ĐẶT VẤN ĐỀ U hắc tố ác tính – UHTAT (malignant melanoma) là loại ung thư phát triển từ các tế bào hắc sắc tố - hắc tố bào (melanocyte). U thường xuất hiện tại da và có thể xuất hiện tại mắt, ruột, miệng. Bệnh u hắc tố ác tính tại mắt có thể gặp ở ngoài nhãn cầu (mi mắt, kết mạc, hốc mắt) và nội nhãn (thể mi, mống mắt và hắc mạc). Bệnh u hắc tố ác tính nội nhãn hay còn gọi là u hắc tố ác tính màng bồ đào chiếm tỷ lệ khoảng 95% u hắc tố ác tính tại mắt.
Về mô bệnh học, có sự khác biệt giữa u hắc tố ác tính màng bồ đào và u hắc tố ác tính ngoài nhãn cầu 1. Trong u hắc tố ác tính màng bồ đào, u hắc tố ác tính mống mắt, thể mi chỉ chiếm 10%, còn lại chủ yếu là u hắc tố ác tính hắc mạc. U hắc tố ở mống mắt ít di căn, tuy nhiên u hắc tố ác tính ở thể mi và hắc mạc có nguy cơ di căn rất cao. Bệnh u hắc tố ác tính màng bồ đào rất khó chẩn đoán xác định từ các giai đoạn sớm do không thể làm sinh thiết mà không gây tổn thương đến thị lực.
Bệnh u hắc tố ác tính màng bồ đào là bệnh u nội nhãn nguyên phát ác tính hiếm gặp. Bệnh hay gặp hơn ở người da trắng. Ở Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh u hắc tố ác tính màng bồ đào chỉ là 6-7 ca/ triệu người, còn ở Đông Á còn ít hơn là 0,2 ca/ triệu người 2. Cắt bỏ nhãn cầu vẫn là phương pháp điều trị kinh điển 3.
Tuy nhiên, với những mắt vẫn còn thị lực thì việc áp dụng phương pháp cắt bỏ nhãn cầu còn phải cân nhắc và cần đặt ra các phương pháp điều trị khác phù hợp hơn. Những phương pháp mới để điều trị bệnh đã được đề xuất và thực hiện trong thời gian gần đây như: phẫu thuật cắt bỏ khối u qua đường mổ nhỏ, laser, đặt đĩa phóng xạ, xạ trị khu trú và hóa trị. Nghiên cứu của Hiệp hội nghiên cứu u hắc tố nhãn cầu (Collaborative Ocular Melanoma Study) đã chỉ ra rằng, kích thước khối u là chỉ số có giá trị cao nhất quyết định khả năng di căn và sống còn. Với u kích thước nhỏ, tỷ lệ tử vong trong 5 năm là 16%, với u kích thước trung bình là 32 %, với u kích thước to là 54%.
Trong nghiên cứu của Kujala (2003) trên 289 bệnh nhân bị u hắc tố ác tính màng bồ 2 đào ở Phần lan tỷ lệ tử vong là 61% (145/ 289)4. Nguy cơ tử vong của u hắc tố ác tính màng bồ đào phụ thuộc vào nhiều yếu tố như vị trí, kích thước, loại tế bào, mức độ xâm lấn…Nếu u chưa phá vỡ củng mạc thì u vẫn có thể di căn theo đường máu, chủ yếu di căn đến gan là trên 90%, tiếp theo là di căn đến phổi, xương, da 5. Khi đã có yếu tố di căn, thời gian sống sót của bệnh nhân thường dưới 7 tháng. Chính vì vậy, cần phải phát hiện sớm các tổn thương ung thư và bắt đầu điều trị trước khi quá trình di căn xảy ra.
Độ chính xác trong chẩn đoán u hắc tố ác tính màng bồ đào đã gia tăng đáng kể trong những năm gần đây nhờ vào quá trình rút kinh nghiệm, hiểu biết hơn về các yếu tố nguy cơ và sự tiến bộ trong khoa học kỹ thuật như: siêu âm, mô bệnh học, sinh học phân tử, chụp CT, MRI. Theo Davidorf (1983) tỷ lệ chẩn đoán nhầm năm 1931 là 10,9%, đến năm 1981 là 1,7% 6. Tổ chức COMS đã thống kê tại 50 trung tâm y tế lớn ở Mỹ và Canada, tỷ lệ chẩn đoán sai chỉ còn là 0,48%, tỷ lệ này là tốt nhất trong lịch sử 7. Tại Việt Nam, ngoài một số bài báo 8,9, hiện chưa có đề tài nghiên cứu ghi nhận về chẩn đoán và điều trị u hắc tố ác tính màng bồ đào.
Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: ―Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đánh giá kết quả điều trị u hắc tố ác tính màng bồ đào” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của u hắc tố ác tính màng bồ đào tại Bệnh viện Mắt Trung ương từ 2016 -2019. Đánh giá kết quả điều trị u hắc tố ác tính màng bồ đào bằng phẫu thuật. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.
Giải phẫu và liên quan mô bệnh học màng bồ đào Màng bồ đào là mô trong đó có mạng lưới mạch máu dày đặc sắc tố, nằm kẹp giữa củng mạc ở ngoài và võng mạc ở trong. Màng bồ đào có liên kết chặt chẽ, gắn với củng mạc tại cựa củng mạc ở phía trước và thị thần kinh ở phía sau, nằm giữa điểm thoát ra của bốn tĩnh mạch xoắn. Những thành phần hợp thành màng bồ đào được mô tả bao gồm: mống mắt, thể mi và hắc mạc. Cấu trúc nhãn cầu và màng bồ đào.
Nguồn Basky 10 Màng bồ đào có nhiều chức năng quan trọng như: cung cấp dinh dưỡng cho nhãn cầu, tiết ra thủy dịch và điều hòa nhãn áp, điều tiết khúc xạ, điều chỉnh lượng ánh sáng vào trong nhãn cầu, tạo ra môi trường tối để ảnh vật in rõ nét trên võng mạc. Mống mắt Mống mắt là thành phần nằm phía trước nhất của màng bồ đào, quy định màu của mắt. Mống mắt nằm giữa hậu phòng và tiền phòng.Về cơ bản, mống mắt là một màng mạch cơ, mở ở trung tâm tạo nên đồng tử. Chức năng của mống mắt liên quan chặt chẽ với cấu trúc của nó.
Cơ tia của mống mắt quyết định kích thước đồng tử. Lớp biểu mô sắc tố mống mắt có tác 4 dụng như một màn chắn ánh sáng để ánh sáng chỉ qua đồng tử tới võng mạc. Về đại thể, mống mắt có hình dạng màn chắn hơi gồ lên, có kích thước khoảng 12mm đường kính đáy và chiều cao 0,3 mm, lỗ đồng tử khoảng 3mm trong tình trạng nghỉ ngơi. Mống mắt dày nhất ở gần lỗ đồng tử và mỏng nhất ở chân mống mắt.
Về vi thể: Mống mắt tạo nên giới hạn sau của góc tiền phòng. Chân mống mắt mỏng và tiếp nối với dây chằng lược ở mạng lưới bè. Bề mặt của mống mắt gồ ghề với những nếp nhăn và hốc. Diện đồng tử được giới hạn giữa nếp gấp cổ mống mắt và viền đồng tử.
Phần còn lại của mống mắt gọi là vùng thể mi. Hệ thống mạch máu trong nhu mô mống mắt nằm ở ¾ trước của mống mắt cung cấp dưỡng chất cho bán phần trước của mắt qua việc khuếch tán qua thủy dịch. Động mạch vòng chính nằm trong thể mi, nơi mà phần mỏng của mống mắt gắn vào. A) Mống mắt: 1, cơ vòng đồng tử; 2, Bờ đồng tử; 3, nhu mô mống mắt; 4,tế bào biểu mô sắc tố B)Trung tâm mống mắt: 1, mạch máu mống mắt; 2, cơ giãn đồng tử; 3, tế bào biểu mô sắc tố.
Mô học mống mắt dưới kính hiển vi quang học. A) Mống mắt B) Trung tâm mống mắt x5 Nguồn Basky 10 Lớp nhu mô mống mắt đặc trưng bởi có các tế bào sắc tố và các đại thực bào nằm rải rác giữa các mạch máu. Lớp tế bào nội mô mạch máu dính chặt vào thành mạch. Lớp cơ vòng của mống mắt là những dải dạng vòng của các sợi đan xen vào nhau quanh đồng tử được phân bố dây thần kinh từ dây thần kinh mi (sợi phó giao cảm).
Cơ giãn mống mắt dài, có dạng dải mỏng, phân bố theo hình nan hoa, nằm ngay phía trước của lớp biểu mô sắc tố. Những sợi cơ giãn mống mắt được phân bố bởi thần kinh giao cảm. Lớp biểu mô sắc tố của mống mắt là một lớp tế bào hình trụ dày đặc sắc tố, nó trải từ mặt sau của viền mống mắt đến thể mi và sắc tố của lớp này dày đặc 11. Thể mi Thể mi nằm giữa mống mắt và vùng võng mạc ora serrata.
Lớp tế bào biểu mô không sắc tố (nằm trong cùng) chịu trách nhiệm tiết thủy dịch và có thể sản xuất ra dịch kính. Cơ thể mi tạo thành phần lớn thể mi, nó điều chỉnh khúc xạ thông qua điều chỉnh dây Zinn làm co dãn thể thủy tinh. Lớp biểu mô của thể mi nằm ngoài lớp tế bào biểu mô không có sắc tố. Lớp cơ thể mi có nguồn gốc từ ngoại bì thần kinh còn các mạch máu nuôi dưỡng có nguồn gốc từ trung bì.
Cơ thể mi có hình nón, dài 6mm, với phần thân nền tiếp giáp với gốc của thể mi và góc tiền phòng. Các đỉnh cơ tiếp hợp với hắc mạc và vùng oraserrata. A)Thể mi: 1, tua thể mi; 2, cơ thể mi; 3, củng mạc; 4, phía trước góc tiền phòng; 5, mống mắt; 6, giác mạc. B)Tua thể mi: 1, mao mạch; 2, tế bào biểu mô không sắc tố; 3, tế bào biểu mô sắc tố.
Mô học thể mi dưới kính hiển vi quang học. A) Thể mi B) Tua thể mi Nguồn Basky 10 Vùng pars plana là một vùng phẳng dài 4mm từ phía sau tiến đến cựa thể mi. Nó tiếp giáp với võng mạc ngoại vi ở vùng ora serata. Các lớp biểu mô không sắc tố trải mỏng về phía trước.
Các lớp biểu mô sắc tố của pars plana liên tiếp với lớp biểu mô sắc tố võng mạc. Các động mạch mi dài sau cung cấp dinh dưỡng cho vùng cơ thể mi. Cơ thể mi gồm 3 phần: cơ dọc, vòng tròn và cơ chéo. Cơ thể mi nằm giữa cựa thể mi và củng mạc.
Các cơ thể mi bị chi phối bởi thần kinh phó giao cảm, gốc thần kinh trong hạch mi. Hắc mạc Hắc mạc là phần sau cùng của màng bồ đảo. Hắc mạc nối tiếp với thể mi ở phía trước và kết thúc ở quanh đầu thị thần kinh, dính chặt vào đĩa thị ở phía sau. Phần trước hắc mạc dày 0,1mm, phần sau dày 0,22mm.
Mặt trong 6 hắc mạc tiếp giáp với lớp biểu mô sắc tố của võng mạc, lớp này dính chặt với màng Bruch của hắc mạc nên bình diện dễ bị tách là giữa lớp biểu mô sắc tố võng mạc và các lớp còn lại của võng mạc. Mặt ngoài hắc mạc tiếp giáp với củng mạc. Lớp hắc mạc chính danh cách củng mạc bởi một khoang lỏng lẻo khoang thượng hắc mạc, khoang này đi từ cựa củng mạc đến cách thị thần kinh vài milimet. Hắc mạc có chứa các khoang lớn, có chức năng như hệ thống dẫn lưu bạch huyết của mắt.