ĐẶT VẤN ĐỀ Cƣờng giáp, đƣợc định nghĩa là tình trạng tuyến giáp tăng sản xuất quá mức hormon, là nhóm bệnh nội tiết khá phổ biến cả ở Việt Nam cũng nhƣ trên thế giới. Cƣờng giáp có thể gặp ở mọi lứa tuổi, song phần lớn lại xuất hiện ở độ tuổi lao động do đó ảnh hƣởng rất nhiều đến sức khoẻ và năng suất lao động của ngƣời bệnh [1-3]. Trong bệnh cƣờng giáp, hệ tim mạch là cơ quan bị ảnh hƣởng sớm nhất và rõ nhất, các triệu chứng và biến chứng tim mạch biểu hiện rất đa dạng, từ các triệu chứng thông thƣờng nhƣ tim tăng động đến các biến chứng nặng hơn nhƣ rối loạn nhịp tim và suy tim. Đôi khi các biểu hiện nặng này làm lu mờ các triệu chứng khác của cƣờng giáp khiến bệnh nhân (BN) bị chẩn đoán nhầm nếu không đƣợc thăm khám một cách hệ thống, nhất là ở các BN lớn tuổi hoặc BN có bệnh tim mạch khác đi kèm [8].
Trong số các biến chứng tim mạch thì rung nhĩ (RN) là biến chứng thƣờng gặp nhất, có thể xảy ra ở 5-10% các BN cƣờng giáp [6, 8, 9], nó đƣợc coi là nguyên nhân quan trọng gây suy tim, thiếu máu cơ tim, tai biến mạch não, và là nguyên nhân chính khiến BN phải nhập viện [10]. Tỉ lệ đột quị trung bình ở những BN RN không do bệnh van tim khoảng 5%/ năm, cao gấp 2-7 lần so với ngƣời không có RN. Nguy cơ đột quị do RN sẽ tăng theo tuổi, từ mức 1,5% ở tuổi 50 - 59, lên tới 23,5% ở tuổi từ 80 - 89, theo nghiên cứu Framingham [11]. RN đƣợc coi là một trong các yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong ở BN cƣờng giáp (cùng với tuổi cao, giới nam, tiền sử có bệnh tim mạch).
Đáng lƣu ý là việc điều trị muộn và không dứt điểm RN sẽ đƣa đến hậu quả xấu vì sau 1 năm thì RN sẽ rất khó trở về nhịp xoang dù có hết cƣờng giáp, và các biến chứng tắc mạch có thể xảy ra ngay trong thời gian RN đầu tiên [7]. Bên cạnh bệnh cƣờng giáp lâm sàng đã đƣợc hiểu khá rõ thì trong khoảng 20 năm trở lại đây, cƣờng giáp dƣới lâm sàng đƣợc quan tâm LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 ngày càng nhiều do những BN này có nguy cơ khá cao gây biến chứng tim mạch trong đó có RN, đặc biệt ở ngƣời lớn tuổi [12-15, 7]. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh nếu RN do cƣờng giáp đƣợc phát hiện và điều trị sớm, mà quan trọng nhất là điều trị đạt bình giáp sớm và ổn định, thì khoảng 2/3 số BN có thể tự trở về nhịp xoang [10, 7]. Nhờ đó sẽ làm giảm nhiều nguy cơ bị tắc mạch hay suy tim, ngăn ngừa tử vong.
Với những BN có RN kéo dài, bên cạnh shock điện thì trong những năm gần đây, có nhiều phƣơng pháp điều trị chuyển nhịp mới nhƣ triệt đốt nút nhĩ thất hay bó His, phẫu thuật.cho kết quả khả quan [16]. Ở Việt Nam, cũng có một số nghiên cứu về biến chứng tim mạch ở các BN Basedow, nhƣng chủ yếu dừng ở mức mô tả, ít đi sâu vào điều trị và theo dõi biến chứng RN ở các BN cƣờng giáp nói chung [17-19]. Trong thực tế, nhiều BN cƣờng giáp có RN phải nhập viện nhiều lần do các biến chứng suy tim nặng, tậm chí bị tử vong [6]. Thế nhƣng hầu nhƣ không có số liệu và cơ sở nào để khuyến cáo nên điều trị, theo dõi biến chứng RN, cũng nhƣ tiên lƣợng khả năng đáp ứng với điều trị RN nhƣ thế nào ở những BN cƣờng giáp, nhất là các BN mới đƣợc phát hiện.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến rung nhĩ ở bệnh nhân cƣờng giáp và đánh giá kết quả điều trị" với 3 mục tiêu sau: 1) Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân cường giáp có rung nhĩ. 2) Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến rung nhĩ ở bệnh nhân cường giáp. 3) Đánh giá kết quả điều trị trong 6 tháng đầu ở bệnh nhân cường giáp có rung nhĩ. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.
Đại cƣơng về cƣờng giáp 1. Định nghĩa và nguyên nhân gây cường giáp * Định nghĩa: Cƣờng giáp (hyperthyroidism) là tình trạng tuyến giáp hoạt động quá mức dẫn đến sản xuất hormon giáp nhiều hơn bình thƣờng. Hậu quả làm gia tăng nồng độ hormon lƣu hành trong máu, gây ra những tổn hại về mô và chuyển hóa. Danh từ nhiễm độc giáp (thyrotoxicosis) đƣợc dùng để chỉ toàn bộ các tổn hại này [20, 21].
* Các nguyên nhân chính gây cường giáp [22]: Basedow: là nguyên nhân chính, chiếm khoảng 80% số BN bị cƣờng giáp. Bƣớu (đơn hoặc đa) nhân độc tuyến giáp. Tăng sản xuất hormon giáp do chửa trứng, di căn ung thƣ tuyến giáp thể nang. U tuyến yên tăng tiết TSH (Thyroid stimulating hormon).
U tế bào nuôi (trophoblastic tumor). Dịch tễ học cường giáp Cƣờng giáp là bệnh nội tiết thƣờng gặp. Tại Mỹ và Anh, khoảng 3% phụ nữ và 0,3% nam giới bị cƣờng giáp [23]. BN cƣờng giáp chiếm khoảng 5,8% số BN đƣợc điều trị nội trú tại khoa Nội tiết - BV Bạch Mai [3].
Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, trong đó gặp nhiều nhất ở độ tuổi 21- 40, gặp ở nữ nhiều hơn nam rõ rệt (nữ chiếm khoảng 80- 90%) [24]. Triệu chứng lâm sàng của cường giáp [22, 21] 1. Hội chứng cường giáp. - Triệu chứng tim mạch: xin xem phần 1.
- Gày sút cân nhiều và nhanh, trung bình 3-5kg trong vài tháng; LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 - Triệu chứng vận mạch: Sợ nóng, có thể có rối loạn điều nhiệt, có cảm giác ngây ngấy sốt. Ra mồ hôi nhiều, bàn tay BN luôn nhớp nháp. BN luôn có cảm giác khát, uống nhiều để bù lại lƣợng nƣớc mất qua da. - Triệu chứng tiêu hóa: ăn nhiều, nhanh đói, đi ngoài phân nát kéo dài.
- Triệu chứng thần kinh - cơ: Run đầu chi biên độ nhanh nhỏ, run tăng khi xúc động. BN hay bồn chồn lo âu, thay đổi tính tình, dễ cáu gắt xúc động, mất ngủ,. BN có thể bị teo và yếu cơ, rõ nhất ở cơ gốc chi. Bướu cổ Bƣớu cổ là triệu chứng rất thƣờng gặp.
Thƣờng bƣớu chỉ to vừa, lan toả (trong bệnh Basedow) hoặc có nhân (bƣớu nhân độc), di động. Ở một số BN Basedow có thể nghe thấy nghe thấy tiếng thổi tâm thu ở bƣớu (bƣớu mạch). Dấu hiệu về mắt: Thƣờng chỉ thấy rõ ở các BN Basedow: - Co cơ mi trên, lồi mắt một hoặc hai bên. - Phù mi mắt, xung huyết giác mạc, viêm loét giác mạc, có thể có liệt cơ vận nhãn, nhìn đôi.
Phù niêm trước xương chày: là dấu hiệu ít gặp 1. Triệu chứng cận lâm sàng [22, 25] 1. Biến đổi về hormon tuyến giáp: * Tăng nồng độ FT3, FT4 trong huyết thanh: Trong máu, 93% hormon giáp tồn tại dƣới dạng T4, chỉ có 7% là T3. Phần lớn hormon lƣu hành trong máu đƣợc gắn với protein vận chuyển, hầu nhƣ không có tác dụng.
Các hormon có tác dụng tồn tại dƣới dạng tự do, trong đó FT4 (T4 tự do) chiếm 0,05% tổng lƣợng T4 và FT3 (T3 tự do) chiếm 0,5% tổng lƣợng T3, là dạng có tác dụng sinh học lên tế bào. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 Trƣờng hợp cƣờng giáp điển hình, FT3, FT4 đều tăng rất cao. Do tất cả T4 đều do tuyến giáp sản xuất còn T3, một phần do tuyến giáp sản xuất ra, và phần lớn do T4 chuyển thành, và T4 có thời gian bán hủy dài hơn nên FT4 thƣờng đƣợc sử dụng trong lâm sàng để chẩn đoán, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị. * Giảm nồng độ TSH trong huyết thanh: Trong bệnh cƣờng giáp, nồng độ hormon giáp tăng cao trong máu sẽ ức chế ngƣợc trở lại làm giảm nồng độ TSH.
Trƣờng hợp điển hình, BN cƣờng giáp có TSH thấp, thƣờng dƣới 0,01 µU/ml đi kèm tăng FT3, FT4 và có triệu chứng lâm sàng rõ. Trƣờng hợp TSH giảm nhƣng FT3 và FT4 bình thƣờng đƣợc coi là cƣờng giáp dƣới lâm sàng. Một số ít BN cƣờng giáp có FT4 bình thƣờng, nhƣng FT3 tăng gọi là cƣờng giáp thể tăng FT3. Thăm dò hình thái tuyến giáp: Siêu âm tuyến giáp các BN cƣờng giáp thƣờng thấy mật độ tuyến giảm âm không đồng nhất, và phát hiện đƣợc hầu hết các nhân tuyến giáp nếu có.
Trên siêu âm Doppler thƣờng thấy bƣớu tăng sinh mạch. Ngoài ra, để chẩn đoán cƣờng giáp ngƣời ta có thể chụp xạ hình tuyến giáp và đo độ tập trung I131, hoặc I123 hoặc Tc99m thấy tuyến giáp to, tăng bắt chất phóng xạ lan toả (ví dụ trong Basedow) hoặc khƣ trú (bƣớu nhân độc). Điều trị cường giáp: Có 3 phƣơng pháp cơ bản [26, 27, 21] 1. Điều trị nội khoa gồm các biện pháp: Là phƣơng pháp đƣợc sử dụng nhiều nhất ở Việt Nam, thƣờng đƣợc chỉ định cho các BN cƣờng giáp mới đƣợc chẩn đoán, bƣớu cổ không quá to.
* Chống lại sự tổng hợp hormon tuyến giáp: Iode vô cơ: - Cơ chế tác dụng: Nồng độ iode cao trong máu làm tăng dần iode ion hoá trong lòng tuyến giáp. Đến nồng độ tới hạn nó sẽ ức chế sự gắn iode với thyroglobulin, giảm sự kết hợp DIT và MIT, kết quả làm giảm LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 lƣợng T3 và T4 lƣu hành (hiệu ứng Wolff-Chaikoff). Mặt khác, iode làm giảm sự tƣới máu ở tuyến giáp, đƣa mô giáp về trạng thái nghỉ ngơi. - Iode đƣợc dùng dƣới dạng dung dịch Lugol 1% (1ml có 25,3 mg Iode) và 5% (1ml có 126,5 mg Iode).
Liều bắt đầu có tác dụng là 5mg/ngày, tác dụng tối ƣu là 50-100 mg/ngày. Thuốc có tác dụng sớm sau vài ngày, tác dụng mạnh nhất vào ngày thứ 5-15, sau đó sẽ giảm nhanh. Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp (KGTTH): - Là những dẫn xuất của Thionamide gồm 2 phân nhóm: Nhóm thiouracil: Điển hình là PTU (propyl-thiouracil) Nhóm Imidazole: Methimazole (Thyrozol), Carbimazole (Neomercazole). - Thuốc có tác dụng ngăn cản tổng hợp hormon giáp ở nhiều khâu nhƣ ngăn gắn iode vào thyroglobulin (hữu cơ hoá Iode); ngăn sự hình thành và kết hợp của DIT và ngăn sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi Bảng 1.
Liều điều trị thuốc kháng giáp tổng hợp [21] Hàm lƣợng Liều tấn công Liều duy trì Nhóm thuốc/ biệt dƣợc (mg/viên) (mg/ngày) (mg/ngày) Thiouracil PTU 50 mg 200 - 400mg 50 - 100mg Imidazole Methimazole (Thyrozol) 5mg, 10mg 15 - 30mg 5 - 10mg - Tác dụng kháng giáp của nhóm imidazole mạnh hơn nhóm thiouracil trung bình là 10 lần.