ĐẶT VẤN ĐỀ Thoái hóa hoàng điểm tuổi già (THHĐTG) là một rối loạn thoái hóa ảnh hƣởng đến vùng hoàng điểm. Theo tổ chức Y Tế Thế Giới năm 2010 THHĐTG là nguyên nhân thứ ba gây mù trên thế giới [44]. Nó là nguyên nhân gây mất thị lực trung tâm nghiêm trọng và không hồi phục ở các nƣớc phát triển, trong đó 10-13% ngƣời trên 65 tuổi bị ảnh hƣởng [50]. Bệnh đặc trƣng bởi drusen (là chất lắng đọng ngoại bào giữa biểu mô sắc tố và màng Bruch) và biến đổi biểu mô sắc tố võng mạc.
Theo phân loại cổ điển bệnh đƣợc chia làm thể khô và thể ƣớt. Trong đó thể khô chiếm khoảng 90%, giai đoạn sau có teo võng mạc dạng bản đồ; còn thể ƣớt chiếm ít hơn nhƣng gây giảm thị lực nghiêm trọng với các biểu hiện tân mạch hắc mạc (TMHM), bệnh lý mạch máu dạng polyp hắc mạc (PCV), tăng sinh mạch máu võng mạc (RAP), bong biểu mô sắc tố (BMST) [33]. Hiện nay, không có phƣơng pháp điều trị cho THHĐTG thể khô, đối với thể ƣớt đa phần đƣợc đề nghị dùng chất ức chế tăng sinh mạch (anti-VEGF) để thay đổi tiến trình tự nhiên của bệnh. Tuy nhiên vấn đề về kinh tế và tác dụng phụ vẫn là vấn đề đáng quan tâm.
Chính vì vậy việc phát hiện sớm THHĐTG, đặc biệt là THHĐTG thể ƣớt với biểu hiện TMHM là điều cần thiết để có hƣớng điều trị kịp thời, giảm gánh nặng bệnh tật và chi phí kinh tế. Hiện nay, tiêu chuẩn chẩn đoán TMHM đƣợc tin cậy là chụp mạch huỳnh quang (FA) và chụp cắt lớp cố kết quang học (OCT) [21], [32]. Trong đó FA là một phƣơng tiện cung cấp những chi tiết giải phẫu, mức độ hoạt động cũng nhƣ phân loại TMHM [16]; tuy nhiên, phƣơng tiện này lại xâm lấn, tốn nhiều thời gian thực hiện và có thể xảy ra những tai biến do tác dụng phụ của thuốc. [31]; vì vậy, hiện nay FA ít đƣợc sử dụng để theo dõi tiến triển của tân mạch.
OCT là một công cụ không xâm lấn, giúp ủng hộ chẩn đoán TMHM của FA, giúp ngƣời đọc thấy đƣợc cấu trúc các lớp võng mạc và BMST, cũng nhƣ những dấu hiệu hoạt động sớm của TMHM [23], [40]. Gần đây chụp cắt lớp cố kết quang học mạch máu (Optical Coherence Tomography Angiography) (OCT-A) đƣợc chấp nhận rộng rãi trong thực hành lâm sàng do không xâm lấn, cung cấp tuần hoàn hắc võng mạc và hình ảnh không gian 3 chiều của hắc võng mạc với độ phân giải cao [59], [41]. Chính vì vậy vấn đề đặt ra là vai trò của OCT-A và OCT cấu trúc trong chẩn đoán THHĐTG thể ƣớt, đặc biệt là phát hiện TMHM có thay thế đƣợc phƣơng pháp chẩn đoán cổ điển (FA) hay không? Nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể ƣớt bằng OCT-A”. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.
Mục tiêu tổng quát: Đánh giá vai trò của OCT-A trong chẩn đoán và phân loại tân mạch ở bệnh nhân thoái hóa hoàng điểm tuổi già. Mục tiêu cụ thể: Khảo sát đặc điểm dịch tễ của nhóm nghiên cứu. Khảo sát tần suất của các loại tân mạch trên FA, OCT và OCT-A. So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của OCT-A so với phƣơng pháp FA trong phát hiện tân mạch.
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cƣơng về võng mạc Võng mạc là lớp trong cùng của nhãn cầu, trải dài từ miệng thắt tới gai thị và bám chắc nhất ở 2 điểm này, nó đƣợc chia làm 10 lớp rõ rệt theo thứ tự từ ngoài vào trong gồm: lớp biểu mô sắc tố, lớp tế bào nón và que, màng ngăn ngoài, lớp nhân ngoài, lớp rối ngoài, lớp nhân trong, lớp rối trong, lớp tế bào hạch, lớp sợi thần kinh, màng ngăn trong [5].1 Các lớp của võng mạc “ Nguồn: Henry Gray and Waren Harmon Lewis, 1918, Fig.2 Giải phẫu học vùng hoàng điểm trên hình chụp võng mạc (trái) và chụp mạch huỳnh quang (phải) (vòng tròn vàng: hố trung tâm, vòng tròn đỏ: vùng vô mạch, vòng tròn xanh: lõm trung tâm) “ Nguồn: Jack Kanski and Brack Bowling, 2016, Fig. Hàng rào máu võng mạc (HRMVM) là hàng rào chọn lọc đóng vai trò trong sự trao đổi chất giữa mô võng mạc và các mạch máu võng mạc. HRMVM gồm HRMVM trong và HRMVM ngoài. HRMVM trong tạo nên bởi nội mô các mao mạch võng mạc.
HRMVM ngoài chủ yếu tạo nên từ biểu mô sắc tố. Đặc điểm của biểu mô sắc tố (BMST) võng mạc Cấu tạo của BMST gồm một lớp tế bào đơn hình lục giác. Đỉnh các tế bào này có nhung mao bao phần ngoài của tế bào cảm thụ, đáy thì tiếp xúc với màng Bruch. Ở vùng cực sau BMST cao hơn, dày đặc và chứa nhiều sắc tố hơn ở những vùng khác của võng mạc.
Chức năng chính của BMST: - Tạo nên HRMVM ngoài để ngăn dịch dò vào khoang dƣới võng mạc. - Thực bào đoạn ngoài bị suy biến của tế bào sắc tố. - Dự trữ, chuyển hóa và vận chuyển vitamin A. - Nhƣ một hàng rào trao đổi chất.
- Giúp hấp thụ ánh sáng đi lệch nhờ vào sắc tố trong tế bào. Màng Bruch là một phần của hắc mạc, ngăn cách mạch máu hắc mạc với BMST. Màng Bruch cùng với BMST tạo nên hàng rào vận chuyển các chất thải ra ngoài võng mạc.2 Bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già 1.1 Giới thiệu chung Thoái hóa hoàng điểm tuổi già là một trong những nguyên nhân chính gây giảm thị lực ở ngƣời trên 50 tuổi. Bệnh tiến triển gây phá hủy vùng hoàng điểm, gây mất thị lực trung tâm và ảnh hƣởng nghiêm trọng đến chất lƣợng sống.
Bệnh có thể xảy ra ở cả 2 mắt nhƣng mức độ tổn thƣơng không giống nhau.2 Dịch tễ học. Ở Mỹ, THHĐTG chịu trách nhiệm cho khoảng 54% trƣờng hợp mất thị lực nghiêm trọng (thị lực đã điều chỉnh nhỏ hơn 1/10) ở ngƣời da trắng. Tỉ lệ bệnh tăng theo tuổi và hiếm xảy ra ở ngƣời dƣới 50 tuổi [33]. Ở Anh, thị lực giảm (tổng thị lực 2 mắt nhỏ hơn 6/18) do THHĐTG khoảng 4% ngƣời trên 45 tuổi và 14% ngƣời trên 90 tuổi [33].
Ở Ấn Độ, tỉ lệ hiện mắc của THHĐTG khoảng 1. Theo Friedman (2004) ƣớc chừng hơn 7 triệu ngƣời có drusen > 127 µm. Tỉ lệ hiện mắc là 15 triệu ngƣời, trong đó THHĐTG thể khô chiếm 13,5%. Tỉ lệ mới mắc là 2,5 triệu ngƣời mỗi năm, trong đó THHĐTG thể khô khoảng 1,8 triệu ngƣời [22].
Tuổi là một yếu tố nguy cơ chính trong THHĐTG. Tỉ lệ THHĐTG gia tăng theo tuổi [22], [34]. Theo Gupta và cộng sự tỉ lệ THHĐTG muộn khoảng 1.4% tại miền Bắc Ấn Độ trong đó nhóm tuổi 50-59 chiếm 0. Theo nghiên cứu của Đỗ Nhƣ Hơn và cộng sự tỉ lệ THHĐTG ở ngƣời trên 80 tuổi là 83.3%, ngƣời từ 70-79 là 61.
Tỉ lệ THHĐTG tân mạch ở ngƣời trên 75 tuổi là 32.4%, ngƣời từ 50-64 tuổi khoảng 13. Hút thuốc lá đƣợc cho là yếu tố nguy cơ của THHĐTG [29] và có liên quan chặt chẽ với THHĐTG [17]. Có nghiên cứu chỉ ra hút thuốc lá và chủng tộc da trắng là yếu tố nguy cơ cho sự xuất hiện của drusen lớn (> 125 µm) và thay đổi sắc tố ở trung tâm 1500 µm vùng hoàng điểm nhƣng ngoài vùng này thì yếu tố da trắng không có khác biệt [11]. Yếu tố gia đình cũng là một yếu tố quan trọng.
Nguy cơ mắc THHĐTG tăng gấp 3 lần nếu thế hệ đầu tiên bị THHĐTG. Thống kê cho thấy các gen Apol, ABCA4, CFH, CFB làm tăng nguy cơ mắc THHĐTG [2]. Tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch chƣa đƣợc thống nhất rõ ràng. Những chất chống oxi hóa có vai trò bảo vệ, trong khi đó phẫu thuật đục thủy tinh thể, tiếp xúc với ánh cƣờng độ ánh sáng cao đƣợc nghi ngờ tăng tỉ lệ THHĐTG nhƣng chƣa có bằng chứng chắc chắn [33].3 Biểu hiện lâm sàng Cơ năng: thƣờng khởi phát ở tuổi trên 60 với biểu hiện 2 mắt nhƣng không tƣơng xứng gồm những triệu chứng nhìn mờ dần, biến dạng hình, ám điểm trung tâm, khó khăn khi đọc, rối loạn sắc giác.
Thực thể: drusen, thay đổi sắc tố, màng TMHM, teo võng mạc dạng bản đồ, bong biểu mô sắc tố, sẹo dạng đĩa, … Drusen: là dấu hiệu sớm nhất nhận biết THHĐTG, biểu hiện khi soi đáy mắt là những chấm màu vàng, có kích thƣớc, số lƣợng và hình dạng khác nhau. Nó đƣợc chia làm drusen nhỏ (cứng), trung bình và lớn (mềm) tùy vào kích thƣớc. Sự hiện diện của drusen lớn ở 2 mắt có nguy cơ tiến triển đến THHĐTG muộn là khoảng 13% trong 5 năm [33]. Thay đổi sắc tố: có thể tăng hoặc giảm sắc tố mà không do những nguyên nhân khác.
THHĐTG thể khô: chiếm khoảng 90% trƣờng hợp THHĐTG, là hậu quả teo từ từ BMST. Soi đáy mắt thấy vùng teo BMST hình vòng giới hạn rõ kèm mất mao quản hắc mạc. Giai đoạn sau mạch máu hắc mạc có thể thấy rõ hơn ở vùng bị teo, drusen biến mất. Teo biểu mô sắc tố có thể xảy ra ở một hoặc 2 mắt.3 Teo võng mạc dạng bản đồ và thay đổi sắc tố ở THHĐTG thể khô “ Nguồn: Jack Kanski and Brack Bowling, 2016, Fig.40 [33]” THHĐTG thể ƣớt: chiếm tỉ lệ nhỏ nhƣng tiến triển nhanh gây mất thị lực nghiêm trọng.
Ở giai đoạn này có thể biểu hiện đơn độc hoặc kết hợp với thể khô, biểu hiện đặc trƣng là bong biểu mô sắc tố và TMHM có thể kèm theo rách biểu mô sắc tố, tăng sinh mạch máu võng mạc. Tân mạch hắc mạc: có thể xem nhƣ là một biến chứng đe dọa thị lực nghiêm trọng của những bệnh nhân bị bệnh hắc võng mạc [55]. Trong THHĐTG thể ƣớt, những chất tăng sinh mạch đƣợc giải phóng tạo nên những mạch máu mới từ hắc mạc (gọi là TMHM) xuyên qua màng Bruch đi vào khoảng dƣới biểu mô sắc tố và sau đó vào khoang dƣới võng mạc. Trên lâm sàng đôi khi biểu hiện là tổn thƣơng gồ nhẹ dƣới võng mạc có màu xanh xám hay hồng vàng với kích thƣớc khác nhau.
TMHM gồm TMHM thể ẩn (tân mạch dƣới BMST), TMHM cổ điển (tân mạch trên BMST trong khoảng dƣới võng mạc) [57].4 TMHM thể ẩn (trái) và TMHM cổ điển (phải) “ Nguồn: Nagahisa Yoshiura and Masanori Hangai, 2016, Fig.5 Bong biểu mô sắc tố “ Nguồn: Jack Kanski and Brack Bowling, 2016, Fig.41 [33]” Tăng sinh mạch máu võng mạc (RAP) là một dạng biểu hiện của THHĐTG thể ƣớt, nó gồm búi tân mạch xuất phát đầu tiên tại võng mạc. Qúa trình tiến triển có thể bắt đầu từ đám rối mao mạch võng mạc sâu hoặc hắc. mạc sau đó hình thành mạch máu thông võng mạc- hắc mạc (retinal-choroidal anastomosis).