Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ biến chứng hô hấp sau phẫu thuật vùng bụng

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu các yếu tố nguy cơ của biến chứng hô hấp sau phẫu thuật vùng bụng, phát triển phương pháp mới, đánh giá hiệu quả ứng dụng trong lĩnh vực tại

• Tác giả: Nguyễn Thị Phương Dung
• Người hướng dẫn: 1. Nguyễn Thị Thanh
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Gây Mê Hồi Sức
• Đề tài: Nghiên Cứu Các Yếu Tố Nguy Cơ Của Biến Chứng Hô Hấp Sau Phẫu Thuật Vùng Bụng
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Tổng quan về biến chứng hô hấp sau phẫu thuật bụng

Biến chứng hô hấp sau phẫu thuật bụng là một vấn đề nghiêm trọng trong y học. Tỷ lệ biến chứng này dao động từ 5-8% trong số bệnh nhân phẫu thuật. Các yếu tố như tuổi tác, tình trạng sức khỏe trước phẫu thuật và loại phẫu thuật có thể ảnh hưởng đến nguy cơ biến chứng. Nghiên cứu cho thấy rằng biến chứng hô hấp có thể dẫn đến tử vong và kéo dài thời gian hồi phục của bệnh nhân.

1.1. Định nghĩa biến chứng hô hấp sau phẫu thuật

Biến chứng hô hấp sau phẫu thuật được định nghĩa là các vấn đề ảnh hưởng đến hệ hô hấp sau khi bệnh nhân trải qua quá trình gây mê và phẫu thuật. Những biến chứng này có thể bao gồm xẹp phổi, viêm phổi và hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển.

1.2. Tình hình biến chứng hô hấp tại Việt Nam

Tại Việt Nam, tỷ lệ biến chứng hô hấp sau phẫu thuật bụng được ghi nhận là khoảng 7,9%. Nghiên cứu cho thấy rằng các yếu tố như tình trạng thể chất và loại phẫu thuật có ảnh hưởng lớn đến tỷ lệ này.

II. Các yếu tố nguy cơ gây biến chứng hô hấp sau phẫu thuật bụng

Nhiều yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến biến chứng hô hấp sau phẫu thuật bụng. Những yếu tố này bao gồm tình trạng sức khỏe trước phẫu thuật, tuổi tác, và các bệnh lý đi kèm. Việc nhận diện và quản lý các yếu tố này là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

2.1. Tình trạng sức khỏe trước phẫu thuật

Bệnh nhân có các bệnh lý nền như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc bệnh tim mạch có nguy cơ cao hơn về biến chứng hô hấp. Việc đánh giá tình trạng sức khỏe trước phẫu thuật là cần thiết để đưa ra các biện pháp phòng ngừa.

2.2. Tuổi tác và giới tính

Tuổi tác là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến nguy cơ biến chứng hô hấp. Người cao tuổi thường có chức năng hô hấp kém hơn, dẫn đến nguy cơ cao hơn. Ngoài ra, giới tính cũng có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng.

III. Phương pháp nghiên cứu yếu tố nguy cơ biến chứng hô hấp

Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ biến chứng hô hấp sau phẫu thuật bụng thường sử dụng các phương pháp định lượng và định tính. Việc thu thập dữ liệu từ bệnh nhân và phân tích các yếu tố liên quan là rất quan trọng để đưa ra kết luận chính xác.

3.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu có thể được thiết kế theo phương pháp hồi cứu hoặc tiến cứu, tùy thuộc vào mục tiêu và nguồn lực. Việc lựa chọn thiết kế phù hợp sẽ giúp thu thập dữ liệu chính xác và đáng tin cậy.

3.2. Phân tích dữ liệu

Phân tích dữ liệu là bước quan trọng trong nghiên cứu. Sử dụng các mô hình thống kê như hồi quy đa biến giúp xác định mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ và biến chứng hô hấp.

IV. Kết quả nghiên cứu về biến chứng hô hấp sau phẫu thuật

Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ biến chứng hô hấp sau phẫu thuật bụng có thể lên đến 11,9%. Các yếu tố như tình trạng sức khỏe trước phẫu thuật và loại phẫu thuật có ảnh hưởng lớn đến tỷ lệ này.

4.1. Tỷ lệ biến chứng hô hấp

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng hô hấp sau phẫu thuật bụng là 11,9%, cao hơn so với các phẫu thuật khác. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi và quản lý bệnh nhân sau phẫu thuật.

4.2. Mối liên hệ giữa yếu tố nguy cơ và biến chứng

Các yếu tố nguy cơ như tuổi tác, tình trạng sức khỏe và loại phẫu thuật có mối liên hệ chặt chẽ với tỷ lệ biến chứng hô hấp. Việc nhận diện sớm các yếu tố này có thể giúp giảm thiểu nguy cơ.

V. Giải pháp phòng ngừa biến chứng hô hấp sau phẫu thuật

Để giảm thiểu biến chứng hô hấp sau phẫu thuật bụng, cần áp dụng các biện pháp phòng ngừa hiệu quả. Các biện pháp này bao gồm cải thiện tình trạng sức khỏe trước phẫu thuật và quản lý đau sau phẫu thuật.

5.1. Cải thiện tình trạng sức khỏe trước phẫu thuật

Việc đánh giá và cải thiện tình trạng sức khỏe trước phẫu thuật là rất quan trọng. Các biện pháp như cai thuốc lá và điều trị các bệnh lý nền có thể giúp giảm nguy cơ biến chứng.

5.2. Quản lý đau sau phẫu thuật

Quản lý đau hiệu quả sau phẫu thuật có thể giúp cải thiện chức năng hô hấp và giảm nguy cơ biến chứng. Sử dụng các phương pháp giảm đau như thuốc giảm đau và liệu pháp vật lý trị liệu là cần thiết.

VI. Kết luận và triển vọng tương lai trong nghiên cứu

Nghiên cứu về biến chứng hô hấp sau phẫu thuật bụng cần tiếp tục được mở rộng. Việc hiểu rõ hơn về các yếu tố nguy cơ và áp dụng các biện pháp phòng ngừa sẽ giúp cải thiện kết quả cho bệnh nhân.

6.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu tiếp theo

Nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc xác định các yếu tố nguy cơ mới và phát triển các phương pháp phòng ngừa hiệu quả hơn. Điều này sẽ giúp giảm thiểu biến chứng hô hấp sau phẫu thuật.

6.2. Triển vọng trong điều trị và chăm sóc bệnh nhân

Triển vọng trong điều trị và chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật cần được cải thiện. Việc áp dụng các công nghệ mới và phương pháp điều trị tiên tiến sẽ giúp nâng cao chất lượng chăm sóc.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa biến chứng hô hấp sau phẫu thuật Cho đến nay vẫn chưa có sự thống nhất về định nghĩa biến chứng hô hấp sau phẫu thuật, điều này có thể do khoảng tần suất lớn được báo cáo trong y văn. Định nghĩa bất thường về hô hấp được đề xuất như sau: Biến chứng hô hấp sau phẫu thuật là thuật ngữ dùng để mô tả hầu hết các biến chứng ảnh hưởng đến hệ hô hấp sau quá trình gây mê và phẫu thuật. Những biến chứng này xảy ra không đồng nhất và thường xuyên gây ra nhiều tác dụng không mong muốn đến người bệnh và khó dự đoán được diễn biến của nó [80].

Nguyên nhân là sự gián đoạn hoạt động bình thường của cơ hô hấp do tác dụng của các thuốc dùng khi gây mê và các chấn thương do phẫu thuật gây ra, hiện tượng này bắt đầu từ khi khởi mê và kéo dài đến giai đoạn sau phẫu thuật. Chính cơ chế này dẫn đến giảm dung tích cặn chức năng trong nhiều ngày sau phẫu thuật và đưa đến hậu quả xẹp phổi [93],[106]. Sinh lý bệnh của biến chứng hô hấp sau phẫu thuật Sau gây mê- phẫu thuật, đặc biệt là những phẫu thuật lớn ở ngực hoặc vùng bụng trên đã làm thay đổi mạnh mẽ chức năng hô hấp. Những thay đổi này có thể xảy ra trong hoặc sau phẫu thuật, có thể thoáng qua mà không có biểu hiện lâm sàng, đặc trưng bởi sự giảm dung tích phổi, giảm dung tích cặn chức năng và dẫn đến việc hình thành các vùng xẹp phổi.

Sinh lý bệnh của hệ hô hấp trong giai đoạn gây mê phẫu thuật 1. Thay đổi chức năng hô hấp liên quan đến gây mê Gây mê toàn thân tác động đến hô hấp ngay khi người bệnh bắt đầu mất ý thức. Trung tâm hô hấp suy giảm dẫn đến quá trình thông khí tự nhiên không 4 hiệu quả. Khả năng đáp ứng của thông khí đối với tình trạng tăng thán khí và thiếu oxy giảm đáng kể ngay cả khi dùng thuốc mê với liều lượng thấp.

Mặc dù tất cả người bệnh được cung cấp oxy với FiO2 khoảng 30- 40% nhưng mức độ thiếu oxy từ nhẹ đến vừa (SaO2 85- 90%) vẫn xuất hiện trên một nửa số người bệnh và kéo dài từ vài giây đến 30 phút. Khoảng 20% người bệnh bị thiếu oxy nặng (SaO2< 81%) và kéo dài đến 5 phút. Dung tích sống (VC) giảm 50- 60% so với bình thường và có thể tiếp tục giảm đến 1 tuần sau phẫu thuật, có thể thoáng qua mà không có biểu hiện lâm sàng [78]. Những thay đổi cơ học phổi gây ra do gây mê toàn thân xảy ra ngay sau khi khởi mê.

Ở người trưởng thành, dung tích cặn chức năng (FRC) giảm 0,7- 0,8 lít từ tư thế ngồi sang tư thế nằm và giảm tiếp 0,4-0,5 lít khi bắt đầu khởi mê [127]. Điều này dẫn đến thể tích phổi cuối thì thở ra giảm từ 1,5-2 lít và sau đó gần bằng với dung tích cặn. Gây mê toàn thân làm giảm dung tích cặn chức năng ngay cả khi người bệnh tự thở và không khác nhau giữa thuốc mê hô hấp hay thuốc mê tĩnh mạch. Dung tích cặn chức năng giảm khoảng 20% ở người bệnh gây mê so với người bệnh lúc tỉnh dẫn đến sự thay đổi thông khí và ảnh hưởng đến oxy hóa máu.

Nguyên nhân của cơ chế này liên quan đến mất trương lực cơ hô hấp làm mất sự cân bằng giữa lực đàn hồi của nhu mô phổi và lực làm nở phổi của hệ thống cơ hô hấp và thành ngực, trong đó lực đàn hồi của nhu mô phổi không thay đổi trong khi lực làm nở phổi giảm đi. Trương lực cơ hô hấp được duy trì khi gây mê bằng Ketamin. Điều này giải thích lý do vì sao Ketamine ít ảnh hưởng đến dung tích cặn chức năng [49].1: Sự liên quan giữa tuổi, tư thế người bệnh, thể tích phổi “Nguồn: Miller, 2015” [78] Nguyên nhân của giảm dung tích cặn chức năng từ tư thế đứng sang tư thế nằm là do các tạng trong ổ bụng đã đẩy cơ hoành lên trên. Khi hô hấp tự nhiên, thông khí được phân bố nhiều ở phía lưng, tưới máu cũng ưu thế ở phía lưng nên tỷ lệ thông khí/ tưới máu (V/Q) không đổi.

Ngược lại, khi người bệnh được gây mê toàn thân có thông khí cơ học, thông khí được phân bố đều cho cả phía ngực và lưng tạo nên khoảng chết nhất là phía ngực do máu dồn xuống phía lưng. Nếu người bệnh ở tư thế đầu thấp (tư thế Trendelenburg), dung tích cặn chức năng càng giảm hơn và rất dễ xẹp phổi do cơ hoành vừa phải đảm bảo thông khí vừa phải đẩy lùi các tạng trong ổ bụng xuống phía dưới. Ngoài ra, lưu lượng máu về phổi tăng và trọng lực của trung thất chèn vào phổi lại càng làm giảm dung tích cặn chức năng. Tư thế đầu càng dốc thì phần lớn phổi sẽ nằm dưới tâm nhĩ trái, phổi dễ bị phù mô kẽ, vì vậy, ở những người bệnh có áp lực động mạch phổi cao như hẹp hai lá không nên áp dụng tư thế 6 Trendelenburg.

Thêm vào đó, sức cản đường thở (Raw) tăng do rất nhiều nguyên nhân từ cấu trúc máy gây mê, ống nội khí quản đến tắc đàm làm giảm các thể tích hô hấp. Sức cản đường thở càng tăng càng làm giảm dung tích cặn chức năng [78]. Tỉnh Gây mê Gây mê Hình 1.2: Tư thế nằm của người bệnh khi tỉnh và khi gây mê “Nguồn: Miller, 2015” [78] Khi người bệnh được gây mê toàn thân, hiện tượng đầu tiên có thể thấy đó là mất trương lực cơ hô hấp dẫn đến mất cân bằng lực đàn hồi của phổi (độ giãn nở của nhu mô phổi chi phối) với lực kéo giãn phổi (do cơ hô hấp chi phối). Hậu quả là giảm dung tích cặn chức năng.

Giảm dung tích cặn chức năng ảnh hưởng đến sự giãn nở của nhu mô phổi, hình thành nên những vùng xẹp phổi. Cơ chế của hiện tượng này là khi nồng độ oxy trong khí thở vào quá cao dẫn đến chênh lệch phân áp oxy giữa phế nang và mao mạch phổi càng lớn, 7 kéo theo oxy nhanh chóng được hấp thu từ phế nang vào mao mạch phổi, sự hấp thu này nhanh hơn lượng khí được bổ sung vào phế nang từ bên ngoài, điều này có nghĩa là tổng số phân tử khí trong phế nang giảm đi và kết quả là phế nang bị xẹp [73],[86]. Ngoài ra, giảm dung tích cặn chức năng sẽ thúc đẩy quá trình đóng kín đường thở ở các vùng phổi phụ thuộc trong suốt thì thở ra và thì hít vào của chu kỳ thở kế tiếp. Nếu dung tích cặn chức năng giảm đủ lớn sẽ thúc đẩy quá trình đóng kín đường thở trong suốt chu kỳ hô hấp, khí sẽ được hấp thu ở phế nang sau đường thở đóng kín hoàn toàn hoặc ngắt quảng dẫn đến các phế nang bị xẹp.

Như vậy, có thể hiểu rằng thời gian cần thiết để khí được hấp thu sau đường thở bị đóng phụ thuộc vào thành phần của khí [48]. Những vùng phổi mà đường thở bị đóng sẽ có nguy cơ giảm tỷ lệ V/Q nếu như tưới máu ở vùng đó được duy trì hoặc không giảm tương ứng. do phản xạ co mạch trong cùng một thời điểm.3: Hậu quả của giảm dung tích cặn chức năng “Nguồn Miller, 2015” [78] 8 Xẹp phổi xuất hiện nhanh chóng ngay khi bắt đầu khởi mê và tái xuất hiện ngay sau khi ngừng cài đặt áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP), nguyên nhân do chèn ép nhu mô phổi. Xẹp phổi do chèn ép là sự tác động của tình trạng căng lên phế nang, làm tăng áp lực màng phổi (Ppl) và vượt qua áp lực xuyên qua phổi (TPP: là áp lực xuyên qua phổi làm cho phổi nở): TPP= Áp lực phế nang (Palv) – Ppl [49],[91].

Trong quá trình gây mê toàn thân, các đặc điểm bình thường của thành ngực và phổi đã thay đổi dẫn đến giảm độ giãn nở của phổi và dung tích cặn chức năng. Thể tích phổi cùng với dung tích cặn chức năng thấp sẽ làm các đường thở nhỏ ở phần thấp của phổi bị xẹp trong suốt thời kỳ thở ra, đồng thời đường kính của các đường thở này nhỏ hơn 1mm và không có sụn để làm vững nên khi thở máy khó có thể làm mở các đường thở này [17]. Giảm dung tích cặn chức năng nhưng cơ hoành vẫn hoạt động bình thường thì không gây xẹp phổi. Như vậy, cơ hoành bị mất trương lực cơ dường như mới là yếu tố quan trọng cho sự hình thành xẹp phổi.

Bình thường, phần lưng của cơ hoành là phần hoạt động hiệu quả nhất trong quá trình co cơ nhưng khi gây mê phần bụng mới là phần hoạt động hiệu quả nhất. Khi tình trạng co cơ bị ức chế đã cho phép truyền áp lực ổ bụng mà khi ở tư thế nằm ngửa áp lực này cao hơn áp lực lồng ngực đặc biệt là ở những vùng thấp hơn, kết quả làm dịch chuyển hầu hết phần lưng cơ hoành và tăng áp lực màng phổi ở phần dưới của phổi, là phần có diện tích bề mặt bị ảnh hưởng nhiều do xẹp phổi. Froese và Bryan [37] đã thực hiện nghiên cứu đánh giá sự chuyển động của cơ hoành trên nhóm người tình nguyện khi thở bình thường và khi có dùng thuốc phong bế thần kinh cơ. Kết quả cho thấy, ở tư thế nằm ngửa, khi thông khí bình thường, phần phụ thuộc của cơ hoành dịch chuyển lớn nhất nhưng sau khi phong bế thần kinh cơ và thông khí áp lực dương, phần không phụ thuộc của cơ hoành mới là phần dịch chuyển lớn nhất.

Ngoài ra, Krayer [67] sử dụng CT scan đã 9 thấy sự chuyển động của cơ hoành thay đổi trong quá trình gây mê toàn thân và thở máy. Giảm hay mất chức năng chất hoạt diện cũng là một trong những nguyên nhân gây xẹp phổi. Chất hoạt diện là một lipoprotein được tiết ra từ tế bào phế nang type 2 bao gồm phospholipids (chủ yếu là phosphatidylcholine), lipid trung tính và apoprotein đặc hiệu cho chất hoạt diện (gọi là protein chất hoạt diện A, B, C và D), tạo một lớp phủ bên trong lòng phế nang, làm giảm sức căng bề mặt bên trong cấu trúc dạng hình cầu của phế nang, nhờ đó mà có thể tuân thủ theo định luật Laplace (Áp lực (P) = 2 x sức căng/ bán kính). Định luật này chỉ ra rằng các phế nang nhỏ sẽ có áp suất lớn hơn các phế nang lớn, vì vậy, các phế nang nhỏ nhanh chóng bị rỗng và xẹp hơn.

Với chức năng làm giảm sức căng bề mặt phế nang, chất hoạt diện phổi đã ổn định phế nang nên có chức năng ngăn ngừa tình trạng xẹp phế nang.