Luận án tiến sĩ về tổn thương não và động kinh kháng thuốc ở trẻ em

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu lâm sàng tổn thương não và các yếu tố liên quan đến động kinh cục bộ kháng thuốc ở trẻ em, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết,

• Tác giả: Đặng Anh Tuấn
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Văn Thắng, Nguyên Phó Chủ Nhiệm Bộ Môn Nhi - Trường Đại Học Y Hà Nội
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Lâm Sàng, Tổn Thương Não Và Các Yếu Tố Liên Quan Đến Động Kinh Cục Bộ Kháng Thuốc Ở Trẻ Em
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Một số thuật ngữ và định nghĩa
• 1.2. Phân loại chung về co giật và các cơn động kinh
• 1.3. Phân loại động kinh và hội chứng động kinh có tính đặc thù ở trẻ em
• 1.4. Phân loại động kinh và hội chứng động kinh ở trẻ em theo tuổi khởi phát cơn
• 1.5. Phân loại động kinh ở trẻ em theo mức độ nặng của bệnh
• 1.6. Một số đặc điểm dịch tễ học về động kinh và động kinh cục bộ kháng thuốc
• 1.7. Các tiêu chuẩn xác định động kinh kháng thuốc
• 1.8. Các nguyên nhân gây động kinh nói chung và động kinh cục bộ kháng thuốc ở trẻ em
• 1.8.1. Nguyên nhân gây động kinh nói chung
• 1.8.2. Nguyên nhân gây động kinh cục bộ kháng thuốc
• 1.9. Một số yếu tố liên quan đến động kinh cục bộ kháng thuốc
• 1.10. Cơ chế sinh lý bệnh của động kinh kháng thuốc. Các biến đổi về cấu trúc và/hoặc chức năng của các kênh ion xuyên màng neuron và các thụ thể dẫn truyền thần kinh
• 1.11. Sự vận chuyển bị ngăn chặn của các thuốc kháng động kinh vào tế bào đích
• 1.12. Tình trạng “trơ” sẵn có của các loại protein nội bào cũng như ngoại bào tham gia vào quá trình dược lực học và dược động học của các thuốc kháng động kinh trong cơ thể
• 1.13. Các biến đổi cấu trúc của não và/hoặc thay đổi mạng lưới thần kinh
• 1.14. Điện não đồ trong động kinh và động kinh cục bộ kháng thuốc
• 1.15. Chụp cộng hưởng từ trong động kinh
• 1.16. Chụp cắt lớp với bức xạ positron
• 1.17. Một số thăm dò chẩn đoán hình ảnh khác trong động kinh
• 1.18. Một số biện pháp điều trị động kinh cục bộ kháng thuốc. Điều trị bằng thuốc kháng động kinh
• 1.19. Trị liệu bằng phẫu thuật
• 1.20. Một số giải pháp điều trị khác
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm bệnh. Tiêu chuẩn loại trừ với nhóm bệnh. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm chứng. Tiêu chuẩn loại trừ với nhóm chứng
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Thời gian nghiên cứu
• 2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.2.5. Nội dung, các biến nghiên cứu và phương pháp đánh giá
• 2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 2.4. ĐẠO ĐỨC Y HỌC CỦA ĐỀ TÀI
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng của động kinh cục bộ kháng thuốc ở trẻ em
• 3.1.1. Đặc điểm dịch tễ
• 3.1.2. Đặc điểm về lâm sàng-thần kinh
• 3.2. Đặc điểm tổn thương não gây động kinh cục bộ kháng thuốc trên điện não và chẩn đoán hình ảnh
• 3.2.1. Các biến đổi trên điện não. Định khu bán cầu của tổn thương não trên CHT hoặc PET
• 3.2.2. Teo nhu mô não tiến triển trên CHT não
• 3.2.3. Mô tả tổn thương não trên cộng hưởng từ hoặc PET
• 3.2.4. Đặc điểm mô bệnh học của tổn thương não gây động kinh cục bộ kháng thuốc
• 3.3. Một số đặc điểm của động kinh cục bộ có đáp ứng thuận lợi với thuốc kháng động kinh
• 3.3.1. Tuổi và giới
• 3.3.2. Tuổi khởi phát cơn động kinh đầu tiên
• 3.3.3. Phân loại cơn lâm sàng
• 3.3.4. Phát triển tâm-vận động
• 3.3.5. Thiếu sót thần kinh khu trú
• 3.4. Một số yếu tố có liên quan đến động kinh cục bộ kháng thuốc, so sánh giữa nhóm bệnh và nhóm chứng
• 3.4.1. Phân tích hồi quy đa biến với một số yếu tố có liên quan đến động kinh cục bộ kháng thuốc
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Một số đặc điểm về dịch tễ-lâm sàng
• 4.1.1. Về phân bố theo giới tính
• 4.1.2. Về tuổi khởi phát cơn giật đầu tiên
• 4.1.3. Về thiếu sót thần kinh khu trú
• 4.1.4. Về tần số cơn động kinh theo các cấp độ
• 4.2. Ảnh hưởng của tuổi và biến đổi phân loại cơn lâm sàng theo thời gian trong động kinh cục bộ kháng thuốc ở trẻ em. Hội chứng West và động kinh cục bộ kháng thuốc
• 4.3. Động kinh cục bộ kháng thuốc với bất thường điện não lan tỏa hai bán cầu đồng đều
• 4.4. Đặc điểm lâm sàng của động kinh cục bộ kháng thuốc theo định khu giải phẫu
• 4.4.1. Động kinh với tổn thương khu trú thùy thái dương
• 4.4.2. Động kinh với tổn thương khu trú thùy trán
• 4.4.3. Động kinh với tổn thương do phì đại bán cầu não
• 4.4.4. Động kinh cục bộ kháng thuốc do viêm não Rasmussen
• 4.4.5. Động kinh cục bộ kháng thuốc với cộng hưởng từ não bình thường
• 4.4.6. Động kinh cục bộ kháng thuốc do loạn sản vỏ não khu trú
• 4.5. Một số yếu tố có liên quan đến động kinh cục bộ kháng thuốc, so sánh giữa nhóm bệnh và nhóm chứng
• 4.5.1. Tiền sử sản khoa
• 4.5.2. Tiền sử bệnh tật
• 4.5.3. Chậm phát triển tâm-vận động
• NHỮNG ĐIỂM MỚI CỦA ĐỀ TÀI
• NHỮNG HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về tổn thương não và động kinh kháng thuốc ở trẻ em

Động kinh kháng thuốc ở trẻ em là một vấn đề nghiêm trọng trong lĩnh vực y tế, đặc biệt là trong chuyên ngành nhi khoa. Tổn thương não có thể là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng này. Nghiên cứu cho thấy rằng động kinh cục bộ kháng thuốc chiếm từ 13 đến 20% tổng số trường hợp động kinh ở trẻ em. Việc hiểu rõ về tổn thương não và các yếu tố liên quan là rất cần thiết để cải thiện chất lượng điều trị.

1.1. Định nghĩa và phân loại động kinh kháng thuốc

Động kinh kháng thuốc được định nghĩa là tình trạng các cơn động kinh tái phát không đáp ứng với các thuốc kháng động kinh. Phân loại động kinh kháng thuốc bao gồm động kinh cục bộ và toàn thể, với các triệu chứng và nguyên nhân khác nhau.

1.2. Tầm quan trọng của nghiên cứu tổn thương não

Nghiên cứu tổn thương não giúp xác định nguyên nhân gây động kinh kháng thuốc. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như cộng hưởng từ và điện não đồ đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện các bất thường cấu trúc não.

II. Vấn đề và thách thức trong điều trị động kinh kháng thuốc

Điều trị động kinh kháng thuốc ở trẻ em gặp nhiều thách thức. Các cơn động kinh không được kiểm soát có thể dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng như chậm phát triển tâm-vận động và nguy cơ đột tử không rõ nguyên nhân. Việc tìm kiếm phương pháp điều trị hiệu quả là rất cần thiết.

2.1. Các nguyên nhân gây động kinh kháng thuốc

Nguyên nhân gây động kinh kháng thuốc có thể bao gồm các yếu tố di truyền, tổn thương não do chấn thương hoặc nhiễm trùng. Việc xác định nguyên nhân là rất quan trọng để đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

2.2. Hậu quả của động kinh kháng thuốc

Các cơn động kinh không được kiểm soát có thể gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng như thiếu oxy não, chậm phát triển tâm-vận động và các tác dụng phụ từ việc sử dụng nhiều thuốc kháng động kinh.

III. Phương pháp điều trị động kinh kháng thuốc hiệu quả

Việc điều trị động kinh kháng thuốc cần áp dụng nhiều phương pháp khác nhau. Các phương pháp điều trị bao gồm sử dụng thuốc kháng động kinh, phẫu thuật và các liệu pháp hỗ trợ khác. Mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm riêng.

3.1. Sử dụng thuốc kháng động kinh

Việc sử dụng thuốc kháng động kinh là phương pháp điều trị phổ biến nhất. Tuy nhiên, không phải tất cả các loại thuốc đều hiệu quả với mọi bệnh nhân. Cần có sự điều chỉnh liều lượng và loại thuốc phù hợp.

3.2. Phẫu thuật điều trị động kinh

Phẫu thuật có thể là một giải pháp hiệu quả cho những bệnh nhân không đáp ứng với thuốc. Việc xác định chính xác tổn thương não là rất quan trọng để đạt được kết quả tốt nhất.

3.3. Các liệu pháp hỗ trợ khác

Ngoài thuốc và phẫu thuật, các liệu pháp hỗ trợ như liệu pháp tâm lý và giáo dục cũng đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện chất lượng cuộc sống cho trẻ em mắc động kinh kháng thuốc.

IV. Ứng dụng thực tiễn và kết quả nghiên cứu về động kinh kháng thuốc

Nghiên cứu về động kinh kháng thuốc đã mang lại nhiều kết quả quan trọng trong việc cải thiện chẩn đoán và điều trị. Các ứng dụng thực tiễn từ nghiên cứu giúp nâng cao nhận thức và cải thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân.

4.1. Kết quả từ các nghiên cứu lâm sàng

Nhiều nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng việc áp dụng các phương pháp chẩn đoán và điều trị mới có thể giúp giảm tần suất cơn động kinh và cải thiện chất lượng cuộc sống cho trẻ em.

4.2. Ứng dụng công nghệ trong điều trị

Công nghệ mới như điện não đồ video và chụp cộng hưởng từ đã giúp phát hiện sớm các tổn thương não, từ đó đưa ra phương pháp điều trị hiệu quả hơn cho bệnh nhân.

V. Kết luận và tương lai của nghiên cứu động kinh kháng thuốc

Nghiên cứu về động kinh kháng thuốc ở trẻ em cần tiếp tục được đẩy mạnh. Việc hiểu rõ hơn về tổn thương não và các yếu tố liên quan sẽ giúp cải thiện chất lượng điều trị và tiên lượng bệnh. Tương lai của nghiên cứu hứa hẹn sẽ mang lại nhiều tiến bộ trong việc điều trị động kinh kháng thuốc.

5.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu tiếp theo

Nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc xác định các yếu tố nguy cơ và phát triển các phương pháp điều trị mới nhằm nâng cao hiệu quả điều trị cho trẻ em mắc động kinh kháng thuốc.

5.2. Hướng đi mới trong điều trị động kinh

Các nghiên cứu mới về gen và sinh học phân tử có thể mở ra hướng đi mới trong điều trị động kinh kháng thuốc, giúp tìm ra các phương pháp điều trị cá nhân hóa hơn cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Động kinh cục bộ kháng thuốc ở trẻ em là một bệnh lý thần kinh phức tạp, đặc trưng bởi sự xuất hiện dai dẳng của các cơn động kinh cục bộ không đáp ứng với các phác đồ điều trị nội khoa bằng thuốc kháng động kinh thích hợp (bao gồm cả đa trị liệu liều cao) và có liên quan đến một tổn thương thực thể khu trú tại bán cầu đại não. Theo các số liệu dịch tễ học được tổng hợp trong văn bản, động kinh cục bộ kháng thuốc chiếm khoảng 13% đến 20% tổng số các trường hợp động kinh ở trẻ em. Tình trạng co giật không được kiểm soát kéo dài dẫn đến nhiều hậu quả lâm sàng nghiêm trọng:

• Thiếu oxy não cấp và nguy cơ chấn thương, tai nạn trong cơn đe dọa trực tiếp tính mạng của bệnh nhi.
• Chậm phát triển hoặc thoái lui, rối loạn phát triển tâm thần - vận động.
• Sự hình thành mạng lưới sinh động kinh thứ phát, làm bệnh cảnh tiến triển nặng hơn và giảm khả năng đáp ứng điều trị.
• Tác dụng không mong muốn do việc sử dụng đồng thời nhiều loại thuốc kháng động kinh liều cao trong thời gian dài.
• Nguy cơ đột tử không rõ nguyên nhân ở bệnh nhân động kinh.

Khoảng trống nghiên cứu được chỉ rõ: Mặc dù tại Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về động kinh trẻ em của các tác giả như Hoàng Cẩm Tú, Bùi Song Hương, Phan Việt Nga, Lê Thu Hương, song các đề tài này chưa đi sâu nghiên cứu riêng biệt trên nhóm bệnh nhi mắc động kinh cục bộ kháng thuốc, đặc biệt là việc phân tích đặc điểm tổn thương não trong quá trình theo dõi dọc kết hợp giữa lâm sàng, điện não đồ và các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu như chụp cộng hưởng từ độ phân giải cao và chụp cắt lớp phát xạ positron (PET).

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm 3 nội dung:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của động kinh cục bộ kháng thuốc ở trẻ em.
2. Phân tích các tổn thương não gây động kinh cục bộ kháng thuốc ở trẻ em trên điện não đồ và chẩn đoán hình ảnh.
3. Bước đầu nhận xét một số yếu tố liên quan đến động kinh cục bộ kháng thuốc.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng: Bệnh nhi được chẩn đoán động kinh cục bộ kháng thuốc (nhóm bệnh) và nhóm bệnh nhi động kinh có đáp ứng thuận lợi với thuốc kháng động kinh (nhóm chứng).
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Nhi Trung ương, có sự phối hợp đa chuyên khoa giữa Khoa Thần kinh, Chẩn đoán hình ảnh, Gây mê - Hồi sức sau phẫu thuật và Giải phẫu bệnh cùng Bộ môn Nhi - Trường Đại học Y Hà Nội.
• Thời gian hoàn thành: Luận án tiến sĩ y học bảo vệ năm 2018.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các tài liệu nghiên cứu trong nước và quốc tế về dịch tễ học, phân loại, căn nguyên, cơ chế bệnh sinh và các phương pháp chẩn đoán - điều trị động kinh cục bộ kháng thuốc:

• Hệ thống phân loại cơn và hội chứng động kinh: Tác giả điểm lại các mốc phân loại của Liên hội Quốc tế chống Động kinh (ILAE) bao gồm phân loại cơn động kinh lâm sàng năm 1981, phân loại động kinh và các hội chứng động kinh năm 1989, phân loại cải tiến cho trẻ nhỏ dưới 2 tuổi và khung phân loại mở rộng năm 2017.
• Tiêu chuẩn xác định động kinh kháng thuốc: Luận án phân tích tiêu chuẩn của Nhóm đặc nhiệm ILAE (2009) cùng các tiêu chuẩn dịch tễ và phẫu thuật của Berg A.T. và cộng sự (2001, 2003), Camfield P.R. và Camfield C.S. (1996, 1997), Wiebe S. và Blume W.P. (2001).
• Căn nguyên và mô bệnh học: Công trình điểm lại nghiên cứu của Taylor D.C. và cộng sự (1971) mô tả loạn sản vỏ não khu trú; tiêu chuẩn phân độ mô bệnh học của Mischel P.S. và cộng sự (1995); hệ thống phân loại loạn sản vỏ não của Palmini A. và cộng sự (2011); cùng số liệu thống kê nguyên nhân từ 543 bệnh nhân phẫu thuật động kinh của Simon Harvey và Tiểu ban Động kinh trẻ em ILAE (2004).
• Dịch tễ học và các yếu tố liên quan: Số liệu toàn cầu của Tổ chức Y tế Thế giới (2005), các nghiên cứu của Jerome Engel Jr., Sandipan Pati, Andreas V. Alexopoulos, Renzo Guerrini (2006), nghiên cứu theo dõi dọc của Yoko Ohtsuka, Harumi Yoshinaga, Katsuhiro Kobayashi (Okayama, Nhật Bản), nghiên cứu bệnh chứng của Anne T. Berg và cộng sự trên trẻ em tại bang Connecticut (Mỹ).
• Cơ sở chẩn đoán cận lâm sàng: Các nghiên cứu về điện não của Ch. Maton; nghiên cứu ứng dụng chụp cộng hưởng từ của Simon Shorvon (2000); số liệu đối chiếu độ chính xác của các phương pháp thăm dò của Matthern (PET 81%, CHT 66%, ĐNĐ trong cơn 65%, SPECT trong cơn 57%, ĐNĐ ngoài cơn 50%).
• Tình hình nghiên cứu trong nước: Ghi nhận số liệu điều trị nội trú bệnh thần kinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương của Ninh Thị Ứng (khoảng 800 - 900 lượt/năm, trong đó 10 - 20% là động kinh kháng thuốc), và các công trình nghiên cứu tổng quát về động kinh của Hoàng Cẩm Tú, Bùi Song Hương, Phan Việt Nga, Lê Thu Hương.

Vị trí của luận án: Đây là công trình chuyên sâu tại Việt Nam tập trung phân tích đồng bộ đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý thần kinh, hình ảnh học thần kinh (cộng hưởng từ, PET scan) và mô bệnh học trên nhóm trẻ em mắc động kinh cục bộ kháng thuốc theo dõi dọc, so sánh với nhóm đối chứng đáp ứng tốt điều trị.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

Luận án dựa trên các khái niệm, định nghĩa và phân loại chuẩn hóa của Liên hội Quốc tế chống Động kinh:

• Định nghĩa động kinh kháng thuốc (ILAE 2009): Tình trạng thất bại trong việc kiểm soát cơn co giật dù đã được điều trị bằng ít nhất hai phác đồ thuốc kháng động kinh thích hợp và dung nạp tốt (đơn trị liệu hoặc kết hợp), với thời gian mỗi đợt điều trị tối thiểu 3 tháng.
• Phân loại mô bệnh học loạn sản vỏ não khu trú theo Palmini (2011):
  • Typ IA: Rối loạn cấu trúc lớp vỏ não đơn thuần (hàng dọc hoặc hàng ngang).
  • Typ IB: Rối loạn cấu trúc vỏ não kèm neuron bất thường (kém biệt hóa/phì đại) nhưng chưa có neuron dị dạng.
  • Typ IIA: Rối loạn cấu trúc vỏ não kèm các neuron dị dạng (chứa sợi tơ thần kinh bất thường, biến đổi hình dạng và nhánh gai).
  • Typ IIB: Rối loạn cấu trúc vỏ não kèm neuron dị dạng và có sự hiện diện của tế bào bóng (balloon cells).
• Cơ chế sinh lý bệnh học: Khung lý thuyết phân tích tình trạng kháng thuốc qua 4 cơ chế chính:
  1. Cơ chế phân tử đích: Biến đổi cấu trúc/chức năng kênh Natri phụ thuộc điện thế và thụ thể GABAA.
  2. Cơ chế vận chuyển: Tăng biểu hiện của protein vận chuyển xuyên màng P-glycoprotein (MDR1) và nhóm protein MRP làm giảm nồng độ thuốc trong nội bào.
  3. Cơ chế biến thể di truyền: Đa hình gen chuyển hóa và thụ thể thuốc.
  4. Cơ chế mạng lưới: Sự tái cấu trúc và hình thành mạng lưới dẫn truyền xung động thần kinh bệnh lý.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu theo dõi dọc và thiết kế nghiên cứu bệnh - chứng (so sánh nhóm động kinh cục bộ kháng thuốc với nhóm động kinh có đáp ứng thuận lợi với thuốc).
• Cỡ mẫu và phân nhóm:
  • Nhóm bệnh: Gồm các bệnh nhi được chẩn đoán động kinh cục bộ kháng thuốc, trong đó có 28 bệnh nhân dưới 60 tháng tuổi và 48 bệnh nhân trên 60 tháng tuổi; có phân nhóm 27 bệnh nhân được can thiệp phẫu thuật và làm xét nghiệm mô bệnh học.
  • Nhóm chứng: Các bệnh nhi mắc động kinh cục bộ có đáp ứng thuận lợi với thuốc kháng động kinh (cắt cơn tối thiểu 12 tháng hoặc gấp 3 lần khoảng thời gian không có cơn trước điều trị).
• Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ: Được xác lập cụ thể cho từng nhóm dựa trên các tiêu chí lâm sàng, đáp ứng điều trị nội khoa và theo dõi diễn biến.
• Phương pháp thu thập dữ liệu:
  • Lâm sàng: Khai thác tiền sử sản khoa, bệnh tật, tuổi khởi phát cơn đầu tiên, kiểu cơn lâm sàng ban đầu và biến đổi theo thời gian, tần số cơn, tiền sử trạng thái động kinh, thiếu sót thần kinh khu trú.
  • Đánh giá phát triển tâm thần - vận động: Sử dụng chỉ số phát triển (DQ) cho trẻ dưới 60 tháng và chỉ số trí tuệ (IQ) cho trẻ từ 60 tháng tuổi trở lên.
  • Điện não đồ (ĐNĐ): Thực hiện điện não thường quy và điện não video; đánh giá các bất thường khu trú một bán cầu, lan tỏa ưu thế một bên hoặc lan tỏa đồng đều hai bên.
  • Chẩn đoán hình ảnh: Chụp cộng hưởng từ sọ não (CHT) với máy có từ trường $\ge 1,5\text{ Tesla}$, độ dày lát cắt $\le 2\text{ mm}$ không khoảng cách, thực hiện các chuỗi xung T1, T2, FLAIR trên 3 mặt cắt (đứng ngang, đứng dọc, nằm ngang). Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) sử dụng hợp chất phóng xạ 18F-FDG để xác định vùng giảm chuyển hóa glucose ngoài cơn.
  • Mô bệnh học: Đánh giá cấu trúc vi thể bệnh phẩm phẫu thuật sau cắt bỏ vùng tổn thương sinh động kinh.
• Phương pháp xử lý số liệu: Sử dụng các thuật toán thống kê y học, tính toán tỷ lệ phần trăm, so sánh các biến số bằng tỷ suất chênh (OR), khoảng tin cậy 95% (95% CI), và phân tích hồi quy đa biến đối với biến phụ thuộc "chậm phát triển tâm - vận động".
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được thông qua hội đồng chuyên môn và y đức, có sự đồng thuận tham gia của gia đình người bệnh.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này trình bày toàn diện hệ thống lý luận và y văn về động kinh cục bộ kháng thuốc ở trẻ em:

• Trình bày định nghĩa các khái niệm cơ bản: Động kinh, Hội chứng động kinh, Bệnh não gây động kinh, và Động kinh cục bộ kháng thuốc.
• Phân tích các bảng phân loại co giật - động kinh của ILAE (1981, 1989, 2017) và bản phân loại cải tiến cho trẻ dưới 2 tuổi. Nhấn mạnh đặc thù của cơn co thắt động kinh (hội chứng West) xuất hiện ở cả ba nhóm khởi phát trong phân loại năm 2017.
• Tổng hợp các tiêu chuẩn xác định động kinh kháng thuốc trong thực hành lâm sàng và dịch tễ học:

Tác giả / Tổ chức	Năm	Tiêu chuẩn xác định kháng thuốc
Nhóm đặc nhiệm ILAE	2009	Thất bại với ít nhất 2 phác đồ thuốc kháng động kinh thích hợp, mỗi phác đồ dùng tối thiểu 3 tháng.
Berg A.T. và CS	2001	Thất bại với 2 thuốc, hoặc 1 thuốc thất bại + 2 thuốc không dung nạp; $\ge 1$ cơn/tháng trong 18 tháng, không hết cơn quá 3 tháng.
Berg A.T. và CS	2003	Có 20 cơn cục bộ phức hợp trong 24 tháng trước đánh giá phẫu thuật, không kiểm soát được với 2 thuốc đầu tay.
Camfield P.R. và CS	1996	$\ge 1$ cơn/2 tháng trong 4 năm hoặc $\ge 1$ cơn/năm trong vòng ít nhất 4 năm điều trị.
Camfield P.R. và CS	1997	$\ge 1$ cơn/tháng trong 12 tháng dù đã dùng ít nhất 3 loại thuốc ở liều dung nạp tối đa.
Wiebe S. và Blume W.P.	2001	$\ge 1$ cơn/tháng trong vòng 1 năm dù đã dùng ít nhất 2 thuốc (trong đó có phenytoin, carbamazepine hoặc valproic acid).

• Phân loại căn nguyên gây động kinh cục bộ kháng thuốc:
  • Loạn sản vỏ não khu trú (FCD): Chiếm tỷ lệ hàng đầu (42% theo ILAE 2004), liên quan đến đột biến gen điều hòa con đường tín hiệu PI3K/Akt/mTOR.
  • Xơ hóa hồi hải mã (Hippocampal Sclerosis): Tổn thương đặc trưng ở thùy thái dương trong hoặc phối hợp trong bệnh học kép (dual pathology).
  • Viêm não Rasmussen: Bệnh lý tự miễn với tự kháng thể kháng thụ thể Glu-R3, gây teo tiến triển một bán cầu đại não.
  • Di chứng tổn thương mạch máu não: Điển hình là di chứng xuất huyết não sơ sinh liên quan đến thiếu vitamin K.
  • Khối u thần kinh trung ương: Các u lành tính trên lều tiểu não phát triển chậm như u thần kinh biểu bì loạn sản phôi (DNET), u hạch thần kinh đệm (ganglioglioma), u tế bào sao bậc thấp.
  • Hội chứng Sturge-Weber: Bệnh lý da - não bẩm sinh với u mạch màng mềm và vôi hóa vỏ não.
• Trình bày 4 cơ chế sinh lý bệnh học phân tử và mạng lưới của tình trạng kháng thuốc.
• Vai trò của các thăm dò: Phân tích các yếu tố gây âm tính giả trên ĐNĐ bề mặt (ổ tổn thương sâu, hướng vector không vuông góc, nhiễu điện cơ do rung lắc thùy trán); vai trò của CHT chuẩn hóa và chụp chuyển hóa 18F-FDG PET (đặc biệt trong các trường hợp CHT không phát hiện tổn thương).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận triển khai đề tài:

• Xây dựng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ cho nhóm bệnh (động kinh cục bộ kháng thuốc theo ILAE 2009) và nhóm chứng (đáp ứng thuận lợi với thuốc).
• Trình bày thiết kế nghiên cứu kết hợp mô tả cắt ngang, nghiên cứu dọc và phân tích bệnh - chứng.
• Quy chuẩn quy trình đánh giá lâm sàng thần kinh, đo chỉ số DQ/IQ, quy trình đo điện não đồ, quy chuẩn kỹ thuật CHT ($\ge 1,5\text{ Tesla}$, lát cắt $\le 2\text{ mm}$) và PET scan.
• Xác định các biến số nghiên cứu: Tiền sử sản khoa, bệnh lý mắc phải, tuổi khởi phát, kiểu cơn, tần số cơn, trạng thái động kinh, đặc điểm hình ảnh học thần kinh, tổn thương mô bệnh học ở nhóm phẫu thuật.
• Quy trình xử lý và phân tích số liệu y sinh học bằng các thuật toán thống kê suy luận và hồi quy đa biến.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương này trình bày các phát hiện định lượng và định tính của đề tài:

• Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng nhóm bệnh:
  • Phân tích cơ cấu tuổi, giới tính và tuổi khởi phát cơn đầu tiên; ghi nhận thời gian từ cơn đầu tiên đến khi được xác định kháng thuốc.
  • Kiểu cơn lâm sàng: Phân loại kiểu cơn ban đầu và kiểu cơn tại thời điểm xác định kháng thuốc. Ghi nhận sự biến đổi dạng cơn theo thời gian, bao gồm cả nhóm có khởi phát ban đầu là hội chứng West chuyển dạng sang động kinh cục bộ.
  • Tần số cơn co giật và mối liên quan với định khu giải phẫu tổn thương (thùy trán, thùy thái dương, thùy đỉnh, tổn thương đa thùy).
  • Tỷ lệ có tiền sử mắc trạng thái động kinh và tỷ lệ có thiếu sót thần kinh khu trú trên lâm sàng.
  • Tình trạng phát triển tâm thần - vận động: Ghi nhận mức độ chậm phát triển ở nhóm dưới 60 tháng tuổi ($n = 28$) và nhóm trên 60 tháng tuổi ($n = 48$).
• Đặc điểm tổn thương não trên điện não đồ và chẩn đoán hình ảnh:
  • Điện não đồ: Thống kê các dạng biến đổi gồm bất thường khu trú một bán cầu, bất thường lan tỏa ưu thế một bên và bất thường lan tỏa đồng đều hai bán cầu.
  • Cộng hưởng từ (CHT): Xác định các dạng tổn thương như loạn sản vỏ não khu trú, xơ hóa hồi hải mã, khối choán chỗ lành tính, phì đại bán cầu não bẩm sinh, teo tiến triển nhiều thùy não hoặc teo một bán cầu dạng viêm não Rasmussen.
  • PET scan: Phát hiện các vùng giảm chuyển hóa glucose khu trú ở các bệnh nhân có CHT bình thường (CHT âm tính), giúp định khu ổ sinh động kinh ở thùy đỉnh hoặc lan rộng nhiều thùy.
  • Định khu giải phẫu: Phân bố tổn thương não trên CHT/PET đối chiếu với tiền sử sản khoa và bệnh tật.
• Đặc điểm mô bệnh học nhóm phẫu thuật ($n = 27$):
  • Xác nhận tổn thương vi thể gồm loạn sản vỏ não khu trú (Type IA, IB, IIA, IIB), u thần kinh biểu bì loạn sản phôi (DNET), u hạch thần kinh đệm, xơ hóa hồi hải mã và tổn thương viêm mạn tính dạng viêm não Rasmussen.
• So sánh nhóm bệnh và nhóm chứng & Phân tích hồi quy:
  • So sánh các biến số: Tuổi, giới, tiền sử sản khoa, tiền sử bệnh tật, tuổi khởi phát cơn, kiểu cơn ban đầu, thiếu sót thần kinh.
  • Kết quả mô hình phân tích hồi quy đa biến với biến phụ thuộc "Chậm phát triển tâm - vận động", xác định các yếu tố có mối liên quan độc lập.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả bàn luận sâu về các kết quả thu được trong sự đối chiếu với y văn:

• Dịch tễ và lâm sàng: Bàn luận về ảnh hưởng của tuổi khởi phát sớm và tần số cơn cao đối với quá trình phát triển của não bộ trẻ em. Phân tích hiện tượng biến đổi kiểu cơn lâm sàng theo thời gian và mối liên hệ giữa hội chứng West với động kinh cục bộ kháng thuốc.
• Đặc điểm theo định khu giải phẫu:
  • Động kinh thùy thái dương: Bàn luận về xơ hóa hồi hải mã và các khối u lành tính (u hạch thần kinh đệm, DNET), khả năng kiểm soát cơn sau phẫu thuật.
  • Động kinh thùy trán: Khó khăn trong việc ghi nhận điện não bề mặt do nhiễu vận động cơ và đường truyền phóng lực.
  • Tổn thương phì đại bán cầu và viêm não Rasmussen: Tiến trình teo bán cầu tiến triển trên chẩn đoán hình ảnh và diễn biến lâm sàng thần kinh nặng dần.
  • Động kinh cục bộ kháng thuốc có CHT bình thường: Giá trị của PET scan trong việc định vị vùng sinh động kinh phục vụ đánh giá trước mổ.
  • Loạn sản vỏ não khu trú: Đối chiếu giữa hình thái CHT, kết quả PET và phân loại mô bệnh học theo Palmini.
• Các yếu tố liên quan: Bàn luận về mối liên quan giữa tiền sử bệnh tật, tiền sử sản khoa, tiền sử trạng thái động kinh và tình trạng chậm phát triển tâm thần - vận động khi so sánh giữa nhóm bệnh và nhóm chứng; giải thích các cơ chế sinh học thần kinh tương ứng.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt khoa học và lý luận

• Cung cấp bức tranh toàn diện về đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý và hình thái tổn thương não trên nhóm bệnh nhi mắc động kinh cục bộ kháng thuốc tại Việt Nam.
• Làm rõ hiện tượng biến đổi kiểu cơn lâm sàng theo thời gian ở trẻ em, đặc biệt là mối liên hệ chuyển tiếp từ các thể động kinh nặng như hội chứng West sang động kinh cục bộ kháng thuốc có tổn thương thực thể khu trú.
• Hệ thống hóa các cơ chế bệnh sinh phân tử và đối chiếu phân loại mô bệnh học vi thể (theo Palmini 2011) với các dấu hiệu hình ảnh học thần kinh chuyên sâu (CHT, PET).

Những đóng góp mới về mặt thực tiễn lâm sàng

• Xác lập quy trình phối hợp đa chuyên khoa (Thần kinh, Chẩn đoán hình ảnh, Phẫu thuật thần kinh, Giải phẫu bệnh) trong tiếp cận, chẩn đoán định khu và lựa chọn bệnh nhân có chỉ định can thiệp phẫu thuật điều trị động kinh cục bộ kháng thuốc.
• Khẳng định giá trị của kỹ thuật chụp PET scan sử dụng 18F-FDG trong việc phát hiện ổ giảm chuyển hóa sinh động kinh ở nhóm bệnh nhân có hình ảnh CHT bình thường.
• Nhận diện các yếu tố nguy cơ và yếu tố liên quan đến tình trạng kháng thuốc và chậm phát triển tâm thần - vận động, hỗ trợ bác sĩ lâm sàng tiên lượng bệnh và có chiến lược can thiệp sớm.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của luận án

• Dữ liệu mô bệnh học chi tiết chỉ được thực hiện trên phân nhóm bệnh nhân có chỉ định và đồng ý can thiệp phẫu thuật ($n = 27$), chưa đại diện cho toàn bộ mẫu nghiên cứu.
• Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chức năng chuyên sâu như PET scan chưa thể triển khai đồng loạt cho tất cả các đối tượng nghiên cứu do hạn chế về điều kiện trang thiết bị và chi phí tại thời điểm thực hiện.
• Nghiên cứu tập trung tại một trung tâm nhi khoa tuyến cuối (Bệnh viện Nhi Trung ương) nên có thể tồn tại độ lệch tập trung các ca bệnh nặng.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Tiếp tục theo dõi dọc dài hạn sau phẫu thuật đối với nhóm bệnh nhân đã được can thiệp để đánh giá tỷ lệ cắt cơn hoàn toàn và mức độ hồi phục phát triển tâm thần - vận động.
• Ứng dụng mở rộng các thăm dò hình ảnh học và điện sinh lý chuyên sâu khác như điện não đồ video nội sọ (invasive EEG), chụp SPECT trong cơn kết hợp CHT (SISCOM).
• Đi sâu nghiên cứu sinh học phân tử và di truyền học đối với các đột biến gen thuộc con đường PI3K/Akt/mTOR trên các mẫu mô loạn sản vỏ não thu thập được.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị chuyên môn đối với nhiều đối tượng:

• Bác sĩ Thần kinh Nhi và Bác sĩ Nhi khoa tổng quát: Cung cấp cơ sở lý thuyết và tiêu chuẩn lâm sàng để nhận biết sớm tình trạng động kinh kháng thuốc, nhận diện các yếu tố tiên lượng nặng và áp dụng phác đồ điều trị thuốc thế hệ mới phù hợp.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Phẫu thuật Thần kinh: Cung cấp các tiêu chuẩn kỹ thuật CHT chuyên biệt cho động kinh ($\ge 1,5\text{ Tesla}$, cắt mỏng $\le 2\text{ mm}$, 3 bình diện, các chuỗi xung T1, T2, FLAIR) và quy trình đối chiếu hình ảnh CHT - PET với giải phẫu bệnh trong phẫu thuật động kinh.
• Học viên sau đại học, Nghiên cứu sinh: Cung cấp khung phương pháp luận nghiên cứu bệnh - chứng kết hợp theo dõi dọc, phương pháp phân tích tương quan lâm sàng - điện não - hình ảnh học và các bảng phân loại chuẩn hóa quốc tế.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn xác định động kinh kháng thuốc của Liên hội Quốc tế chống Động kinh (ILAE 2009) được luận án áp dụng là gì?
Trả lời: Tiêu chuẩn ILAE 2009 xác định động kinh kháng thuốc là tình trạng không kiểm soát được cơn động kinh mặc dù đã được điều trị bằng ít nhất hai lần thay đổi phác đồ bằng thuốc kháng động kinh được lựa chọn thích hợp và dung nạp tốt (đơn trị liệu hoặc kết hợp), với thời gian mỗi đợt điều trị tối thiểu trong 3 tháng.

2. Theo phân loại của Palmini (2011) được trình bày trong luận án, loạn sản vỏ não khu trú (FCD) được phân chia như thế nào?
Trả lời: Palmini chia loạn sản vỏ não khu trú thành 4 typ:

• Typ IA: Bất thường đơn thuần về khung cấu trúc vỏ não (hàng dọc hoặc hàng ngang).
• Typ IB: Bất thường khung cấu trúc vỏ não kèm neuron bất thường (kém biệt hóa/phì đại) nhưng chưa có neuron dị dạng.
• Typ IIA: Bất thường khung cấu trúc vỏ não kèm các neuron dị dạng (có ứ đọng tơ thần kinh bất thường).
• Typ IIB: Bất thường khung cấu trúc vỏ não kèm neuron dị dạng và có sự hiện diện của tế bào bóng (balloon cells) - đây là mức độ nặng nhất.

3. Quy chuẩn kỹ thuật chụp cộng hưởng từ (CHT) cho bệnh nhân động kinh cục bộ kháng thuốc gồm những yêu cầu gì?
Trả lời: Quy chuẩn chụp CHT bao gồm:

• Hệ thống máy chụp có cường độ từ trường tối thiểu $\ge 1,5\text{ Tesla}$.
• Độ dày lát cắt $\le 2\text{ mm}$ và không có khoảng trống giữa các lát cắt liên tiếp.
• Quy trình tạo ảnh với tối thiểu 3 chuỗi xung cơ bản (T1, T2, FLAIR) trên 3 mặt phẳng cắt (đứng ngang, đứng dọc, nằm ngang).

4. Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) có vai trò gì trong chẩn đoán động kinh cục bộ kháng thuốc?
Trả lời: Chụp PET sử dụng hợp chất chuyển hóa 18F-FDG giúp hiển thị vùng nhu mô não có tình trạng giảm chuyển hóa glucose ngoài cơn (đặc trưng chuyển hóa của ổ sinh động kinh). Kỹ thuật này đóng vai trò quan trọng trong việc định khu tổn thương ở nhóm bệnh nhân có hình ảnh CHT bình thường (chiếm từ 5% đến gần 20% các trường hợp động kinh cục bộ kháng thuốc).

5. Cơ chế vận chuyển gây kháng thuốc kháng động kinh liên quan đến phân tử nào?
Trả lời: Cơ chế vận chuyển liên quan chủ yếu đến protein xuyên màng P-glycoprotein (P-gp), còn gọi là MDR1 (Multidrug Resistance Protein 1). Protein này hoạt động như một bơm tống thuốc, ngăn chặn sự hấp thu thuốc từ ngoài vào trong tế bào thần kinh và chủ động vận chuyển thuốc ngược trở lại ra ngoài tế bào, làm giảm nồng độ thuốc kháng động kinh tại vị trí đích.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Đặng Anh Tuấn đã thực hiện nghiên cứu chuyên sâu và có hệ thống về bệnh lý động kinh cục bộ kháng thuốc ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Đề tài đã phân tích chi tiết các đặc điểm lâm sàng, sự biến đổi kiểu cơn theo thời gian, đặc điểm điện não đồ và hình thái tổn thương não trên cộng hưởng từ, PET scan cùng mô bệnh học ở nhóm phẫu thuật. Công trình đồng thời xác định các yếu tố liên quan đến tình trạng kháng thuốc và chậm phát triển tâm thần - vận động, mang lại giá trị khoa học và thực tiễn phục vụ công tác chẩn đoán, tiên lượng và chỉ định điều trị ngoại khoa cho bệnh nhi mắc động kinh kháng thuốc.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. MỘT SỐ THUẬT NGỮ VÀ ĐỊNH NGHĨA  Động kinh (Epilepsy): Một nhóm đa dạng các bệnh mạn tính của não, thể hiện trên lâm sàng là các cơn động kinh tự phát tái phát, do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, với cơ chế bệnh sinh chung nhất là hoạt động đồng thì bất thường và quá mức của một quần thể các neuron của bộ não.  Hội chứng động kinh (Epileptic syndrome): một tập hợp các dấu hiệu và triệu chứng xác định một bệnh động kinh duy nhất tương ứng với nhiều nguyên nhân khác nhau.  Bệnh não gây động kinh (Epileptic encephalopathy): là một nhóm phức tạp các hội chứng động kinh trong đó các cơn động kinh xuất hiện nhiều và khó kiểm soát kèm theo những rối loạn nghiêm trọng về hành vi và khả năng nhận thức của bệnh nhân.

 Động kinh cục bộ kháng thuốc (Drug-resistant focal epilepsy, drug- resistant localization-related epilepsy): là động kinh với các cơn động kinh tái phát dai dẳng không đáp ứng với các thuốc kháng động kinh được lựa chọn thích hợp (kể cả phối hợp nhiều thuốc kháng động kinh liều cao) kèm theo một tổn thương gây động kinh khu trú tại một bán cầu đại não. PHÂN LOẠI CHUNG VỀ CO GIẬT VÀ CÁC CƠN ĐỘNG KINH Cũng như các bệnh lý khác, lâm sàng vẫn là bước khởi đầu trong quá trình tiếp cận chẩn đoán, điều trị cũng như nghiên cứu về động kinh. Phân loại co giật và động kinh đã được Liên hội quốc tế chống động kinh đề xuất vào những năm 1970. Từ đó đến nay, các phân loại này đã được bổ sung, cập nhật dựa trên những tiến bộ trong nghiên cứu về động kinh.

Trong nghiên cứu này, LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 4 chúng tôi chỉ đề cập đến những phân loại được áp dụng cho nghiên cứu về động kinh kháng thuốc ở trẻ em. Vào năm 1981, Liên hội quốc tế chống động kinh đã đưa ra bảng phân loại đầu tiên về các cơn co giật và các kiểu cơn động kinh trên lâm sàng với các thuật ngữ thống nhất [2].1: Phân loại các cơn co giật-cơn động kinh trên lâm sàng, Liên hội quốc tế chống động kinh, phiên bản năm 1981 I. Cơn cục bộ II. Cục bộ đơn thuần (không mất ý thức) 1.Với triệu chứng vận động - Điển hình 2.Với triệu chứng cảm giác cơ thể hoặc cảm - Không điển hình giác đặc biệt 2.Với triệu chứng thần kinh thực vật 3.Với triệu chứng tâm thần 4.

Cục bộ phức hợp (kèm suy giảm ý thức) 5. Cơn mất trương lực 1. Khởi phát bằng cơn cục bộ đơn giản, tiếp theo là suy giảm ý thức 6. Cơn giật cứng-giật rung a.

Không kèm theo biểu hiện nào khác ----------------------- b. Kèm các biểu hiện như trong mục A. Cơn không phân loại được c. Kèm theo các động tác tự động 2.

Suy giảm ý thức ngay lúc khởi phát cơn a. Không kèm theo biểu hiện nào khác b. Kèm các biểu hiện như trong mục A. Kèm theo các động tác tự động C.

Cục bộ toàn thể hoá thứ phát Phân loại phiên bản 1981 nêu trên là phân loại mang tính chất cơ bản và là xuất phát điểm cho những phân loại nâng cấp sau này. LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 5 Từ phân loại 1981, Liên hội quốc tế chống động kinh đã phát triển mở rộng thành khung phân loại về động kinh và hội chứng động kinh-phiên bản 1989 như sau: A. Động kinh cục bộ Động kinh lành tính liên quan đến tuổi khởi phát - Động kinh lành tính thiếu niên với nhọn vùng trung tâm thái dương (động kinh lành tính Rolando) - Động kinh thiếu niên với kịch phát vùng chẩm - Động kinh nguyên phát khi đọc Động kinh triệu chứng Động kinh căn nguyên ẩn B. Động kinh toàn thể Động kinh nguyên phát, liệt kê theo tuổi khởi phát cơn đầu tiên - Co giật sơ sinh lành tính có tính chất gia đình - Co giật sơ sinh lành tính không mang tính chất gia đình - Động kinh giật cơ lành tính ở trẻ bú mẹ - Động kinh vắng ý thức ở trẻ em - Động kinh giật cơ thiếu niên - Động kinh với cơn co giật toàn thể lúc thức dậy - Các động kinh nguyên phát khác Động kinh căn nguyên ẩn hoặc triệu chứng, theo tuổi khởi phát cơn đầu tiên - Hội chứng West - Hội chứng Lennox-Gastaut (bệnh não gây động kinh ở trẻ em) - Động kinh với biểu hiện giật cơ-mất đứng - Động kinh với cơn vắng-giật cơ Động kinh triệu chứng LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 6 - Triệu chứng không đặc hiệu: Động kinh giật cơ tiến triển; Bệnh não giật cơ sớm; Trạng thái giật cơ trong các bệnh não tiến triển.

- Triệu chứng đặc hiệu: Động kinh giật cơ tiến triển; Các cơn co giật động kinh là biến chứng của nhiều bệnh lý khác nhau. Động kinh không xác định được cục bộ hay toàn thể - Co giật sơ sinh - Động kinh giật cơ nặng ở trẻ bú mẹ (hội chứng Dravet) - Động kinh với nhọn sóng liên tục trong giấc ngủ sóng chậm - Động kinh mất ngôn mắc phải (hội chứng Landau-Kleffner) D. Các hội chứng đặc biệt - Sốt giật - Các cơn co giật đơn độc - Các cơn co giật xuất hiện khi có một biến cố rối loạn chuyển hóa hoặc nhiễm độc cấp tính như: quá liều thuốc, ngộ độc rượu, tiền sản giật, suy thận tăng ure máu v.v… Gần đây nhất, Liên hội quốc tế chống động kinh lại đưa ra khung phân loại mở rộng các kiểu cơn động kinh, phiên bản 2017. Trong khung phân loại mở rộng này, hầu hết các thuật ngữ trong phiên bản 1981 đều được tiếp tục sử dụng.

Bên cạnh đó, đã có một số thuật ngữ mới được đưa vào nhằm làm rõ hơn bản chất cũng như cách thức biểu hiện của các cơn động kinh.Trước đây, nguồn gốc phóng lực động kinh thường bắt nguồn ở vỏ não. Nhưng theo phân loại năm 2017, nguồn gốc phóng lực này đã thay đổi. Động kinh cục bộ là do cơn động kinh bắt nguồn từ mạng lưới phóng lực động kinh khu trú tại một bán cầu đại não. Động kinh toàn thể được quan niệm là do khởi nguồn từ điểm nào đó gắn kết nhanh vào mạng lưới phóng lực động kinh phân bố ở cả hai bán cầu đại não.

Mạng lưới này bao gồm cả vỏ não và một số cấu trúc dưới vỏ, không nhất thiết chỉ ở vỏ não như trước đây. Từ quan điểm trên, việc LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 7 phân loại các cơn động kinh và hội chứng động kinh đã có những thay đổi về cách gọi tên và bổ sung một số loại cơn trước đây chưa được đề cập đến trong phân loại 1981. Khung phân loại mở rộng các cơn động kinh, phiên bản 2017 [9] Nhóm 1: Cơn với khởi phát cục bộ  Ý thức giữ nguyên trong cơn >< Ý thức bị suy giảm trong cơn  Khởi phát với các biểu hiện vận động Các cơn tự động Cơn mất trương lực Cơn giật rung Các cơn co thắt động kinh * Cơn tăng vận động Cơn giật cơ Cơn giật cứng  Khởi phát với các biểu không vận động Cơn thực vật Cơn ngừng trệ hành vi Cơn tri giác Cơn cảm xúc Cơn cảm giác  Khởi phát cục bộ rồi tiển triển thành giật cứng-giật rung hai bên Nhóm 2: Cơn với khởi phát toàn thể  Các biểu hiện vận động: Cơn giật cứng-giật rung Cơn giật rung Cơn giật cứng Cơn giật cơ LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 8 Cơn giật cơ-giật cứng-giật rung Cơn giật cơ-mất trương lực Cơn mất trương lực Các cơn co thắt động kinh *  Các biểu hiện không vận động (cơn vắng) Cơn vắng điển hình Cơn vắng không điển hình Cơn vắng kèm giật cơ Cơn vắng kèm giật rung mi mắt Nhóm 3: Cơn với khởi phát không xác định là cục bộ hay toàn thể  Các biểu hiện vận động: Dạng giật cứng-giật rung Các cơn co thắt động kinh *  Các biểu hiện không vận động Cơn ngừng trệ hành vi  Không phân loại được * Cơn co thắt động kinh (epileptic spasms) còn được gọi là cơn co thắt trẻ bú mẹ hay cơn co thắt trẻ nhũ nhi (infantile spasms) hoặc theo cách gọi kinh điển là hội chứng West (West syndrome). Như vậy, phân loại 2017 vẫn có tính kế thừa từ phân loại 1981, tuy nhiên đã được nâng cấp cả về bề rộng lẫn chiều sâu.

Một điều đáng lưu ý nữa là trong phân loại 2017, cơn co thắt động kinh (hội chứng West), một thể động kinh nặng chỉ gặp ở trẻ dưới 12 tháng tuổi, đều có mặt ở cả 3 nhóm chính: Cơn với khởi phát cục bộ, cơn với khởi phát toàn thể, cơn với khởi phát không xác định là cục bộ hay toàn thể. Ở trẻ em, việc phân loại co giật sẽ khó khăn và phức tạp hơn do những đặc thù về giải phẫu-sinh lý thần kinh. Đơn cử, một trẻ dưới 24 tháng tuổi LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 9 không thể mô tả tiền triệu (aura) và không thể được đánh giá chính xác về mức độ biến đổi ý thức trong cơn (cục bộ phức hợp hay toàn thể), cũng như khả năng nhớ lại sau cơn. Việc nhận định cơn cục bộ ở trẻ nhỏ có thể rất khó nếu không có biểu hiện giật rung một chi.

Như vậy, việc phân biệt rạch ròi giữa cơn cục bộ với cơn toàn thể theo đúng phân loại kinh điển (phiên bản 1981) là không đơn giản với phần lớn các co giật-động kinh ở trẻ nhỏ dưới 24 tháng tuổi [10],[11],[12],[13]. Xuất phát từ thực tế trên, các chuyên gia của Liên hội quốc tế chống động kinh đã đưa ra Phân loại cải tiến (dựa trên phiên bản năm 1981) về các cơn co giật-động kinh, bao gồm cả trẻ nhỏ dưới 2 năm tuổi (bảng 1.2: Phân loại cải tiến (dựa trên phiên bản năm 1981) về các cơn co giật-động kinh, bao gồm cả trẻ nhỏ dưới 2 năm tuổi, của Liên hội quốc tế chống động kinh Nhóm 1: Cơn cục bộ A. Cơn Cục bộ đơn thuần (ý thức không biến đổi) B. Cơn cục bộ phức hợp (ý thức có biến đổi) C.

Cơn cục bộ toàn thể hóa thứ phát D. Cơn cục bộ không rõ là đơn giản hay phức hợp (liệt kê biểu hiện nổi bật nhất trong cơn), bao gồm: 1. Rối loạn thần kinh thực vật 2. Co thắt động kinh không đối xứng 3.

Ngừng trệ hành vi (kèm theo hoặc không động tác xoay mắt-đầu) 4. Cơn tăng vận động (hypermotor) 7. Cơn theo hành trình Bravais Jackson 8. Giật cơ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.

Cơn giật cứng (toàn thể hoặc khu trú) rồi tiếp theo bởi giật rung khu trú 10. Cơn tư thế giật cứng không đối xứng 11. Cơn xoay mắt-đầu Nhóm 2: Cơn toàn thể (co giật hoặc không co giật) A.