CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tăng huyết áp nguyên phát Nguyên nhân gây tăng huyết áp (THA) nguyên phát đã được đề cập và tìm hiểu từ lâu, trong đó nhiều mô hình, giả thuyết và thực nghiệm trên người và động vật đã được thực hiện nhằm để xác định nguyên nhân gây ra THA. Tuy nhiên, cho đến hiện tại vẫn chưa xác định được một nguyên nhân cụ thể và rõ ràng để giải thích về sự xuất hiện của THA nguyên phát. Nhiều giả thuyết cho rằng sự xuất hiện của THA nguyên phát là kết quả của sự tương tác giữa yếu tố di truyền với yếu tố cá nhân và các yếu tố môi trường. Trong đó ảnh hưởng của di truyền với THA vào khoảng 30 - 50%.7 Kết quả của sự tương tác này dẫn đến sự tăng trương lực mạch máu, giữ muối và nước và cuối cùng là dẫn đến tăng trị số huyết áp và gây ra THA.21 Các yếu tố cá nhân bao gồm tuổi và giới tính, các yếu tố môi trường có liên quan đến THA đã được xác định bao gồm sự thừa cân – béo phì, ăn mặn, hút thuốc lá, sử dụng thức uống có cồn và ít hoạt động thể lực.1 Yếu tố cá nhân và yếu tố môi trường 1.1 Tuổi Tuổi và THA có mối liên quan, trong đó tỉ lệ THA tăng dần theo tuổi.
Khảo sát của NHANES III (The Third National Health and Nutrition Examination Survey) cho thấy tỉ lệ THA ở người từ 40 đến 59 tuổi khoảng 32%, trong khi ở người cao tuổi ( ≥ 65 tuổi), tỉ lệ mắc THA lên đến 70%.23 Ở người trẻ tuổi, huyết áp tăng do tăng sức cản ngoại biên, đây là hậu quả của sự co mạch và giữ muối nước gây ra bởi cơ chế thần kinh và hormon, đặc biệt là hệ thần kinh giao cảm và hệ thống Renin – Angiotensinogen (RAS).24 Ở người lớn tuổi, huyết áp tăng lên chủ yếu là sự thay đổi mang tính chất cơ học, như mất các sợi chun giãn trong lớp áo giữa của thành động mạch. Các mạch máu sẽ giãn ra và cứng lại. Tăng độ cứng mạch máu làm THA và ngược lại, THA làm tăng độ cứng mạch máu, 5 vì thế tạo thành một vòng xoắn bệnh lý.25 Ngoài ra, THA ở người lớn tuổi còn có sự suy giảm chức năng thận và giảm hoạt động của hệ thần kinh nội tiết.2 Giới tính Tỉ lệ mắc THA ở hai giới có sự thay đổi theo tuổi. Trước 45 tuổi, tỉ lệ THA tâm thu và chỉ số áp lực mạch máu ở nam cao hơn ở nữ.
Ngược lại, sau 45 tuổi, tỉ lệ THA tâm thu và chỉ số áp lực mạch máu ở nữ cao hơn ở nam. Bên cạnh đó, chỉ số huyết áp tâm trương (HATTr) ở nữ thì thấp hơn nam ở mọi lứa tuổi.27 Điều này có thể là do nữ cao tuổi bị THA có các động mạch lớn kém đàn hồi hơn, phản xạ sóng trung tâm lớn hơn và do đó áp lực mạch cao hơn nam cao tuổi. Trong khi đó, ở nữ trẻ tuổi có động mạch ít cứng hơn so với nam cùng tuổi.28 Sự cứng của mạch máu của nữ xảy ra nhiều hơn sau tuổi mãn kinh, điều này giải thích vì sao tỉ lệ nữ lớn tuổi bị THA cao hơn so với nam lớn tuổi. Sự mất đi cơ chế bảo vệ của estrogen ở phụ nữ trong độ tuổi mãn kinh là một lý giải hợp lý cho sự khác biệt về tỉ lệ THA theo tuổi.3 Thừa cân – béo phì Thừa cân - béo phì làm tăng nguy cơ mắc THA, bệnh tim mạch và các rối loạn chuyển hóa khác.
Mối quan hệ giữa chỉ số khối cơ thể (BMI, Body Mass Index) với huyết áp tâm thu (HATT) và HATTr là gần như tuyến tính. Một nghiên cứu cắt ngang ở 2740 người, trong đó có 765 người THA, do tác giả Na Tang thực hiện. Kết quả cho thấy những người thừa cân và béo phì có nguy cơ THA với OR lần lượt là 1,70 (KTC95%: 1,39-2,09) và 2,60 (KTC 95%: 1,84-3,66) so với người có cân nặng bình thường và thiếu cân là yếu tố bảo vệ chống lại THA với OR là 0,52 (KTC 95%: 0,29-0,93).29 Cơ chế gây THA liên quan thừa cân - béo phì được cho là do sự tăng tái hấp thu natri ở ống thận làm giảm áp lực bài niệu natri.30 Các tác nhân trung gian của bất thường chức năng thận và huyết áp trong quá trình phát triển bệnh THA liên quan đến thừa cân - béo phì bao gồm: (1) Các thay đổi sinh lý trong thận, sự tồn tại của mỡ trong và xung quanh thận; (2) Kích hoạt RAS; (3) Tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm. Ngoài ra, ở người thừa cân - béo phì có hiện tượng hoạt hóa thụ thể mineralocorticoid độc lập với aldosterone hoặc angiotensin II (Ang II).
Các cơ chế 6 kích hoạt hệ thần kinh giao cảm trong bệnh béo phì vẫn chưa được làm sáng tỏ, nhưng quá trình này có thể cần leptin và kích hoạt hệ thống melanocortin trong não.4 Ăn mặn Ăn mặn được xem là một yếu tố nguy cơ của THA và bệnh lý tim mạch.32 Tiêu thụ quá nhiều natri, hay còn gọi là ăn mặn, được WHO định nghĩa là tiêu thụ > 5g natri mỗi ngày.33 Lượng natri hấp thụ mỗi ngày > 5g làm tăng trị số huyết áp đáng kể và có liên quan đến việc khởi phát THA và các biến chứng tim mạch. Sự liên quan này xuất hiện rõ hơn ở những người ăn mặn có THA và cao tuổi.34 Ngược lại, giảm lượng natri ăn vào không chỉ làm giảm mức huyết áp và giảm tỷ lệ mắc THA, mà còn làm giảm tỉ lệ mắc và tử vong do tim mạch.35 Đặc điểm sinh lý bệnh giữa lượng natri hấp thu và sự tăng trị số huyết áp và THA đang còn được tranh luận rộng rãi. Tăng lượng muối tiêu thụ có thể dẫn đến giữ nước, do đó dẫn đến tình trạng tăng lưu lượng máu chảy trong động mạch. Cơ chế bài niệu natri áp lực đã được đề xuất như một hiện tượng sinh lý trong đó THA trong động mạch thận gây ra tăng bài tiết muối và nước.
Kết quả nghiên cứu từ các mô hình động vật đã chỉ ra sự quá tải trong huyết động này có thể dẫn đến sự tái cấu trúc vi mạch máu gây ra tăng trị số huyết áp.5 Hút thuốc lá Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ tim mạch mạnh và ngừng hút thuốc lá là biện pháp thay đổi lối sống hiệu quả nhất để phòng ngừa các biến cố tim mạch. Hút thuốc lá gây suy giảm chức năng nội mô, tăng độ cứng động mạch, tăng phản ứng viêm, biến đổi lipid cũng như thay đổi các yếu tố chống huyết khối và tăng huyết khối. Đây là những yếu tố quyết định chính liên quan đến tăng các biến cố tim mạch có liên quan đến hút thuốc lá.36 Hút thuốc lá có hậu quả là làm tăng huyết áp một cách đáng kể, chủ yếu thông qua việc kích thích hệ thần kinh giao cảm. Nghiên cứu cắt ngang do tác giả Yuelun Zang thực hiện ở Trung Quốc cho thấy tiếp xúc với thuốc lá (≥1 gói mỗi tuần) có liên quan đến việc tăng 0,014 mmHg huyết áp tâm thu so với không tiếp xúc với thuốc lá.6 Sử dụng thức uống có cồn Mối liên quan giữa thức uống có cồn và nguy cơ mắc THA có sự liên quan chặt chẽ.
Những người tiêu thụ ≥ 1 ly thức uống có cồn hàng ngày có sự gia tăng 2,7 mmHg HATT và 1,4 mmHg HATTr. Nếu uống từ 2 ly mỗi ngày, mức huyết áp có thể tăng đến 5mmHg.38 Uống rượu nhiều làm tăng một cách rõ ràng nguy cơ mắc THA. Uống từ 2 ly mỗi ngày làm tăng nguy cơ mắc THA ở cả nam và nữ. Trong khi đó, vẫn còn tranh luận xoay quanh vấn đề uống rượu mức độ nhẹ đến vừa phải, lên đến 2 ly mỗi ngày có thể có lợi hay ảnh hưởng xấu đến nguy cơ THA.7 Hoạt động thể chất Hoạt động thể chất có mối liên hệ với THA, trong đó lối sống ít vận động làm tăng nguy cơ mắc THA và tăng hoạt động thể chất làm giảm trị số huyết áp và nguy cơ mắc THA.40 Hoạt động thể chất cường độ vừa phải đến cường độ mạnh và thường xuyên làm giảm đáng kể huyết áp khi nghỉ ngơi ở người lớn có huyết áp bình thường và THA.
Tập luyện từ ba đến năm lần mỗi tuần, từ 30 – 60 phút mỗi buổi với mức khoảng 40 – 50% cường độ tập thể dục tối đa có hiệu quả làm giảm trị số huyết áp.8 Đái tháo đường THA và đái tháo đường type 2 (ĐTĐ) là những bệnh đồng mắc phổ biến. THA xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ với tần suất gấp đôi so với những người không mắc ĐTĐ. Hơn nữa, bệnh nhân THA thường có tình trạng kháng insulin và có nguy cơ phát triển ĐTĐ cao hơn so với những người huyết áp bình thường.42 ĐTĐ làm tăng nguy cơ mắc THA liên quan đến những thay đổi kém thích nghi và tương tác phức tạp giữa hệ thống thần kinh giao cảm, RAS, lực cơ học cũng như các yếu tố môi trường và yếu tố di truyền. Sự tác động qua lại tạo nên một vòng xoắn bệnh lý, từ đó thúc đẩy sự xuất hiện các bệnh lý tim mạch và tổn thương tại các cơ quan đích.2 Yếu tố di truyền Các nghiên cứu dịch tễ học đã xác định được các yếu tố môi trường ảnh hưởng đến sự thay đổi của huyết áp như lượng muối ăn vào, hút thuốc lá, lượng cồn được sử dụng, tuổi, BMI, ít hoạt động thể lực… và được xem là yếu tố nguy cơ chính của THA.
22 Mặc dù đã có sự điều chỉnh với các yếu tố môi trường chính, nhưng vẫn có một tỉ lệ lớn sự thay đổi về huyết áp trong THA nguyên phát không giải thích được. Điều này cho thấy ngoài yếu tố môi trường, yếu tố di truyền cũng góp phần làm thay đổi trị số huyết áp.43 Bên cạnh đó, các nghiên cứu về THA trong các gia đình đã cho thấy di truyền có ảnh hưởng đến huyết áp từ 30 – 50%. Tỉ lệ THA khởi phát sớm ở thế hệ thứ 3 “Nguồn: Niiranen TJ, 2017” 44 Nghiên cứu của tác giả Niieranen cho thấy không chỉ THA ở ba mẹ là yếu tố nguy cơ THA cho con mà THA ở ông bà cũng làm tăng nguy cơ mắc THA ở những người cháu, đặc biệt là THA khởi phát sớm trước 55 tuổi. Cha mẹ có THA khởi phát sớm có kết hợp với nguy cơ THA khởi phát sớm ở con với OR là 2,10 (KTC95% 9 1,66 – 2,67) và ông bà có THA khởi phát sớm có kết hợp với nguy cơ THA khởi phát sớm ở cháu với OR là 1,33 (KTC95% 1,12 – 1,58).