Nghiên Cứu Véc-Ni Fluor Trong Phòng Ngừa Và Điều Trị Sâu Răng

Chuyên khảo Véc-ni fluor trong phòng ngừa và điều trị sâu răng phân tích chuyên sâu các khía cạnh quan trọng trong lĩnh vực hiện nay

• Tác giả: Nguyễn Mạnh Cường
• Người hướng dẫn: TS. Lê Thị Thu Hà
• Trường học: Đại học Kỹ thuật Y – Dược Đà Nẵng
• Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
• Đề tài: Nghiên Cứu Véc-Ni Fluor Trong Phòng Ngừa Và Điều Trị Sâu Răng
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Véc Ni Fluor Chìa Khóa Phòng Ngừa Sâu Răng

Sâu răng vẫn là một vấn đề sức khỏe răng miệng toàn cầu, ảnh hưởng đến phần lớn học sinh và người trưởng thành. Tổ chức Sức khỏe Thế giới (WHO) đã chỉ ra rằng tỷ lệ mắc sâu răng gia tăng ở các nước đang phát triển do tiếp xúc không đầy đủ với fluor. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh sâu răng ở trẻ em vẫn còn cao, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Các phương pháp điều trị truyền thống tốn kém, trong khi chi phí điều trị sâu răng ở nhiều nước thu nhập thấp vượt quá ngân sách chăm sóc sức khỏe cho trẻ em. Việc phát hiện sớm và áp dụng các biện pháp phòng ngừa sâu răng, như sử dụng véc-ni fluor, là vô cùng quan trọng để giảm thiểu chi phí và nâng cao hiệu quả điều trị. Nghiên cứu của Marinho VC và cộng sự cho thấy véc-ni fluor có thể giảm sâu răng đến 33%.

1.1. Men Răng Cấu Trúc Giải Phẫu và Thành Phần Hóa Học

Men răng là tổ chức cứng nhất cơ thể, có nguồn gốc ngoại bì. Thành phần chính của men răng là các khoáng chất như canxi, phosphat và hydroxyapatit. Màu sắc của men răng phụ thuộc vào tỷ lệ thành phần các dạng tinh thể, khoảng cách và sự sắp xếp của các tinh thể men. Men răng phủ toàn bộ thân răng, dày mỏng tùy vị trí. Sự thay đổi về thành phần hóa học và cấu trúc tinh thể ảnh hưởng đến tính chất hóa lý và sức đề kháng của men răng. Nồng độ fluor trong men và ngà răng có liên quan chặt chẽ đến nồng độ fluor trong môi trường, đặc biệt là trong nước uống vào thời kỳ khoáng hóa của răng.

1.2. Bệnh Sâu Răng Định Nghĩa Bệnh Căn và Sinh Lý Bệnh

Bệnh sâu răng là một quá trình bệnh lý phá hủy cấu trúc cứng của răng do tác động của vi khuẩn và axit. Bệnh căn sâu răng liên quan đến sự tương tác giữa vi khuẩn, carbohydrate (đường), và răng. Quá trình sâu răng bao gồm khử khoáng và tái khoáng men răng. Sự mất cân bằng giữa hai quá trình này dẫn đến tổn thương sâu răng. Việc hiểu rõ cơ chế bệnh sinh của bệnh sâu răng là cần thiết để phát triển các biện pháp phòng ngừa và điều trị hiệu quả.

II. Thách Thức Trong Phòng Ngừa Sâu Răng Cần Giải Pháp Hiệu Quả

Mặc dù fluor đã được chứng minh là tác nhân tiêu chuẩn vàng trong dự phòng và điều trị sâu răng, nhưng vẫn còn nhiều thách thức trong việc kiểm soát bệnh sâu răng. Các nghiên cứu hiện tại còn hạn chế trong việc đưa ra một phương pháp hoàn hảo, hiệu quả cao, an toàn, đơn giản và có thể áp dụng rộng rãi tại cộng đồng. Ngoài ra, việc tìm ra liều lượng tối ưu cho các giai đoạn tổn thương sâu răng khác nhau cũng là một vấn đề cần được giải quyết. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về tình trạng sâu răng và việc sử dụng véc-ni fluor để can thiệp dự phòng và điều trị sâu răng vẫn còn hạn chế.

2.1. Các Phương Pháp Chẩn Đoán Sâu Răng Sớm Ưu Và Nhược Điểm

Việc chẩn đoán sâu răng ở giai đoạn sớm rất quan trọng để có thể áp dụng các biện pháp điều trị bảo tồn và phòng ngừa sự tiến triển của bệnh. Các phương pháp chẩn đoán sâu răng sớm bao gồm quan sát bằng mắt thường, sử dụng các kỹ thuật tăng cường hình ảnh (ví dụ: FOTI, DIFOTI), kỹ thuật QLF và laser huỳnh quang (Diagnodent). Mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm riêng, cần được lựa chọn phù hợp với từng trường hợp cụ thể. Các phương pháp hiện đại cho phép phát hiện các tổn thương sâu răng giai đoạn sớm, giúp ngăn chặn quá trình tiến triển của sâu răng.

2.2. Dịch Tễ Học Sâu Răng và Sâu Răng Giai Đoạn Sớm Số Liệu Thống Kê

Dịch tễ học sâu răng cung cấp thông tin quan trọng về tỷ lệ mắc bệnh, mức độ nghiêm trọng và các yếu tố nguy cơ liên quan đến sâu răng. Số liệu thống kê cho thấy tỷ lệ mắc sâu răng vẫn còn cao ở nhiều quốc gia, đặc biệt là ở trẻ em và người lớn tuổi. Sâu răng giai đoạn sớm cũng là một vấn đề đáng lo ngại, vì nó có thể tiến triển thành sâu răng nặng nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời.

III. Véc Ni Fluor 5 Phương Pháp Điều Trị Sâu Răng Hiệu Quả Cao

Véc-ni fluor chứa nồng độ fluor cao, có khả năng tạo lớp bảo vệ trên bề mặt răng, ngăn chặn quá trình khử khoáng và thúc đẩy quá trình tái khoáng hóa men răng. Nó được sử dụng rộng rãi trong phòng ngừa và điều trị sâu răng, đặc biệt là ở trẻ em và người có nguy cơ sâu răng cao. Véc-ni fluor dễ dàng sử dụng, có thể được bôi bởi nha sĩ hoặc các nhân viên y tế đã qua đào tạo, và có thể được áp dụng cho nhiều đối tượng khác nhau. Các nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của véc-ni fluor trong việc giảm tỷ lệ mắc sâu răng và làm chậm sự tiến triển của các tổn thương sâu răng hiện có.

3.1. Cơ Chế Tác Dụng Của Véc Ni Fluor Bảo Vệ Men Răng

Véc-ni fluor hoạt động bằng cách tạo thành một lớp màng bảo vệ trên bề mặt răng, ngăn chặn sự tiếp xúc giữa axit và men răng. Nó cũng cung cấp fluor cho men răng, giúp tái khoáng hóa và tăng cường khả năng chống lại axit. Cơ chế tác dụng của véc-ni fluor bao gồm: giảm độ hòa tan của men răng trong axit, thúc đẩy quá trình tái khoáng hóa bằng cách kết hợp fluor vào men răng, và ức chế hoạt động của vi khuẩn sâu răng.

3.2. Ứng Dụng Véc Ni Fluor Cho Trẻ Em Và Người Lớn Liều Dùng

Véc-ni fluor có thể được sử dụng cho cả trẻ em và người lớn để phòng ngừa và điều trị sâu răng. Liều dùng véc-ni fluor phụ thuộc vào độ tuổi, nguy cơ sâu răng và loại sản phẩm được sử dụng. Thông thường, véc-ni fluor được bôi lên răng 2-4 lần mỗi năm. Việc tuân thủ theo hướng dẫn của nha sĩ là rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả và an toàn khi sử dụng véc-ni fluor.

3.3. Quy Trình Bôi Véc Ni Fluor Hướng Dẫn Chi Tiết

Quy trình bôi véc-ni fluor bao gồm các bước sau: làm sạch răng, làm khô răng, bôi một lớp mỏng véc-ni fluor lên bề mặt răng, và chờ vài phút để véc-ni fluor khô. Bệnh nhân nên tránh ăn uống trong ít nhất 30 phút sau khi bôi véc-ni fluor. Nha sĩ sẽ cung cấp hướng dẫn chi tiết về cách chăm sóc răng miệng sau khi bôi véc-ni fluor.

IV. Nghiên Cứu Về Hiệu Quả Véc Ni Fluor Bằng Chứng Khoa Học

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của véc-ni fluor trong việc phòng ngừa và điều trị sâu răng. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy véc-ni fluor có thể giảm tỷ lệ mắc sâu răng và làm chậm sự tiến triển của các tổn thương sâu răng hiện có. Các nghiên cứu thực nghiệm cũng đã chứng minh khả năng của véc-ni fluor trong việc thúc đẩy quá trình tái khoáng hóa men răng. Các bằng chứng khoa học ủng hộ việc sử dụng véc-ni fluor như một biện pháp hiệu quả để kiểm soát bệnh sâu răng.

4.1. So Sánh Véc Ni Fluor Với Các Phương Pháp Khác Ưu Điểm

So với các phương pháp phòng ngừa sâu răng khác, như sử dụng kem đánh răng có fluor, súc miệng fluor, và uống fluor, véc-ni fluor có một số ưu điểm. Véc-ni fluor có nồng độ fluor cao hơn, bám dính tốt hơn vào răng, và có thể được áp dụng bởi nha sĩ hoặc các nhân viên y tế đã qua đào tạo. Ngoài ra, véc-ni fluor ít gây ra tác dụng phụ hơn so với một số phương pháp khác.

4.2. Đánh Giá Tính An Toàn Của Véc Ni Fluor Tác Dụng Phụ

Véc-ni fluor được coi là an toàn khi sử dụng theo hướng dẫn của nha sĩ. Các tác dụng phụ thường gặp là: vị đắng nhẹ, cảm giác khó chịu tạm thời, và thay đổi màu răng nhẹ. Các tác dụng phụ nghiêm trọng hiếm khi xảy ra. Cần thận trọng khi sử dụng véc-ni fluor cho trẻ nhỏ để tránh nuốt phải một lượng lớn sản phẩm. Nên tham khảo ý kiến của nha sĩ trước khi sử dụng véc-ni fluor cho phụ nữ mang thai hoặc cho con bú.

V. Kết Luận Véc Ni Fluor Giải Pháp Tối Ưu Cho Sức Khỏe Răng Miệng

Véc-ni fluor là một biện pháp phòng ngừa và điều trị sâu răng hiệu quả và an toàn. Nó có thể được sử dụng cho cả trẻ em và người lớn để giảm nguy cơ mắc sâu răng và làm chậm sự tiến triển của các tổn thương sâu răng hiện có. Việc kết hợp sử dụng véc-ni fluor với các biện pháp chăm sóc răng miệng khác, như đánh răng đúng cách và sử dụng chỉ nha khoa, sẽ giúp bảo vệ sức khỏe răng miệng một cách toàn diện. Nghiên cứu thêm về liều lượng tối ưu và ứng dụng của véc-ni fluor là cần thiết để tối đa hóa hiệu quả và an toàn của sản phẩm.

5.1. Ưu Điểm Và Nhược Điểm Của Véc Ni Fluor Cân Nhắc

Ưu điểm của véc-ni fluor bao gồm: hiệu quả cao, dễ sử dụng, an toàn, và có thể được áp dụng cho nhiều đối tượng khác nhau. Nhược điểm của véc-ni fluor bao gồm: chi phí, tác dụng phụ nhẹ, và cần được áp dụng bởi nha sĩ hoặc các nhân viên y tế đã qua đào tạo. Cần cân nhắc các yếu tố này khi quyết định sử dụng véc-ni fluor.

5.2. Tương Lai Của Véc Ni Fluor Nghiên Cứu Và Phát Triển

Các nghiên cứu trong tương lai có thể tập trung vào việc phát triển các sản phẩm véc-ni fluor mới với hiệu quả cao hơn, an toàn hơn, và dễ sử dụng hơn. Ngoài ra, cần có thêm nghiên cứu về liều lượng tối ưu và ứng dụng của véc-ni fluor cho các đối tượng đặc biệt, như trẻ em, người lớn tuổi, và phụ nữ mang thai.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Tổ chức Sức khỏe Thế giới khi tổng kết về tình trạng sâu răng toàn cầu năm 2003 đã đưa ra kết luận: sâu răng vẫn còn là một vấn đề sức khỏe răng miệng ảnh hưởng đến 60 - 90% học sinh và đại đa số người trưởng thành. Đặc biệt tỷ lệ mắc gia tăng ở các nước đang phát triển là kết quả của tiếp xúc không đầy đủ với fluor [61], [62], [63]. Theo điều tra cơ bản răng miệng toàn quốc năm 2001 tỷ lệ mắc bệnh đang ở mức độ cao và có chiều hướng tăng lên theo tuổi: ở trẻ 6-8 tuổi: 25,4%, ở trẻ 9-11 tuổi: 54,6%, ở trẻ 12 tuổi: có 56,6% bị sâu răng, DMFT = 1,87 và ở trẻ 15 tuổi có 67,6%, DMFT = 2,16 [17]. Trong đó tỷ lệ sâu răng giai đoạn sớm độ tuổi 7-8 là 78,8% [3].

Thực trạng này ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống và sinh hoạt hàng ngày của trẻ. Với phương pháp điều trị truyền thống cực kỳ tốn kém, là căn bệnh đắt thứ tư để điều trị ở hầu hết các nước công nghiệp; trong khi đó nhiều nước có thu nhập thấp thì chỉ riêng chi phí điều trị sâu răng sẽ vượt mức tổng ngân sách chăm sóc sức khỏe cho trẻ em [60], [62], [65]. Sâu răng không được phát hiện ở giai đoạn sớm khiến cho bác sĩ không thể lựa chọn phương pháp điều trị nào khác ngoài phục hồi, thay vì dùng các biện pháp không xâm lấn. Trong 20 năm qua việc bỏ sót các tổn thương sâu răng sớm đã hình thành nên sự bảo thủ trong quản lý lâm sàng sâu răng.

Việc tìm ra được nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của bệnh sâu răng đã dẫn tới sự thay đổi trong dự phòng và điều trị sâu răng. Nha khoa hiện đại với các phương pháp tiên tiến giúp phát hiện tổn thương sâu răng sớm trên lâm sàng giúp ngăn chặn quá trình tiến triển của sâu răng. Quan điểm ngày nay không chỉ dừng lại ở mức khoan trám các tổn thương sâu răng đã tạo thành lỗ sâu mà còn bao gồm phòng và điều trị các tổn thương sâu răng sớm (chưa tạo lỗ sâu) nhằm giảm chi phí và tăng hiệu quả điều trị [89]. Với hơn 50 năm nghiên cứu trên thực nghiệm và lâm sàng, fluor đóng vai trò là tác nhân tiêu chuẩn vàng trong dự phòng và điều trị sâu răng [72], làm hạ thấp tỷ lệ và mức độ trầm trọng của sâu răng trên toàn cầu, nghiên cứu của Marinho VC và cộng sự, qua phân tích tổng hợp các nghiên cứu can thiệp bằng véc-ni fluor cho thấy véc-ni fluor làm giảm sâu răng là 33% [66], [71].

Thêm vào đó là sự phát triển nhanh chóng của công nghiệp hóa chất cho ra đời các sản phẩm (Luan.rang TIEU LUAN MOI download : [e-mail] 2 chứa fluor ngày càng đa dạng về chủng loại và chất lượng cũng như cách sử dụng [69]. Trên thế giới các nghiên cứu về véc-ni fluor đã tập trung làm rõ cơ chế tác dụng, hiệu quả phòng và điều trị sâu răng, liều lượng và cách dùng. của các dạng véc-ni fluor khác nhau. Tuy nhiên những nghiên cứu này vẫn còn nhiều hạn chế như chưa đưa ra được một phương pháp hoàn hảo (hiệu quả cao, an toàn, đơn giản khi sử dụng và có thể áp dụng rộng rãi tại cộng đồng), chưa tìm ra liều lượng tối ưu cho các giai đoạn của tổn thương sâu răng [67], [68].

Tại Việt Nam đến nay mặc dù có rất nhiều công trình nghiên cứu về sâu răng ở tất cả các lứa tuổi, song đa số những nghiên cứu này mới chỉ dừng lại ở việc chẩn đoán được sâu răng ở các giai đoạn muộn, vì vậy việc phòng và điều trị bệnh cho hiệu quả còn thấp. Có nhiều nghiên cứu nhưng chưa đầy đủ về tình trạng sâu răng của trẻ em trong việc sử dụng véc-ni fluor để can thiệp dự phòng và điều trị sâu răng. Xuất phát từ các vấn đề trên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu sử dụng véc-ni fluor trong dự phòng và điều trị sâu răng” với mục tiêu chung và mục tiêu chuyên biệt sau: 1. Xác định thực trạng sâu răng vĩnh viễn số 6 của học sinh 7-8 tuổi tại thành phố Hà Nội năm 2017.

Đánh giá hiệu quả sử dụng véc-ni fluor Enamelast 5% NaF trên nhóm học sinh có tổn thương sâu răng giai đoạn sớm. Mô tả quá trình khoáng hóa của véc-ni fluor Enamelast 5% NaF vào men răng trên thực nghiệm.rang TIEU LUAN MOI download : [e-mail] 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu và mô học men răng - Men răng có nguồn gốc ngoại bì, men răng là một tổ chức cứng nhất cơ thể. - Về mặt lý học: men răng cứng, giòn, trong và cản tia X, với tỷ trọng từ 2,3 - 3 so với ngà răng.

Màu sắc của men răng tùy thuộc vào tỷ lệ thành phần các dạng tinh thể, khoảng cách và sự sắp xếp của các tinh thể men. + Với men răng của răng mới mọc, thường có màu trong và có ánh xanh, do thành phần tinh thể có các muối của kim loại Fe, Mg, Al,. Khi men răng trưởng thành các muối này dần được thay thế làm cho men răng mất ánh xanh và trắng hơn. + Với men răng bị hủy khoáng hoặc sâu răng giai đoạn sớm, men có màu trắng đục, ngày nay đặc điểm này được ứng dụng trong chẩn đoán và theo dõi sâu răng sớm trên lâm sàng.

+ Men răng phủ toàn bộ thân răng, dày mỏng tùy vị trí khác nhau, dày nhất ở núm răng là 1,5mm và mỏng nhất ở vùng cổ răng. - Về mặt hóa học gồm: + Thành phần vô cơ Thành phần chính của khoáng chất men răng bao gồm canxi, phosphat và các ion Hydroxy, 3 thành phần này tham gia cấu thành Hydroxyapatit (3 [(PO4)2Ca3] Ca (OH)2) là dạng tinh thể chính của men răng. Các thành phần khác như: F, Fe, Mg, Mn, Sn, Na, K, Cl,. tham gia cấu tạo nên các dạng tinh thể khác của men răng, tuy các dạng tinh thể khác này chỉ chiếm một phần tỷ lệ nhỏ trong các tinh thể cấu thành men răng nhưng chúng lại có vai trò quan trọng ảnh hưởng tới tính chất hóa lý và sức đề kháng của men răng.

Có sự liên quan chặt chẽ theo tỷ lệ của phospho và fluor trong men và ngà răng. Nồng độ phospho trong men là 17,4% và trong ngà là 13,5%, lượng fluor thường ≤ 10% [22]. Nồng độ của fluor trong mô răng: đã có rất nhiều công trình nghiên cứu và đều có cùng một kết luận là nồng độ của fluor trong mô răng thay đổi rất nhiều từ người này sang người khác, nhưng có liên quan chặt chẽ với nồng độ fluor trong môi trường, (Luan.rang TIEU LUAN MOI download : [e-mail] 4 đặc biệt là fluor trong nước uống vào thời kỳ khoáng hóa của răng [12]. Men răng bao gồm các hợp chất vô cơ dạng tinh thể chủ yếu là: Hydroxyapatit (3[(PO4)2Ca3] Ca (OH)2) chiếm 90 - 95%, còn lại là các tinh thể dạng muối Carbonat của Mg và một lượng nhỏ Clorua, Fluorua và Sunfat của Natri và Kali [82].

Tỷ lệ các thành phần hóa học của men răng có sự thay đổi ở ngay trong từng cá thể, từng răng và vị trí men răng. Sự thay đổi này phụ thuộc vào thành phần hóa học ban đầu của men răng, sự sắp xếp của các tinh thể, thời gian và môi trường miệng. + Thành phần hữu cơ chiếm khoảng 1% trong đó có protein chiếm một phần quan trọng. - Cấu trúc tổ chức học: Quan sát trên kính hiển vi thấy hai loại đường vân: + Đường Retzius thấy trên tiêu bản cắt ngang là các đường chạy song song nhau và song song với đường viền ngoài của lớp men cũng như với đường ranh giới men, ngà ở phía trong.

+ Đường trụ men chạy suốt chiều dày men răng, đôi khi có sự gấp khúc và thay đổi hướng đi của trục men. + Trụ men có đường kính từ 3 - 6 m khi cắt ngang trụ men ta thấy hướng đi của trụ men tạo ra các dải sáng tối xen kẽ chính là dải Hunter – Schrege. - Cấu trúc siêu vi của men: + Thấy thành phần hữu cơ có cấu trúc sợi và sắp xếp dọc theo trụ men, có vùng lại hợp với trụ men một góc 400, thành phần vô cơ là các khối tinh thể to nhỏ không đều dài 1m, rộng 0,04 - 1m, các tinh thể trong trụ men sắp xếp theo hình xương cá đôi khi theo hình lốc. Có ba dạng tinh thể chủ yếu của trụ men là Hydroxyapatit, Fluorapatite, Carbonat, chất giữa trụ men là các tinh thể giả apatit (thay PO4 = CaCO3, MgCO3, CaF2,.

+ Cấu trúc tinh thể hydroxyapatite [108] Cấu trúc khoáng này rất quan trọng, nó giải thích vì sao men răng tổn thương trong môi trường hòa tan acid. Thành phần khoáng của men cơ bản là một hydroxyapatite canxi được thay thế (substituted canxi hydroxyapatite), công thức hợp thức của hydroxyapatite là Ca10(PO4)6(OH)2.rang TIEU LUAN MOI download : [e-mail] 5 Cấu trúc này cho thấy sự phân bố của các ion quanh cột hydroxyl trung tâm kéo dài theo hướng trục c theo hướng trục của tinh thể. Trên hình sơ đồ ta thấy ion hydroxyl được bao quanh bởi lần lượt các tam giác ion Ca (Ca II) và PO4, các tam giác này sắp xếp lần lượt và xoay lệch nhau một góc 600 theo trục c-axis. Đến lượt các tam giác ion này lại được bao quanh bởi lục giác ion Ca (Ca I).

Cấu trúc toàn thể của tinh thể có thể được coi là một serie các đĩa hình lục giác xếp chồng lên nhau và lệch góc nhau lần lượt 600. Cấu trúc mạng tinh thể của hydroxyapatite [108] Tuy nhiên trong cấu trúc men răng cũng như tất cả cấu trúc khoáng khác, có nhiều biến thể trong cấu trúc của chúng. Các biến thể có thể là khuyết ion, đặc biệt là ion Ca và hydroxyl. Hydroxyl đã được báo cáo là thấp hơn 20 - 30% ở trong men so với apatite hợp thức.

Các ion ngoại lai như là carbonat, fluoride, natri và magiê cũng thường xuyên được tìm thấy trong cấu trúc tinh thể. Do đó công thức tinh thể có thể thay đổi dưới dạng sau Ca10-x-y(HPO4)v(PO4)6-x(CO3)w(OH)2-x-y, trong đó v + w = x. Các khuyết hay thay thế như vậy có ảnh hưởng sâu sắc đến đặc tính của apatite, đặc biệt liên quan đến khả năng hòa tan trong môi trường pH thấp. - Sự kết hợp của các ion ngoại lai vào trong apatite men [108].