MỞ ĐẦU Theo Angle E., một bộ răng vĩnh viễn có khớp cắn được cho là bình thường phải hội đủ hai điều kiện quan trọng là có tương quan R6 hạng I và các răng sắp xếp trên một đường cong cắn khớp đều đặn 1. Đây cũng là một trong những mục tiêu điều trị chính trong chỉnh hình răng mặt (CHRM) như Bishara S. đã nói: “Việc thiết lập và duy trì khớp cắn bình thường góp phần vào một trong những mục tiêu quan trọng trong điều trị CHRM cho dù đó là điều trị dự phòng, can thiệp hay điều trị toàn diện” 2. Yếu tố thứ nhất trong quan niệm một khớp cắn bình thường ở bộ răng vĩnh viễn là tương quan R6 hạng I theo phân loại của Angle E.
Trong quá trình phát triển của bộ răng, tương quan răng R6 trải qua nhiều thay đổi từ tương quan mặt phẳng tận cùng răng cối sữa II (MPTC RE) ở bộ răng sữa đến tương quan R6 ở bộ răng hỗn hợp và ở bộ răng vĩnh viễn. Diễn tiến thay đổi hình thái khớp cắn vùng răng sau qua các giai đoạn phát triển của bộ răng và các yếu tố ảnh hưởng đến sự thành lập tương quan R6 ở bộ răng vĩnh viễn là một vấn đề nhận được sự quan tâm hàng đầu của các nhà nghiên cứu và thực hành trong ngành RHM nói chung và CHRM nói riêng. Trong nghiên cứu, nếu mục tiêu chỉ là theo dõi diễn tiến thay đổi hình thái khớp cắn vùng răng sau thì mẫu hàm (MH) là phương tiện nghiên cứu lý tưởng nhất. Tuy nhiên, để đánh giá các yếu tố có liên quan đến sự hình thành tương quan R6 ở bộ răng vĩnh viễn, hầu hết các tác giả đều cho rằng nhất thiết phải kết hợp cả hai nguồn dữ liệu là MH và phim sọ nghiêng (PSN).
Điều này là do sự thành lập tương quan R6 trong quá trình phát triển của bộ răng khá phức tạp và liên quan đến nhiều yếu tố bao gồm răng, cung răng, xương hàm, sọ mặt và sự tăng trưởng 2,5-7. Chính vì thế, việc nghiên cứu đơn thuần trên một nguồn dữ liệu sẽ cho cái nhìn phiến diện vì trong quá trình phát triển, phức hợp sọ-mặt-răng tăng trưởng trong mối tương quan chặt chẽ không thể tách rời 2,5,7,8. Trên thế giới, có khá nhiều nghiên cứu dọc theo các thiết kế khác nhau từng giai đoạn ngắn mô tả diễn tiến sự thay đổi hình thái khớp cắn vùng răng sau được thực hiện 2 trên MH 9-12. Tuy nhiên, không có nhiều nghiên cứu dọc đánh giá diễn tiến thay đổi hình thái khớp cắn vùng răng sau trong toàn bộ quá trình phát triển của bộ răng.
Đặc biệt, những nghiên cứu dọc thuần túy đánh giá toàn diện về các yếu tố răng, cung răng, xương hàm, sọ mặt và sự tăng trưởng hưởng đến sự thành lập tương quan R6 sau cùng lại càng hiếm hơn. Có thể kể một số công trình nghiên cứu của Arya B. đánh giá đa yếu tố ảnh hưởng đến sự thành lập tương quan R6 sau cùng nhưng phương tiện và giai đoạn nghiên cứu không đồng nhất nên kết quả còn nhiều khác biệt. Tại Việt Nam, các nghiên cứu chủ yếu mô tả sự phân bố hình thái khớp cắn ở từng giai đoạn của bộ răng như của Lê Thị Cẩm Tú 13, Nguyễn Thành Đạt 14 hay theo dõi sự thay đổi tương quan khớp cắn giữa hai giai đoạn phát triển của bộ răng như của Nguyễn Minh Hùng 10, Nguyễn Minh Khánh 11.
Cho đến nay, chưa có nghiên cứu nào trên người Việt đánh giá diễn tiến hình thái khớp cắn vùng răng sau trong toàn bộ quá trình phát triển của bộ răng và các yếu tố răng, cung răng, xương hàm, sọ mặt và sự tăng trưởng ảnh hưởng đến sự thành lập tương quan R6. Chính vì thế, để có thể có cái nhìn bao quát hơn về toàn bộ diễn tiến hình thái khớp cắn vùng răng sau và hiểu biết một cách thấu đáo các yếu tố ảnh hưởng đến sự thành lập tương quan R6 trong quá trình phát triển của bộ răng, chúng tôi thực hiện đề tài “Đặc điểm sự phát triển sọ mặt, cung răng và khớp cắn từ bộ răng sữa đến bộ răng hỗn hợp và bộ răng vĩnh viễn” với mục tiêu như sau: 1. Phân tích diễn tiến hình thái khớp cắn từ bộ răng sữa đến bộ răng hỗn hợp và đến bộ răng vĩnh viễn. Phân tích các đặc điểm mô tả trên MH và PSN của nhóm có tương quan R6 hạng II và R6 hạng III ở bộ răng vĩnh viễn so với nhóm có tương quan R6 hạng I.
Xác định các yếu tố trên MH ảnh hưởng đến tương quan R6 hạng II ở bộ răng vĩnh viễn qua phân tích hồi quy logistic ở mẫu nghiên cứu trên MH. Xác định các yếu tố trên PSN ảnh hưởng đến tương quan R6 hạng II ở bộ răng vĩnh viễn qua phân tích hồi quy logistic ở mẫu nghiên cứu trên MH kết hợp với PSN. Xác định các yếu tố quyết định đến tương quan R6 hạng II ở bộ răng vĩnh viễn qua phân tích hồi quy logistic kết hợp các yếu tố trên MH và các yếu tố trên PSN. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
HÌNH THÁI KHỚP CẮN VÙNG RĂNG SAU: PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ, SỰ PHÂN BỐ VÀ DIỄN TIẾN 1. Phương pháp đánh giá và phân bố hình thái khớp cắn vùng răng sau Tương quan khớp cắn vùng răng sau là một trong những yếu tố quan trọng hàng đầu khi đánh giá tình trạng khớp cắn của bộ răng dù ở bất cứ giai đoạn phát triển nào: bộ răng sữa, bộ răng hỗn hợp hay bộ răng vĩnh viễn. Trong quá trình phát triển của bộ răng, để đánh giá hình thái khớp cắn vùng răng sau, đối với bộ răng sữa sẽ dựa vào tương quan mặt phẳng tận cùng răng cối sữa thứ 2 (MPTC RE) giữa hàm trên (HT) và hàm dưới (HD), đối với bộ răng hỗn hợp và bộ răng vĩnh viễn sẽ dựa vào tương quan răng cối lớn thứ nhất (R6) giữa HT và HD. Giai đoạn bộ răng sữa Răng sữa bắt đầu mọc khoảng 6 tháng tuổi và khớp cắn của bộ răng sữa được thiết lập hoàn chỉnh vào khoảng 3 tuổi.
Khoảng thời gian từ 3 đến 5 tuổi là giai đoạn tương đối ổn định của bộ răng sữa 1,15. Ở giai đoạn bộ răng sữa, tương quan MPTC RE được sử dụng để đánh giá hình thái khớp cắn vùng răng sau.J 16, tương quan này được chia thành 3 dạng như sau (hình 1. Tương quan mặt phẳng tận cùng RE ở bộ răng sữa. (A): Thẳng; (B): Bậc xuống gần; (C): Bậc xuống xa; “Nguồn: Baume L.
Dạng thẳng: khi mặt xa của RE HT và HD nằm trên cùng một mặt phẳng theo chiều trước sau; B. Dạng bậc xuống gần: khi mặt xa RE HD ở vị trí phía trước (tức phía gần) so với mặt xa của RE HT; C. Dạng bậc xuống xa: khi mặt xa RE HD ở vị trí phía sau (tức phía xa) so với mặt xa của RE HT. Khi quan sát tương quan MPTC RE ở bộ răng sữa, hầu hết các nghiên cứu trên thế giới ghi nhận tương quan dạng thẳng chiếm tỉ lệ nhiều nhất, tiếp theo là dạng bậc xuống gần và thấp nhất là dạng bậc xuống xa.
Tuy nhiên, kết quả một vài nghiên cứu cho thấy dạng bậc xuống gần mới là dạng tương quan chiếm ưu thế 2,17. Sự khác biệt này có thể do khác nhau về lứa tuổi tiến hành khảo sát và do cách phân loại MPTC RE không thực sự đồng nhất. Nhiều tác giả cho rằng, ở bộ răng sữa, khi tuổi tăng dần sẽ làm tỉ lệ dạng bậc xuống gần tăng và trở thành dạng chiếm tỉ lệ nhiều nhất ở giai đoạn muộn của bộ răng sữa 5,17,18. Sự thay đổi này là do một phần tương quan MPTC RE dạng thẳng chuyển thành dạng bậc xuống gần ở giai đoạn muộn của bộ răng sữa 18 (bảng 1.
Trong ba dạng tương quan MPTC RE, tương quan dạng thẳng được xem là một trong những yếu tố của một “khớp cắn lý tưởng” ở bộ răng sữa 1,15. Tuy nhiên, cũng có ý kiến cho rằng tương quan dạng bậc xuống gần mới thực sự là dạng tương quan lý tưởng. Điều này là do kết quả nhiều nghiên cứu cho thấy tương quan dạng thẳng có tỉ lệ cao đưa đến tương quan R6 hạng II ở bộ răng vĩnh viễn (khoảng 20-50%) trong khi tỉ lệ này ít hơn đối với tương quan dạng bậc xuống gần (từ 20-30%). Chính vì vậy, dù được xem là bình thường ở bộ răng sữa nhưng trẻ có tương quan MPTC RE dạng thẳng vẫn cần phải được theo dõi và điều trị chỉnh hình can thiệp nếu cần.
Tương quan dạng bậc xuống xa, cũng là dạng chiếm tỉ lệ thấp nhất, hầu hết sẽ chuyển thành tương quan R6 hạng II ở bộ răng vĩnh viễn nên nhiều tác giả cho rằng cần phải chỉnh hình can thiệp càng sớm càng tốt ở bộ răng hỗn hợp 2,6,19. Phân bố các dạng tương quan mặt phẳng tận cùng RE ở bộ răng sữa Tỉ lệ các dạng MPTC RE Mẫu Cách đánh (%) Tác giả (năm) giá (mốc Bất Chủng Tuổi N đo) Gần Thẳng Xa đối tộc xứng Đo Bishara S.J (1950) 16 Châu Âu 3-5,5 30 Quan sát 14 86 - - Đo Clinch L.S (1973) 12 Châu Âu 4,5 118 32 55 13 - (0,5 mm) Châu Âu 680 1 80 19 Infante (1975) 22 2-5 Quan sát Châu Phi 141 7 89 4 - Châu Á 75 8 89 3 Kabue (1995) 23 Châu Phi 3-6 221 Quan sát 43 53 1 - Farsi & Salama Châu Á 3-5 520 Quan sát 12 80 8 - (1996) 24 NM Khánh (2014) 11 Châu Á 3-5 51 Quan sát 32,1 51 9,4 7,5 Nguyễn Minh Châu Á 3,5 40 Quan sát 42,5 47,5 10 - Hùng(2013) 10 Trottman & Elsbach Châu Âu 139 Quan sát 8 78 14 2-5 - (1996) 25 Châu Phi 99 17 76 7 Nanda R.S (1973) 5 Châu Á 2500 Quan sát 25,5 52 9 7,5 Châu Anderson (2006) 26 2,1- 189 Đo 89 6 5 Phi-Mỹ - 5,2 (0,1mm) Châu Phi 61 63 21 16 4 98 13,3 64,3 22,4 Kirzioglu (2013) 17 Quan sát Châu Âu 5 43,9 38,8 17,3 - 6 66,3 22,4 11,2 6 1. Giai đoạn bộ răng hỗn hợp Giai đoạn bộ răng hỗn hợp thường diễn ra trong khoảng từ 5,5-10 tuổi và thường bắt đầu khi R6 vĩnh viễn mọc 1,3,15. Tương quan ban đầu của R6 ở bộ răng hỗn hợp là vấn đề rất được quan tâm, nhiều tác giả cho rằng tương quan này liên quan mật thiết đến tương quan R6 sau cùng ở bộ răng vĩnh viễn 4,5.
Ở giai đoạn bộ răng hỗn hợp và bộ răng vĩnh viễn, hình thái tương quan khớp cắn R6 được đánh giá bằng tương quan theo chiều trước sau giữa R6 HT và HD theo phân loại của Angle E.