Khóa luận tốt nghiệp Y tế: Nguyễn thị thanh hằng mã sinh viên 1301129 khảo

Khóa luận nghiên cứu ứng dụng Bevacizumab điều trị ung thư đại trực tràng tại Bệnh viện K của sinh viên Nguyễn Thị Thanh Hằng năm 2013.

• Tác giả: Nguyễn Thị Thanh Hằng
• Người hướng dẫn: Ths Nguyễn Thị Hồng Hạnh
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược
• Đề tài: Khảo sát sử dụng bevacizumab trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng ở bệnh viện K
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Giới thiệu về Khóa luận của Nguyễn Thị Thanh Hằng

Nguyễn Thị Thanh Hằng với mã sinh viên 1301129 từ Trường Đại học Dược Hà Nội đã hoàn thành một khóa luận tốt nghiệp dược sĩ có giá trị khoa học cao. Đề tài nghiên cứu của cô tập trung vào khảo sát sử dụng bevacizumab trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng tại Bệnh viện K - một trong những cơ sở y tế hàng đầu Việt Nam. Khóa luận được thực hiện dưới sự hướng dẫn của ThS. Nguyễn Thị Hồng Hạnh và ThS. Phùng Quang Toàn, với sự hỗ trợ từ Bộ môn Dược lâm sàng và Bệnh viện K. Nghiên cứu này không chỉ đóng góp cho lĩnh vực dược học lâm sàng mà còn cung cấp những kiến thức quý báu về ứng dụng các thuốc điều trị đích trong oncology hiện đại.

1.1. Thông tin cơ bản về tác giả và hướng dẫn

Nguyễn Thị Thanh Hằng là sinh viên của Trường Đại học Dược Hà Nội, đã hoàn thành khóa luận tốt nghiệp vào năm 2018 tại Hà Nội. Khóa luận được thực hiện dưới sự hướng dẫn tận tình của ThS. Nguyễn Thị Hồng Hạnh - giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng và ThS. Phùng Quang Toàn - phó trưởng khoa Dược. Cặp đôi hướng dẫn này đã cung cấp những hỗ trợ quý báu và kiến thức chuyên sâu cho quá trình nghiên cứu.

1.2. Đơn vị thực hiện và hợp tác

Khóa luận được thực hiện tại Bộ môn Dược lâm sàng của Trường Đại học Dược Hà Nộ và Bệnh viện K - một trong những tổ chức y tế hàng đầu chuyên về điều trị ung thư. Sự hợp tác giữa trường đại học và bệnh viện đã tạo điều kiện thuận lợi cho việc thu thập dữ liệu lâm sàng và tiếp cận các bệnh nhân ung thư đại trực tràng thực tế.

II. Nội dung chính của Khóa luận Bevacizumab trong Ung thư Đại trực tràng

Đề tài chính của khóa luận là khảo sát sử dụng bevacizumab trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng (UTĐTT). Bevacizumab là một thuốc liệu pháp điều trị đích (targeted therapy) thuộc nhóm ức chế VEGF (yếu tố tăng trưởng nội mô mạch), được sử dụng rộng rãi trong điều trị ung thư đại trực tràng di căn. Khóa luận cung cấp cái nhìn toàn diện về dịch tễ bệnh, yếu tố nguy cơ, phân loại giai đoạn và đặc biệt là đặc điểm sử dụng bevacizumab trong thực tiễn lâm sàng tại Bệnh viện K. Nghiên cứu bao gồm việc phân tích thông tin từ bệnh án và quan sát trực tiếp quá trình chuẩn bị và thực hiện thuốc của các nhân viên điều dưỡng, giúp đánh giá toàn diện về việc ứng dụng bevacizumab trong thực hành lâm sàng.

2.1. Liệu pháp điều trị đích và Bevacizumab

Liệu pháp điều trị đích (targeted therapy) đã cách mạng hóa điều trị ung thư hiện đại. Bevacizumab là một kháng thể đơn dòng ngăn chặn VEGF, từ đó ức chế tân mạch hóa (angiogenesis) - quá trình hình thành mạch máu mới nuôi dưỡng khối종양. Thuốc này được chỉ định cho ung thư đại trực tràng di căn không thể phẫu thuật, kết hợp với hóa trị liệu để cải thiện tỷ lệ sống thêm của bệnh nhân.

2.2. Phương pháp nghiên cứu và đối tượng

Khóa luận sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang, thu thập dữ liệu từ bệnh án bệnh nhân được điều trị bằng bevacizumab tại Bệnh viện K. Ngoài ra, tác giả còn quan sát trực tiếp quá trình chuẩn bị và thực hiện thuốc của đội ngũ điều dưỡng để đánh giá tuân thủ y lệnh và an toàn dùng thuốc trong thực tiễn lâm sàng.

III. Kết quả nghiên cứu và Phát hiện Chính

Khóa luận của Nguyễn Thị Thanh Hằng đã cung cấp những dữ liệu giá trị về đặc điểm bệnh nhân và mô hình sử dụng bevacizumab tại Bệnh viện K. Kết quả mô tả chi tiết đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, bao gồm tuổi tác, giới tính, giai đoạn bệnh và các yếu tố tiên lượng khác. Ngoài ra, nghiên cứu đánh giá đặc điểm sử dụng thuốc như liều lượng, chu kỳ điều trị và các biến cố bất lợi (adverse events) gặp phải. Phần quan sát thực tiễn lâm sàng đã phát hiện những sai lệch giữa y lệnh với thực hiện trong quá trình chuẩn bị và thực hiện bevacizumab của điều dưỡng, từ đó đề xuất những cải tiến để nâng cao chất lượng điều trị và an toàn bệnh nhân.

3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Khóa luận mô tả chi tiết đặc điểm nhân khẩu học của các bệnh nhân ung thư đại trực tràng được điều trị bằng bevacizumab. Dữ liệu bao gồm phân布 tuổi tác, tỷ lệ giới tính, tình trạng bệnh lý kèm theo và tiền sử gia đình. Phân tích này giúp xác định đối tượng bệnh nhân phù hợp nhất với liệu pháp bevacizumab và dự báo kết quả điều trị.

3.2. Đặc điểm sử dụng bevacizumab lâm sàng

Nghiên cứu ghi nhận chi tiết về liều dùng, tần suất tiêm, khoảng thời gian điều trị và đáp ứng điều trị của bệnh nhân. Bên cạnh đó, tác giả cũng phân loại và đánh giá mức độ các biến cố bất lợi (ADE) theo tiêu chuẩn CTCAE, từ đó đưa ra khuyến nghị về quản lý phản ứng phụ và giám sát bệnh nhân.

IV. Ý nghĩa Khoa học và Ứng dụng Thực tiễn

Khóa luận tốt nghiệp của Nguyễn Thị Thanh Hằng mã sinh viên 1301129 có ý nghĩa khoa học và thực tiễn đáng kể trong lĩnh vực dược học lâm sàng và oncology Việt Nam. Nghiên cứu cung cấp cơ sở dữ liệu thực tế về sử dụng bevacizumab tại một trong những bệnh viện ung thư hàng đầu, góp phần nâng cao nhận thức về quản lý thuốc điều trị đích và an toàn dùng thuốc. Kết quả nghiên cứu có thể hướng dẫn những cải tiến trong quy trình chuẩn bị và thực hiện thuốc, huấn luyện nhân viên y tế và phát triển hướng dẫn lâm sàng địa phương. Bên cạnh đó, khóa luận cũng đặt nền tảng cho những nghiên cứu tiếp theo về kết quả điều trị và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư đại trực tràng được điều trị bằng bevacizumab.

4.1. Đóng góp cho lĩnh vực Dược học Lâm sàng

Khóa luận cung cấp kiến thức quý báu về ứng dụng thực tiễn của liệu pháp điều trị đích trong ung thư đại trực tràng. Nghiên cứu giúp sinh viên và chuyên gia hiểu rõ hơn về vai trò của dược sĩ trong quản lý bệnh nhân ung thư, theo dõi biến cố bất lợi và tham vấn về thuốc cho bác sĩ lâm sàng.

4.2. Kiến nghị cải tiến thực tiễn lâm sàng

Dựa trên phát hiện từ khảo sát, khóa luận đề xuất những khuyến nghị cụ thể để chuẩn hóa quá trình chuẩn bị và thực hiện bevacizumab, phát triển quy trình kiểm soát chất lượng, và nâng cao năng lực của nhân viên y tế trong quản lý thuốc đắt tiền và độc tính cao này.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là bệnh ung thư phổ biến thứ 4 trên thế giới và cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các loại ung thư [38]. Các bệnh nhân bị ung thư đại trực tràng được phát hiện ở giai đoạn sớm có thể loại bỏ khối u bằng phẫu thuật trước, theo sau là xạ trị hoặc hóa trị hỗ trợ để ngăn chặn bệnh tái phát hoặc di căn. Tuy nhiên, đối với trường hợp bệnh nhân phát hiện ở giai đoạn muộn có khối u di căn đến các cơ quan khác của cơ thể, cơ may chữa khỏi bệnh của họ bị suy giảm đáng kể. Liệu pháp điều trị đích là một lựa chọn điều trị hỗ trợ cho các bệnh nhân UTĐTT giai đoạn di căn được các chuyên gia đánh giá cao nhờ khả năng tiêu diệt tế bào ung thư với độ chính xác cao và có thể phối hợp với các phác đồ hóa chất làm tăng hiệu quả điều trị hơn so với hóa trị đơn độc [14].

Trong đó, bevacizumab là đại diện đầu tiên được FDA phê duyệt cho điều trị bước một và bước hai trên bệnh nhân UTĐTT di căn và có thể dùng được cho mọi bệnh nhân UTĐTT di căn [41]. Tại Bệnh viện K, khoa Nội 4 là khoa lâm sàng chính điều trị cho các bệnh nhân UTĐTT. Trong điều trị UTĐTT tại khoa, các thuốc điều trị đích, đặc biệt là bevacizumab ngày càng được sử dụng phổ biến hơn. Tuy nhiên cho đến nay, vẫn chưa có một nghiên cứu nào về tình hình sử dụng các thuốc điều trị đích được thực hiện tại bệnh viện.

Vì vậy, với mong muốn có cái nhìn khái quát về những vấn đề liên quan đến việc sử dụng thuốc điều trị đích trong điều trị UTĐTT, nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài: “Khảo sát sử dụng bevacizumab trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng ở bệnh viện K” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm sử dụng bevacizumab về chỉ định, liều dùng, cách dùng và các biến cố bất lợi có liên quan trong điều trị ung thư đại trực tràng thông qua thông tin trong bệnh án. Mô tả đặc điểm về cách dùng bevacizumab thông qua quan sát trực tiếp quá trình chuẩn bị và thực hiện thuốc của điều dưỡng. Tổng quan chung về bệnh ung thư đại trực tràng 1.

Dịch tễ bệnh UTĐTT là một trong những bệnh lý ác tính thường gặp. Theo thống kê của Globocan năm 2012 có 1.000 BN mắc UTĐTT và 694.000 ca tử vong trên toàn thế giới. Trong những năm gần đây UTĐTT gia tăng nhanh chóng về cả tỷ lệ mắc và tử vong ở những nước có chỉ số HDI từ trung bình tới cao ở Đông Âu, Châu Á và Nam Mỹ trong khi có xu hướng giảm ở các nước như Mỹ, Úc, một số nước Tây Âu [38]. Tại Việt Nam, UTĐTT nằm trong số 10 bệnh ung thư thường gặp, có xu hướng gia tăng.

Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 10,1/100.000 dân, đứng hàng thứ sáu trong các bệnh ung thư của cả 2 giới. Theo ghi nhận ung thư tại Hà Nội tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 7,5/100. Yếu tố nguy cơ UTĐTT có liên quan chặt chẽ tới chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật, ít chất xơ và thiếu các vitamin. Việc sử dụng những loại thực phẩm có chứa benzopyren, nitrosamin cũng làm tăng nguy cơ mắc UTĐTT [2], [6].

Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong UTĐTT liên quen tới gen sinh ung thư và các hội chứng di truyền như: bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình (FAP), hội chứng UTĐTT di truyền không đa polyp (hội chứng Lynch), hội chứng Peutz-Jeghers. Tuy nhiên hơn 70% BN UTĐTT không có tiền sử gia đình. UTĐTT hay gặp hơn ở những BN có tổn tương tiền ung thư như polyp đại trực tràng, bệnh Crohn, viêm đại trực tràng chảy máu [2], [6]. Chẩn đoán - Lâm sàng: ở giai đoạn sớm ung thư đại trực tràng thường không có triệu chứng, nhưng khi đã có triệu chứng thì bệnh thường ở giai đoạn muộn.

- Cận lâm sàng: chẩn đoán xác định bằng nội soi. Ngoài ra còn có chẩn đoán bằng hình ảnh khác như chụp cắt lớp, cộng hưởng từ, chụp x-quang… [2], [4]. Phân loại giai đoạn Với UTĐTT, trong điều trị hiện nay sử dụng phân loại giai đoạn theo TNM. Phân loại TNM theo UICC 8th/ACCJ 8th 2016 [13], [18].

T: khối u nguyên phát TX: chưa đánh giá được u nguyên phát T0: chưa có dấu hiệu u nguyên phát Tis: ung thư insitu (tại chỗ) T1: u xâm lấn lớp dưới niêm mạc T2: u xâm lấn lớp cơ T3: u xâm lấn qua lớp cơ đến thanh mạc T4: u xâm lấn trực tiếp các cơ quan hay tổ chức và/hoặc xuyên qua phúc mạc T4a: u xâm lấn xuyên qua phúc mạc tạng T4b: u xâm lấn trực tiếp vào các cơ quan, tổ chức lân cận N: hạch vùng NX : chưa đánh giá được di căn hạch vùng N0 : chưa di căn hạch vùng N1 : di căn 1-3 hạch vùng N1a: di căn 1 hạch vùng N1b: di căn 2-3 hạch vùng N1c: chất lắng đọng của u ở dưới lớp thanh mạc, mạc treo ruột, mô quanh đại trực tràng (không phải phúc mạc) mà không có di căn hạch vùng N2: di căn từ 4 hạch vùng trở lên N2a: di căn 4-6 hạch vùng N2b: di căn từ 7 hạch vùng trở lên M: di căn xa M0: chưa di căn xa M1: có di căn xa M1a : di căn tới các 1 cơ quan (gan, phổi, buồng trứng, các hạch bạch huyết ngoài vùng) mà không có di căn phúc mạc M1b : di căn tới trên 1 cơ quan M1c : di căn phúc mạc, có hoặc không di căn tới cơ quan khác. Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM [13], [27]. Giai đoạn T N M 0 Tis N0 M0 I T1,T2 N0 M0 T2 N0 M0 IIA T3 N0 M0 IIB T4a N0 M0 IIC T4b N0 M0 IIIA T1,T2 N1/N2a M0 IIIB T1,T2 N2b M0 T2,T3 N2a M0 T3,T4a N1 M0 IIIC T3,T4a N2b M0 T4a N2a M0 T4b N1,N2 M0 IVA T bất kỳ N bất kỳ M1a IVB T bất kỳ N bất kỳ M1b IVC T bất kỳ N bất kỳ M1c 1. Điều trị Điều trị UTĐTT chủ yếu dựa trên phẫu thuật, xạ trị và hóa trị.

Phẫu thuật gồm phẫu thuật triệt căn và phẫu thuật tạm thời. Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn là cắt bỏ triệt để khối u với đầy đủ khoảng an toàn trên và dưới khối u 5cm và cắt bỏ tổ chức xâm lấn, di căn, nạo vét hạch vùng. Xạ trị ít có vai trò trong điều trị UTĐT và được chỉ định trong UTTT trung bình và thấp, khi tổn thương chiếm trên ½ chu vi hoặc dính và xâm lấn tổ chức xung quanh [3], [5]. Hóa trị trong điều trị UTĐTT ngày nay được sử dụng với nhiều mục đích.

Điều trị triệu chứng cho các BN ung thư đã tiến triển, di căn hoặc không còn khả năng phẫu thuật với mục đích cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian tiến triển của khối u cũng như thời gian sống của BN. Hóa trị tân bổ trợ (Neoadjuvant) dùng trước khi làm phẫu thuật nhằm làm giảm kích thước khối u, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật. Một số phác đồ được khuyến cáo sử dụng như: mFOLFOX6, FOLFOX6, FOLFOX7, CAPEOX, Capecitabin và 5FU/LV [2], [27], [28]. Tổng quan về ung thư đại trực tràng di căn UTĐTT di căn là UTĐTT có phân loại giai đoạn bệnh theo TMN là giai đoạn IV.

Với sự ra đời của các thuốc điều trị đích hiện nay đã mở ra hướng điều trị mới, phối hợp với các phương pháp điều trị phẫu thuật, xạ trị, hóa trị nhằm nâng cao hiệu quả và cải thiện chất lượng sống cho các bệnh nhân ung thư [8]. Tuy nhiên điều trị đích hiện nay chỉ khuyến cáo sử dụng trong điều trị UTĐTT di căn [1]. Do đó việc điều trị UTĐTT di căn có những điểm khác biệt và phức tạp hơn so với các giai đoạn trước và dưới đây chúng tôi xin trình bày những nét chính về UTĐTT di căn và điều trị với giai đoạn này. Đặc điểm bệnh học UTĐTT di căn theo những con đường: - Theo con đường bạch huyết di căn đến các hạch vùng và ngoài vùng [29].

- Theo con đường máu: di căn xa. Phần lớn máu tĩnh mạch từ đại trực tràng qua hệ thống tĩnh mạch mạc treo tràng trên và dưới đổ về tĩnh mạch cửa, do đó gan là vị trí di căn chủ yếu theo đường máu. Phổi là vị trí di căn hay gặp thứ hai và một số vị trí khác ít gặp hơn như: não, xương…[29]. - Khối u ở đại trực tràng phát triển xâm lấn sang cơ quan lân cận.

Điều trị UTĐTT giai đoạn di căn 1. Hướng tiếp cận điều trị: BN có khả năng phẫu thuật triệt căn rõ ràng thì tiến hành phẫu thuật triệt căn và hóa trị bổ trợ. Không khuyến cáo sử dụng điều trị đích trong điều trị bổ trợ sau phẫu thuật trên các BN này. BN chưa thể phẫu thuật triệt căn nhưng mục tiêu điều trị là phẫu thuật triệt căn lựa chọn điều trị toàn thân (systemic therapy) làm giảm kích thước khối u và tái đánh giá lại khả năng phẫu thuật triệt căn sau mỗi 2 tháng.

BN không thể phẫu thuật triệt căn tiến hành điều trị toàn thân (systemic therapy) kiểm soát bệnh [1], [27], [28], [36]. Phẫu thuật triệt căn Phẫu thuật triệt căn gồm có: phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng, nạo vét hạch và cắt khối di căn. Cắt khối di căn cần căn cứ vào: vị trí giải phẫu, kích thước khối di căn cũng như chức năng gan/phổi của BN [2]. Chỉ phẫu thuật triệt căn khi: khối u nguyên phát có thể phẫu thuật triệt căn và không có di căn cơ quan khác ngoài gan hoặc phổi, khối di căn có khả năng cắt được [2].

Điều trị toàn thân (systemic therapy) Điều trị toàn thân trong UTĐTT di căn có thể là hóa trị đơn độc hoặc hóa trị phối hợp với điều trị đích. Việc lựa chọn thuốc điều trị đích có liên quan tới 2 gen quan trọng là RAS và BRAF. - RAS là một họ gen tạo ra các protein liên quan đến các đường truyền tín hiệu tế bào kiểm soát sự phát triển và sự chết tế bào. Các dạng đột biến của gen RAS có thể được tìm thấy trên một số BN UTĐTT.

Những đột biến này có thể làm cho các tế bào ung thư phát triển và lan rộng trong cơ thể. Họ gen RAS bao gồm có KRAS, HRAS và NRAS. - BRAF là gen tạo ra protein có liên quan đến việc gửi tín hiệu trong tế bào và trong sự phát triển của tế bào. Gen này bị đột biến gây ra sự thay đổi trong protein BRAF và dẫn tới sự tăng trưởng và lan tràn của các tế bào ung thư [42].