, nôn muộn thường xuất hiện với tần suất nhiều nhất từ 48 đến 72 giờ và có thể kéo dài tới 6 đến 7 ngày sau khi sử dụng hóa chất. CINV xảy ra trước khi điều trị (hay còn gọi là nôn và buồn nôn tâm lý) là một phản xạ có điều kiện có thể xuất hiện ở những bệnh nhân đã từng có nôn và buồn nôn ở các chu kỳ hóa trị trước đó [18]. Tỷ lệ gặp nôn và buồn nôn tâm lý dao động trong khoảng từ 18% đến 57% số bệnh nhân, triệu chứng buồn nôn thường gặp nhiều hơn nôn. Những bệnh nhân trẻ tuổi được cho là dễ gặp nôn và buồn nôn tâm lý hơn do thường được chỉ định các phác đồ hóa chất có nguy cơ gây nôn cao hơn và có tâm lý lo lắng nhiều hơn so với đối tượng bệnh nhân cao tuổi.

CINV bộc phát được định nghĩa là tình trạng nôn và/hoặc buồn nôn vẫn xảy ra trong vòng 5 ngày sau hóa trị liệu, mặc dù bệnh nhân đã được dự phòng đầy đủ theo các khuyến cáo và/hoặc bệnh nhân cần có các liệu pháp điều trị kiểm soát nôn (liệu pháp giải cứu - rescue therapy) [8] [12]. CINV không đáp ứng với điều trị được định nghĩa là tình trạng nôn và/hoặc buồn nôn vẫn xảy ra trong các chu kỳ hóa trị tiếp theo, dù bệnh nhân đã được dự 5 phòng đầy đủ theo khuyến cáo. Đồng thời, liệu pháp điều trị kiểm soát nôn (rescue therapy) cũng không mang lại hiệu quả trong các chu kỳ trước đó [8]. Ảnh hưởng của nôn và buồn nôn do hóa trị liệu trên bệnh nhân Khi gặp phải biến cố nôn và buồn nôn, bệnh nhân thường có chán ăn, ăn uống kém, dẫn đến giảm cân và làm tăng nguy cơ suy dinh dưỡng.

Điều này làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống, không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe thể chất mà còn ảnh hưởng đến trạng thái tinh thần của người bệnh [1][38]. Nhiều bệnh nhân thậm chí từ chối điều trị do lo ngại gặp phải các tác dụng không mong muốn của hóa chất, trong đó có CINV. Vì vậy, bên cạnh ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, biến cố còn có ảnh hưởng gián tiếp đến hiệu quả điều trị ung thư, từ đó làm giảm tỷ lệ sống sót của bệnh nhân. Một nghiên cứu tại Mỹ đã chỉ ra rằng, nôn và buồn nôn do hóa trị liệu làm gia tăng tỷ lệ nhập viện của bệnh nhân, đặc biệt với biến cố ở pha muộn, do đó làm gia tăng chi phí y tế và gánh nặng nhập viện cho bệnh nhân ung thư.

Các yếu tố ảnh hưởng đến việc xuất hiện biến cố nôn và buồn nôn do hóa trị liệu trên bệnh nhân Việc xuất hiện biến cố nôn và buồn nôn do hóa trị liệu có thể được phân chia thành hai nhóm yếu tố nguy cơ: 1. Các yếu tố thuộc về bệnh nhân - Tuổi tác: Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng những bệnh nhân trẻ tuổi có nguy cơ gặp biến cố nôn và buồn nôn cao hơn. Tuy nhiên, ngưỡng tuổi ảnh hưởng còn có sự khác biệt giữa các nghiên cứu. Trong kết quả nghiên cứu của Warr và cộng sự cho thấy tuổi dưới 55 là một yếu tố nguy cơ làm xuất hiện nôn và buồn nôn (p=0,006) [23].

Còn trong nghiên cứu của Hesketh và cộng sự năm 2009, các tác giả đã chỉ ra rằng nhóm bệnh nhân có tuổi từ 65 trở lên có nguy cơ gặp biến cố thấp hơn so với nhóm dưới 65 tuổi (p=0,021) [15]. - Giới tính: Phụ nữ có nguy cơ bị CINV cao hơn nam giới, đặc biệt trong các nghiên cứu về ung thư vú. Nhóm bệnh nhân nam có nguy cơ gặp biến cố nôn và buồn nôn do hoá trị thấp hơn nhóm bệnh nhân nữ. Một nghiên cứu của Hesketh.

6 (2010) cho thấy tỷ lệ CINV ở phụ nữ cao hơn đáng kể so với nam giới [15], có thể do sự khác biệt về nội tiết tố và nhạy cảm thần kinh. Cơ chế có thể liên quan đến vai trò của estrogen trong việc làm tăng phản ứng buồn nôn. - Tiền sử bệnh nhân: Việc kiểm soát tốt biến cố nôn và buồn nôn trong chu kỳ hóa trị đầu tiên có liên quan đến việc làm giảm tần suất gặp biến cố này trong các chu kỳ tiếp theo [8][15]. Hơn nữa, những bệnh nhân từng gặp biến cố CINV có thể dẫn đến nôn và buồn nôn tâm lý (xảy ra trước khi điều trị hóa chất) ở các chu kỳ hoá chất sau đó.

- Thói quen sinh hoạt: Với những bệnh nhân thường xuyên sử dụng rượu bia (≥5 ly/tuần) có nguy cơ gặp nôn và buồn nôn thấp hơn, nguyên nhân có thể do việc giảm nhạy cảm của vùng kích thích thụ thể hoá học (chemoreceptor trigger zone - CTZ) [18]. Nghiên cứu Warr et al. (2011) cho thấy những bệnh nhân có tiền sử uống rượu có tỷ lệ CINV thấp hơn do sự thích nghi của hệ thần kinh với các kích thích nôn. - Các yếu tố nguy cơ khác thuộc về yếu tố bệnh nhân gồm: Tiền sử nôn và buồn nôn khi mang thai ở những bệnh nhân nữ, tâm lý lo lắng trước khi truyền hóa chất hay tiền sử say tàu xe là những yếu tố có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện biến cố nôn và buồn nôn trên bệnh nhân [8][15].

Bệnh nhân ăn thực phẩm giàu chất béo hoặc uống rượu trước hóa trị có nguy cơ cao hơn. Các yếu tố thuộc về phác đồ điều trị ung thư Các yếu tố thuộc về hóa trị liệu bao gồm: Tiềm năng gây nôn của hóa chất, đường dùng và liều dùng, phác đồ điều trị phối hợp. - Bản chất của thuốc: Yếu tố nguy cơ được cho là quan trọng nhất ảnh hưởng đến việc xuất hiện biến cố nôn và buồn nôn trên bệnh nhân đó là nguy cơ gây nôn của hóa chất [18].