CHƯƠNG 1 CO SO LY THUYET VA THUC TIEN VE NHAN DIEN VÀ PHÂN TÍCH NGUY CƠ LẠM DỤNG TRONG QUẢN LÝ TÀI CHÍNH QUỸ BẢO. Bảo hiểm y tế và Quỹ bảo hiểm y tế 1. Vai trò của bảo hiểm y tế trong hệ thống an sinh xã hội 1. Một số khái niệm liên quan đến bảo hiểm y tế BHYT là một nội dung quan trọng và là một trong những bộ phận cấu thành hệ thống ASXH.
Cùng với các chế độ ưu đãi, chế độ bao cấp và hệ thống cứu trợ xã hội, hoạt động của BHXH nói chung và hoạt động của BHYT nói riêng, đã thực sự trở thành nền móng vững chắc cho sự bình ổn và phát triển của xã hội con người. Theo cuốn Từ điển Bách khoa Việt Nam I (1995), BHYT được hiểu là: "loại bảo hiểm đo Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân". Theo khoản 1, điều 2 Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 do Quốc hội ban hành, *BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực CSSK, không vi mục đích lợi nhuận, đo Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này” {Quốc hội (2008), tr. Theo khoản 1, Điều 1 Luật Sửa đối, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014 quy định: [Quốc hội (2014), tr.
BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp đụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này dé CSSK, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. BHYT toàn dân là việc các đối tượng quy định trong Luật BHYT Người sử dụng lao động bao gồm cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp công lập, đơn vị vũ trang nhân dân, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp, doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể và tổ chức khác; tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế hoạt động trên lãnh thỏ Việt Nam có trách nhiệm đóng BHYT. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đầu tiên theo đăng ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT. Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp DVYT cho người tham gia BHYT, làm cơ sở đẻ thanh toán chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
quan hệ phát sinh trong quá trình tạo lập vả sử dụng quỹ BHYT. Đó là các mối quan hệ phát sinh trong quá trình hình thành quỳ do sự đóng góp của các bên tham gia BHYT theo luật định và phân phổi sử dụng quỹ BHYT nhằm đảm bảo chữa trị cho người tham gia BHYT khi bị m đau, bệnh tật. Tài chính BHYT chỉ rõ các mi quan hệ trong việc tạo lập quỹ - nội dung vật chất của tài chính BHYT và mục tiêu sử dụng các nguồn tài chính. Thanh toán giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB Cơ quan BHXH thanh toán chỉ phí KCB với cơ sở KCB trên cơ sở hợp đồng KCB BHYT theo hình thức thanh toán theo giá dịch vụ hoặc thanh toán theo định suất.
Cơ sở KCB lựa chọn hình thức thanh toán phù hợp để ký hợp đồng với cơ quan BHXH. Thanh toán theo giá dịch vụ là phương thức thanh toán dựa trên chỉ phí của thuốc, héa chat, vật tư, thiết bị y tế, DVKT y tế được sử dụng cho người bệnh tại cơ sở y tẾ (CSYT). Thanh toán theo giá dịch vụ được áp dụng trong các trường hợp sau: + CSYT chưa áp dụng phương thức thanh toán theo định suất; + Người bệnh có thẻ BHYT không đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại CSYT đó; + Một số bệnh, nhóm bệnh, DVKT y tế không tính vào quỹ định suất của CSYT áp dụng phương thức thanh toán theo định suất. Cơ sở thanh toán: Chỉ phí DVKT y tế được tính theo giá dịch vụ khảm bệnh, chữa bệnh được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt; chỉ phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế được tính theo giá mua vào nhưng không vượt quá giá trúng thầu; chỉ phí về máu, chế phẩm máu thanh toán theo giá quy định của Bộ Y tế.
Thanh toán theo định suất là thanh toản theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dich vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng DVYT trong một khoảng thời gian nhất định (còn được gọi là suất jí). Tổng quỹ định suất được thanh toán là số tiền tính theo số thẻ BHYT đăng ký và suất phí đã được xác định. CSYT được chủ động sử dụng nguồn kinh phí đã được xác định trong năm để cung cấp các DVYT cho người bệnh có thẻ BHYT và không được thu thêm bat kỳ một khoản chỉ phí nào trong phạm vi quyển lợi của người bệnh có thẻ BHYT. Tổ chức BHXH có trách nhiệm giám sát, đảm bảo quyên lợi cho người bệnh có thẻ BHYT.
Thanh toán theo trường hợp bệnh. hay nhóm bệnh lả hình thức thanh toán trọn gói để bảo đảm khám bệnh, chữa bệnh cho trường hợp bệnh đã được chẩn đoán xác định, Cơ sở phân loại, xác định chin đoán cho từng trường hợp bệnh hay nhóm bệnh thực hiện theo quy định của Bộ Y tế về thống kê, phân loại bênh tât.Chi phí tron gói phí hiện hành, trong đó Bộ Y tế chịu trách nhiệm hướng dẫn thực hiện thí điểm thanh toán theo trường hợp bệnh hay nhóm bệnh.L2 Vai trò và ý nghĩa của Bảo hiểm y tễ Thứ nhất, BHYT tăng cường khả năng tiếp cận DVYT cho người dân, thực hiện chính sách nhân đạo của Đảng và Nhà nước. Thực tiễn tại Việt Nam cũng như ở nhiều nước trên thế giới cho thấy, mặc dù ngân sách nhà nước (NSNN) luôn dành một tỷ lệ ngày càng cao để chỉ cho các hoạt động y tế, nhưng nguồn tài chính này vẫn không thể đáp ứng đủ nhu cầu kinh phí cho công tác chăm sóc sức khoẻ (CSSK) nhân dân do sự gia tăng liên tục vẻ chỉ phí y tế cũng như nhu cầu KCB của người dân. Thực trạng đó đòi hỏi phải có một cơ chế chính sách cùng các giải pháp tải chính thích hợp nhằm đảm bảo có được một nguồn lực tài chính đây đủ, kịp thời và ôn định dành cho y tế, giảm bớt gánh nặng cho NSNN, thực hiện công bằng trong CSSK nhân dân.
Một trong các chính sách đó là BHYT. Với vai trò là một chính sách xã hội, BHYT được xác định là một giải pháp hữu hiệu đẻ huy động nguồn tài chính cho công tác CSSK nhân dân, đồng thời là giải pháp tích cực phục vụ cho bản thân mỗi người dân khi không may gap rai ro 6m đau bệnh tật. Sự ra đời của BHYT là một tất yếu khách quan, đáp ứng được yêu cầu của đại đa số người dân, phù hợp với xu thế phát triển chung của xã hội và theo đúng chủ trương xã hội hóa công tác y tế của Đảng và Nhà nước ta. Đối với nước ta, BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tỏ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chỉ phí KCB cho người tham gia BHYT khi bị ốm đau bệnh tật.
Hay nói cụ thể hơn phải hình thành một quỹ tập trung để chỉ trả cho những người tham gia BHYT khi bị ốm đau. Quỹ đó gọi là quỹ BHYT. Thứ hai, BHYT giúp giảm gánh nặng NSNN chỉ cho công tác KCB. BHYT góp phần giảm gánh nặng cho NSNN.
Các quốc gia trên thế giới thường có các khoản chỉ từ ngân sách cho hệ thống y tế. Tuy nhiên ở một số quốc gia, đặc biệt là những nước phát triển, khoản chỉ này thường chưa đáp ứng được nhu cầu phát triển ngành y. Ở phần lớn các quốc gia, Chính phủ chỉ đầu tư khoảng 60% ngân sách y tế, phần còn lại được giải quyết thông qua sự đóng góp của cộng đồng xã hội. Sự thiếu hụt ngân sách y tế đã không đảm bảo nhu cầu KCB.
Số lượng và chất lượng cơ sở vật chất, trang thiết bị cho cơ sở KCB không những không theo kịp sự phát triển của nhu cầu KCB của người dân mà còn bị giảm sút. Việc thu viện phí gặp trở ngại từ mức sống của dân cư và viện phí đã trở thành gánh nặng đối với người dân khi ốm đau, đặc biệt là mắc các cao chất lượng phục vụ của ngành Y, giảm gánh nặng cho NSNN, khắc phục sự thiếu hụt về tải chính y tế, đáp ứng nhu cầu KCB ngày càng tăng của người dân. Chúng ta biết rằng, sức khỏe là điều quan trọng hàng đầu, đám bảo cho con người có thể tổn tại, hoạt động và không ngừng tạo ra những giá trị mới cho cuộc. Khi có bệnh, người bệnh buộc phải đến các CSYT để được KCB, tuy nhiên họ sẽ phải tụ bỏ ra những chí phí rất cao nếu mắc phải những bệnh hiểm nghèo, bệnh kinh niên, bệnh mãn tính.
đòi hỏi phải sử dụng thuốc, vật tư y tế đắt đỏ, sử dụng các công. nghệ kỹ thuật cao trong việc chẩn đoán và chữa trị bệnh, hay phải lưu trú đài ngày tại bệnh viện. Những khoản chỉ phí này không phải ai cũng có thể tự lo liệu được. Bệnh tật có thể khiến con người lâm vào những thảm cảnh đáng lo ngại như khánh kiệt tài chính do phải vay nợ, khánh kiệt tài sản.
Bệnh tật kéo theo sự mất mát về thu nhập của chỉnh người bệnh do họ không đủ sức khỏe để làm việc, từ đó đã ảnh hưởng đến kinh tế và sự tổn tại trước hết của bản thân những người lao động, sau đó đến các thành viên trong gia đình và ảnh hưởng đến sự ổn định xã hội. Chính vì vậy, con người cần có BHYT trợ giúp bởi BHYT sẽ đảm bảo chỉ trả toàn bộ hoặc từng phần những chỉ phí KCB cho người bệnh, giúp họ vượt qua bệnh tật, sớm phục hồi sức khỏe cũng như ổn định cuộc sống gia đình. Thir ba, BHYT gép phan gidm gảnh năng chỉ phí KCB cho người dân, đặc biệt là người nghèo. BHYT chính là biện pháp giải quyết vấn để bình đẳng, thu hẹp khoảng cách giảu - nghèo.
Với bản chất xã hội, lấy số đông bù số ít của chính sách BHYT, những người không bị bệnh chia sẻ đẻ giúp những người bị bệnh vượt qua khỏ khăn.