Tài liệu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh pet ct ở bệnh nhân ung

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh PET-CT trong chẩn đoán, đánh giá giai đoạn bệnh ung thư hạ họng thanh quản, hỗ trợ điều trị hiệu quả.

• Tác giả: Phạm Duy Tùng
• Người hướng dẫn: TS. Phạm Văn Thái
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội, Khoa Y Dược
• Chuyên ngành: Y Đa Khoa
• Đề tài: Nhận Xét Đặc Điểm Lâm Sàng Và Hình Ảnh PET/CT Ở Bệnh Nhân Ung Thư Hạ Họng Thanh Quản
• Loại tài liệu: Khóa Luận Tốt Nghiệp Đại Học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Đặc điểm lâm sàng ung thư hạ họng thanh quản

Ung thư hạ họng thanh quản là một bệnh lý ác tính phổ biến trong lĩnh vực ung thư đầu cổ. Bệnh thường gặp ở nam giới với tỷ lệ nam/nữ khoảng 3-4:1, đặc biệt ở những người có tiền sử sử dụng thuốc lá và rượu lâu dài. Triệu chứng lâm sàng ban đầu bao gồm khàn giọng kéo dài, đau họng, khó nuốt và cảm giác có khối trong họng. Các triệu chứng này thường xuất hiện từ vài tuần đến vài tháng trước khi bệnh nhân nhập viện. Việc phát hiện sớm đặc điểm lâm sàng là rất quan trọng để xác định giai đoạn bệnh và lập kế hoạch điều trị hiệu quả. Ngoài khám lâm sàng trực tiếp, nội soi thanh quản là phương pháp chẩn đoán tiêu chuẩn vàng giúp xác định vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn của khối u.

1.1. Triệu chứng cơ năng và thực thể

Triệu chứng cơ năng chủ yếu là khàn giọng - biểu hiện sớm nhất ở bệnh nhân. Ngoài ra, bệnh nhân còn gặp đau họng, khó nuốt và cảm giác đau tai. Triệu chứng thực thể bao gồm sưng hạch cổ, khối u có thể sờ được qua da, và các dấu hiệu viêm đường hô hấp. Thời gian xuất hiện triệu chứng đến nhập viện thường kéo dài 1-6 tháng, tùy thuộc vào mức độ ý thức và điều kiện tiếp cận dịch vụ y tế của bệnh nhân.

1.2. Mô bệnh học và phân loại

Phần lớn ung thư thanh quản hạ họng là ung thư biểu mô tế bào vảy (chiếm 90-95% trường hợp). Các loại mô bệnh học khác bao gồm ung thư tuyến, ung thư không phân biệt và ung thư thần kinh nội tiết. Giải phẫu bệnh được xác định thông qua sinh thiết hoặc nội soi, giúp xác định độ分化của tế bào và hỗ trợ lập kế hoạch điều trị phù hợp nhất cho từng bệnh nhân.

II. Hình ảnh PET CT trong chẩn đoán ung thư hạ họng thanh quản

PET/CT là phương pháp hình ảnh hiện đại kết hợp giữa PET (Positron Emission Tomography) và CT (Computed Tomography), cung cấp thông tin chuyển đổi và giải phẫu đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán ung thư hạ họng thanh quản. Phương pháp này sử dụng FDG (Fluorodeoxyglucose) - một chất đánh dấu có khả năng hấp thu cao ở các tế bào ung thư có chuyển đổi tăng. Giá trị maxSUV (maximum Standardized Uptake Value) phản ánh mức độ hấp thu FDG của khối u, giúp phân biệt u lành và u ác. Kích thước khối u trên PET/CT cung cấp thông tin về mức độ xâm lấn địa phương, hỗ trợ phân loại TNM theo tiêu chuẩn AJCC 2018.

2.1. Khối u nguyên phát và maxSUV

Khối u nguyên phát ở vùng thanh quản-hạ họng thường thể hiện hấp thu FDG tăng với maxSUV cao. Giá trị này dao động từ 3.0-15.0 tùy thuộc vào kích thước, loại mô bệnh học và mức độ xâm lấn. Mối quan hệ tương quan giữa maxSUV và kích thước u có ý nghĩa thống kê, giúp dự đoán hành vi sinh học của khối u và tiên lượng bệnh. Phát hiện chính xác vị trí khối u trên PET/CT giúp xác định cấp độ TNM (T staging) một cách chính xác.

2.2. Hạch di căn vùng cổ và ngoại vi

Hạch di căn vùng cổ là một yếu tố tiên lượng quan trọng trong ung thư thanh quản. PET/CT có khả năng phát hiện hạch với maxSUV tăng cao, đặc biệt những hạch có đường kính > 10mm và hấp thu FDG bất thường. Hạch ngoại vi (di căn xa) như ở phổi, gan, xương được phát hiện bằng thành phần CT toàn thân. Tỷ lệ phát hiện hạch di căn và di căn xa giúp đánh giá giai đoạn bệnh (N staging và M staging), là cơ sở để lựa chọn phương pháp điều trị.

III. Giá trị của PET CT trong phân loại giai đoạn bệnh

PET/CT đóng vai trò quan trọng trong đánh giá TMN (Tumor, Node, Metastasis) theo tiêu chuẩn AJCC 2018 cho bệnh nhân ung thư hạ họng thanh quản. Phương pháp này giúp xác định chính xác mức độ xâm lấn của u nguyên phát (T staging), sự có mặt của hạch di căn vùng (N staging) và di căn xa (M staging). Những thông tin này rất cần thiết để lập kế hoạch điều trị, bao gồm phẫu thuật, hóa trị, xạ trị hoặc kết hợp. Việc chẩn đoán giai đoạn chính xác từ PET/CT giúp cải thiện tiên lượng bệnh và tỷ lệ sống còn của bệnh nhân.

3.1. Phát hiện u nguyên phát và hạch di căn

Phát hiện u nguyên phát trên PET/CT có độ nhạy cao (80-90%) nhờ khả năng hiển thị hấp thu FDG tăng. Hạch di căn vùng cổ được phát hiện thông qua maxSUV tăng và kích thước hạch tăng. So với CT hay MRI đơn thuần, PET/CT kết hợp giúp giảm thiểu chẩn đoán giả dương, đặc biệt ở những hạch nhỏ (5-10mm) nhưng hấp thu FDG cao, cho thấy tính chất ác tính.

3.2. Mối quan hệ maxSUV với kích thước và tiên lượng

Nghiên cứu cho thấy hệ số tương quan giữa maxSUV của u nguyên phát và kích thước khối u là có ý nghĩa thống kê (p < 0.05). Khối u có maxSUV cao và kích thước lớn thường liên quan đến tiên lượng xấu hơn. maxSUV của hạch di căn cũng tương quan với kích thước hạch, giúp dự đoán khả năng hạch xâm lấn ngoài vùng (ENE). Những chỉ số này hỗ trợ quyết định điều trị và theo dõi đáp ứng điều trị sau này.

IV. Ý nghĩa lâm sàng và ứng dụng thực tiễn

Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh PET/CT trong ung thư hạ họng thanh quản cung cấp thông tin toàn diện cho các bác sĩ lâm sàng. Sự kết hợp giữa triệu chứng lâm sàng, nội soi thanh quản và hình ảnh PET/CT tạo thành một quy trình chẩn đoán đa thân hiệu quả. Việc phát hiện sớm và phân loại giai đoạn chính xác giúp lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu, cải thiện kết quả điều trị và chất lượng cuộc sống bệnh nhân. PET/CT không chỉ hữu ích trong chẩn đoán ban đầu mà còn giúp theo dõi đáp ứng điều trị và phát hiện tái phát sớm sau điều trị, đóng vai trò không thể thay thế trong quản lý bệnh nhân.

4.1. Lợi ích của kết hợp lâm sàng và hình ảnh

Kết hợp khám lâm sàng kỹ lưỡng, nội soi thanh quản trực tiếp và PET/CT tạo thành quy trình chẩn đoán hoàn chỉnh. Phương pháp này giúp xác định chính xác giai đoạn bệnh, giảm thiểu chẩn đoán sai lầm và hạn chế can thiệp không cần thiết. Giá trị của PET/CT trong phát hiện di căn hạch ngoại trách (vùng ngực, bụng, xương) không thể thay thế bằng các phương pháp thông thường.

4.2. Hướng phát triển và đề xuất

Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều khẳng định giá trị của PET/CT trong ung thư hạ họng thanh quản. Cần tiếp tục thực tiễn hoá PET/CT trong chẩn đoán và theo dõi bệnh, đồng thời nâng cao kỹ năng phân tích hình ảnh cho các bác sĩ. Kết hợp PET/CT với các phương pháp mới như radiomics, AI có thể mở ra những hướng đi mới trong tiên lượng và cá nhân hoá điều trị bệnh nhân ung thư.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm dịch tễ học ung thư hạ họng thanh quản 1. Các yếu tố nguy cơ 1. Thuốc lá và rượu Hút thuốc và uống rượu là 2 nguyên nhân chính gây nên ung thư hạ họng thanh quản[29,32].

Hút thuốc: bản thân việc sử dụng thuốc lá đã là một tác nhân lớn gây nên các ung thư ở vùng đầu, cổ và hô hấp. Không chỉ bản thân người hút mà người sống trong môi trường khói thuốc lá cũng có nguy cơ bị ung thư[36]. Việc uống rượu thường xuyên và nhiều làm tăng nguy cơ mắc ung thư hạ họng thanh quản[35]. Nếu như kết hợp với hút thuốc lá sẽ làm nguy cơ mắc bệnh còn tăng lên gấp nhiều lần so với việc sử dụng riêng từng loại[3].

Các tác nhân khác Giới: Nam có nguy cơ gặp nhiều hơn nữ, có thể gấp từ 4 đến 5 lần. Tuổi: người từ 65 tuổi thì nguy cơ cao hơn tuy nhiên cũng có thể gặp ở người trẻ tuổi[36]. Nghề nghiệp phơi nhiễm với a-mi-ăng, khói diesel[22,31]. Người không ăn uống đủ dinh dưỡng và nhiễm HPV đều có nguy cơ mắc bệnh ung thư thanh quản hạ họng[28].

Tổng quan về ung thư hạ họng thanh quản 1. Giải phẫu vùng hạ họng thanh quản 3 Nhan. Thanh quản[5,24] Hình 1: Cơ của thanh quản (nhìn bên, trên xuống)[24] Thanh quản là một phần của đường hô hấp và là bộ phận chủ yếu của sự phát âm. Thanh quản nằm ở giữa và phía trước của vùng cổ, dưới xương móng, trên khí quản.

Ở người lớn, bờ dưới thanh quản tương ứng với bờ dưới đốt sống cổ thứ 6. Thanh quản được cấu tạo bởi những sụn nối với nhau bằng các dây chằng và các màng, khớp giữa các sụn được vận động bởi các cơ. Các cơ thanh quản: Gồm 3 nhóm tùy theo chức năng. - Nhóm cơ làm hẹp thanh môn: cơ nhẫn phễu bên, cơ giáp phễu, các cơ phễu chéo và phễu ngang, cơ phễu nắp thanh hầu.

- Nhóm cơ làm rộng thanh môn: cơ nhẫn phễu sau, cơ nắp thanh hầu. - Nhóm cơ làm căng và chùng dây thanh: cơ nhẫn giáp, cơ thanh âm.quan Hình 2: Thanh quản nhìn từ trên xuống[24] Thanh quản chia là 3 tầng, giới hạn bởi 2 dây thanh: - Thượng thanh môn là vùng nằm trên dây thanh âm, gồm mặt dưới thanh thiệt, khoang trước thanh thiệt, bang thanh thất. - Thanh môn là vùng chứa dây thanh. - Hạ thanh môn là phía dưới dây thanh đến bờ dưới sụn nhẫn.

Sinh lý thanh quản: phát âm, thở và phản xạ bằng việc đóng mở dây thanh âm, bảo vệ đường thở bằng đóng nắp thanh thiệt. Hạ họng Hình 3: Giải phẫu vùng hạ họng (Nguồn: https://www.net/2018/09/ung-thu-ha-hong.quan Giải phẫu hạ họng: Là phần dưới của máng đường thở-tiêu hoá. Bờ trên của nó giới hạn bởi bình diện đi ngang qua bờ trên xương móng và nẹp họng thanh thiệt, tương ứng với đốt sống cổ 3 (C3), bờ dưới ngang tầm bờ dưới sụn nhẫn, tương ứng với ngang tầm đốt sống cổ 6 (C6). Hạ họng áp sát vào phía trước và thành bên của mặt sau thanh quản tạo thành 2 máng ở hai bên gọi là xoang lê, lòng của hạ họng hẹp dần từ trên xuống đến miệng thực quản (như hình phễu), do cơ vòng của cơ nhẫn họng tạo thành.

Hạ họng gồm 3 vùng: hai bên là xoang lê (phải,trái), phía trước là vùng sau nhẫn phễu, phía sau là thành sau hạ họng. Xoang lê: Còn gọi là máng họng thanh quản, bắt đầu từ nẹp họng thanh thiệt ở phía trên đến miệng thực quản ở phía dưới. Xoang lê gồm 2 phần, phần trên còn gọi là phần màng, mở rộng ra phía sau và giới hạn của nó chủ yếu là màng giáp móng, vùng này gần với hố giáp móng-thanh thiệt ở phía trước, khi soi ta thấy được dễ dàng. Phần dưới còn gọi là phần sụn nằm ở giữa cánh sụn giáp (phía ngoài) và sụn nhẫn phễu (ở phía trong) phần này hẹp dần từ trên xuống dưới và từ ngoài vào trong đến miệng thực quản.

Vùng sau nhẫn phễu: Tương ứng mặt sau của thanh quản, niêm mạc của nó bao trùm mặt sau sụn phễu và các cơ liên phễu ở phía trên, còn phía dưới là mặt sau sụn nhẫn, niêm mạc này tương đối dày và có nhiều nếp nhăn. Thành sau hạ họng: Giới hạn phía sau là cột sống cổ từ bờ dưới C3 đến bờ dưới C6, thành này được phân cách cột sống bởi dây chằng trước cột sông và khoản sau tạng. Nó kéo dài từ thành sau của họng miệng đến miệng thực quản. Hai bên chỉ cách bó mạch cảnh bởi các cơ xiết họng.

Miệng thực quản là cơ vòng tương ứng cơ nhẫn họng. Cơ vòng này chỉ mở ra lúc nuốt. Sinh lý hạ họng: có chức năng nuốt, thở và phát âm. Hệ hạch cổ Hình 4: Nhóm hạch vùng cổ (Nguồn:https://electricalcircuitdiagram.club/wiring-diagram-nest-thermostat/) Vùng cổ có khoảng từ 200-600 hạch bạch huyết, chiếm khoảng 30% tổng số hạch trong cơ thể[19].

Hệ hạch được chia thành 6 nhóm dựa trên ranh giới những cấu trúc có thể nhìn thấy khi phẫu thuật đầu cổ. Phân loại cụ thể 6 nhóm hạch như sau[7,12]: + Nhóm I: Nhóm hạch dưới cằm-dưới hàm + Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên + Nhóm III: Nhóm hạch cảnh giữa + Nhóm IV: Nhóm hạch cảnh dưới + Nhóm V: Nhóm hạch tam giác cổ sau + Nhóm VI: Nhóm hạch tam giác cổ trước Thanh môn là vùng không có sự lưu thông bạch huyết. Trên và dưới thanh môn có một màng lưới bạch huyết hai bên giao nhau, đáng chú ý là chuỗi cảnh trong, chuỗi trước thanh quản và chuỗi quặt 7 Nhan.quan ngược. Phía sau nhẫn phễu mạng lưới bạch huyết cũng giao nhau đáng chú ý là chuỗi quặt ngược [34].

Dịch tễ học a) Ung thư thanh quản. Ta có thể thấy rằng tỉ lệ mắc bệnh hầu hết gặp ở nam giới với tỉ lệ 7/1 so với nữ giới. Tại Việt Nam ung thư thanh quản đứng thứ 3[26] trong số các nhóm ung thư tai mũi họng. Trong đó tỉ lệ mắc ung thư thanh quản chiếm 1,1% trong các loại ung thư.

b) Ung thư hạ họng. Thế giới có khoảng 80608 ca mắc ung thư hạ họng (trong đó 67496 nam và 13112 nữ) được chẩn đoán ung thư hạ họng[26]. Tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ là 5/1. Tại Việt Nam được phát hiện 2398 ca ( chiếm 1,6%), đứng thứ 2 trong các loại ung thư tai mũi họng[26].

UTHH cũng chủ yếu gặp ở nam giới (chiếm 90% các trường hợp)[3]. Đặc điểm lâm sàng[8,17] 1. Triệu chứng cơ năng Tùy thuộc vào vị trí khối u và sự lan tràn của khối u mà triệu chứng xuất hiện khác nhau. Tuy nhiên bệnh nhân thường đến vì triệu chứng sau: - Khàn tiếng: liên tục, kéo dài, ngày càng tăng lên dẫn tới phát âm khó khăn, khàn đặc, mất tiếng, giọng nói cứng như gỗ, điều trị chống viêm không thấy đỡ.

- Khó thở: khó thở tăng dần khi khối u lớn chèn ép thanh môn. - Ho: ban đầu có thể chỉ là ho khan, về sau ho có thể lẫn đờm máu. - Nuốt vướng, nuốt nghẹn, nuốt đau tăng dần như có dị vật ở trong. - Hơi thở hôi: xuất hiện trong giai đoạn muộn[13].quan Đối với ung thư thanh quản thì triệu chứng sớm thường là khàn tiếng.

Ung thư hạ họng thì triệu chứng sớm là nuốt vướng, nghẹn. Toàn thân Bệnh nhân thấy ăn uống kém, gầy sút, suy kiệt, mệt mỏi. Triệu chứng thực thể Khám hạch cổ: Mô tả chi tiết vị trí, kích thước, mật độ, tính nhạy cảm, tính chất di động của hạch cổ. Các dãy hạch cổ cần khám kỹ gồm: dãy cảnh, dãy dưới hàm và dưới cằm, dãy gai, dãy cổ ngang, các hạch giữa trước thanh- khí quản.

Sau đó phân loại hạch cổ theo TNM. Hạch có thể cùng bên với khối u, hoặc lan sang bên đối diện. Vị trí hạch thường gặp ở cảnh trên, cảnh giữa, cảnh dưới, trước khí quản. Hạch có tính chất rắn, di động kém hoặc dính, không đau.

Thanh quản, nhất là tầng thanh môn, có mạng lưới bạch huyết nghèo nàn. Do đó, trong ung thư thanh quản, hạch cổ thường bị di căn muộn, tiên lượng khá hơn. Hạ họng có mạng lưới bạch huyết phong phú. Khi ung thư, hạch cổ thường bị di căn sớm nên tiên lượng xấu.

Thăm khám bằng nội soi thanh quản – hạ họng. Giúp quan sát trực tiếp khối u: vị trí khối u (ở hạ họng hay thanh quản), kích thước, hình thể u (sùi, loét, thâm nhiễm.), u khu trú hay xâm lấn các vị trí khác. Qua nội soi có thể tiến hành sinh thiết khối u làm chẩn đoán mô bệnh học. Các biểu hiện di căn xa: - Di căn xương - Di căn gan - Di căn phổi 9 Nhan.

Cận lâm sàng 1. Nội soi thanh quản trực tiếp Là phương pháp giúp đánh giá trực tiếp khối u, vị trí tổn thương, sự lan tràn và định hướng sinh thiết khối u làm giải phẫu bệnh. Chẩn đoán hình ảnh Chụp X-quang thường quy : - Chụp phim cổ nghiêng: có thể thấy sơ bộ vị trí tổn thương mờ, dị hình. Tuy nhiên ít dùng.

- Chụp phổi thẳng, nghiêng: tìm di căn phổi hoặc xác định các bệnh phổi mạn tính kèm theo. Nội soi thực quản và phế quản: giúp phát hiện ung thư thứ hai và có khoảng từ 10- 15% các trường hợp ung thư vùng họng miệng có ung thư thứ hai xuất hiện cùng lúc hoặc tiếp theo. Siêu âm: - Siêu âm vùng cổ: phát hiện hạch cổ. - Siêu âm ổ bụng: phát hiện di căn gan, hạch ổ bụng.

CLVT, MRI: là các xét nghiệm rất có giá trị trong việc đánh giá khối u, cung cấp chính xác vị trí tổn thương, mức độ xâm lấn qua quan sát hình ảnh khoang trước nắp thanh quản, vùng đáy lưỡi, sụn giáp. Đồng thời có thể đánh giá di căn hạch: xác định vị trí, kích thước, tính chất hạch. So với CLVT thì MRI có độ nhạy cao hơn khi tìm kiếm sự bất thường dưới niêm mạc hay tổn thương sụn. Quan sát chi tiết được những bất thường dù là nhỏ ở hạ họng – thanh quản và cho phép đánh giá mức độ xâm lấn của u tốt hơn từ đó xếp giai đoạn chính xác hơn.

Mô bệnh học Là phương pháp quan trọng để quyết định việc điều trị. Trong đó ung thư thanh quản hạ họng thường gặp chủ yếu là loại ung thư biểu mô vẩy lên tới 95%. Ngoài ra ta có thể gặp ung thư biểu mô tuyến, sarcoma, melanome… 10 Nhan.quan Về độ mô học thì chia thành các độ: + Gx: không đánh giá được + G1: biệt hóa tốt + G2: biệt hóa trung bình + G3: kém biệt hóa + G4: không biệt hóa 1. Chụp PET/CT trong ung thư hạ họng thanh quản 1.