CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SINH LÝ MÁU VÀ TẠO MÁU Máu là một chất lỏng, màu đỏ, lưu thông trong hệ thống tuần hoàn. Máu bao gồm các tế bào máu như hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu và một dịch vàng chanh gọi là huyết tương. Máu cùng với hệ tuần hoàn tạo thành một hệ thống vận chuyển và liên lạc giữa các tế bào của cơ thể, giúp duy trì sự hằng định nội môi, là điều kiện tối thuận cho hoạt động của các tế bào.
Máu được sinh ra từ tủy xương. Ở người trưởng thành, bình thường hàng ngày cơ thể bị mất đi từ 40 – 50ml máu và tủy xương cũng sẽ tái tạo lại đủ số lượng đã mất. Vai trò chính của hồng cầu là vận chuyển oxy đi khắp cơ thể để nuôi sống các tế bào và vận chuyển khí cacbonic (CO2) thải từ các tế bào qua phổi để thải ra ngoài nhằm đáp ứng đời sống của con người. Tuy nhiên, để vận chuyển oxy hay CO2 là do Hemoglobin (còn gọi là Huyết sắc tố) của hồng cầu quyết định.
Hemoglobin là thành phần cơ bản của hồng cầu, chiếm 1/3 trọng lượng hồng cầu. Có khoảng 300 triệu phân tử Hb trong hồng cầu [14]. Đặc điểm tế bào hồng cầu Hồng cầu (HC) là những tế bào có hình dạng và cấu trúc đặc biệt. Đây là những tế bào không có nhân và các bào quan.
Có thể coi hồng cầu là những túi nhỏ chứa hemoglobin và một mạng lưới lỏng lẻo các chất xơ và protein tạo thành khung xương của tế bào. Khung xương này gắn vào mặt trong màng tế bào làm cho hồng cầu có hình đĩa lõm hai mặt, có đường kính trung bình khoảng 7,5 µm, chiều dày 1 µm ở trung tâm và 2 µm ở ngoại vi. Hồng cầu có chức năng chính là vận chuyển Oxy trong cơ thể [14]. Hình đĩa lõm hai mặt làm tăng diện tích tiếp xúc của màng HC lên khoảng 30% so với HC hình cầu và tạo điều kiện cho chức năng vận chuyển khí của chúng.
Hình đĩa lõm hai mặt cũng làm cho HC trở nên mềm dẻo, có thể uốn cong, xoắn lại, gập lại khi đi qua các mao mạch rất nhỏ, sau đó chúng trở lại hình dạng ban đầu. 3 Trong một số bệnh, hồng cầu có hình dạng bất thường như hồng cầu hình cầu, hồng cầu hình liềm. Các tế bào này bị phá hủy nhanh gây thiếu máu. Thành phần chủ yếu của hồng cầu là hemoglobin (Hb), là một phân tử protein có sắc tố Hem làm cho hồng cầu có màu đỏ.
Hb có khả năng kết hợp và phân ly với oxy và CO2, có vai trò vận chuyển các chất khí này. Quá trình biệt hoá các dòng tế bào máu [14] 4 Quá trình sinh hồng cầu là quá trình tăng sinh và chín của dòng hồng cầu từ các tế bào gốc sinh máu vạn năng. Hồng cầu sinh ra ở tủy xương và phát triển qua nhiều giai đoạn từ tiền nguyên hồng cầu- nguyên hồng cầu ưa base- nguyên hồng cầu đa sắc- nguyên hồng cầu ưa acid, hồng cầu lưới để cuối cùng thành hồng cầu trưởng thành hoạt động trong máu ngoại vi. Tủy xương là nơi duy nhất tạo hồng cầu từ tháng thứ 5 của bào thai.
Chỉ tủy đỏ mới có chức năng tạo máu. Ở người trưởng thành, tủy đỏ khu trú ở các xương dẹt như xương sống, xương ức, xương sườn, xương sọ và xương chậu. Trong một số bệnh về máu, hồng cầu có thể được tạo ra ở bên ngoài tủy xương như ở gan và lách. Hồng cầu có đời sống khoảng 100-120 ngày.
Sau khi rời máu ngoại vi, chúng bị các đại thực bào của gan, lách và tủy xương thực bào phá hủy. Bình thường tốc độ phá hủy và tốc độ tạo hồng cầu xấp xỉ bằng nhau giữ cho số lượng hồng cầu trong máu ngoại vi được hằng định [47]. Số lượng hồng cầu ở phụ nữ trưởng thành là 4,66 ± 0,36 Tera/Lit (T/l). Hemoglobin Hemoglobin còn gọi huyết sắc tố (Hb), đó là chromoprotein gồm hai thành phần là nhân heme và globin (hình 1.
Heme là một sắc tố đỏ. Mỗi heme gồm một vòng porphyrin và một Fe2+ chính giữa. Một phân tử hemoglobin có bốn nhân heme, chiếm 5%. Globin là một protein gồm bốn chuỗi polypeptid giống nhau từng đôi một: chuỗi α gồm có 141aa, chuỗi β, δ, γ gồm có 146aa nhưng khác nhau về vị trí các aa.
Cấu tạo phân tử hemoglobin [14] 5 Nồng độ hemoglobin của người bình thừờng là: • Nam: 13,5-18 g/100 ml (g%). • Trẻ em: 14-20 g/100 ml (g%). Chức năng chính của Hb là vận chuyển khí Oxy nhờ vào phản ứng hóa học: Hb + O2 ↔ HbO2 (oxyhemoglobin). Trong đó Oxy được gắn lỏng lẻo với Sắt Fe2+.
Đây là phản ứng thuận nghịch, chiều phản ứng do phân áp Oxy quyết định, nhờ đó mà Oxy được nhả ra sau khi được Hb vận chuyển đến mô đích. Ngoài ra, Hb còn có chức năng vận chuyển khí carbon-dioxide CO2 thông qua phản ứng hóa học: Hb + CO2 ↔ HbCO2 (carbaminohemoglobin). Trong đó khí carbon-dioxide CO2 được gắn với nhóm NH2 của globin. Đây cũng là phản ứng thuận nghịch, chiều phản ứng do phân áp khí carbondioxide CO2 quyết định.
Chỉ khoảng 20% CO2 được vận chuyển dưới hình thức này, còn lại là do muối kiềm của huyết tương vận chuyển. Khi HC bị vỡ ra, được đại thực bào tiêu hóa sẽ giải phóng sắt vào máu; sắt này cùng với sắt từ thức ăn do ruột non hấp thu, được vận chuyển dưới dạng Transferrin đến tuỷ xương để tạo hồng cầu mới, hoặc đến gan và các mô khác để dự trữ dưới dạng Ferritin và Hemosiderin. Phần porphyrin của heme sẽ được chuyển hoá qua nhiều giai đoạn trong đại thực bào để tạo thành sắc tố bilirubin, chất này được giải phóng vào máu, đến gan rồi bài tiết vào mật. Ngoài ra phần globin của hemoglobin được giáng hoá thành các acid amin mà sẽ được sử dụng để tổng hợp các protein cho cơ thể [14], [24], [31].
Những chất cần thiết cho sự thành lập hồng cầu Trong quá trình tạo hồng cầu và Hb rất cần một số chất như: sắt, acid amin, vitamin B12, acid folic… Thiếu một trong những chất này có thể gây thiếu máu. Hồng cầu được sinh ra từ quá trình tổng hợp DNA và Hb. Sự tổng hợp DNA cần vitamin B12, acid folic. Nếu những chất này thiếu thì hồng cầu giảm khả năng trưởng thành và sinh ra những hồng cầu khổng lồ.
Sự tổng hợp Hb cần sắt, vitamin B6 và các acid amin, nếu những chất này thiếu sẽ đưa đến rối loạn sinh hồng cầu, các nguyên hồng cầu đòi hỏi Hb nhưng cơ thể không đáp ứng đủ sẽ tạo nên những hồng cầu nhỏ [25], [40]. THAY ĐỔI SINH LÝ VỀ HUYẾT ĐỘNG TRONG THAI KỲ 1. Thay đổi về thể tích máu Thể tích huyết thanh tăng trong thai kì và ổn định sau đó. Thể tích huyết thanh tăng từ tuần thứ 6 trong thai kì và ổn định ở tuần 28-30.
Tổng lượng huyết thanh tăng khoảng 1250 ml đến cuối thai kì. Lượng huyết thanh tăng trong thai kỳ liên quan đến cân nặng của thai và số thai hơn là cân nặng của sản phụ trước sanh[3],[34]. Thay đổi thể tích huyết thanh và huyết cầu trong thai kỳ [51] Số lượng tế bào hồng cầu giảm nhẹ trong tam cá nguyệt 1, sau đó bắt đầu tăng cho đến cuối thai kì. Thể tích máu tăng khoảng 180 ml đối với sản phụ không được bổ sung sắt và 350 ml đối với sản phụ bổ sung sắt đầy đủ, tăng 18-30% với trước khi có thai.
Nguyên nhân dẫn đến hiện tượng gia tăng này vẫn chưa được hiểu hết. Trong tam cá nguyệt đầu, nồng độ receptor transferrin, số lượng hồng cầu lưới thấp, đáp ứng với Erythropoietin ít. Nồng độ Erythropoietin tăng trong tam cá nguyệt 2 và 3. Tăng huyết thanh và hồng cầu làm tăng thể tích máu mẹ khoảng 40% nhằm chuẩn bị một lượng máu bị mất trong quá trình sanh.
Vì thể tích hồng cầu tăng ít hơn huyết thanh, tỉ lệ huyết thanh và hồng cầu giảm phản ánh qua giảm Hb và HCt trong máu tĩnh mạch. Sau sanh 6 tuần, thể tích tuần hoàn sẽ trở về bình thường [34]. Thay đổi các thành phần tế bào máu Trong quá trình mang thai, sự thay đổi đáng kể về nồng độ và thể tích toàn phần của HC đóng vai trò quan trọng bậc nhất đối với thiếu máu, tuy nhiên còn có những thay đổi khác của các thành phần máu cũng đóng vai trò quan trọng đáng kể. Số lượng bạch cầu thường là tăng mặc dù mức độ tăng rất khác nhau, Bạch cầu tăng rõ rệt từ 7x109 /l lúc không có thai lên đến 10x109 /l ở giai đoạn cuối thai nghén, chủ yếu tăng đa nhân trung tính [5], [34].
Tiểu cầu gia tăng trong suốt thời kỳ có thai và thời kỳ hậu sản (300 - 400x109/l). Nồng độ của nhiều yếu tố đông máu được tăng lên trong quá trình thai kỳ. Fibrinogen (yếu tố I) tăng 50%, cũng như fibrin tách ra các sản phẩm và các yếu tố VII, VIII, IX và X. Prothrombin (yếu tố II) và yếu tố V và XII không thay đổi.
Ngược lại, nồng độ của các chất ức chế chính của quá trình đông máu, protein C hoạt hóa và protein S, giảm [5]. ĐỊNH NGHĨA THIẾU MÁU Ở PHỤ NỮ MANG THAI 1. Thiếu máu Là một thuật ngữ có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp Anaemia, là tình trạng giảm sút số lượng hồng cầu (HC) hay nồng độ huyết sắc tố (Hb) trong tuần hoàn, dẫn đến giảm khả năng cung cấp Oxy cho các mô [25]. Thiếu máu thai kỳ Theo định nghĩa của WHO (2011), thiếu máu là tình trạng trong đó số lượng các tế bào hồng cầu hoặc khả năng vận chuyển oxy của hồng cầu không đủ để đáp ứng nhu cầu sinh lý, nhu cầu này thay đổi tùy theo tuổi, giới tính, độ cao so với mực nước biển, hút thuốc và tình trạng mang thai [59].
Hiện nay, WHO năm 2011 đưa tiêu chuẩn thiếu máu như sau: - Mức Hb <12g/l với phụ nữ không có thai - Mức Hb <11g/l với phụ nữ có thai Mức độ thiếu máu: Theo Tổ chức Y tế Thế giới WHO năm 2011 để đánh giá mức độ của thiếu máu trong thai kỳ theo giá trị Hb. Phân độ mức độ thiếu máu theo Hb Hemoglobin (g/dL) Mức độ 10 – 10,9 g/dL Nhẹ 7 – 9,9 g/dL Trung bình < 7 g/dL Nặng (Nguồn: WHO (2011) [59]) 1. PHÂN LOẠI THIẾU MÁU 1. Theo hình thái kích thước Dựa theo các chỉ số hồng cầu như: thể tích hồng cầu (MCV), nồng độ huyết sắc tố trung bình của hồng cầu (MCHC), lượng huyết sắc tố trung bình của hồng cầu (MCH) để phân biệt các loại thiếu máu giúp tiếp cận và chẩn đoán nguyên nhân gây thiếu máu [25].