CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu học hệ động mạch chi tầng dưới cung đùi 1. Động mạch đùi Động mạch đùi chung: ĐM chậu ngoài khi đi qua dây chằng bẹn đổi tên thành động mạch đùi hay ĐM đùi chung, tương ứng vị trí giữa gai chậu trước – trên và khớp mu. Đoạn sau dây chằng bẹn, ĐM đùi chung đi trong ngăn mạch máu cùng với TM đùi và hạch bạch huyết bẹn sâu.
Ba thành phần này nằm trong một bao chung gọi là bao đùi, lần lượt từ ngoài vào trong là ĐM đùi, TM đùi và hạch bạch huyết bẹn sâu. TK đùi nằm ngoài bao đùi, thuộc ngăn cơ.1: Chỗ xuất phát ĐM đùi chung8. Động mạch đùi chung sẽ đi tiếp xuống đoạn trong tam giác đùi. Đoạn này ĐM đùi chung nằm nông, được che phủ bởi da và mạc đùi ở phía trước, giới hạn phía ngoài bởi bờ trong cơ may, phía trong là cơ khép dài và phía dưới trên là dây chằng bẹn (hình 1.
ĐM đùi nông có một số nhánh bên như ĐM thượng vị nông, ĐM mũ chậu nông, ĐM mũ chậu sâu, ĐM thẹn ngoài. Chiều dài ĐM đùi chung thường kéo dài khoảng 3.5 – 4 cm, sau đó chia ra hai nhánh tận ĐM đùi nông và ĐM đùi sâu. Một số nghiên cứu cho thấy, có khoảng 1/3 dân số vị trí chia động mạch nằm cao hơn vị trí bình thường, chia làm ba mức độ: Bình thường/thấp, cao và rất cao dựa trên tương quan của các mốc giải phẫu trên chụp mạch máu số hóa xóa nền (DSA) (hình 1. Điều này rất quan trọng trong việc tiếp cận can thiệp nội mạch hay mổ bộc lộ bó mạch đùi.
Trong DSA, mốc phân định là chỏm xương đùi, khi chỗ chia ĐM đùi chung nằm dưới bờ dưới của chỏm xương đùi gọi là bình thường/thấp, khi chỗ chia nằm trên bờ. 4 dưới và thuộc nửa dưới chỏm xương đùi gọi là cao, và khi chỗ chia nằm thuộc ½ trên chỏm xương đùi gọi là rất cao9.2: (a) Bó mạch và thần kinh dùi trong tam giác đùi8. (b) Bộc lộ bó mạch đùi38.3: Các vị trí chia của ĐM đùi chung dưới DSA9. Động mạch đùi nông: là nhánh của ĐM ĐÙI CHUNG cấp máu chủ yếu vùng cẳng chân.
Đoạn đi trong ống cơ khép (OCK) bắt đầu từ đỉnh tam giác đùi tới vòng gân cơ khép là một ống hình lăng trụ tam giác. OCK có 3 mặt, phía trước ngoài là cơ rộng trong, phía trước trong là cơ may và phía sau trong là cơ khép dài và cơ khép lớn. OCK chứa ĐM đùi nông, TM đùi, TK hiển và nhánh TK đùi cho cơ rộng trong. Trong OCK, ĐM đùi bắt chéo TM đùi từ ngoài vào trong; còn TK hiển lúc đầu đi.
5 ngoài, sau đó ra trước rồi vào phía trong ĐM đùi. Nhánh bên cuối cùng là ĐM gối xuống. Động mạch đùi sâu: là nhánh lớn nhất của ĐM đùi chung cấp máu chính yếu cho vùng đùi. Nhánh bên có ĐM mũ đùi ngoài và ĐM mũ đùi trong để cấp máu cho chỏm và cổ xương đùi.
ĐM đùi sâu còn có các nhánh xuyên (thường khoảng 4 nhánh), chúng xuyên qua gân bám tận của các cơ khép để cấp máu cho cơ vùng đùi sau. Mỗi ĐM xuyên đều có các nhánh nối chạy lên và xuống nối với các ĐM kế cận, tạo nên một chuỗi mạch liên tục.4: Động mạch đùi và các nhánh bên8 1. Động mạch khoeo ĐM đùi nông khi đi qua vòng gân cơ khép đổi tên thành động mạch khoeo. Đi theo hướng xuống dưới và ra ngoài đến hố gian lồi cầu.
Tương quan của ĐM khoeo trong hố khoeo/trám khoeo gồm ba thành phần: TK chày, TM khoeo, ĐM khoeo xếp theo thứ tự từ trong ra ngoài và từ sau ra trước. Vị trí nằm gần khớp gối nhất, nên khi có chấn thương mâm chày rất dễ tổn thương ĐM khoeo. Các nhánh bên của ĐM khoeo các nhánh cấp máu cho cơ và các ĐM gối cấp máu cho khớp gối là ĐM gối trên trong,. 6 trên ngoài, giữa, dưới trong, dưới ngoài.
Chúng tiếp nối với nhau tạo nên mạng mạch khớp gối. Dựa trên góc nhìn can thiệp nội mạch, ĐM khoeo chia làm 3 đoạn: đoạn P1 từ vòng gân cơ khép tới bờ trên xương bánh chè; đoạn P2 từ bờ trên xương bánh chè tới khe khớp gối và đoạn P3 (còn gọi là ĐM khoeo đoạn dưới gối) từ khe khớp gối tới chỗ chia nhánh ĐM chày trước. Trong đó, đoạn P1 và ĐM khoeo thường có hình thái tổn thương xơ vữa tương tự nhau trong BĐMCD cùng với sự cử động của khớp gối, thì đây hai yếu tố quan trọng trong việc lựa chọn vị trí can thiệp đặt stent hay làm cầu nối10,11,12. Phân đoạn của ĐM khoeo10,12 1.
Động mạch tầng dưới gối Động mạch chày trước: Là một trong hai nhánh tận ĐM khoeo và tách ra ở bờ dưới cơ khoeo, đến giữa hai đầu cơ chày sau, tới bờ trên màng gian cốt để ra khu cơ trước, chạy ở bờ ngoài cơ chày trước và xuống cổ chân, tại điểm giữa hai mắt cá liên tiếp với ĐM mu chân. ĐM chày trước đi cùng TK mác sâu. ĐM chày trước cho các nhánh bên: ĐM quặt ngược chày sau nối với ĐM gối dưới trong, ĐM quặt ngược chày trước nối với nhánh ĐM gối trên ngoài và dưới ngoài. ĐM mắt cá trước ngoài nối với nhánh xuyên, các nhánh mắc cá ngoài của ĐM mác, nhánh cổ chân ngoài của ĐM mu chân, tạo thành mạng mạch mắt cá trong.
Đường kính trung bình ĐM chày trước người Việt Nam là 2. Động mạch chày sau: Là một trong hai nhánh tận ĐM khoeo. Đoạn đầu ĐM chày sau trước khi chia nhánh ĐM mác còn gọi là thân chung chày – mác. Xuất phát từ cung cơ dép đến phía sau mắt cá trong thì chia hai nhánh tận là ĐM gan chân trong.
7 và ĐM gan chân ngoài. ĐM đi giữa hai lớp cơ vùng cẳng chân sau, dưới mạc sâu cẳng chân, lúc đầu đi giữa hai xương chày, mác sau đó thì đi vào trong và ra nông; ở 1/3 dưới ĐM chày sau đi sát mặt trong gân gót. Trên da, ĐM chày sau là một đường thẳng nối từ góc dưới hố khoeo đến điểm giữa gân gót và mặt cá trong, tại điểm này có thể sờ được mạch. Các nhánh bên: ĐM mác, các nhánh mũ mác, nhánh mắt cá trong, nhánh gót và các nhánh cơ.
Nhánh tân là ĐM gan chân trong và ĐM gan chân ngoài. Đường kính trung bình ĐM chày sau người Việt Nam là 2. Động mạch mác: Tách ra từ ĐM chày sau hoặc là một trong hai nhánh của ĐM thân chày – mác, cách bờ dưới cơ khoeo khoảng 2. Ngoài các nhánh bên nuôi cơ, xương, ĐM mác còn cho các nhánh xuyên, xuyên qua vách gian cơ đến đến khu cơ trước, các nhánh nối với ĐM chày sau và nhánh mắt cá ngoài tạo thành mạng mạch quanh mắt cá ngoài; nhánh gót là nhánh tận của ĐM mác, đến gót tạo thành mạng mạch quanh gót.
Đường kính trung bình ĐM mác người Việt Nam là 2.6: Động mạch vùng cẳng chân, mặt trước và mặt sau8. Động mạch vùng bàn chân và phân vùng tưới máu dưới gối ĐM mu chân: là phần tiếp nối của ĐM chày trước tại vị trí khớp cổ chân phía dưới mạc giữ gân duỗi. Đối chiếu trên da, ĐM mu chân đi từ vị trí giữa 2 mắt cá đến kẽ giữa ngón I và II, đi dọc theo bờ ngoài cơ duỗi ngón cái dài đến nền xương đốt bàn chân I thì cho nhánh ĐM cung và nối với ĐM gan chân ngoài. ĐM cung sau đó chạy cong ra ngoài ở mức ngang nền xương đốt bàn chân, dưới các gân cơ duỗi dài.
ĐM cung chia các nhánh ĐM mu đốt bàn chân (đi ở kẽ giữa các xương đốt bàn, sau đó cho các nhánh mu ngón chân), ĐM gan chân sâu đi xuống gan chân ở khoang gian cốt 1 để nối với ĐM gan chân ngoài thành cung gan chân. Ngoài ra ở cổ chân, ĐM mu chân cho các nhánh ĐM cổ chân ngoài, ĐM cổ chân trong. ĐM gan chân ngoài: là nhánh tận ưu thế của ĐM chày sau, đi từ trong ra ngoài qua gót chân đến nền xương đốt bàn V, tại đây ĐM quặt trở lại vào trong ngang mức nền các xương đốt bàn rồi nối với nhánh gan chân sâu của ĐM mu chân tạo thành cung gan chân. Đường đi của ĐM có thể vẽ bằng một đường đi qua gót chân từ điểm giữa mắt cá trong và mỏm trong củ gót đến nền xương đốt bàn V, rồi từ đó đi ngang đến nền xương đốt bàn I.
ĐM gan chân ngoài cho các nhánh: ĐM gan đốt bàn chân đi ở kẽ giữa các xương đốt bàn chân và cho nhánh tới các ngón, các nhánh xuyên nối với ĐM mu chân. Đường kính trung bình của ĐM gan chân ngoài trên người Việt Nam là 1. ĐM gan chân trong: nhỏ hơn ĐM gan chân ngoài, đi dọc theo phía trong gân gấp ngón cái dài, sau đó nối với nhánh ĐM gan đốt bàn chân I. Đường kính trung bình của ĐM gan chân trong trên người Việt Nam là 1 mm.7: Động mạch vùng bàn chân, mặt trước và mặt sau8 Phân vùng tưới máu (Angiosome): Khám niệm này được phát biểu lần đầu bởi tác giả Taylor và Pamler, năm 1987 là một vùng mô gồm da, tổ chức dưới da, dây chằng, cơ và xương được cấp máu bởi một nhánh động mạch cụ thể và được hồi lưu bởi một tĩnh mạch cụ thể.
Có 40 phân vùng tưới máu trong cơ thể, trong đó vùng bàn. 9 chân và mắt cá chiếm 6 phân vùng. ĐM chày trước, ĐM chày sau và ĐM mác lần lượt chiếm 1, 3 và 2 phân vùng tưới máu13.8: Sáu phân vùng tưới máu vùng cẳng – bàn chân14. Tổng quan bệnh động mạch chi dưới 1.
Yếu tố nguy cơ Tuổi: Tuổi càng cao, càng có nguy cơ mắc phải bệnh động mạch chi dưới. Tại Hoa Kỳ, có hơn 20% dân số trên 80 tuổi mắc phải BĐMCD ở nhiều mức độ khác nhau. Trong khi chỉ có khoảng dưới 5% dân số trẻ < 50 tuổi mắc BĐMCD1.9: Tần suất BĐMCD theo nhóm tuổi1. Tăng huyết áp: THA có thể dẫn đến viêm mạch máu thông qua các cơ chế với angiotensin II là trung gian.
Angiotensin II kích thích các tế bào nội mô, các tế bào cơ trơn mạch máu, và các đại thực bào để sản sinh các chất trung gian tăng xơ vữa,. 10 bao gồm các cytokines tiền viêm, các anion superoxide, các yếu tố tăng huyết khối, các yếu tố tăng trưởng, và các receptor giống lectin cho LDL bị oxy hóa1. Đái tháo đường: ĐTĐ làm hình thành các chất glycan hóa, qua đó tăng cường quá trình sản xuất các cytokine tiền viêm từ tế bào nội mạc.