ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết dengue (SXHD) là bệnh do siêu vi truyền qua muỗi, lây lan rộng khắp trên thế giới, với khoảng 3,9 tỉ người ở 129 quốc gia sống trong vùng dịch tễ,1 khiến khoảng 50 triệu người mắc hàng năm.2 Năm 2022, Việt Nam ghi nhận 367.729 ca nhiễm siêu vi dengue (DENV), trong đó có 140 trường hợp tử vong, tăng gấp 5 lần so với năm 2021.3 DENV có 4 type huyết thanh (1-4) với các genotype khác nhau. Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO) phân loại bệnh nhân nhiễm DENV thành: dengue có hoặc không có dấu hiệu cảnh báo và dengue nặng với thất thoát huyết tương nặng, xuất huyết nặng hoặc suy tạng.2 Trẻ em có nguy cơ nhiễm DENV nặng và tử vong cao hơn người lớn với tử vong chủ yếu do sốc và tổn thương cơ quan.4 Tỉ lệ tử vong do sốc cao hơn gấp 50 lần so với không sốc. Tuy nhiên, nếu được nhận biết và điều trị kịp thời, tỉ lệ tử vong do dengue nặng có thể giảm từ hơn 20% xuống dưới 1%.5 Các yếu tố liên quan đến nhiễm DENV nặng gồm chủng siêu vi, tình trạng miễn dịch, cơ địa gen và các yếu tố khác như tuổi, giới, bệnh nền.6 Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu, tiên lượng và dự đoán tình trạng nặng vẫn là thách thức, do đó nghiên cứu về các yếu tố tiên lượng là cần thiết để cải thiện quản lý bệnh và giảm tử vong. Nguyên nhân tử vong ở các bệnh nhi SXHD liên quan chủ yếu đến sốc kéo dài, tổn thương đa cơ quan.4 Hiện nay, điều trị sốc SXHD chủ yếu là bồi hoàn thể tích tuần hoàn cho các trường hợp thất thoát huyết tương nặng và lượng dịch truyền trung bình cho các trường hợp sốc SXHD nặng lên đến 200-300 ml/kg.7 Đồng thời, việc điều trị bồi hoàn thể tích tuần hoàn ở các bệnh nhân sốc SXHD chủ yếu dựa vào mạch, huyết áp, dung tích hồng cầu; tuy nhiên việc ước đoán lượng dịch thất thoát là tương đối, dẫn đến đôi khi truyền dịch quá mức cho bệnh nhân, đặc biệt các trường hợp có tổn thương tim.
Các nghiên cứu trước đây cho thấy khi lượng dịch truyền chống sốc cho bệnh nhân sốc SXHD nhiều hơn thì tỉ lệ suy hô hấp, thở máy và tử vong cao hơn nhưng các dấu hiệu lâm sàng là không đủ để tiên lượng cho các trường hợp suy hô hấp và tử vong.7,8 Do đó, cần một chỉ điểm sinh học nhạy hơn để phát -2- hiện sớm các trường hợp suy hô hấp và tử vong. N-Terminal - Pro - Brain-Type - Natriuretic Peptide (NT-proBNP) là một sản phẩm của hormon lợi niệu được phát hiện từ lâu, là chỉ điểm sinh học quan trọng trong chẩn đoán, theo dõi điều trị suy tim và quá tải dịch.9 NT-proBNP được sản xuất khi có tình trạng quá tải dịch làm căng thành tim hoặc thiếu oxy tế bào cơ tim.10,11 Bên cạnh đó, troponin I là một chỉ điểm sinh học nhạy để đánh giá tổn thương tim, nó được sản sinh khi tế bào cơ tim bị tổn thương.12,13 Theo Sandeep M và cộng sự14, có khoảng 24% bệnh nhân nhiễm DENV có tổn thương tim; ngoài ra trẻ em nhiễm DENV có nguy cơ tổn thương tim cao hơn so với người lớn và các bệnh nhân có tổn thương có nguy cơ tử vong cao hơn.15 Câu hỏi nghiên cứu là liệu nồng độ NT-proBNP và troponin I có giúp tiên lượng tình trạng suy hô hấp phải thở máy hoặc tử vong ở bệnh nhi bị sốc SXHD? Giả thuyết nghiên cứu là nồng độ NT-proBNP, troponin I máu có thể giúp tiên lượng tình trạng suy hô hấp phải thở máy hoặc tử vong ở bệnh nhân sốc SXHD. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm xác định nồng độ NT- proBNP và troponin I ở bệnh nhân sốc SXHD và vai trò của chúng trong tiên lượng bệnh nhân SXHD. Đề tài này nghiên cứu trên bệnh nhi sốc SXHD tại khoa Hồi sức Tích cực – Chống độc (HSTC-CĐ) Bệnh viện (BV) Nhi Đồng 1 trong thời gian từ ngày 01/01/2021 đến 31/12/2022, nhằm thực hiện các mục tiêu sau: 1.
Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và kết quả điều trị ở trẻ sốc SXHD. Xác định giá trị và điểm cắt của NT-proBNP, troponin I trong tiên lượng trẻ sốc SXHD nặng cần thở máy. Xác định các yếu tố liên quan đến tử vong ở trẻ sốc SXHD. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Một số vấn đề về bệnh sốt xuất huyết dengue Sốt xuất huyết dengue (SXHD) là bệnh truyền nhiễm gây dịch do DENV gây ra, là vấn đề y tế công cộng mang tính toàn cầu, được WHO đánh giá là một trong những bệnh do véc tơ lan truyền quan trọng nhất. Tình hình sốt xuất huyết dengue 1. Tình hình sốt xuất huyết dengue trên thế giới Sốt dengue được nhận biết là bệnh dịch từ những năm cuối thế kỷ 18, dù căn nguyên của bệnh là do DENV được xác định vào những năm 40 của thế kỷ trước.17 Dịch tễ của bệnh thay đổi đáng kể từ chiến tranh thế giới thứ hai, với vùng dịch tễ của bệnh tiếp tục lan rộng đến ngày nay, với hơn 2,5 tỉ người sống trong vùng có nguy cơ nhiễm dengue.18 Nhiễm DENV là bệnh lan truyền từ người sang người qua trung gian muỗi, chủ yếu do nhiễm một trong bốn nhóm type huyết thanh DENV-1 đến DENV-4. Một số tác giả đề xuất DENV-5 là type huyết thanh được phát hiện ở Malaysia với đặc điểm đáp ứng kháng thể khác biệt.19,20 SXHD gây gánh nặng lớn về y tế, kinh tế và xã hội cho các khu vực lưu hành bệnh, đặc biệt là ở Đông Nam Á.
Số ca bệnh hàng năm báo cáo cho WHO từ 0,4 đến 1,3 triệu trong giai đoạn 1996-2005, nhưng số liệu này thay đổi do báo cáo thiếu và chẩn đoán sai. Trẻ em có nguy cơ mắc dengue nặng cao và cần được chăm sóc đặc biệt. Từ năm 2000, dịch đã lan rộng ra các khu vực mới. Ở Indonesia, Myanmar, Sri Lanka, Thái Lan và Timor-Leste, dengue là nguyên nhân chính gây nhập viện và tử vong ở trẻ em.
Tỉ lệ tử vong được báo cáo khoảng 1%, nhưng có thể lên đến 3-5% ở một số nơi. Năm 2007, Indonesia ghi nhận 150.578 ca, và Thái Lan 58. WHO đã triển khai chiến lược phòng chống dengue giai đoạn 2008-2015 với sáu yếu tố chính: giám sát, quản lý ca bệnh, ứng phó dịch, quản lý vector, huy động xã hội và nghiên cứu. Tình hình sốt xuất huyết dengue tại Việt Nam Tại Việt Nam, bệnh SXHD có tỉ lệ mắc trên 100.000 dân là 56,7, thấp hơn so với một số nước và trung bình tỉ lệ tử vong trong các trường hợp mắc là 0,029%, thấp -4- nhất so với các quốc gia trong khu vực.
Bệnh lưu hành ở hầu hết các tỉnh, thành phố, nhưng tập trung chủ yếu tại các tỉnh miền Nam và miền Trung. Giai đoạn từ 1980 đến 1999, trung bình mỗi năm ghi nhận 100.000 trường hợp mắc, 300 - 400 trường hợp tử vong, tỉ lệ tử vong trung bình từ 0,08-0,09%. Trong đó, có năm 1987 bệnh bùng phát với số mắc trên 300.000 trường hợp, gây nên trên 1.500 trường hợp tử vong (năm 1983, 1987). Giai đoạn từ 2000 đến 2015, tình hình dịch đã giảm, trung bình mỗi năm ghi nhận khoảng 50.000 trường hợp mắc với gần 100 trường hợp tử vong.21 Tuy nhiên vào năm 2022, nước ta ghi nhận 367.729 ca nhiễm DENV, với 140 trường hợp tử vong, cao hơn 5 lần so với năm 2021.3 Tại Việt Nam, SXHD xảy ra quanh năm, cao điểm là vào mùa mưa (từ tháng 4 đến tháng 10 ở miền Bắc và tháng 6 đến tháng 12 ở miền Nam).
Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn. Siêu vi dengue và sinh lý bệnh khi nhiễm dengue 1. Cấu trúc siêu vi dengue Siêu vi dengue (DENV) là thành viên của gia đình Flaviviridae dòng Flavivirus, cùng với Togaviridae, Flaviviridae, Bunyaviridae, Rhabdoviridae, Orthomyxoviridae và Reoviridae trong nhóm Arboviruses.22 Cấu trúc DENV trưởng thành có bề mặt trơn láng với đường kính khoảng 50 nanometers (nm). Bộ gen mã hóa cho ba protein cấu trúc (capsid (C, 100 amino acids (aa)), pre- membrane/membrane (prM/M, 75 aa) và vỏ bao (E, 495 aa), và bảy protein không cấu trúc non-structural (NS) proteins (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B và NS5).
Các protein cấu trúc hình thành nên DENV, trong khi các protein không cấu trúc tham gia vào quá trình sao chép RNA. Sự lan truyền của siêu vi dengue DENV có thể được lan truyền ở khu vực thành thị (người) hay rừng núi (động vật linh trưởng). Lan truyền ở người diễn ra ở 128 quốc gia có các vector truyền bệnh chính là muỗi Aedes (A). Lan truyền ở rừng núi vùng Đông Nam Á và Tây Phi với các véc tơ chính là muỗi A.
Ngoài ra, lan truyền dọc của siêu vi từ muỗi mẹ sang muỗi con xảy ra trong các mùa khô hạn và giữa các đợt dịch. Do đó, sự loại trừ DENV là khó khăn do sự -5- phức tạp trong đường lây truyền của chúng. Bên cạnh đó, lan truyền siêu vi không thông qua véc tơ cũng được ghi nhận như: truyền máu, ghép tủy xương, lan truyền dọc từ mẹ sang con. Hơn thế nữa, sự toàn cầu hóa và phát triển của các phương tiện giao thông hiện đại làm cho siêu vi lan truyền nhanh hơn và rộng hơn đến những vùng trước đây không có dịch.
Cơ chế bệnh sinh Bệnh sinh của nhiễm DENV rất phức tạp, vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn là sự tương tác giữa các yếu tố siêu vi, gen ký chủ và đáp ứng miễn dịch của ký chủ. Đặc điểm sinh lý bệnh chính trong bệnh SXHD và sốc SXHD là tình trạng thất thoát huyết tương và rối loạn đông máu.23 Bốn yếu tố chính kiểm soát đáp ứng khi nhiễm DENV theo một dải phản ứng: tình trạng miễn dịch, dòng siêu vi, đặc điểm di truyền và tuổi tác.24 Đáp ứng miễn dịch đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của bệnh bởi bệnh nhân diễn tiến nặng nhất lúc khoảng ngày thứ tư đến ngày thứ sáu của bệnh là giai đoạn mà siêu vi đang được thải trừ khỏi bệnh nhân bởi hệ miễn dịch của ký chủ chứ không phải giai đoạn siêu vi đạt đỉnh trong máu.23 Nhiều giả thuyết được đưa ra để giải thích cho các trường hợp nhiễm SXHD nặng hoặc tử vong trong nhiễm DENV. Tác giả Halstead đề cập đến tám cơ chế chính giải thích bệnh sinh của SXHD,25 trong đó, cơ chế về nhiễm DENV tăng cường phụ thuộc kháng thể (Antibody Dependent Enhancement – ADE) và đáp ứng tế bào T quá mức được chứng minh qua nhiều nghiên cứu nhất có thể giải thích bệnh sinh của SXHD. Tình trạng thất thoát huyết tương Có nhiều giả thiết được đưa ra về tình trạng tăng tính thấm thành mạch ở các bệnh nhân nhiễm DENV.