Nghiên cứu sự thay đổi một số chỉ số huyết động hô hấp và thăng bằng kiềm toan trong mổ nội soi thoát vị cơ hoành bẩm sinh trên trẻ sơ sinh

Tài liệu nghiên cứu Nghiên cứu sự thay đổi một số chỉ số huyết động hô hấp và thăng bằng kiềm toan trong mổ nội soi, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên sâu

• Trường học: Bệnh viện Nhi Trung Ương
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Nghiên cứu sự thay đổi một số chỉ số huyết động hô hấp và thăng bằng kiềm toan trong mổ nội soi thoát vị cơ hoành bẩm sinh trên trẻ sơ sinh
• Loại tài liệu: luận văn
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Lịch sử nghiên cứu và điều trị bệnh thoát vị cơ hoành bẩm sinh
• 1.2. Dịch tễ
• 1.3. Sinh bệnh học
• 1.3.1. Thoát vị cơ hoành
• 1.3.2. Thiểu sản phổi
• 1.3.3. Những bất thường kèm theo
• 1.3.4. Sinh lý bệnh
• 1.3.5. Vị trí của ống động mạch trong TVCHBS
• 1.3.6. Chẩn đoán trước sinh
• 1.3.7. Yếu tố tiên lượng

Tóm tắt

I. Tổng quan về Nghiên cứu thoát vị cơ hoành bẩm sinh

Thoát vị cơ hoành bẩm sinh (TVCHBS) là một trong những dị tật bẩm sinh nghiêm trọng, ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ sơ sinh. Tình trạng này xảy ra khi cơ hoành không phát triển đầy đủ, dẫn đến sự di chuyển của các tạng trong ổ bụng lên khoang lồng ngực, gây chèn ép phổi. Tỉ lệ mắc bệnh dao động từ 1/2200 đến 1/5000 trẻ sinh sống. Nghiên cứu về TVCHBS đã có từ lâu, nhưng vẫn còn nhiều thách thức trong việc chẩn đoán và điều trị. Những tiến bộ trong công nghệ y học đã giúp cải thiện tỉ lệ sống sót cho trẻ mắc bệnh này.

1.1. Lịch sử và sự phát triển của nghiên cứu TVCHBS

TVCHBS được mô tả lần đầu tiên vào năm 1674. Qua nhiều thế kỷ, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh lý này có thể được phát hiện trước sinh và điều trị hiệu quả hơn nhờ vào sự phát triển của công nghệ y học. Các phương pháp phẫu thuật nội soi đã được áp dụng từ năm 1995, mở ra hướng đi mới trong điều trị.

1.2. Tầm quan trọng của việc chẩn đoán sớm TVCHBS

Chẩn đoán sớm TVCHBS có thể giúp cải thiện tỉ lệ sống sót cho trẻ. Việc phát hiện bệnh qua siêu âm trước sinh từ tuần thứ 20 của thai kỳ đã giúp các bác sĩ có kế hoạch điều trị phù hợp, giảm thiểu biến chứng và di chứng sau phẫu thuật.

II. Vấn đề và thách thức trong điều trị thoát vị cơ hoành bẩm sinh

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị TVCHBS, nhưng vẫn còn nhiều thách thức. Tỉ lệ tử vong cao và các biến chứng sau phẫu thuật là những vấn đề lớn. Các yếu tố như tuổi thai, cân nặng sau sinh, và mức độ thiểu sản phổi đều ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Việc lựa chọn thời điểm phẫu thuật và chiến lược thở máy cũng đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện tình trạng bệnh nhân.

2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong trong TVCHBS

Nhiều yếu tố như chẩn đoán trước sinh, tuổi thai, và mức độ thiểu sản phổi có thể ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong. Các nghiên cứu cho thấy rằng trẻ được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời có tỉ lệ sống sót cao hơn.

2.2. Biến chứng và di chứng sau phẫu thuật TVCHBS

Sau phẫu thuật, trẻ có thể gặp phải nhiều biến chứng như suy hô hấp, tăng áp động mạch phổi, và các vấn đề về tim mạch. Việc theo dõi và chăm sóc sau phẫu thuật là rất quan trọng để giảm thiểu các di chứng này.

III. Phương pháp phẫu thuật nội soi trong điều trị TVCHBS

Phẫu thuật nội soi đã trở thành phương pháp chính trong điều trị TVCHBS. Kỹ thuật này giúp giảm thiểu tổn thương mô, giảm đau và thời gian hồi phục cho trẻ. Nghiên cứu cho thấy rằng phẫu thuật nội soi có thể cải thiện tỉ lệ sống sót và giảm biến chứng so với phương pháp phẫu thuật truyền thống.

3.1. Lợi ích của phẫu thuật nội soi trong điều trị TVCHBS

Phẫu thuật nội soi giúp giảm thiểu tổn thương mô và thời gian hồi phục cho trẻ. Nghiên cứu cho thấy rằng tỉ lệ sống sót sau phẫu thuật nội soi cao hơn so với phương pháp truyền thống.

3.2. Kỹ thuật và quy trình phẫu thuật nội soi cho TVCHBS

Quy trình phẫu thuật nội soi bao gồm việc bơm CO2 vào khoang lồng ngực để tạo không gian làm việc. Kỹ thuật này yêu cầu sự chính xác cao và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

IV. Ứng dụng thực tiễn và kết quả nghiên cứu về TVCHBS

Nghiên cứu về TVCHBS đã chỉ ra rằng việc áp dụng các phương pháp điều trị mới có thể cải thiện đáng kể kết quả cho trẻ mắc bệnh. Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ sống sót đã tăng lên từ 55,6% đến 95% tùy theo trung tâm điều trị. Điều này cho thấy sự cần thiết phải tiếp tục nghiên cứu và phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn.

4.1. Kết quả nghiên cứu về huyết động và hô hấp trong phẫu thuật

Nghiên cứu cho thấy rằng nhịp tim và huyết áp động mạch trung bình có sự thay đổi rõ rệt trước, trong và sau khi bơm CO2 vào khoang lồng ngực. Điều này cho thấy sự cần thiết phải theo dõi chặt chẽ các chỉ số này trong quá trình phẫu thuật.

4.2. Tác động của phẫu thuật nội soi đến tình trạng hô hấp của trẻ

Phẫu thuật nội soi không chỉ giúp cải thiện tình trạng thoát vị mà còn có tác động tích cực đến chức năng hô hấp của trẻ. Các chỉ số như SpO2 và PaCO2 cho thấy sự cải thiện rõ rệt sau phẫu thuật.

V. Kết luận và tương lai của nghiên cứu TVCHBS

Nghiên cứu về TVCHBS vẫn đang tiếp tục phát triển với nhiều thách thức và cơ hội. Việc cải thiện các phương pháp chẩn đoán và điều trị sẽ giúp nâng cao tỉ lệ sống sót cho trẻ mắc bệnh. Tương lai của nghiên cứu này hứa hẹn sẽ mang lại nhiều tiến bộ mới, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho trẻ em bị TVCHBS.

5.1. Hướng đi mới trong nghiên cứu và điều trị TVCHBS

Các nghiên cứu hiện tại đang tập trung vào việc phát triển các phương pháp điều trị mới và cải thiện quy trình phẫu thuật. Sự kết hợp giữa công nghệ mới và kiến thức y học sẽ mở ra nhiều cơ hội cho việc điều trị hiệu quả hơn.

5.2. Tầm quan trọng của nghiên cứu liên ngành trong điều trị TVCHBS

Nghiên cứu liên ngành giữa các chuyên khoa như phẫu thuật, hồi sức và hô hấp là rất quan trọng để cải thiện kết quả điều trị cho trẻ mắc TVCHBS. Sự hợp tác này sẽ giúp phát triển các phương pháp điều trị toàn diện và hiệu quả hơn.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Thoát vị cơ hoành bẩm sinh là một dị tật nặng với tỷ lệ mắc dao động từ 1/2.200 đến 1/5.000 trẻ sinh sống. Tình trạng khiếm khuyết trong quá trình hình thành cơ hoành ở giai đoạn phôi thai tạo điều kiện cho các tạng trong ổ bụng di chuyển lên lồng ngực, gây chèn ép nghiêm trọng nhu mô phổi cùng bên và đẩy lệch trung thất sang bên đối diện. Thể thoát vị qua lỗ sau bên Bochdalek chiếm khoảng 80% trường hợp, trong khi thể Morgagni sau xương ức chiếm khoảng 10% đến 15%. Theo thống kê y tế tại Mỹ, trong số khoảng 1.600 trẻ mắc bệnh hàng năm trên tổng số 4.063 ca dị tật, có ít nhất 750 trẻ tử vong. Mặc dù các tiến bộ y học hiện đại đã giúp nâng tỷ lệ sống sót chung lên mức 55,6% đến 95% tùy từng trung tâm hồi sức, việc kiểm soát bệnh lý này ở giai đoạn sơ sinh vẫn là một thử thách lâm sàng vô cùng phức tạp.

Phẫu thuật nội soi lồng ngực là kỹ thuật xâm lấn tối thiểu tiên tiến được ứng dụng từ năm 1995 nhằm giảm thiểu sang chấn so với mổ mở kinh điển dưới sườn. Tuy nhiên, việc bơm khí CO2 vào khoang màng phổi để tạo phẫu trường lại gây ra những biến động nghiêm trọng về huyết động, suy giảm thông khí và rối loạn thăng bằng kiềm toan. Luận văn Thạc sĩ Y học chuyên ngành Gây mê Hồi sức này tập trung nghiên cứu sự biến đổi nhịp tim, huyết áp động mạch trung bình, nồng độ khí máu động mạch, độ bão hòa oxy và thăng bằng kiềm toan trong các giai đoạn trước, trong và sau bơm khí CO2 ở 19 trẻ sơ sinh được mổ nội soi tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong năm 2009. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc thiết lập chuẩn mực an toàn gây mê, tối ưu hóa chiến lược thông khí và nâng cao tỷ lệ cứu sống bệnh nhi sơ sinh mắc bệnh lý hiểm nghèo này.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên cơ sở sinh bệnh học về mối tương tác giữa thiểu sản phổi và tăng áp lực động mạch phổi cố định. Khi các tạng ổ bụng thoát vị lên lồng ngực từ tuần thứ 10 đến tuần thứ 16 của thai kỳ, quá trình phân nhánh của cây phế quản và mạng lưới mao mạch phổi bị đình trệ nghiêm trọng. Diện tích trao đổi khí suy giảm khiến thể tích phổi dưới 30% giá trị tiêu chuẩn sẽ không thể duy trì sự sống ngoài tử cung. Thành mạch máu phổi vừa bất thường về cấu trúc với sự tăng sản lớp cơ trơn, vừa bất thường về chức năng, dẫn đến tăng sức cản mạch máu phổi, duy trì luồng shunt phải - trái qua ống động mạch và làm giảm bão hòa oxy máu toàn thân.

Khung lý thuyết của nghiên cứu ứng dụng mô hình thông khí bảo vệ phổi và chiến lược tăng nồng độ carbon dioxide cho phép với mức PaCO2 mục tiêu từ 45 đến 55 mmHg, kiểm soát áp lực đỉnh đường thở không vượt quá 25 cmH2O nhằm loại bỏ nguy cơ chấn thương áp lực và vỡ phế nang. Bên cạnh đó, chỉ số oxy hóa OI và chênh áp oxy phế nang mao mạch A-aDO2 là hai thước đo lý thuyết nền tảng để đánh giá mức độ suy hô hấp; trong đó mức OI trên 25 là chỉ định chuyển đổi từ thở máy quy ước sang máy thở cao tần dao động HFOV và mức OI trên 40 là tiêu chuẩn để xem xét hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể ECMO.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả loạt ca lâm sàng có phân tích, tiến hành tại Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức và Khoa Hồi sức Ngoại thuộc Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 2 năm 2009 đến tháng 12 năm 2009. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm toàn bộ 19 trẻ sơ sinh dưới 28 ngày tuổi được chẩn đoán xác định thoát vị cơ hoành bẩm sinh và được chỉ định phẫu thuật nội soi lồng ngực. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện toàn bộ được áp dụng nhằm thu thập tối đa các ca bệnh thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian 9 tháng, đồng thời loại trừ các bệnh nhi có cân nặng dưới 1.800 gram, trẻ có tim bẩm sinh phức tạp như tứ chứng Fallot, đảo gốc động mạch hoặc rối loạn thông khí kháng trị với pH dưới 7,20 và PaO2 dưới 50 mmHg khi thở oxy 100%.

Dữ liệu được thu thập đồng bộ qua 5 thời điểm nghiên cứu then chốt: trước khi bơm CO2 10 phút, sau bơm CO2 5 phút, sau bơm CO2 15 phút, sau bơm CO2 30 phút và sau khi xả CO2 5 phút. Mẫu máu động mạch được phân tích trực tiếp tại phòng mổ bằng máy khí máu GEM3000 để đánh giá pH, PaO2, PaCO2, HCO3-, BE và Lactate. Toàn bộ dữ liệu được làm sạch và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS phiên bản 16.0. Các biến định lượng được trình bày dưới dạng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn, so sánh qua kiểm định Wilcoxon signed-rank test; các biến định tính được phân tích qua kiểm định Chi-bình phương hoặc Fisher exact test với ngưỡng ý nghĩa thống kê xác định khi giá trị p dưới 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Trong tổng số 19 bệnh nhi sơ sinh được theo dõi, tỷ lệ trẻ nam chiếm 42,1% tương đương 8 ca và trẻ nữ chiếm 57,9% tương đương 11 ca. Về tuổi thai, nhóm trẻ đủ tháng từ 35 tuần trở lên chiếm tỷ lệ áp đảo 89,5%, trong khi trẻ sinh non dưới 35 tuần chỉ chiếm 10,5%. Tỷ lệ sinh thường đạt 78,9% tương ứng 15 ca và sinh mổ chiếm 21,1% tương ứng 4 ca. Đáng lưu ý, tỷ lệ phát hiện bệnh trước sinh rất thấp, chỉ có 1 ca duy nhất được chẩn đoán trước sinh ở tuần thứ 34 chiếm 5,3%, còn lại 94,7% trường hợp chỉ được phát hiện sau sinh khi xuất hiện triệu chứng suy hô hấp cấp tính.

Đặc điểm nhân trắc học cho thấy cân nặng trung bình của nhóm bệnh nhân đạt 2910 ± 497 gram, với mức dao động từ 1800 đến 3600 gram. Tuổi phẫu thuật trung bình của trẻ là 155,4 ± 161,5 giờ, trong đó khoảng thời gian can thiệp sớm nhất là 58 giờ và muộn nhất là 607 giờ sau sinh. Về phân bố tổn thương giải phẫu, thoát vị cơ hoành bên trái chiếm tỷ lệ vượt trội 94,7% tương đương 18 ca, trong khi thoát vị bên phải chỉ chiếm 5,3% tương ứng 1 ca. Tỷ lệ phát hiện dị tật phối hợp là 10,6% gồm một ca teo mật bẩm sinh và một ca u máu gan phải. Quá trình bơm khí CO2 tạo phẫu trường lồng ngực làm thay đổi rõ rệt các thông số trao đổi khí: nồng độ PaCO2 tăng cao và pH máu có xu hướng giảm nhẹ trong 30 phút đầu bơm khí, nhưng các chỉ số huyết động như nhịp tim và huyết áp động mạch trung bình vẫn được duy trì ổn định nhờ phác đồ hồi sức chuẩn hóa.

Thảo luận kết quả

Biến động về hô hấp và thăng bằng kiềm toan trong mổ phản ánh trực tiếp tác động cơ học của việc bơm khí CO2 vào khoang màng phổi sơ sinh. Áp lực dương nhân tạo làm xẹp phổi bệnh lý và đẩy cơ hoành xuống, nhưng đồng thời làm giảm độ giãn nở chung của hệ thống hô hấp và gia tăng hấp thu CO2 vào hệ tuần hoàn. Tình trạng tăng PaCO2 máu trong mổ là hệ quả kết hợp giữa hấp thu khí CO2 ngoại sinh và giảm thể tích lưu thông phế nang. Tuy nhiên, việc chủ động tăng thông khí từ 40% đến 50% bằng cách điều chỉnh tần số thở trên máy gây mê hoặc áp dụng máy thở cao tần HFOV với tần số 10 Hz tương đương 600 lần mỗi phút đã giúp kiểm soát an toàn tình trạng toan hô hấp, không để xảy ra toan hóa mất bù nguy hiểm.

Kết quả duy trì huyết động ổn định trong nghiên cứu phù hợp với các báo cáo quốc tế về lợi ích của chiến lược hồi sức trì hoãn và thông khí bảo vệ phổi. Nghiên cứu kinh điển của Kays và cộng sự trên 89 bệnh nhi đã chứng minh việc tránh tăng thông khí quá mức giúp giảm tỷ lệ tràn khí màng phổi từ 43% xuống 2% và nâng tỷ lệ sống từ 50% lên 89%. Đồng thời, nghiên cứu của Reikert cũng chỉ ra rằng chiến lược phẫu thuật trì hoãn giúp tỷ lệ sống đạt 79% so với 56% ở nhóm mổ cấp cứu. Để minh chứng rõ ràng cho các diễn biến lâm sàng, tác giả đã hệ thống hóa kết quả qua 25 bảng số liệu chi tiết và 10 biểu đồ động học, thể hiện mạch lạc từng pha biến thiên của nhịp tim, huyết áp động mạch trung bình, PaCO2, SpO2 và kiềm dư BE qua từng mốc thời gian phẫu thuật.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả nghiên cứu lâm sàng, luận văn đề xuất bốn nhóm giải pháp hành động cụ thể nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị:

Thứ nhất, tăng cường năng lực chẩn đoán trước sinh bằng việc phổ cập kỹ thuật siêu âm 3 chiều định kỳ ở tuần thai thứ 14 đến 20 tại các cơ sở sản khoa tuyến tỉnh, hướng tới mục tiêu nâng tỷ lệ phát hiện sớm thoát vị hoành từ mức 5,3% hiện nay lên trên 70% trong vòng 2 năm tới, giúp chủ động chuyển tuyến sinh an toàn tại các trung tâm hồi sức sơ sinh chuyên sâu.

Thứ hai, chuẩn hóa phác đồ hồi sức tiền phẫu bằng chiến lược mổ trì hoãn tối thiểu từ 24 đến 48 giờ tại các đơn vị Hồi sức tích cực Sơ sinh, duy trì huyết áp động mạch trung bình trên mức 45 đến 50 mmHg và kiểm soát ổn định khí máu ít nhất 12 giờ trước khi chuyển mổ nhằm giảm thiểu tỷ lệ biến chứng suy tuần hoàn.

Thứ ba, tối ưu hóa kỹ thuật gây mê và thông khí trong phòng mổ thông qua việc bắt buộc sử dụng hệ thống làm ấm khí CO2 bơm vào khoang lồng ngực, duy trì áp lực đỉnh đường thở dưới 25 cmH2O hoặc sử dụng máy thở cao tần HFOV tần số 10 Hz ngay trong năm 2010 tại Bệnh viện Nhi Trung ương và chuyển giao kỹ thuật cho các bệnh viện nhi khu vực.

Thứ tư, xây dựng quy trình phối hợp liên chuyên khoa chặt chẽ giữa Sản khoa, Ngoại nhi, Sơ sinh và Gây mê Hồi sức, thực hiện đào tạo liên tục định kỳ 6 tháng một lần nhằm nâng cao năng lực theo dõi khí máu động mạch liên tục qua máy GEM3000 và xử trí tức thì các cơn tăng áp động mạch phổi kịch phát bằng Ilomedine liều 1 đến 2 ng/kg/phút.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu cung cấp cơ sở dữ liệu thực nghiệm và hướng dẫn thực hành giá trị cho bốn nhóm đối tượng chuyên môn:

Một là các Bác sĩ Gây mê Hồi sức Nhi khoa, những người cần nắm vững phác đồ duy trì huyết động ổn định, kỹ thuật sử dụng thuốc an thần Fentanyl liều 5 đến 10 mcg/kg/giờ kết hợp thuốc giãn cơ Norcuron và phác đồ điều chỉnh thông số máy thở khi bơm khí CO2 khoang lồng ngực ở bệnh nhi sơ sinh.

Hai là các Phẫu thuật viên Ngoại nhi, giúp nắm bắt các tiêu chuẩn an toàn sinh lý để thực hiện phẫu thuật nội soi đóng lỗ thoát vị qua lồng ngực, lựa chọn thời điểm can thiệp phù hợp và giảm thiểu tỷ lệ phải chuyển đổi sang mổ mở.

Ba là các Bác sĩ Hồi sức Sơ sinh tại các khoa Hồi sức tích cực Nhi, ứng dụng chiến lược thông khí nhẹ nhàng, quản lý cơn tăng áp lực động mạch phổi bằng Ilomedine từ 1 đến 2 ng/kg/phút và thiết lập chỉ định chuyển đổi sang máy thở cao tần HFOV hay hỗ trợ oxy hóa qua màng ngoài cơ thể ECMO.

Bốn là các Học viên Sau đại học và Nhà nghiên cứu y học lâm sàng, sử dụng luận văn như một tài liệu tham khảo chuẩn mực về thiết kế nghiên cứu loạt ca bệnh, phương pháp thu thập và phân tích khí máu động mạch đa thời điểm bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao phẫu thuật nội soi lồng ngực chữa thoát vị hoành lại cần bơm khí CO2 và gây ra thách thức gì? Việc bơm khí CO2 nhằm tạo áp lực dương nhẹ làm xẹp phổi bệnh lý và đẩy các tạng thoát vị trở lại ổ bụng, tạo phẫu trường thuận lợi cho phẫu thuật viên. Thách thức lớn nhất là khí CO2 hấp thu nhanh qua màng phổi gây toan hô hấp và làm giảm diện tích thông khí còn lại của phổi thiểu sản, đòi hỏi kiểm soát máy thở Datex-Ohmeda 7200 hoặc HFOV vô cùng nghiêm ngặt.

2. Chiến lược tăng CO2 cho phép trong hồi sức sơ sinh mang lại lợi ích lâm sàng nào? Chiến lược này chấp nhận mức PaCO2 tăng trong khoảng từ 45 đến 55 mmHg thay vì cố gắng hạ thấp bằng cách tăng thông khí quá mức. Nghiên cứu thực nghiệm trên 89 bệnh nhi cho thấy phương pháp này giúp duy trì áp lực đỉnh đường thở dưới 25 cmH2O, giảm tỷ lệ tràn khí màng phổi từ 43% xuống 2% và nâng tỷ lệ sống sót lên 89%.

3. Vì sao phẫu thuật trì hoãn lại được ưu tiên hơn phẫu thuật cấp cứu ngay sau sinh? Trước thập niên 1990 mổ cấp cứu được xem là bắt buộc nhưng dẫn đến tỷ lệ tử vong rất cao do phổi chưa kịp thích nghi. Phẫu thuật trì hoãn từ 24 đến 48 giờ giúp ổn định huyết động, điều chỉnh thăng bằng toan kiềm và hạ áp lực động mạch phổi, giúp nâng tỷ lệ sống từ 56% lên 79% và giảm tỷ lệ phải sử dụng ECMO từ 68% xuống 33%.

4. Tiêu chuẩn nào được sử dụng để quyết định chỉ định thở máy cao tần HFOV hoặc can thiệp ECMO? Chỉ số oxy hóa OI là tiêu chuẩn định lượng quan trọng nhất trong đánh giá suy hô hấp sơ sinh. Khi chỉ số OI vượt quá 25 hoặc PaCO2 trên 65 mmHg kháng trị, trẻ được chỉ định chuyển sang thở máy cao tần HFOV với tần số 10 Hz; nếu chỉ số OI vượt quá 40 trong 3 đến 5 lần xét nghiệm liên tiếp, can thiệp ECMO sẽ được cân nhắc thực hiện.

5. Những yếu tố nguy cơ nào ảnh hưởng nhiều nhất đến tỷ lệ tử vong của trẻ thoát vị hoành bẩm sinh? Mức độ thiểu sản phổi và dị tật tim bẩm sinh phối hợp là hai yếu tố then chốt đe dọa tính mạng. Sự hiện diện của dị tật tim phối hợp làm giảm tỷ lệ sống từ 67% xuống chỉ còn 41%, đặc biệt ở nhóm bệnh nhi có sinh lý một thất tỷ lệ sống dưới 5%, kết hợp với nguy cơ tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng sau mổ.

Kết luận

• Luận văn đã chứng minh tính khả thi, an toàn và hiệu quả của kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực trên 19 trẻ sơ sinh mắc thoát vị cơ hoành bẩm sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
• Nghiên cứu đã xác lập dữ liệu định lượng chi tiết về sự biến thiên nhịp tim, huyết áp động mạch trung bình và thăng bằng kiềm toan qua 5 thời điểm bơm xả khí CO2.
• Khẳng định vai trò quyết định của chiến lược thông khí bảo vệ phổi và máy thở cao tần HFOV tần số 600 lần mỗi phút trong việc kiểm soát toan hô hấp và ngăn ngừa chấn thương áp lực.
• Đề xuất quy trình theo dõi khí máu động mạch tại chỗ bằng máy GEM3000 kết hợp hồi sức trì hoãn giúp hạ thấp tỷ lệ tai biến tuần hoàn và hô hấp trong phẫu thuật.
• Cung cấp luận cứ khoa học thực tiễn để mở rộng chỉ định phẫu thuật nội soi an toàn cho bệnh nhi sơ sinh có cân nặng từ 1.800 gram trở lên.

Đóng góp lớn nhất của luận văn là hoàn thiện phác đồ gây mê hồi sức chuyên sâu cho phẫu thuật nội soi sơ sinh tại Việt Nam. Trong giai đoạn tiếp theo, việc chuẩn hóa hệ thống sưởi ấm khí CO2 và mở rộng ứng dụng máy thở cao tần cần được triển khai đồng bộ. Các bệnh viện chuyên khoa nhi và trung tâm ngoại khoa sơ sinh nên áp dụng ngay quy trình quản lý này nhằm tối ưu hóa tỷ lệ thành công và mang lại cơ hội sống khỏe mạnh cho các bệnh nhi.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Lịch sử nghiên cứu và điều trị bệnh thoát vị cơ hoành bẩm sinh [86]. Năm 1674, Riverius báo cáo trường hợp TVCHBS đầu tiên, mà trước đó, bệnh lý này được coi như là một thách thức với y học, hiếm khi chẩn đoán đúng khi sinh. Tiếp sau đó, năm 1761, Morgagni mô tả trường hợp TVCHBS qua vị trí sau xương ức, sau này được gọi là thoát vị Morgagni.

Năm 1848, Bochdalek mô tả trường hợp TVCHBS qua vị trí sau bên, sau này được gọi là thoát vị Bochdalek. Năm 1902, Aue lần đầu tiên mổ chữa thành công một trường hợp TVCHBS. Năm 1946, Gross lần đầu tiên mổ thành công cho một trẻ sơ sinh chưa được 1 ngày tuổi. Năm 1974, Boix-Ochoa và cộng sự nghiên cứu thăng bằng kiềm toan để điều trị và tiên lượng bệnh TVCHBS.

Năm 1976, Batlett và cộng sự lần đầu tiên thành công trong việc điều trị tăng áp lực động mạch phổi bằng tuần hoàn ngoài cơ thể cho bệnh nhân TVCHBS. Năm 1990, Harrison và cộng sự thông báo điều trị thành công TVCHBS cho thai nhi. Năm 1995, Wung JT và cộng sự đưa ra phác đồ chăm sóc trẻ bị TVCHBS, trong đó chú trọng đến nguyên tắc mổ trì hoãn và thông khí nhẹ nhàng trước mổ để ổn định tình trạng bệnh. Những năm cuối thế kỷ 20, kỹ thuật mổ nội soi lồng ngực chữa TVCHBS đã được ứng dụng đem lại kết quả tốt [5, 16, 28, 69, 70, 88-90].

Hiện nay, TVHBS có thể được phát hiện trước sinh bằng siêu âm chẩn đoán từ tuần thứ 20 của thời kỳ thai nghén [52, 62, 87]. Trẻ sinh ra bị 4 TVCHBS phải đối mặt với một loạt những khó khăn bao gồm thiểu sản phổi, tăng áp lực động mạch phổi, huyết động không ổn định, các dị tật kèm theo đặc biệt là bệnh tim bẩm sinh phối hợp, cuối cùng là nguy cơ tử vong cao hoặc sống sót nhưng có di chứng. Tuy nhiên, những hiểu biết gần đây về sinh lý bệnh đã giúp cải thiện đáng kể kết quả điều trị. Tại bệnh viện Nhi Trung Ương, ca đầu tiên được áp dụng mổ nội soi trong điều trị TVCHBS từ 3-7-2001 và hiện nay cháu vẫn sống khỏe mạnh.

Dịch tễ : Tỉ lệ mắc của TVCHBS dao động từ 1/2.000 trẻ sinh sống, tùy theo từng báo cáo. Ở Việt Nam chưa có báo cáo cụ thể nào nhưng theo một báo cáo của Mỹ năm 2003, trên 4.063 trẻ được ra đời thì có khoảng 1.600 trẻ mắc bệnh. Nếu tỉ lệ sống tốt là 60% và ít nhất có 15% được chẩn đoán sớm trước sinh và được đình chỉ thai nghén thì ở Mỹ ít nhất sẽ có 750 trẻ chết vì TVCHBS mỗi năm. So sánh với mỗi năm có 500 trẻ được chẩn đoán u Wilms trong đó có dưới 150 trẻ chết và 800 trẻ được chẩn đoán thoát vị qua khe thành bụng trong đó có chưa đến 100 trẻ tử vong thì số lượng tử vong của TVCHBS là quá lớn.

Nó cho thấy tầm quan trọng của chẩn đoán cũng như điều trị [62, 87]. Mặc dù nguyên nhân chưa rõ ràng nhưng dường như là kết quả của sự khiếm khuyết một hay vài gen. Theo nghiên cứu của Witters và Howe thì 10-34% bệnh nhi TVCHBS có bất thường nhiễm sắc thể và thường là bất thường số lượng NST như hội chứng Turner (một NST số 10), hội chứng Down (3 NST số 21), hội chứng Edward (3 NST số 18), hội chứng Patau (3 NST số 13). TVCHBS cũng thường xuất hiện trong hội chứng Pallister- Killian (4 NST số 12p).

TVCHBS cũng có thể là triệu chứng trong một số hội chứng gây ra do bất thường của một gen duy nhất như hội chứng Denys- Drash (WT1), dysostosi spondylocostal (DLL3), và hội chứng Marfan sơ sinh (FBN1) [56, 104]. 5 Tuy nhiên TVCHBS thường xuất hiện độc lập và không thấy có bất thường một gen nào duy nhất trong những trường hợp như vậy. Nguy cơ đứa con thứ hai bị TVCHBS sau khi đứa con đầu bị trong trường hợp này là 2%, cao gấp 50 lần bình thường (1/2. Sinh bệnh học: 1.

Thoát vị cơ hoành: Cơ hoành được hình thành từ bốn cấu trúc riêng biệt, chúng bao gồm vách ngăn ngang, mặt lưng của mạc treo thực quản, phế - phúc mạc, thành cơ thể. Trong sự phát triển bình thường của cơ hoành, các cấu trúc động mạch chủ, thực quản, tĩnh mạch chủ dưới chui qua các lỗ cùng tên. Một số tĩnh mạch, thần kinh cũng chui qua các lỗ này. Trong thời kỳ bào thai, cơ hoành phát triển từ phía trước như một vách ngăn giữa tim và gan, sau đó phát triển ra phía sau và cuối cùng đóng lại ở phía bên trái tại lỗ Bochdalek vào tuần thứ 8 đến tuần thứ 10 của thai kỳ.

Vào khoảng thuần thứ 10, ruột di chuyển từ túi noãn hoàng vào khoang ổ bụng. Nếu quá trình di chuyển này kết thúc trước khi lỗ Bochdalek được đóng lại thì có thể xảy ra hiện tượng thoát vị các thành phần trong ổ bụng lên khoang lồng ngực [52]. TVCHBS có thể một bên hoặc hai bên và được phân chia thành bốn loại. Thoát vị cơ hoành qua lỗ sau bên (Bochdalek) thường gặp nhất, chiếm 80% các trường hợp.

Loại này xảy ra là do đóng không kín của màng phế - phúc mạc sau bên. Hầu hết thoát vị Bochdalek là ở bên trái. Nguyên nhân dẫn đến tình trạng này là do trong quá trình phát triển của thai nhi ống phế - phúc mạc sau bên trái đóng chậm hơn so với bên phải, gan ở bên phải là tấm chắn ngăn các tạng trong ổ bụng chui lên ngực. Loại TVCHBS hay gặp nữa là thoát vị Morgagni.

Loại này xảy ra ở sau xương ức, chiếm 10 - 15%, thường ở bên phải hay cả hai bên, tiên lượng rất kém với tỉ lệ tử vong lên đến 80-100% [10]. Những loại ít gặp hơn thường do sự khiếm khuyết của tấm vách ngăn 6 ngang và các lỗ cơ hoành như thoát vị qua khe thực quản hay qua lỗ động mạch chủ (thoát vị qua khe Larrey). Các loại này thường khởi phát muộn do sự bất thường của các cột cơ của cơ hoành, chiếm khoảng 5%. Tùy thuộc vào vị trí của lỗ thoát vị mà thành khối thoát vị có thành phần khác nhau [3].

Thiểu sản phổi: Bình thường, phổi bắt đầu phát triển từ ngày thứ 32 sau thụ tinh bằng sự phát triển của mặt bụng ruột nguyên thuỷ. Tới ngày thứ 40, các nụ phổi xuất hiện, đánh dấu giai đoạn phôi thai của quá trình phát triển phổi. Ngày thứ 70 (tuần thứ 10), các phế quản phân chia không đồng đều. Ngày thứ 112, tất cả các phế quản đã hình thành, tương ứng với tuần thứ 16 của thai kỳ và kết thúc của giai đoạn giả tuyến.

Tuần thứ 17-27, giai đoạn tiểu quản, tất cả các mạch máu phổi đã hình thành đầy đủ để phục vụ quá trình trao đổi khí. Giai đoạn tiểu nang, tuần 28-35, các tế bào nội mạc mỏng lại, là sự phát triển quan trọng nhất. Giai đoạn phế nang, từ tuần 30 đến hết thai kỳ, kết thúc quá trình phát triển phôi thai của phổi, hàng triệu các phế nang được thành lập, chuẩn bị cho thai nhi cuộc sống ngoài tử cung. Sau đó phổi còn tiếp tục phát triển sau khi trẻ đã ra đời.

Do thoát vị xảy ra cùng thời lúc với thời kỳ quan trọng quyết định quá trình phát triển phổi khi mà các nhánh phế quản và động mạch phổi được hình thành, phổi bị ép lại bởi các thành phần thoát vị từ ổ bụng gây ra hiện tượng phổi thiểu sản. Phổi thiểu sản nặng nhất cùng bên thoát vị nhưng cũng có thể xảy ra ở bên kia nếu trung thất bị đẩy nhiều sang phía đối diện và kết quả cũng gây hạn chế phát triển của phổi trong thời kỳ bào thai. Phổi bị chèn ép càng nhiều càng làm giảm sự phát triển của các nhánh phế quản và tổ chức phổi. Phân tích hình thái phổi của trẻ sơ sinh tử vong do thoát vị hoành và nghiên cứu thực nghiệm trên cừu cho thấy có sự mất tổ chức phổi và giảm các nhánh phế quản [34].

Bên cạnh đó, các nhánh động mạch phế quản cũng giảm 7 và kèm theo là sự tăng sản cơ trơn của cây động mạch phế quản [17]. Bất thường thành mạch máu phổi là quan trọng và nổi lên như một yếu tố quyết định sự sống. Thiếu oxy bào thai là nguyên nhân chính kích thích thành mạch thông qua hoạt hóa gen đích bao gồm các yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (vascular endothelial growth factor: VEGF) [106]. Okazaki và cộng sự thấy VEGF tăng ở trẻ bị TVCHBS [81].

Thành mạch phổi vừa bất thường về cấu trúc, vừa bất thường về chức năng, thiết diện lòng mạch nhỏ lại, gây tăng áp lực động mạch phổi cố định [66]. Tăng áp lực động mạch phổi làm giảm dòng máu đến phổi gây thiểu sản mô mềm, càng góp phần làm phổi thiểu sản [97]. Phân tích hóa sinh cho thấy có sự thiếu hụt surfactan bề mặt. Cơ chế chính xác của TVCHBS chưa được biết rõ.

Liệu trong quá trình phát triển của thai nhi cơ hoành đóng không kín nên các tạng trong ổ bụng chui lên ngực hay là các tạng trong ổ bụng chui lên ngực trước làm cho cơ hoành không thể đóng kín được vẫn còn là vấn đề tranh cãi. Wilcox và cộng sự dùng thuốc diệt cỏ Nitrofen để gây TVCHBS trên chuột thì thấy thiểu sản phổi xảy ra từ tuần thứ 5 của thai kỳ, trước khi cơ hoành phát triển và không đồng thì với sự chèn ép của các tạng trong ổ bụng. Keijzer và cộng sự cũng dùng Nitrofen để gây TVCHBS trên thực nghệm và cho rằng thoát vị hoành là kết quả của cả hai giả thuyết. Ở giai đoạn rất sớm, tác nhân gây bệnh ảnh hưởng đến quá trình hình thành cây phế quản của cả hai bên phổi.

Giai đoạn sau, khiếm khuyết trong sự phát triển của cơ hoành gây ảnh hưởng tới phổi cùng bên do hai cơ chế, phổi bị chèn ép do thoát vị các tạng trong ổ bụng, đồng thời giảm hoạt động hô hấp của thai nhi gây suy giảm chức năng điều chỉnh dịch trong phổi [87]. Khoảng thời gian bị thoát vị cơ hoành và kích thước khối thoát vị gây ảnh hưởng trực tiếp tới mức độ thiểu sản phổi [34]. Hầu hết TVCHBS xảy ra ở tuần thứ 12 nên lượng phế quản hai phổi giảm đi một cách đáng kể và 8 thường giảm nhiều hơn ở bên phía cơ hoành bị khiếm khuyết. Phổi bên đối diện cũng bị ảnh hưởng phụ thuộc vào trung thất bị đẩy lệch nhiều hay ít.

Thường thì phế quản bên thoát vị ngừng phát triển ở tuần thứ 10-12 và bên phía đối diện ngừng ở tuần thứ 12-14.