CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1. Định nghĩa Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh phổ biến có thể phòng ngừa và điều trị, được đặc trưng bởi sự giới hạn luồng khí thở mạn tính, thường tiến triển nặng dần liên quan đến đáp ứng viêm mạn tính quá mức ở đường hô hấp và nhu mô phổi với các phần tử hoặc chất khí độc hại2. Gánh nặng bệnh tật do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính BPTNMT đang ngày càng gia tăng do sự kết hợp của gia tăng tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ và sự già đi của dân số thế giới.
Trong các yếu tố nguy cơ phải nói đến vấn nạn hút thuốc gia tăng ở các quốc gia. Bên cạnh đó, ô nhiễm không khí từ môi trường trong và ngoài nhà do khí đốt, các nhà máy cũng là yếu tố nguy cơ góp phần gia tăng tỷ lệ mắc bệnh14. Ở các nước phát triển, BPTNMT do hút thuốc chiếm khoảng hơn 70% các trường hợp. Ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, hút thuốc chiếm khoảng 30-40% các trường hợp được chẩn đoán BPTNMT và ô nhiễm không khí là yếu tố nguy cơ chính gây ra bệnh này15.
Tỷ lệ mắc bệnh Ở Mỹ, năm 2020 có 12,5 triệu người khoảng 5% người trưởng thành được chẩn đoán BPTNMT. Phần lớn các trường hợp BPTNMT gây ra do hút thuốc. So với những người mắc BPTNMT không hút thuốc thấy tỷ lệ mắc ở người đang hút thuốc cao gấp 7 lần và ở người đã từng hút thuốc cao gấp 5 lần16. Tại các quốc gia châu Âu, năm 2020 ước tính có khoảng 36,5 triệu người mắc BPTNMT, dự kiến đến năm 2050 số người mắc sẽ tăng lên hơn 49 triệu người (tần suất khoảng 9,3%)17.
4 Tỷ lệ mắc ở các nước châu Á Thái Bình Dương trung bình là 6,2%, trong đó 19,1% là BPTNMT nặng3. Ứớc tính tỷ lệ mắc riêng ở các nước như sau: 14,5% ở Úc18, 4,4% đến 16,7% ở Trung Quốc19, Hàn Quốc 13,4%20, Thái lan 3,7-6,8%21. Tại Việt Nam, theo Ngô Quý Châu (2006) nghiên cứu trên 2583 đối tượng tại Hà Nội, tỷ lệ mắc chung cho cả 2 giới là 2,0%, trong đó tỷ lệ mắc ở nam là 3,4% và nữ 0,7%22. Công bố nghiên cứu của tác giả Đinh Ngọc Sỹ năm 2010 tỷ lệ BPTNMT trong cộng đồng dân cư từ 40 tuổi trở lên là 4,2%; nam 7,1%; nữ 1,9%; khu vực nông thôn 4,7%; thành thị 3,3%; miền núi 3,6%; miền Bắc 5,7%; miền Trung 4,6%; miền Nam 1,9%23.
Nghiên cứu điều tra năm 2012 tại 9 nước khu vực châu Á Thái Bình Dương của Lim cho thấy tần suất mắc BPTNMT tại Việt Nam là 6,7%3. Đến năm 2014, báo cáo của Lâm và cộng sự cho biết tỷ lệ mắc là 7,1%, trong đó nam là 10,9% và nữ là 3,9%24. Tỷ lệ tử vong Điều tra toàn cầu năm 2017 trên 195 quốc gia về 282 nguyên nhân tử vong của các bệnh lý cho thấy các bệnh phổi mạn tính là nguyên nhân tử vong đứng thứ ba trong số các bệnh không lây nhiễm, sau bệnh lý tim mạch và ung thư. Trong đó tử vong do BPTNMT chiếm 17,5%, là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số các bệnh phổi mạn tính25.
Thống kê của WHO năm 2019 chỉ ra BPTNMT là nguyên nhân tử vong thứ ba trên thế giới, với khoảng 3,23 triệu người chết vì bệnh này. Đặc biệt khoảng 90% tử vong dưới 70 tuổi xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và trung bình15. Ở Mỹ, năm 2020 có hơn 148 nghìn người chết vì BPTNMT, là nguyên nhân tử vong đứng thứ 6 sau bệnh lý tim mạch, ung thư, Covid-19, tai nạn và đột quỵ26. Gánh nặng về kinh tế và xã hội Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do BPTNMT gia tăng dẫn đến gánh nặng về kinh tế cho bản thân người bệnh, gia đình và xã hội.
Chi phí tăng lên với mức 5 độ nghiệm trọng của bệnh. Nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật trên 204 quốc gia và lãnh thổ từ năm 1990 đến 2019, thu thập dữ liệu về tần suất lưu hành, tử vong và số năm sống điều chỉnh theo mức độ tàn tật (DALYs) của BPTNMT, kết quả cho thấy có 212,3 triệu ca BPTNMT được báo cáo trên toàn cầu, với 3,3 triệu ca tử vong và DALY là 74,4 triệu27. Các yếu tố nguy cơ làm tăng chi phí điều trị bao gồm chẩn đoán muộn, mức độ nặng của bệnh, tần suất thường xuyên của đợt cấp, tái nhập viện, không tuân thủ điều trị và tiếp tục phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ28. Tại Anh, dự kiến số NB BPTNMT sẽ tăng từ 1,26 triệu người năm 2021 lên 1,62 triệu năm 2040, với tổng chi phí ước tăng từ 2 tỷ bảng Anh lên 2,6 tỷ và tổng chi phí tích lũy vượt 46 tỷ bảng Anh trong 20 năm.
Trong đó 55% chi phí liên quan đến quản lý bệnh; 45% chi phí liên quan đến đợt cấp BPTNMT (đợt cấp trung bình 8%; đợt cấp nặng 37%)29. Ở các nước châu Á Thái Bình dương, cũng có sự khác biệt về chi phí giữa các quốc gia. Tổng chi phí hàng năm cho 1 NB BPTNMT ở Nhật từ 4.049 USD, ở Hàn Quốc từ 453-12. Chi phí ước tính ở các quốc gia khác như Singgapore 2.700 USD; Đài Loan 4.000 USD, Trung quốc 3.942 USD và Thái Lan 1.
Việc mất khả năng lao động và nghỉ hưu sớm là nguyên nhân chính gây ra chi phí gián tiếp cho NB BPTNMT. Do vậy, việc quan trọng là cần tăng cường hệ thống y tế với các mô hình giám sát, đánh giá và giáo dục sức khỏe để duy trì trạng thái ổn định, tránh các đợt cấp mất bù và nhập viện cho người bệnh, từ đó giúp giảm chi phí bệnh tật. Triệu chứng lâm sàng NB có thể có một trong các dấu hiệu sau: 6 - Trong tiền sử và/hoặc hiện tại có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc với khói bụi và hoá chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt. - Ho khạc đờm mạn tính.
- Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian và khó thở liên tục. Người bệnh “phải gắng sức để thở”,“thở nặng”, “cảm giác thiếu không khí”, hoặc “thở hổn hển”. Khó thở tăng lên khi gắng sức, nhiễm trùng đường hô hấp. - Khám lâm sàng: rì rào phế nang giảm là dấu hiệu thường gặp nhất, các dấu hiệu khác có thể thấy bao gồm: lồng ngực hình thùng, gõ vang trống, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ.
Ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của suy tim phải: gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù 2 chân. Đặc điểm thăm dò chức năng hô hấp ở người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Tắc nghẽn đường thở Định nghĩa hạn chế luồng khí thở ra khi FEV1/FVC thấp hơn giới hạn dưới của mức bình thường hoặc FEV1/FVC<70% theo khuyến cáo GOLD2. Hạn chế luồng khí thở ra là hậu quả kết hợp của viêm tiểu phế quản và khí phế thũng. Viêm tiểu phế quản gây hẹp lòng đường thở, tăng kháng lực đường thở, cản trở luồng khí đi ra khỏi phổi; khí phế thũng do giảm và/hoặc đứt gãy sợi đàn hồi quanh phế nang làm giảm đàn hồi của phổi, giảm áp lực đẩy khí từ trong phế nang ra ngoài, hậu quả chung làm giảm lưu lượng khí thở ra.
Hạn chế luồng khí thở ra được phân loại nặng nhẹ dựa trên tỷ lệ % FEV1 dự đoán, theo khuyến cáo của GOLD 201631. - Tăng kháng lực đường thở Tăng kháng lực đường thở là hậu quả trực tiếp của viêm mạn tính gây hẹp lòng đường thở. Trước đây, hẹp đường thở ngoài lồng ngực và đường thở 7 trung tâm trong lồng ngực được xem là cơ chế chính gây tăng kháng lực đường thở. Gần đây, các nghiên cứu cho thấy hẹp đường thở ngoại vi cũng là cơ chế quan trọng gây tăng kháng lực đường thở.
- Ứ khí phế nang Khí phế thũng (emphysema) là thuật ngữ giải phẫu bệnh chỉ tình trạng giãn lớn thường trực khoảng không khí nằm ở phần xa của phế quản tận cùng kèm phá hủy thành vách phế nang mà không xơ hóa. Khí phế thũng là cơ chế chính gây ứ khí phế nang bên cạnh cơ chế phụ là tăng kháng lực đường thở gây cản trở khí thoát ra khỏi phế nang. Tình trạng căn phồng phổi xuất hiện khi thể tích khí trong phổi hoặc trong một vùng của phổi tăng lên so với giá trị dự đoán và kèm theo là hạn chế lưu lượng thở ra32. Trong BPTNMT các yếu tố như viêm, co thắt phế quản, tăng tiết chất nhầy quá mức và giảm độ đàn hồi nhu mô phổi góp phần làm tăng sức cản đường thở và dẫn đến khi thở ra sẽ đóng đường thờ nhỏ sớm hơn.
Việc này làm tăng thể tích không khí được giữ lại trong phổi khi thở ra và hình thành bẫy khí. Trên lâm sàng, bốn kỹ thuật đánh giá ứ khí phế nang là phế thân ký, kỹ thuật hòa loãng He (Helium dilution technique), kỹ thuật rửa trôi N2 (Nitrogen washout) và hình ảnh học. Trong bốn kỹ thuật này, phế thân ký là tiêu chuẩn vàng đánh giá ứ khí phế nang với ba chỉ số là RV, FRC và TLC. Các thể tích phổi và dung tích phổi33 “Nguồn: Mathew J,2010” Hiện tượng bẫy khí làm tăng ứ khí phế nang và NB có BPTNMT có TLC, FRC, RV tăng cao.
Tiến triển của căng phồng phổi ở NB BPTNMT tiến triển âm ỉ và có liên quan chặt chẽ đến kết cục quan trọng ở NB như mức khó thở, các hoạt động hàng ngày và khả năng gắng sức34. TLC tăng thường kèm tăng thể tích khí cặn RV (residual volume), dung tích khí cặn chức năng FRC (functional residual capacity). BPTNMT giai đoạn nhẹ, RV và FRC đã tăng nhưng TLC có thể vẫn còn trong giới hạn bình thường. BPTNMT giai đoạn nặng, viêm tiểu phế quản và khí phế thũng làm khí bị bẫy lại trong phế nang, RV và FRC có thể tăng rất nhiều so với TLC.
Hiện nay chưa có phân loại thống nhất về mức độ nặng ứ khí phế nang. Mức độ nặng ứ khí phế nang được biểu diễn qua tỷ lệ % RV, FRC, TLC dự đoán 32. Ứ khí phế nang có ý nghĩa lâm sàng khi FRC và/hoặc RV > 120-130%32. - Thể tích cặn chức năng (RV): Lượng không khí còn lại trong phổi sau khi thở ra tối đa có thể và là thành phần quan trọng của tổng dung tích phổi (TLC) và dung tích cặn chức năng (FRC).
RV chiếm khoảng 30% giá trị 9 của TLC35. Giá trị bình thường của RV từ 1-1,2L và thay đổi phụ thuộc vào các yếu tố bao gồm tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng và mức độ hoạt động thể chất36,37.