Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH THẬN MẠN 1. Dịch tễ học Mỹ, thống kê của tổ chức khảo sát đánh giá sức khỏe và dinh dưỡng Hoa Kỳ (NHANES) về tỷ lệ bệnh nhân bệnh thận mạn (BTM) càng lúc càng tăng trong những năm gần đây. BTM đối với người lớn chiếm tỷ lệ qua các năm như sau: từ năm 1999 đến 2014 tỷ lệ BTM tăng theo thời gian.
Tỷ lệ bệnh nhân BTM từ giai đoạn 1 đến giai đoạn 5 như sau: từ năm 1999-2002 có 13,9% (12,9-14,8%), 2003-2006 có đến 14,4% (13,1-15,7%), 2007-2010 có đến 13,4% (12,6-14,2%) và 2011-2014 có đến 14,8% (13,6-16,0%) mắc BTM [140]. Tăng tỷ lệ BTM, tại Mỹ ở những đối tượng lớn hơn hoặc bằng 66 tuổi. Tỷ lệ tử vong ở đối tượng bệnh nhân BTM từ 66 tuổi hoặc lớn hơn có giảm 31,5% kể từ năm 2002, từ 197 người chết trong 1,000 bệnh nhân/năm còn 135 người chết trong năm 2014 [140]. Canada, Arora Paul MSc và cộng sự, ghi nhận, tỷ lệ mới mắc hàng năm BTM giai đoạn 3 - 5 chiếm khoảng 12,5% dân số trong khoảng thời gian từ năm 2007 – 2009 [141].
Ấn Độ, tỷ lệ hiện mắc BTM các giai đoạn 3 năm 2015 là 6,3% thường gặp nhiều nhất là công nhân ở các vùng nông thôn và nguyên nhân thường gặp do biến chứng của bệnh đái tháo đường và tăng huyết áp [142]. Năm 2009, theo một báo cáo tại Hàn Quốc cho thấy tỷ lệ bệnh nhân BTM càng lúc càng tăng, tỷ lệ BTM chiếm 10-13% đối với các nước như: Hàn Quốc, Đài Loan, Iran, Nhật Bản, Trung Quốc, Canada, Ấn Độ và Mỹ. Số lượng này tiếp tục tăng hàng năm khi mà tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường và THA tiếp tục tăng [143]. Định nghĩa Bệnh thận mạn (BTM) là tình trạng tổn thương thận về cấu trúc hoặc chức năng, tồn tại trên 3 tháng, biểu hiện bởi albumin niệu, hoặc các bất thường về hình ảnh học hoặc suy giảm chức năng thận được xác định thông qua mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/ 1,73 m2 [48].
Tiêu chuẩn chẩn đoán BTM theo Hội thận học Hoa Kì NKF-KDOQI (triệu chứng tồn tại > 3 tháng) [48]. Dấu ấn tổn thương thận - Albumin niệu (albumin niệu ≥ 30 mg/24 giờ; tỉ lệ (≥ 1 dấu ấn) albumin/ creatinine ≥ 30 mg/g hoặc 3 mg/mmol) - Bất thường tổng phân tích nước tiểu - Rối loạn điện giải hoặc các bất thường khác do bệnh lí ống thận. - Bất thường phát hiện bằng mô học. - Bất thường về cấu trúc phát hiện bằng hình ảnh học - Tiền sử ghép thận Giảm mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/ 1,73 m 2 1.
Phân độ giai đoạn bệnh thận mạn Trải qua hơn 12 năm kể từ khi Hội thận học Hoa Kì công bố hướng dẫn về chẩn đoán, phân loại và chiến lược điều trị bệnh thận mạn, phân độ BTM đã được cập nhật nhiều lần: 2002, 2009 và hiện nay là 2012 [48]. Phân độ giai đoạn BTM theo Hội thận học Hoa Kì 2012 [48] Mức lọc cầu thận Giai đoạn Mô tả (ml/phút/1,73 m2) 1 ≥ 90 Bình thường hoặc cao 2 60 – 89 Giảm nhẹ 3a 45 – 59 Giảm nhẹ- trung bình 3b 30 – 44 Giảm trung bình-nặng 4 15 – 29 Giảm nặng 5 < 15 Suy thận 5 Trong đó mức lọc cầu thận được khuyến cáo tính theo công thức CKD – EPI 2009. Có nhiều công thức ước tính mức lọc cầu thận như công thức Cockcroft- Gault, công thức MDRD, công thức cystatin C với CDK-EPI… Tuy nhiên, công thức CKD- EPI được Hội Thận học Hoa Kì khuyến cáo nên dùng. Thực chất đây là công thức cải tiến từ MDRD, tuy nhiên qua nhiều nghiên cứu với các đối tượng suy thận lẫn không suy thận, mức lọc cầu thận ước tính theo CKD-EPI có kết quả như MDRD với MLCT < 60 ml/phút/1,73 m2 và chính xác hơn MDRD với MLCT > 60 ml/phút/1,73 m2 [48].
Công thức CKD-EPI 2009: MLCT (ml/phút/1,73 m2) = 141 x min(sCr/k,1)α x max(sCr/k,1)-1,209x 0,993tuổi Nếu là nữ giới: x 1,118 Nếu là người da màu: x 1,159 Trong đó: sCr: nồng độ creatinine máu (mg/dl) k: nữ = 0,7; nam = 0,9 α: nữ = -0,329; nam = -0,411 min: số nhỏ nhất của sCr/k hoặc 1 max: số lớn nhất của sCr/k hoặc 1 1. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh thận mạn 1. Các nguyên nhân gây bệnh thận mạn - Bệnh cầu thận nguyên phát: viêm cầu thận khu trú từng ổ, từng đoạn; viêm cầu thận màng tăng sinh lan tỏa; bệnh cầu thận IgA; viêm cầu thận màng… - Bệnh cầu thận thứ phát: bệnh thận đái tháo đường, bệnh thận dạng bột, viêm cầu thận sau nhiễm khuẩn, bệnh cầu thận do HIV, bệnh mạch thận collagen, bệnh thận tế bào hình liềm, viêm cầu thận màng tăng sinh lan tỏa do HIV, bệnh hệ thống-tự miễn… - Viêm ống thận kẽ: do thuốc, do dị ứng, do ngộ độc kim loại nặng… - Bệnh thận do di truyền: bệnh thận đa nang, bệnh nang tủy, hội chứng Alport… 6 - Bệnh thận do tắc nghẽn: bệnh tiền liệt tuyến, sỏi thận, xơ hóa sau phúc mạc hoặc u sau phúc mạc, bẩm sinh… - Bệnh tim mạch: tăng huyết áp, xơ hóa mạch thận, hẹp mạch thận - Giảm khối lượng thận - Thể trọng thấp khi sinh [48]. Các yếu tố dịch tễ xã hội - Lớn tuổi - Chủng tộc: người Mỹ gốc Phi, người Ấn gốc Mỹ, người sống các bán đảo Tây Ban Nha, Châu Á hoặc Châu Đại Dương.
- Phơi nhiễm với vài hóa chất hoặc điều kiện môi trường. - Thu nhập thấp hoặc trình độ thấp [48]. Chẩn đoán bệnh thận mạn 1. Lâm sàng - Phù: từ mức độ nhẹ đến nặng - Thiếu máu mạn, mức độ nặng dần nếu không được điều trị - Tăng huyết áp: chiếm khoảng 80% - Suy tim - Rối loạn tiêu hóa - Xuất huyết: có thể ngoài da, chân răng hoặc nội tạng - Viêm màng ngoài tim - Ngứa - Chuột rút - Hôn mê [48].
Cận lâm sàng Có nhiều xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định BTM cũng như giai đoạn BTM như thiếu máu đẳng sắc với kích thước hồng cầu bình thường, kích thước thận giảm (chiều cao < 9 cm trên siêu âm hoặc < 3 đốt sống trên phim 7 thận không chuẩn bị), nhưng chủ yếu vẫn dựa vào nồng độ creatinine máu và hệ số thanh thải creatinine (bảng 1.2 và công thức CKD-EPI) [48]. Các biến chứng của bệnh thận mạn giai đoạn cuối 1. Thiếu máu Thiếu máu là sự giảm một hoặc nhiều các thành phần tạo nên hồng cầu: hemoglobin, hematocrit, hoặc số lượng hồng cầu. Theo Hội thận học Hoa Kì, thiếu máu là khi Hb < 13 g/dl đối với nam và < 12 g/dl đối với nữ.
Thiếu máu ở BN BTM đa số là thiếu máu đẳng sắc, hồng cầu bình thường, tập trung chủ yếu vào nhóm bệnh thận mạn giai đoạn cuối (khoảng ¾ bệnh nhân) [53]. Có nhiều nguyên nhân gây thiếu máu ở BN BTM như thiếu sắt, axit folic hoặc vitamin B12, xuất huyết tiêu hóa, cường tuyến cận giáp, đời sống hồng cầu giảm, quan trọng nhất là sự giảm tổng hợp erythropoietin- hormon do tổ chức cạnh cầu thận tiết ra có vai trò chuyển nguyên hồng cầu thành hồng cầu trưởng thành trong máu [48]. Rối loạn chuyển hóa xương và khoáng chất Thuật ngữ “rối loạn chuyển hóa xương và khoáng chất” bao gồm những bất thường trong chuyển hóa xương và khoáng chất và/hoặc tình trạng canxi hóa thứ phát các mô ngoài xương do nguyên nhân thận. Loạn dưỡng xương do thận là sự thay đổi cấu trúc xương ở bệnh nhân bệnh thận mạn.
Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng này như thiếu vitamin D, tăng phospho máu, giảm canxi máu, cường tuyến cận giáp thứ phát… Tuy nhiên, nguyên nhân cơ bản vẫn do sự suy giảm chức năng thận. Sự phát triển của các phương pháp điều trị thay thế thận suy giúp kéo dài đời sống của bệnh nhân BTM, tuy nhiên các biến chứng ít được quan tâm như rối loạn chuyển hóa xương và khoáng chất lại ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh và làm tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân BTM. Sự thật là tình trạng tăng phospho máu là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng liên quan đến các bệnh lí tim mạch ở nhóm đối tượng này [48]. Các nguy cơ tim mạch Các nguy cơ tim mạch có liên quan chặt chẽ với BTMGĐC.
Các nguy cơ tim mạch bao gồm THA, đái tháo đường, suy tim, thiếu máu, bệnh mạch vành, mất cân bằng canxi-phospho, canxi hóa thành mạch…[48]. Các rối loạn lipid máu Rối loạn lipid máu là một nguy cơ lớn đối với tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong các bệnh lí tim mạch trong cộng đồng nói chung và nhóm bệnh nhân mắc BTM nói riêng. Các thành phần lipid thay đổi theo tỉ lệ khác nhau, nhưng chủ yếu là tăng cholesterol toàn phần và triglycerid. Bệnh nhân BTM, hoạt động của men lipoprotein lipase và hepatic triglycerit lipase bị giảm.
Điều này ảnh hưởng đến sự chuyển hóa các lipoprotein giàu triglycerid và chứa apo-lipoprotein-B bởi gan và các mô ngoại biên, là căn nguyên của chứng vữa xơ động mạch. Tăng cholesterol máu trong hội chứng thận hư gây ra do tăng sản xuất và giảm thoái hóa lipoprotein. Tuy nhiên, sự thay đổi lipid cũng bị ảnh hưởng bởi albumin máu và protein niệu trong việc duy trì áp lực keo. Đây cũng là cơ sở cho việc điều trị [53].
Vấn đề liên quan đến dinh dưỡng Dinh dưỡng là vấn đề quan trọng và thường không được chú trọng ở các bệnh lí mạn tính, trong đó có bệnh thận, trong khi ảnh hưởng của nó lại rất sâu và lâu dài. Bệnh nhân BTM, cùng với sự tiến triển qua các giai đoạn bệnh là sự đòi hỏi thay đổi chế độ dinh dưỡng để phù hợp với các rối loạn chuyển hóa protid, nước, muối, canxi, kali và phospho. Đa số bệnh nhân ít quan tâm đến vấn đề này mặc dù nguồn thức ăn hằng ngày vẫn đảm bảo protid và carbohydrate [53]. Điều trị bệnh thận mạn giai đoạn cuối Hiện nay có các phương pháp điều trị cơ bản được đặt ra: 1.
Điều trị bảo tồn Điều trị bảo tồn hay còn gọi là điều trị nội khoa, được áp dụng đối với các BN BTM tất cả các giai đoạn: từ giai đoạn 1 đến 5, giai đoạn có can thiệp 9 với lọc máu chu kì, hoặc lọc màng bụng liên tục, hoặc ghép thận. Riêng đối với BN BTMGĐC (giai đoạn G5), chỉ định trong các trường hợp sau: Bệnh nhân đang giai đoạn cấp của BTM với các rối loạn dinh dưỡng, mất cân bằng nước- điện giải, thiếu máu, các biến chứng tim mạch: cơn tăng huyết áp, phù phổi cấp, hen tim, rối loạn nhịp tim… Bệnh nhân BTMGĐC chuẩn bị điều trị can thiệp với LMCK, hoặc LMBLT, hoặc ghép thận.