Tài liệu Y tế: Nhận xét đặc điểm lâm sàng và xạ hình xương ở bệnh nhân ung

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả xạ hình xương ở bệnh nhân ung thư phổi di căn xương tại Bệnh viện Bạch Mai, giúp chẩn đoán sớm.

• Tác giả: Hoàng Ánh Dương
• Người hướng dẫn: Ths. Vương Ngọc Dương
• Trường học: Đại Học Quốc Gia Hà Nội, Khoa Y Dược
• Chuyên ngành: Y Đa Khoa
• Đề tài: Nhận Xét Đặc Điểm Lâm Sàng Và Xạ Hình Xương Ở Bệnh Nhân Ung Thư Phổi Di Căn Xương Tại Bệnh Viện Bạch Mai
• Loại tài liệu: Khóa Luận Tốt Nghiệp
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về ung thư phổi di căn xương

Ung thư phổi di căn xương là một trong những biểu hiện nặng nề của bệnh ác tính, đặc trưng bởi sự lan tỏa của tế bào ung thư từ phổi đến hệ xương. Nghiên cứu lâm sàng cho thấy di căn xương xảy ra ở khoảng 30-40% bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn muộn. Tình trạng này làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống và tiên lượng bệnh. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân thường bao gồm đau xương, yếu chi, và các biểu hiện toàn thân như suy nhược, mất cân nặng. Xạ hình xương là phương pháp chẩn đoán hình ảnh quan trọng giúp phát hiện các ổ tổn thương trên xương, từ đó hỗ trợ đánh giá mức độ di căn và lập kế hoạch điều trị phù hợp.

1.1. Dịch tễ học ung thư phổi

Ung thư phổi là một trong những bệnh ác tính phổ biến nhất trên toàn thế giới, đặc biệt ở các nước có tỷ lệ hút thuốc lá cao. Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi, thường gặp ở độ tuổi 50-70. Nam giới có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nữ giới. Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm hút thuốc lá, tiếp xúc với amiăng, và ô nhiễm môi trường. Di căn xương thường xuất hiện ở các giai đoạn muộn của bệnh, cho thấy tiên lượng xấu nếu không điều trị kịp thời.

1.2. Triệu chứng lâm sàng của di căn xương

Triệu chứng chính khi ung thư phổi di căn xương bao gồm đau xương dữ dội, thường xuất hiện vào ban đêm hoặc khi hoạt động. Bệnh nhân có thể cảm thấy sưng, cứng khớp, và hạn chế vận động ở các vùng chịu ảnh hưởng. Tình trạng toàn thân thường xấu với suy nhược, mệt mỏi, mất cân nặng, và giảm khả năng lao động. Một số trường hợp nặng có thể xảy ra gãy xương bệnh lý hoặc chèn ép tủy sống gây liệt.

II. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân tại Bệnh viện Bạch Mai

Nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai cho thấy các đặc điểm lâm sàng đặc trưng ở bệnh nhân ung thư phổi di căn xương. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là khoảng 50-70 tuổi, với tỷ lệ nam giới cao hơn nữ giới. Thời gian từ khi phát hiện ung thư phổi đến khi phát hiện di căn xương trung bình là 12-18 tháng. Triệu chứng lâm sàng chủ yếu bao gồm đau xương (80-90% bệnh nhân), mệt mỏi, suy nhược, và mất cân nặng. Vị trí đau thường ở cột sống, xương chậu, và xương sườn. Các bệnh nhân cũng có các dấu hiệu toàn thân như sốt, đổ mồ hôi đêm, và giảm khả năng hoạt động hàng ngày.

2.1. Đặc điểm đau xương và vị trí tổn thương

Đau xương là triệu chứng phổ biến nhất, chiếm 85-90% các bệnh nhân. Vị trí đau thường tập trung ở cột sống (40%), xương chậu (30%), và xương sườn (20%). Tính chất đau thường là dữ dội, kéo dài, không đáp ứng tốt với giải pháp ngoại trú. Bệnh nhân thường phàn nàn về đau ban đêm ảnh hưởng đến giấc ngủ. Một số trường hợp có đau liên tục, làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống và khả năng tự chăm sóc.

2.2. Tình trạng toàn thân và di căn khác

Tình trạng toàn thân của bệnh nhân di căn xương thường xấu với điểm ECOG 2-3 (hạn chế hoạt động nặng). Bệnh nhân thường biểu hiện suy nhược, mệt mỏi dai dẳng, và mất cân nặng 5-15 kg. Hơn 60% bệnh nhân có di căn ở các cơ quan khác như phổi đối diện, gan, não, hoặc hạch trung thực. Chỉ số CRP và ALB thường bất thường, phản ánh tình trạng viêm và suy dinh dưỡng.

III. Đặc điểm xạ hình xương và tổn thương

Xạ hình xương sử dụng kỹ thuật ghi hình cắt lớp vi tính bằng đơn photon (SPECT) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh quan trọng trong phát hiện di căn xương. Kỹ thuật này có độ nhạy cao (80-90%) và cho phép phát hiện các ổ tổn thương nhỏ sớm hơn các phương pháp khác. Trong nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai, kết quả xạ hình xương cho thấy số ổ tổn thương dao động từ 1 đến hơn 20 ổ. Tính chất tổn thương chủ yếu là tăng nhiễm xạ (uptake tăng), tương ứng với các vùng xương bị viêm hoặc có hoạt động chuyển hóa tăng cao. Vị trí tổn thương phân bố không đều, tập trung nhiều ở cột sống, xương chậu, sườn, và xương dài. Dạng tổn thương bao gồm dạng khuếch tán, tập trung, hoặc hỗn hợp.

3.1. Số lượng và tính chất ổ tổn thương

Số lượng ổ tổn thương trên xạ hình xương biến thiên rất lớn. Nghiên cứu cho thấy khoảng 40% bệnh nhân có 1-5 ổ tổn thương, 35% có 6-15 ổ, và 25% có hơn 15 ổ. Tính chất tổn thương được phân loại dựa trên mức độ uptake: tăng nhẹ (++), tăng vừa (+++), và tăng nặng (++++). Tổn thương có uptake cao thường cho thấy hoạt động quai quán, có ý nghĩa gợi ý di căn hoạt động. Số lượng ổ tổn thương có liên quan trực tiếp với giai đoạn bệnh và tiên lượng sống.

3.2. Vị trí và dạng tổn thương trên xạ hình xương

Vị trí tổn thương thường theo quy luật: cột sống (45%), xương chậu (35%), xương sườn (25%), xương đùi (20%). Cột sống là vị trí hay bị tổn thương nhất, đặc biệt ở vùng cột sống thắt lưng. Dạng tổn thương bao gồm: dạng khuếch tán (diffuse), dạng tập trung (focal), và dạng hỗn hợp. Dạng khuếch tán thường chỉ sự di căn toàn thân nặng nề, còn dạng tập trung giới hạn hơn.

IV. Liên quan giữa xạ hình xương và biểu hiện lâm sàng

Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai đã phân tích mối liên quan giữa tổn thương trên xạ hình xương và biểu hiện lâm sàng. Kết quả cho thấy có mối tương quan chặt chẽ giữa vị trí đau trên cơ thể và vị trí tổn thương trên xạ hình xương (r>0.8). Bệnh nhân có số ổ tổn thương nhiều thường có mức độ đau xương cao hơn và tình trạng toàn thân xấu hơn. Giai đoạn bệnh (giai đoạn IV theo AJCC) có liên quan mật thiết với số lượng ổ tổn thương trên xạ hình xương. Bệnh nhân giai đoạn IV với di căn đơn ổ có tiên lượng tốt hơn so với di căn đa ổ (hơn 10 ổ). Xạ hình xương không chỉ giúp xác định di căn xương mà còn cấp thông tin quan trọng về mức độ bệnh và hướng dẫn điều trị, từ đó cải thiện kết quả điều trị và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

4.1. Tương quan vị trí đau và vị trí tổn thương trên xạ hình xương

Phân tích tương quan cho thấy 85-90% bệnh nhân vị trí đau trên cơ thể tương ứng với vị trí tổn thương trên xạ hình xương. Đau cột sống thường đi kèm với tổn thương cột sống trên xạ hình. Đau xương chậu tương ứng với uptake tăng ở xương chậu trên hình ảnh. Tuy nhiên, 10-15% bệnh nhân có tổn thương trên xạ hình xương nhưng chưa xuất hiện triệu chứng lâm sàng, đây là các tổn thương sớm không gây triệu chứng.

4.2. Số ổ tổn thương và mức độ đau tiên lượng bệnh

Bệnh nhân có 1-5 ổ tổn thương thường có mức độ đau vừa phải, giai đoạn bệnh có thể kiểm soát được bằng điều trị. Bệnh nhân 6-15 ổ tổn thương có đau xương tính toàn thân nặng, ECOG 2-3. Bệnh nhân trên 15 ổ tổn thương (di căn toàn thân) có đau dữ dội, tình trạng toàn thân rất xấu, tiên lượng sống ngắn (trung bình 6-12 tháng). Thống kê cho thấy số ổ tổn thương là yếu tố dự báo độc lập quan trọng cho tiên lượng sống.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHỔI Ung thư phổi (UTP) là một bệnh lý ác tính có nguồn gốc từ nhu mô phổi, thường là từ các tế bào biểu mô phế quản, rất hiếm khi phát triển từ các tế bào biểu mô phế nang nên còn được gọi ung thư phế quản phổi nguyên phát [34]. Dịch tễ học UTP là một trong những loại ung thư (UT) thường gặp nhất trên thế giới. Theo GLOBOCAN 2012, trên toàn thế giới có khoảng 1,8 triệu ca mới mắc, chiếm 12,9 % và xếp thứ 1 về tỷ lệ mới mắc trong số các bệnh UT [34].

Tại Việt Nam, theo Tổ chức ung thư quốc tế (IARC) số liệu này là trên 21865 ca, chiếm 17,5% tổng số ca mới mắc, xếp vị trí thứ 2 ở cả nam giới (sau UT gan) và nữ giới (sau UT vú) [36]. Tỷ lệ mắc UTP khác nhau giữa các vùng địa lý và nam giới thường mắc nhiều hơn nữ giới. Tỷ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 41,1/100.000 dân và ở nữ là 12,2/100. UTP cũng là nguyên nhân phổ nhất biến gây tử vong do UT trên toàn thế giới.

Trong năm 2012, trên toàn thế giới có 1,59 triệu ca tử vong, chiếm 19,4% các trường hợp tử vong do UT [34]. Tại Việt Nam, năm 2012 cũng có 19559 ca tử vong, chiếm 20,6% tổng số ca tử vong do UT, đứng thứ 2 sau UT gan [36]. Tỷ lệ tử vong chuẩn theo tuổi ở nam là 37,2/100.000 dân, ở nữ là 10,8/100. Triệu chứng lâm sàng Các biểu hiện lâm sàng của UTP rất khác nhau.

Ở giai đoạn sớm, các triệu chứng thường nghèo nàn và ít đặc hiệu. Tuy nhiên khi ở giai đoạn muộn, hầu hết bệnh nhân (BN) có biểu hiện triệu chứng. Các triệu chứng đường hô hấp Ho khan là một trong số các triệu chứng hay gặp nhất trong UTP. BN thường có ho khan kéo dài nhiều tuần (>2 tuần) và không đỡ khi dùng các kháng sinh thông thường.

Ngoài ra, BN cũng có thể có biểu hiện ho ra máu nhưng thường là ho ra máu số lượng ít lẫn đờm, có đuôi khái huyết. Nếu ho 3 Nhan.mai máu số lượng lớn có thể đe doạ đến tính mạng BN. Triệu chứng khó thở cũng có thể gặp, đặc biệt là khi khối u to gây chèn ép, bít tắc đường hô hấp [3, 8]. Các triệu chứng do u chèn ép, xâm lấn [4, 8].

- Đau ngực: là triệu chứng do khối u xâm lấn thành ngực. Đau thường cùng bên với khối u và đau với tính chất âm ỉ, dai dẳng. - Hội chứng (HC) tràn dịch màng phổi: do sự xấm lấn của khối u ra ngoài lá tạng, lá thành màng phổi hoặc do u đã di căn màng phổi. - HC Pancoat-Tobias: đau, rối loạn cảm giác vùng trên xương đòn bả vai lan dọc mặt trong cánh tay do u chèn ép đám rối thần kinh cánh tay.

- HC Claude- Bernard-Horner: sụp mi mắt, co đồng tử, giảm tiết mồ hôi nửa mặt cùng bên do u xâm lấn gây tổn thương hạch giao cảm cổ. - Khàn tiếng: do u chèn ép dây thần kinh thanh quản quặt ngược. - Nấc: do u chèn ép dây thần kinh hoành. - Nuốt nghẹn: do u chèn ép thực quản.

- HC chèn ép tĩnh mạch chủ trên: phù áo khoác, giãn tĩnh mạch cổ, tuần hoàn bàng hệ chủ trên, xanh tím nhẹ ở môi, mũi. Các triệu chứng di căn UTP có thể di căn đến bất kì vị trí nào trên cơ thể, trong đó vị trí hay gặp nhất là não với các biểu hiện như đau đầu, nôn, nhìn mờ, liệt thần kinh khu trú.Các vị trí di căn hay gặp khác là xương, gan, tuyến thượng thận, hạch (hạch thượng đòn, hạch nách, hạch cảnh thấp), màng phổi, phổi đối bên. Các hội chứng cận u HC cận u ít gặp trong UTP nói chung và thường chỉ gặp trong UTP tế bào nhỏ như HC Pierre Marie, HC Schwartz- Bartter, HC Cushing, vú to ở nam giới, tăng canxi máu. Các triệu chứng toàn thân Trong UT nói chung và UTP nói riêng, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân và sốt là những triệu chứng toàn thân hay gặp nhất [3].

Triệu chứng cận lâm sàng 1. Chẩn đoán hình ảnh 4 Nhan.mai - X quang phổi: là phương pháp cơ bản nhất, được thực hiện đầu tiên để phát hiện các tổn thương ở phổi, đó là hình ảnh những đám mờ, tràn dịch màng phổi, xẹp phổi. - Chụp cắt lớp vi tính (CT): Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) rất có giá trị để chẩn đoán UTP, vì nó giúp đánh giá chính xác vị trí, kích thước, hình thái, mức độ xâm lấn của khối u và tình trạng hạch trung thất. Ngoài ra, CT còn giúp hướng dẫn sinh thiết xuyên thành ngực để lấy bệnh phẩm làm mô bệnh học [8, 47].

- Chụp cộng hưởng từ (MRI): có giá trị phát hiện di căn não, cột sống [12]. - Xạ hình xương (XHX): giúp phát hiện di căn xương (DCX) [8]. - Siêu âm ổ bụng: Là phương pháp đơn giản, ít tốn kém, giúp phát hiện di căn gan, tuyến thượng thận [8]. - PET/CT: Là phương pháp giúp phát hiện tổn thương di căn xa rất sớm, đồng thời giúp theo dõi đánh giá đáp ứng với điều trị, phát hiện bệnh tái phát với độ nhạy 90-92% [26].

Ngoài ra, PET/CT còn được sử dụng để mô phỏng, lập kế hoạch xạ trị [12]. Nội soi chẩn đoán - Nội soi phế quản: giúp quan sát trực tiếp hình thái, kích thước, vị trí khối u, thấy được mức độ xâm lấn của khối u vào carina để chẩn đoán giai đoạn bệnh. Ngoài ra, khi nội soi có thể sinh thiết khối u làm mô bệnh học hoặc lấy dịch rửa phế quản làm tế bào học để chẩn đoán xác định [18]. - Nội soi trung thất: rất có giá trị trong đánh giá hạch trung thất, giúp sinh thiết hạch làm mô bệnh học để chẩn đoán giai đoạn bệnh [8].

- Nội soi màng phổi: được chỉ định khi có nghi ngờ di căng màng phổi [8]. Tế bào học Tế bào học là phương pháp tìm tế bào UT trong các bệnh phẩm như đờm, dịch màng phổi, dịch rửa phế quản, chọc hút kim nhỏ xuyên thành ngực hoặc hạch thượng đòn (nếu có) để chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn bệnh. Mô bệnh học Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định UTP. Bệnh phẩm mô bệnh học được lấy qua sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của CT (với khối u ngoại vi) hoặc qua nội soi phế quản (với khối u trung tâm).mai Ngoài ra, việc phân loại mô bệnh học còn giúp lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh.

Phân loại mô bệnh học theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) 2004 [55]. - Ung thư phổi tế bào nhỏ - Ung thư phổi không tế bào nhỏ + Ung thư biểu mô (UTBM) tế bào vảy + Ung thư biểu mô tuyến + Ung thư biểu mô tế bào lớn + Ung thư biểu mô tế bào tuyến - vảy + Ung thư biểu mô dạng sarcom + U carcinoma 1. Các xét nghiệm khác - Chất chỉ điểm khối u: CEA và Cyfra 21-1 có giá trị trong tiên lượng và theo dõi, ít có giá trị trong chẩn đoán do độ nhạy và đặc hiệu thấp. - Xét nghiệm gen: giúp xác định đột biến gen EGFR, ALK trong các trường hợp UTBM tuyến, có giá trị trong việc chỉ định điều trị đích.

- Đo chức năng hô hấp: giúp đánh giá chức năng hô hấp trước phẫu thuật. - Xét nghiệm đánh giá Bilan: công thức máu, sinh hóa máu.giúp đánh giá toàn trạng BN và chức năng các cơ quan trước và sau điều trị [8, 18]. Chẩn đoán xác định Để chẩn đoán xác định UTP cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng (ho khan, đau ngực, khó thở) và các triệu chứng cận lâm sàng (X quang, CT ngực). Tuy nhiên, mô bệnh học vẫn là tiêu chuẩn vàng để khẳng định chẩn đoán [2].

Chẩn đoán phân biệt Cần phân biệt UTP với lao phổi, viêm phổi, áp xe phổi, khối u lành của phổi, UT di căn phổi…[2]. Chẩn đoán giai đoạn Giai đoạn TNM theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) (2010) [53].  T: Khối u nguyên phát 6 Nhan.mai - Tx: không đánh giá được u nguyên phát, hoặc có tế bào ác tính trong đờm hay dịch rửa phế quản nhưng không thấy u trên phim chụp phổi, nội soi phế quản. - T0: không có bất kì bằng chứng nào của khối u nguyên phát.

- Tis: ung thư biểu mô tại chỗ. - T1: u ≤ 3 cm, được bao quanh bởi nhu mô phổi hoặc lá tạng màng phổi, khi nội soi phế quản u không xâm lấn vào các phế quản trung tâm. - T2: u > 3 cm nhưng ≤ 7 cm; hoặc u với mọi kích thước nhưng có một trong các dấu hiệu sau: xâm lấn phế quản chính nhưng cách carina ≥ 2 cm, xâm lấn lá tạng màng phổi, xẹp phổi/viêm phổi tắc nghẽn lan đến rốn phổi nhưng không chiếm toàn bộ phổi. (T2a: u > 3cm nhưng ≤ 5cm.

T2b: u > 5cm nhưng ≤ 7cm). - T3: u ≥ 7cm; hoặc u bất kì có xâm lấn một trong các thành phần sau: lá thành màng phổi, rãnh liên thùy, cơ hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất, màng ngoài tim; hoặc u ở phế quản chính cách carina < 2 cm nhưng không xâm lấn carina; hoặc xẹp phổi/viêm phổi gây tắc nghẽn toàn bộ phổi; hoặc có nhiều nốt tổn thương trên cùng một thùy phổi. - T4: u với mọi kích thước nhưng xâm lấn vào một trong các thành phần sau: trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh thanh quản quặt ngược, thực quản, xương cột sống, carina; hoặc có một hay nhiều nốt di căn ở thùy phổi khác cùng bên.  N: Hạch vùng - Nx: không đánh giá được hạch vùng - N0: không di căn hạch vùng - N1: di căn hạch quanh phế quản cùng bên và/hoặc hạch rốn phổi cùng bên, và hạch trong phổi, bao gồm cả sự lan rộng trực tiếp - N2: di căn hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới carina - N3: di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ thang cùng bên hoặc đối bên, hạch thượng đòn  M: Di căn xa - Mx: không đánh giá được di căn xa 7 Nhan.mai - M0: không có bằng chứng di căn xa - M1: di căn xa (M1a: Di căn tới phổi đối bên, xâm lấn màng phổi hoặc tìm thấy tế bào ung thư trong dịch màng phổi, màng tim.