ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tăng huyết áp (THA) là bệnh phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam, là mối đe dọa rất lớn đối với sức khoẻ của con người, là nguyên nhân gây tàn phế và tử vong hàng đầu ở người cao tuổi. Trong số các trường hợp mắc bệnh và tử vong do tim mạch hàng năm có khoảng 35% - 40% nguyên nhân do THA [30]. Tỷ lệ bệnh THA rất cao và có xu hướng tăng rất nhanh không chỉ ở các nước có nền kinh tế phát triển mà ở cả các nước đang phát triển. Bệnh THA gây nhiều biến chứng nguy hiểm như: tai biến mạch máu não, suy tim, suy mạch vành, suy thận.
phải điều trị lâu dài, cần sử dụng thuốc và phương tiện kỹ thuật đắt tiền. Chính vì thế, bệnh THA không những ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bản thân người mắc bệnh, mà còn là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Theo ước tính của các nhà khoa học Mỹ tỷ lệ mắc bệnh THA trên thế giới năm 2000 là 26,4% dân số và ước tính đến 2025 là 29,2% với tổng số người mắc bệnh tăng huyết áp trên toàn thế giới khoảng 1,56 tỷ người. Ba phần tư trong số bệnh nhân này thuộc các nước đang phát triển [30], [39].
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của bộ môn Tim mạch và Viện Tim mạch tại thành phố Hà Nội năm 2001-2002, tỷ lệ THA ở người lớn là 23,2%, cao gần ngang hàng với các nước trên thế giới [18]. Tỷ lệ THA trong các nghiên cứu về dịch tễ học luôn vào khoảng từ 20% đến 25% [30]. Một số nghiên cứu mới đây cho thấy tỷ lệ THA người lớn (trên 25 tuổi) ở một số vùng Việt Nam đã lên đến 33,3% [12]. Bệnh THA còn liên quan đến một số rối loạn chuyển hoá glucose máu, lipid máu.
Các rối loạn chuyển hoá này vừa là nguyên nhân gây THA vừa là hậu quả của THA và như vậy khi bị THA bệnh ngày càng nặng lên nhanh chóng và tử vong do các biến chứng tại tim, não, thận. Đây là vòng xoắn bệnh lý mà chúng ta cần quan tâm. Dự báo trong những năm tới số người mắc bệnh THA sẽ còn tăng do các yếu tố liên quan như: hút thuốc lá, lạm dụng rượu - bia, dinh dưỡng bất hợp lý, ít vận động vẫn còn phổ biến. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), khống chế được những yếu tố nguy cơ này có thể làm giảm được 80% bệnh THA[10].
1 Bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức là bệnh viện đa khoa hạng 2 của Sở y tế Hà Nội, trong đó bệnh nhân mắc bệnh tim mạch chuyển hóa nói chung và bệnh tăng huyết áp nói riêng chiếm một tỷ lệ khá cao so với các bệnh khác. Tuy nhiên cho đến nay chưa có nghiên cứu nào Dược lâm sàng nào giải quyết vấn đề này. Để góp phần nâng cao chất lượng điều trị bệnh nhân THA tại bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại khoa tim mạch chuyển hóa bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức” với mục tiêu: 1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại khoa tim mạch chuyển hóa, bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức. 2 Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường tại khoa tim mạch chuyển hóa, bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức.
2 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Bệnh tăng huyết áp 1. Định nghĩa Tăng huyết áp là một tình trạng tăng huyết áp tâm thu và/hoặc huyết áp tâm trương có hoặc không có nguyên nhân. Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31/8/2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế, Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mm Hg [5].2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh bệnh tăng huyết áp 1.1 Nguyên nhân THA - Về nguyên nhân, phần lớn tăng huyết áp ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân, được gọi là THA nguyên phát hay bệnh tăng huyết áp.
Chỉ có khoảng 5%-10% các trường hợp là xác định được nguyên nhân, gọi là THA thứ phát. - THA thứ phát là do một trong các nguyên nhân sau: + Do thận: hẹp động mạch thận, viêm cầu thận cấp/mạn, viên thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận. + Do nội tiết: u tủy thượng thận, cường Aldosteron nguyên phát, hội chứng cushing. + Do tim mạch: hở van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ.
+ Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên. + Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc nhỏ mũi …). + Một số nguyên nhân khác: nhiễm độc thai nghén, di truyền, ngừng thở khi ngủ, yếu tố tâm thần … [14] 1.2 Cơ chế bệnh sinh của THA Huyết áp động mạch được tính theo công thức: Huyết áp = Cung lượng tim x sức cản ngoại vi 3 Như vậy nếu một trong hai yếu tố tăng sẽ làm cho HA tăng cao. Các yếu tố gây tăng huyết áp được mô tả trong hình 1.
TK giao cảm Ion Na+ Hệ renin-Angiotensin-aldosteron CoTM& Co Tái hấp thu Giữ Tăng nhạy cảm tiểu ĐM nước với amin co mạch mạch Na+ Co bóp cơ tim Giữnước Cung lượng tim THA Sức cản ngoại vi Bảng 1. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh THA - Tăng hoạt động thần kinh giao cảm sẽ làm tim ở trạng thái tăng động do tăng hoạt động của tim dẫn đến tăng cung lượng và tăng tần số tim. Toàn bộ hệ thống động mạch ngoại vi và động mạch thận bị co thắt, làm tăng sức cản ngoại vi để lại hậu quả cuối cùng là THA động mạch. - Hoạt động của hệ RAA: Renin - Angiotensin - Aldosteron gia tăng làm tăng các chất gây co mạch làm tăng sức cản ngoại vi và tăng tái hấp thu Na+ thể tích dịch là cơ sở gây THA.
- Vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh của THA: Trong điều kiện bình thường các hormon và thận sẽ hiệp đồng để thải natri làm cho lượng natri trong máu ổn định. Hiện tượng ứ natri xảy ra khi lượng natri sẽ tăng giữ nước, hệ thống mạch sẽ tăng nhạy cảm với các chất gây co mạch [29]. Phân loại tăng huyết áp Phân loại THA theo ESC/ESH 2013 và theo khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA 2015 của hội tim mạch Việt Nam phân độ THA như sau: 4 Bảng 1. 2 Phân độ tăng huyết áp [13], [40] Phân loại HATT (mmHg) HATTr (mmHg) HA tối ưu <120 <80 HA bình thường <130 <85 HA bình thường cao 130-139 85-89 THA độ 1 (nhẹ) 140-159 90-99 THA độ 2 (trung bình) 160-179 100-109 THA độ 3 (nặng) ≥180 ≥110 THA tâm thu đơn độc ≥140 <90 Tiền tăng huyết áp: kết hợp HA bình thường và Bình thường cao, nghĩa là HATT từ 120 – 139 mmHg và HATTr từ 80 – 89 mmHg.
- Khi HATT và HATTr nằm hai mức độ khác nhau, chọn mức độ cao hơn đã phân loại.THA tâm thuđơn độc cũng được đánh giá theo mức độ1, 2 hay 3 theo giá trị của HATT nếu HATTr <90mmHg. - Áp lực mạch đập (hiệu số HATT và HATTr): tối ưu là 40mmHg, nếu trên 61 mmHg có thể xem là một yếu tố tiên lượng nặng cho bệnh nhân.4 Các yếu tố nguy cơ (YTNC): - Giới tính nam - Tuổi (≥55 tuổi ở nam, ≥65 tuổi ở nữ). - Hút thuốc - Rối loạn lipid máu: CT >4.9 mmol/l (190 mg/dl) và/hoặc LDL-C >3.0 mmol/l (115mg/dl) và/hoặc HDL-C <1.2 mmol/l (46 mg/dl) ở nữ, và/hoặc TG >1. - Đường máu khi đói bất thường.
- Béo phì, béo bụng. 5 - Tiền sử gia đình có người bị bệnh tim mạch sớm (< 55 tuổi với nam và < 65 với nữ) 13,39.3 Phân tầng nguy cơ tăng huyết áp Độ 1 Độ 2 Độ 3 HA HATT 140-159 HATT160-179 HATT>180 Những yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh bình thƣờng ho c HATTr 0- ho c HATTr ho c HATTr cao (mmHg) 99 100-109 >110 (mmHg) (mmHg) (mmHg) Không có Nguy cơ thấp Nguy cơ Nguy cơ trung bình cao yếu tố nguy cơ Có 1-2 Nguy cơ thấp Nguy cơ trung Nguy cơ Nguy cơ bình trung bình cao yếu tố nguy cơ Có ≥ 3 Nguy cơ thấp Nguy cơ trung Nguy cơ cao Nguy cơ đến trung bình bình đến cao cao yếu tố nguy cơ Tổn thương cơ quan Nguy cơ trung Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ đích, suy thận giai bình đến cao cao đến rất đoạn 3 hoặc đái tháo cao đường. BTM có triệu chứng, Nguy cơ rất Nguy cơ rất Nguy cơ rất Nguy cơ suy thận giai đoạn ≥ 4 cao cao cao rất cao kèm theo hoặc đái tháo đường có tổn thương cơ quan đích/nhiều yếu tố nguy cơ 1. Tổn thương cơ quan đích - Trên tim phì đại thất trái (trên điện tâm đồ hay siêu âm tim) 6 - Siêu âm hoặc X quang có bằng chứng mảng xơ vữa (động mạch cảnh, động mạch chậu, đùi, động mạch chủ).
- Tăng nhẹ nồng độ creatinin huyết tương (nam: 115- 133 mmol/L; nữ: 107- 124 mmol/L). - Giảm mức lọc cầu thận (độ thanh thải creatinin < 60 ml/ phút). - Microalbumin niệu: 30- 300 mg/24h. - Hẹp lan tỏa hoặc khư trú các động mạch võng mạc.
Tình trạng lâm sàng đi kèm Khi tổn thương cơ quan đích đã có triệu chứng lâm sàng, tức là bệnh THA đã xuất hiện các biến chứng. Khái niệm “Tình trạng lâm sàng đi kèm” bao gồm các biến chứng của THA và các bệnh khác mà bệnh nhân THA mắc kèm. - Bệnh đái tháo đường. - Bệnh mạch não: nhồi máu não, xuất huyết não, cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua.
- Bệnh tim: nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, tái tưới máu mạch vành, suy tim xung huyết. - Bệnh thận: bệnh thận có đái tháo đường, suy thận (nồng độ creatinin huyết tương: nam > 133 mmol/L; nữ > 124 mmol/L; protein niệu > 300mg/ 24h) - Bệnh mạch máu: túi phình bóc tách, bệnh động mạch có triệu chứng. - Bệnh võng mạc do THA tiến triển: xuất huyết /xuất tiết võng mạc, phù gai thị [14], [19]. Sinh lý bệnh tăng huyết áp kèm đái tháo đường 1.1 Mối liên quan giữa tăng huyết áp và đái tháo đường - Sự liên quan giữa THA, béo phì, kháng insulin và đái tháo đường rất phức tạp.
Người mắc bệnh đái tháo đường hay gặp THA hơn các đối tượng khác (gấp 2 lần) [28]. - Tình trạng kháng insulin làm tăng nồng độ insulin huyết, dẫn tới tăng tái hấp thu Na+ tại ống lượn gần và xa, làm tăng Na+ và Ca++ trong tế bào cơ trơn thành mạch.
